Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 11
Глава 2. Материалы и методы исследования . 38
Глава 3.Результаты собственных исследований 52
Анализ факторов риска и маркеров развития осложненного течения раннего послеоперационного периода после операции фонтена . 52
Глава 4. Типы гемодинамики и цель-ориентированная терапия у пациентов после операции фонтена . 74
Обсуждение 103
Заключение 121
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Приложение 134
Список литературы 137
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Анализ факторов риска и маркеров развития осложненного течения раннего послеоперационного периода после операции фонтена
- Типы гемодинамики и цель-ориентированная терапия у пациентов после операции фонтена
Введение к работе
Актуальность исследования
В течение последних десятилетий современная кардиохирургия сделала значительный прорыв в хирургическом лечении врожденных пороков сердца [Бокерия Л.А.]. Особого внимания заслуживают сложные врожденные пороки сердца (ВПС), когда восстановление анатомической целостности сердца невозможно, или связано с высоким риском послеоперационной летальности. Примерами таких пороков являются атрезия трехстворчатого клапана, гипоплазия правого желудочка и др. В 1968 году Франциско Фонтен впервые выполнил хирургическую коррекцию врожденного порока сердца у больного с атрезией трикуспидального клапана (Fontan F., 1971 г.).
Течение раннего послеоперационного периода после операции Фонтена характеризуется значительной вариабельностью, от возможности проведения ранней активизации и экстубации непосредственно в операционной [Morales D. 2008 г. Kuriharaa Y. 2009 г.] до необходимости использования вспомогательных методов кровообращения, включая экстракорпоральные. [Rood K.L., 2011].
В 1977 году А. Choussat и соавт. предложили критерии отбора больных, основанные на функциональных и гемодинамических характеристиках сердечно-сосудистой системы [Choussat А., 1977 г.].
В 1991 году Франциско Фонтеном были впервые описаны факторы влияния на послеоперационное течение, обусловленные непосредственно хирургическим вмешательством, и названные как «транзиторные факторы».
В другом исследовании [Yoshimura N., 2001 г.] предложено разделение факторов риска, обусловленных исходным состоянием сердечно-сосудистой системы больных, на «фактор-пациент», и ассоциированных с хирургическим вмешательством - «фактор - процедура».
В настоящее время отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики различных патологических состояний у этих больных на этапе лечения в интенсивной терапии. Не определены маркеры развития осложнений, на основании которых имелась бы возможность с высокой степенью достоверности оценивать тяжесть состояния больного.
Цель исследования:
Изучить центральную гемодинамику и оптимизировать тактику проводимой терапии в раннем послеоперационном периоде у больных после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита.
Задачи исследования:
-
Оценить возможность применения и диагностическую ценность при изучении центральной гемодинамики метода транспульмональной термодилюции у больных с функционально единственным желудочком после операции Фонтена.
-
Изучить влияние волемической и инотропной терапии на центральную гемодинамику и роль в развитии патофизиологических процессов в сердечно-сосудистой и легочной системе.
-
На основании данных, полученных методом транспульмональной термодилюции, а также клинических и биохимических показателей, определить факторы риска развития осложненного течения раннего послеоперационного периода.
-
На основании выявленных факторов риска разработать алгоритм интенсивной терапии, направленный на выбор стратегии проведения ранней активизации или пролонгированной искусственной вентиляции легких.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране проведен гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде методом транспульмональной термодилюции у больных с ВПС, объединенных в группу функционально единственного желудочка и подвергшихся модифицированной операции Фонтена с экстракардиальным кондуитом. Определены показатели сердечного выброса (СИ), индекс ударного объема сердца (ИУО), индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), индекса внесосудистой воды легких (ИВВЛ), индекса проницаемости легочных сосудов (ИПЛС) у больных после операции Фонтена.
Полученные данные впервые позволили предложить для практической и научной деятельности гемодинамические типы – эудинамический, гиподинамический и гипердинамический. Разделение на гемодинамические типы позволяет лучше понять причины различных вариантов течения раннего послеоперационного периода после операции Фонтена.
Практическая ценность исследования.
Углубленное изучение центральной гемодинамики, в совокупности с исследованием хирургического влияния, методов интенсивной терапии позволяют улучшить понимание течения раннего послеоперационного периода у больных после операции Фонтена.
Гемодинамические типы в совокупности с выявленными факторами риска, и маркеров осложненного течения раннего послеоперационного периода, позволяют своевременно определять стратегию интенсивной терапии.
Положения, выносимые на защиту
-
Контроль центральной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции после операции Фонтена является малоинвазивным, безопасным и достоверным методом, позволяющим на ранних этапах выявлять проявления СН.
-
Волемическая нагрузка, превышающая 6,6 мл/кг/час, оказывает отрицательное влияние на гемодинамику и ухудшает послеоперационный прогноз. Инотропная терапия в дозах по шкале инотропов не превышающая 10 улучшает послеоперационное течение.
-
Определены 15 физиологических параметров, которые могут служить факторами риска развития осложненного течения послеоперационного периода. Их суммарное количество, позволяет с высокой степенью прогнозировать возможные осложнения и определять стратегию интенсивной терапии.
-
Цель-ориентированная терапия, направленная на снижение потребности в волемической терапии позволяет у пациентов с пограничной гемодинамикой провести раннюю активизацию и экстубацию.
-
Выявлены три типа гемодинамики - эудинамический, гиподинамический и гипердинамический, которые имеют различное послеоперационное течение, и требуют различных подходов в интенсивной терапии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 25 января 2014 года на объединенной конференции отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения хирургического лечения детей старшего возраста с ВПС, рентгенодиагностического отдела ФБГУ НЦССХ им А.Н. Бакулева.
Публикации
по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ: 3 статьи и 4 тезиса в периодических изданиях и сборниках научных трудов ФБГУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН.
Объем и структура диссертации
Обзор литературы
В 1968 году Франциско Фонтен впервые выполнил хирургическую коррекцию врожденного порока сердца (ВПС) у больного с атрезией трикуспидального клапана (Fontan F., 1971 г.). Особенность предложенной операции была в восстановлении гемодинамики, максимально приближенной к естественной физиологии кровообращения, без восстановления анатомических структур сердца. В последующие годы, при сохранении основного принципа операции, были последовательно внедрены в практику различные её модификации. Операция получила имя автора, а её вариант коррекции «гемодинамическая операция». В последующие десятилетия показания к операции Ф. Фонтена были значительно расширены, и этот метод хирургической коррекции был внедрен у больных с различными формами ВПС, объединенных в группу «функционально единственного желудочка сердца». Адаптационные механизмы после операции Фонтена наиболее точно описаны В.П. Подзолковым и соавт. (2007 г.). -изменяется характер легочного кровотока, он становится не пульсирующим. - поступление крови в легочные артерии обеспечивается только за счет остаточной энергии венозного кровотока большого круга кровообращения и отрицательного давления в грудной клетке при вдохе, - восстановление ранее обедненного легочного кровотока приводит к спазму сосудов (рефлекс Китаева) и повышению сосудистого сопротивления. По мнению авторов, такая перестройка кровообращения требует значительного времени для адаптации к новым условиям. Операция Фонтена характеризуется различным течением ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, что требует непрерывного изучения критериев, позволяющих оперировать с минимальным риском [Chena H., 2013]. В 1977 году А. Choussat и соавт. предложили критерии отбора больных, основанные на функциональных и гемодинамических характеристиках сердечно-сосудистой системы [Choussat А., 1977 г.]. Большая часть этих критериев не утратили актуальности и в настоящее время, и признаны «золотым стандартом» при отборе пациентов на хирургическое вмешательство. В последующие годы критерии были пересмотрены, показания к операции расширены. Расширение показаний и увеличение нозологических форм ВПС, которым возможно проведение операции Фонтена, привело к появлению таких терминов, как «идеальный» и «неидеальный» кандидат на хирургическое вмешательство [Заец С.Б., 1996 г.]. Важно отметить, что критерии А. Choussat (1977 г.) и последующие ее модификации построены на исходных дооперационных характеристиках пациента. Ранний послеоперационный период остается плохо прогнозируемым, что в значительной степени обусловлено воздействием негативных факторов, вызванных непосредственно самим хирургическим вмешательством [Wolff D, 2013]. В 1991 году Франциско Фонтеном были впервые описаны факторы влияния на послеоперационное течение, обусловленные непосредственно хирургическим вмешательством, и названные как «транзиторные факторы». В другом исследовании [Yoshimura N., 2001 г.] предложено разделение факторов риска, обусловленных исходным состоянием сердечно-сосудистой системы больных, на «фактор-пациент», и ассоциированных с хирургическим вмешательством - «фактор - процедура». Salvin, J.W. соавт. (2008 г.) исследовали «факторы-процедура», увеличивающие сроки интенсивной терапии в послеоперационном периоде после операции Фонтена: - длительное искусственное кровообращение; - высокое давление в центральной вене и предсердиях; - высокая потребность в кардиотонических препаратах; - высокая потребность в волемической терапии в первые 24 часа после операции; - высокий уровень лактата в крови. В этом исследовании показано, что зависимость от высокой волемической терапии является единственным независимым фактором риска увеличения сроков интенсивной терапии после операции Фонтена. Влияние повышения уровня лактата крови на тяжесть послеоперационного периода подтверждено в исследованиях факторов риска удлинения интенсивной терапии после ранней активизации кардиохирургических пациентов [Козлов И.А., 2007 г]. Однако в другом исследовании уровень лактата крови не влиял на течение раннего послеоперационного периода [Humamoto М., 2005 г.]. В этом исследовании изучено влияние уровня лактата крови и сатурации кислорода в венозной крови на дисфункцию сердца после операции Фонтена. Исследование проводилось за 15 минут до кожного разреза, в отделении интенсивной терапии: за 15 минут до экстубации, через 15 минут и 2 часа после экстубации. Уровень лактата поднимался в отделении интенсивной терапии и имел пик концентрации в период за 15 минут до экстубации (2,7±1,3 ммоль/л) и 15 минут после нее (3,0±1,3 ммоль/л). Значения лактата вернулись к норме в течение последующих 48 часов наблюдения. Сердечный индекс в то же время был значительно выше после экстубации (4,0±0,6 л/мин/м2), чем в период проведения ИВЛ (3,3±0,6 л/мин/м2) и до экстубации (3,6±0,6 л/мин/м2). При этом значимых изменений сатурации венозной крови, артериального давления в период наблюдения зафиксировано не было. Авторы пришли к выводу, что в раннем послеоперационном периоде после операции Фонтена отмечается временное повышение уровня лактата крови и не оказывает влияния на гемодинамику.
В исследовании анализа «фактор - процедура» [Yoshimura N., 2001 г.] искусственное кровообращение длительностью более 240 мин и пережатие аорты более 70 мин было связано с повышением смертности. Авторы предположили, что совокупность факторов риска позволяет прогнозировать степень тяжести послеоперационного периода. У 6 из 8 умерших пациентов имелось шесть и более факторов риска.
Транссудация жидкости из плевральной и абдоминальной полости -частое явление после операции Фонтена, и является одним из главных проявлений СН. Транссудация значительно осложняет течение раннего послеоперационного периода, вызывает нестабильность гемодинамики, сопровождается трудностью учета потребностей организма в волемических потребностях и повышает риск развития инфекционных осложнений вследствие снижения иммунных свойств организма. Тем не менее, исследуемой литературе нет однозначного мнения оценки факта транссудации из полостей как осложнения, либо как самостоятельного фактора риска [Cai J 2008].
Первые инвазивные методы исследования патологических и компенсаторных механизмов у больных после операции Фонтена были внедрены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 1987 С.В. Цховребовым (Некрасова 1992 г.). Факторами, определяющими тяжесть течения послеоперационного периода, были:
-степень выраженности СН;
-уровень кардиотонической поддержки;
-показатели ЦВД;
-величина транссудации из плевральных полостей; -появление послеоперационных осложнений (нарушения ритма сердца и проводимости, кровотечение и др.).
В последующие годы И.А. Некрасовой (1992 г.) была проведена работа с целью оценки гемодинамики и особенностей интенсивной терапии у больных после операции Фонтена в модификации тотального кавопульмонального анастомоза путем измерения показателей сердечной деятельности, методом пульмональной термодилюции с использованием катетера Сван-Ганса. Повышение ЦВД более 18 мм.рт.ст. и давления в левом предсердии свыше 14 мм.рт.ст. рассматривались как факторы риска неблагоприятного послеоперационного течения. Эти данные подтверждаются и другими авторами [Gentles Т., 1997 г.], в исследованиях которых показано, что уровни давления в ЛП 11-14 мм.рт.ст. и центральное венозное давление 17-20 мм.рт.ст. в венозной системе являются показателями осложненного послеоперационного периода.
Материалы и методы исследования
В отделении ВПС НЦССХ им. А.Н. Бакулева с сентября 2008 года по декабрь 2011 год были прооперированы 54 пациента (26 мальчиков и 28 девочек). Всем больным была выполнена операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита. Все пациенты после хирургического вмешательства наблюдались в ОРИТ детей раннего возраста, с продолжительностью от 1 до 17 дней. Пациенты были разделены на две группы по степени тяжести - с неосложненным (ранней активизации) и осложненным течением раннего послеоперационного периода. Группу с неосложненным течением послеоперационного периода составили пациенты, со стабильной гемодинамикой, активизация которых и проведение экстубации проведено в первые 12 часов после операции. Вторую группу составили больные с осложненным течением, характеризовавшиеся нестабильной гемодинамикой, состояние которых требовало интенсивной терапии с пролонгированной вентиляцией легких.
По основным клиническим характеристикам пациенты обеих групп не имели достоверных различий.
Все больные были в возрасте от 5 до 24 лет. Распределение больных по возрасту в группах к моменту операции представлено в таблице 1.
Как видно из вышеуказанных данных, средний возраст больных в первой группе составил 11±4,7 года, во второй группе 11±6 лет (р 0,05).
Колебания массы тела больных составили от 16 до 55 кг. В первой группе средняя масса тела составила 34±11 кг (от 20 до 55 кг), во второй группе 31±14 кг (от 16 до 50 кг), что не имело достоверных различий (р 0,05).
Операция Фонтена выполнена пациентам с различными ВПС, характеризовавшихся унивентрикулярной гемодинамикой. Распределение больных по нозологии врожденных пороков представлено в таблице 2.
Основными предъявляемыми жалобами больных были: одышка, цианоз, быстрая утомляемость, отставание в физическом развитии.
Клиническое состояние больных обеих группах в предоперационном периоде расценивалось как тяжелое. Обе группы исследуемых пациентов, характеризовались низкими показателями сатурации гемоглобина, и, как следствие компенсации дефицита кислорода, крови высокими показателями гемоглобина. Некоторые показатели гомеостаза представлены в таблице 3.
Сократительная способность миокарда была схожей в обеих группах и не имела достоверных различий. Исходная фракция выброса в первой группе составила 62±6,97% (от 51 до 78%), во второй 62,5±7,3% (от 50 до 70%), что не имело достоверных различий (р 0,05).
У 54 больных обеих групп операции Фонтена предшествовала операция двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА) в период раннего детского возраста. Ряду пациентов в период новорожденности и раннего детского возраста выполнены различные системно-легочные анастомозы. Временной промежуток между операцией ДКПА и Фонтена показан в таблице 4.
Операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита проводилась в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии 28-30 Со. Время искусственного кровообращения в первой группе составило 96±26 мин. (мин 71 макс 163 мин.), во второй 150±74 мин. (мин 63 макс 322 мин), что было достоверно выше (p 0,05).
Анестезиологическое пособие, проводимое у пациентов обеих групп, не имело значительных отличий от принятого в ФБГУ НЦССХ им А.Н. Глава 2. Материал и методы Бакулева протокола проведения анестезии у больных с ВПС, оперированных в условиях ИК. За день до операции всем больным производилась катетеризация периферической вены, с последующей инфузией физиологического раствора или глюкозы 5%. За 30 мин. до перевода в операционный блок, больным назначалась премедикация – промедол и седуксен в возрастных дозировках. В премедикацию также включался антибиотик цефалоспорин второго поколения – цефуроксим. Выбор вида анестезии - тотальная внутривенная анестезия или опиодная в сочетании с ингаляционными анестетиками - проводилась на усмотрение анестезиолога. Стандартный протокол анестезиологического обеспечения включал индукцию – мидазолам (0,2 мг/кг), фентанил (3-7 мкг/кг), кетамин (2 мг/кг), пипекурония бромид (80 мкг/кг). Основной наркоз проводился на основе тотальной внутривенной анестезии - диприван (до 4 мг/кг/час), фентанил 5-10 мкг/кг/час, пипекурония бромида (40 мкг/кг/час). В распоряжении анестезиолога имелось два ингаляционных анестетика изофлюран и севафлюран. ИВЛ проводилась в режиме умеренной гипервентиляции, с высоким уровнем подачи кислорода в воздушную смесь, при положительном давлении в конце выдоха 5 мм.рт.ст, соотношение длительности вдоха и выдоха 1:2. Во время ИК продолжалась подача воздушной смеси с FiO2 – 0,21, с созданием положительного давления 2-5 мм.водн.ст. ИК проводилось в не пульсирующем режиме, с перфузионным индексом 2,1-2,4 л/мин/м2, в условиях умеренной гипотермии 32-33 Со, на работающем сердце, без пережатия аорты. В конце ИК осуществлялось согревание с помощью теплообменника аппарата ИК и водяного матраса. В период окончания наложения анастомоза, на параллельной перфузии начиналась инфузия кардиотоников допамина 2-5 мкг/кг/мин, адреналина 0,02-0,06 мкг/кг/мин. ИК заканчивали при стабильной гемодинамике с показателями систолического АД не ниже 90 мм.рт.ст. В период после ИК проводилась инфузионная терапия свежезамороженной плазмой, гелофузином, гидроксиэтилкрахмалом 6%. С целью нейтрализации гепарина вводился протамин сульфат 1-1,3 мг/ гепарин 1 мг. Снижение риска послеоперационного кровотечения обеспечивалось высокими дозами апротинина 2-4 млн. калликреин-анактивирующих единиц, эпсилон аминокапроновой кислоты. В отделении ОРИТ назначалась антибактериальная терапия согласно алгоритму рациональной антибактериальной терапии, разработанному в лаборатории антибиотикотерапии. В качестве основного антибиотика применялся цефуроксим 60 мг/кг/сутки в три приема.
С целью профилактики развития тромбоза экстракардиального кондуита, через 8 часов с момента поступления, при отсутствии кровотечения из операционной раны, начиналась гепаринизация из расчета 2 мг/кг/сутки, в 4-6 приема, под контролем коагуляционных свойств крови (АЧТВ в пределах 40-60 сек.). Ни у одного больного в исследуемой группе не зафиксировано тромбоза кондуита или иных осложнений, связанных с гиперкоагуляцией, включая тромбоэмоболию легочных сосудов. Подобная тактика антикоагулянтной терапии, на наш взгляд, имеет преимущество в своей эффективности и простоте исполнения.
Поддержание электролитного баланса обеспечивалось непрерывной капельной инфузией калия хлорида 2% из расчета суточной потребности 1-3 ммоль/кг/ и сбалансированными солевыми растворами. При необходимости назначали введение солей магния и кальция в несколько приемов.
Инфузия инотропных и волемических препаратов проводилось на основании цель-ориентированной терапии по данным транспульмональной термодилюции.
Анализ факторов риска и маркеров развития осложненного течения раннего послеоперационного периода после операции фонтена
В данном исследовании все пациенты были разделены по степени тяжести клинического течения раннего послеоперационного периода на две группы. В первую группу вошли пациенты с неосложненным течением, во вторую группу с осложненным течением раннего послеоперационного периода.
Первую группу с неосложненным течением составили 30 пациентов. С момента поступления в отделение интенсивной терапии больные имели различную степень тяжести проявления сердечной недостаточности, при этом у всех пациентов отмечалась положительная реакция на проводимую терапию. Длительность искусственной вентиляции легких у пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода не превышала 12 часов.
Вторую группу составили 24 пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода. У всех больных имело место тяжелая степень СН, основными проявлениями которой были нестабильность измеряемых гемодинамических показателей, и высокая степень резистентности к проводимому лечению. Длительность ИВЛ составила от 17 до 508 часов. В раннем послеоперационном периоде умерло четверо больных. В сравнении с данными эхокардиографии, результаты измерений ударного объема методом транспульмональной термодилюции были достоверно ниже в обеих группах. В первой группе ударный объем, по данным эхокардиографии, составил в среднем 34,4±8,2 мл (мин.- 21, максим. - 40 мл) и был на 24% больше, чем ударный объем, исследуемый методом транспульмональной термодилюции - 26,1±7,6 мл соответственно (мин. – 16, макс.- 47 мл), что имело достоверную статистическую разницу (р 0,001).
Во второй группе, при исследовании методом эхокардиографии, ударный объем составил 28±6,4 мл (мин. – 20, макс. - 37 мл), а при исследовании методом транспульмональной термодилюции получены значения 22,4±11,3 мл (мин 12 макс 49 мл), что было на 20% меньше ультразвукового метода (р 0,01). Полученные данные представлены в 6.
При статистическом анализе ударного объема, несмотря на имевшуюся разницу данных, полученных при разных методах исследования, имелась достоверная корреляция между двумя методами исследования (r 0,57, р 0,05). Полученные результаты представлены на рисунке 10.
Анализ факторов риска развития осложненного течения раннего послеоперационного периода на этапе хирургического лечения.
Исследование факторов риска развития осложненного течения раннего послеоперационного периода включало интра- и постоперационные данные. Изучены показатели длительности искусственного кровообращения в период хирургического вмешательства, волемической и инотропной терапии. Исследования в ОРИТ включали данные стандартного кардиомониторинга (ИАД, ЧСС, ЦВД, температура тела) транспульмональной термодилюции (СИ, ИУО, ИГКДО, АД в аорте, ИВВЛ, ИОПСС, ИПЛС), биохимические (рН, РО2, рСО2, лактат, общий белок, общий билирубин), объем проводимой волемической и инотропной терапии.
Влияние длительности искусственного кровообращения на продолжительность ИВЛ в раннем послеоперационном периоде. Продолжительность искусственного кровообращения в первой группе составило 96±26 мин (мин. 71 макс. 163 мин.), во второй 149±77 мин (от 63 до. 322), что было достоверно выше (р 0,05). Длительность ИК до 140 мин. в первой группе было у 28 (93%), и у 2 (7%) больных более 141 мин. Во второй группе длительность ИК до 140 мин. было у 12 (50%), и более 141 мин у 12 (50%) больных (р 0,005). Данные по длительности ИК в обеих группах представлены в таблице 7.
Типы гемодинамики и цель-ориентированная терапия у пациентов после операции фонтена
При анализе полученных результатов эудинамический тип гемодинамики при поступлении в ОРИТ выявлен у 12 пациентов первой группы. Пациенты этого гемодинамического профиля имели стабильную гемодинамику, с минимальными проявлениями СН. У этих больных было выявлено от 1 до 4-х факторов риска. Длительность ИК была от 71 до 100 мин (в среднем 85±10 мин). Продолжительность ИВЛ составила в среднем 8,8±3,2 часа (от 5 до 12 часов). В момент поступления показатель СИ составил 2,3±0,37 л/мин/м2 и к концу периода наблюдения его прирост отмечен на 35% (р 0,05). Хорошие показатели СИ обеспечивались сбалансированностью гемодинамического профиля между показателями пред- и постнагрузки и непосредственно адекватным выбросом. Показатель ИГКДО находился на уровне оптимальных значений в период наблюдения: в момент поступления среднее значение составляло 280±40 мл/м2, через 9 часов отмечалось максимальное его значение 380±22 мл/м2, и концу периода наблюдения его величина не превышала 337±23 мл/м2. С момента поступления у больных регистрировались хорошие показатели УИ 24±3,8 мл с динамикой роста к концу наблюдения на 37%. Отмечались оптимальные показатели ИОПСС 2020±460 динсексм-5м2, сохранявшие свои значения весь период наблюдения. Также не зарегистрировано значительных колебаний в период наблюдения и со стороны ИВВЛ, составившего 5,8±0,7 мл/кг. Показатели ЦВД при поступлении колебались от 12 до 19 мм.рт.ст, среднее значение сохранялось в пределах 16 мм.рт.ст., с небольшой тенденцией к снижению на 18% к концу периода наблюдения, приближаясь к наиболее оптимальным значениям для больных после гемодинамической коррекции. Также отмечалась обратная зависимость показателей преднагрузки, снижения ЦВД и роста ИГКДО.
Температура тела, измеряемая в аорте у данных пациентов при поступлении в ОРИТ, была умеренно снижена до 36,1±0,4 С, что не потребовало дополнительных мер, направленных на её нормализацию, а через 3 часа отмечалась восстановление до физиологических значений. Изменения центральной гемодинамики пациентов с эудинамическим профилем представлены в таблице 16.
При проведении волемической терапии в качестве дополнительных критериев определения потребности в инфузионной терапии использовались тесты для выявления волемического статуса пациентов. При проведении этих тестов у пациентов с эудинамическим типом гемодинамики отмечались следующие характерные особенности:
- пошаговое увеличение ПДКВ от 5 до 10 мм.рт.ст. не оказывало влияние на гемодинамику;
- ручное надавливание на область печени повышало систолическое АД на 15-20 мм.рт.ст.;
- отсутствовала потребность в механической компрессии передней брюшной стенки;
- отмечалась положительная реакция АД на быструю инфузию растворов.
Цель-ориентированная терапия была направлена на поддержание достигнутых значений СИ более 2 л/мин/м , что обеспечивалось инфузионной терапией в объеме физиологических потребностей, характерных для больных после операции Фонтена в раннем послеоперационном периоде, путем достижения ИКГДО 330-360 мл/м .
Потребность в волемической терапии составила от 3,1 мл/кг/час у пациентов с нормоволемией и до 5,5 мл/кг/час у больных, имевших относительный дефицит волемического статуса (в среднем 4,1±1,2 мл/кг/час). Было отмечено, что основной объем вводимых растворов пациенты этой группы получали в первые часы поступления в отделение интенсивной терапии.
Кардиотоническая терапия у двух пациентов была представлена одним препаратом - допамином, и у четырех пациентов сочетанием допамина с адреналином. Объем инотропной терапии включил в себя от 3,5 до 5,5 мкг/кг/мин допамина и от 0,02 до 0,06 мкг/кг/мин адреналина, не превышая по шкале инотропов 10. Ни одному больному не потребовалось увеличения кардиотонических препаратов. Клинические проявления СН у этих пациентов были минимальными, гемодинамика характеризовалась стабильностью показателей, градиент между значениями основных показателей в лучевой артерии и аорте отсутствовал. Ни у одного пациента не отмечалось значительной транссудации из полостей. Суммарная транссудация по дренажам составила от 0,7 до 1,1 мл/кг/час (в среднем 0,9±0,2) мл/кг/час.
