Введение к работе
Актуальность проблемы. Проведение первого гемодиализа у детей сложно технически и зачастую невозможно из-за сложности создания сосудистого доступа и получения адекватного кровотока через диализатор, а также из-за возможных гемодинамических, тромбо-геморрагических и дисметаболических осложнений.
По данным А. Давенпорта (2000) и М.Б. Ярустовского (2000), профилирование ультрафильтрации, увеличение диализного времени, мониторинг объема циркулирующей крови, использование охлажденного диализата, уменьшение объема заполнения экстракорпорального контура путем создания миниатюрных диализаторов и сосудистых магистралей не всегда способствует профилактике синдиализной гипотонии у гемодинамически нестабильных больных.
При высоком риске кровотечения используют гемодиализ с уменьшением дозы гепарина, регионарную гепаринизацию или высокоскоростной гемодиализ. При использовании метода с уменьшением доз гепарина увеличивается риск тромбообразования экстракорпоральной системы. При регионарной гепаринизации возможны осложнения: тромбоцитопения, артериальная гипотония, эффект «рикошета», тромбоз диализатора.
Высокоскоростной гемодиализ с целью профилактики тромбо-геморрагических осложнений сложен у детей особенно раннего возраста из-за получения повышенного кровотока через диализатор и развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Синдром нарушенного равновесия возникает при первых процедурах гемодиализа при быстром снижении уровня мочевины крови. Для его профилактики уменьшают интенсивность первых гемодиализов.
условиях несгациалилиуоааяндагг шделения из-за БИБЛИОТЕКА
О»
Методы профилактики интрадиализных осложнений при первом гемодиализе не всегда приводят к желаемым результатам, и не все из них возможно применить в
недостаточного технического обеспечения. Кроме того, при первом гемодиализе не всегда возможно совместить методы профилактики осложнений. Так увеличение перфузии диализатора до 250-300 мл/мин позволяет уменьшить вероятность его тромбоза (Стецюк Е.А., 2000), однако увеличение перфузии диализатора повышает клиренс диализатора и увеличивает риск развития синдрома нарушенного равновесия при первых процедурах гемодиализа (Стецюк Е.А., 2000; Николаев А.Ю., 1999).
В условиях неспециализированного отделения, имеющего малую техническую оснащенность гемодиализа и средств мониторинга, существует потребность в создании новых способов профилактики гипотензивных и тромбо-геморрагических осложнений, особенно при проведении первых гемодиализов.
Цель исследования: профилактика интрадиализных осложнений путем искусственно создаваемой рециркуляции крови в экстракорпоральном гемодиализном контуре.
Задачи исследования:
Создание рециркуляции крови в гемодиализном контуре для увеличения перфузии диализатора и уменьшения забора и возврата крови больному.
Оценить влияние экстракорпоральной рециркуляции при гемодиализе на эффективность элиминации низкомолекулярных соединений.
Изучить динамику показателей центральной гемодинамики с сопутствующей оценкой осмоляльности крови при гемодиализе с рециркуляцией.
Определить влияние увеличения перфузии диализатора в результате рециркуляции в экстракорпоральном контуре на снижение тромбо-геморрагических осложнений.
Выработать показания к рециркуляции крови в гемодиализном контуре у детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Рециркуляционная магистраль в гемодиализной экстракорпоральной системе увеличивает перфузию диализатора и уменьшает скорость забора и возврата крови больному.
Увеличение перфузии диализатора за счет рециркуляции позволяет уменьшить дозу гепарина и число тромбо-геморрагических осложнений.
За счет снижения элиминации мочевины и отсутствия выраженного снижения осмоляльности крови при искусственно создаваемой рециркуляции в гемодиализном контуре уменьшается число гемодинамиче-ских осложнений.
Научная новизна. В работе впервые обосновано применение искусственно создаваемой рециркуляции крови в экстракорпоральном гемодиализном контуре у детей с почечной недостаточностью.
Доказана действенность данного метода для профилактики интра-диализной артериальной гипотонии, синдрома нарушенного равновесия и тромбо-геморрагических осложнений.
Проведено комплексное изучение влияния данного метода на элиминацию низкомолекулярных соединений и осмоляльность крови, разработаны основные показания к использованию экстракорпоральной рециркуляции при гемодиализе у детей.
Практическая значимость работы. Доказана необходимость использования экстракорпоральной рециркуляции при первом гемодиализе у детей в условиях неспециализированного отделения.
Предложен оптимальный диаметр рециркуляционного контура, позволяющий перераспределять кровоток в гемодиализном контуре в зависимости от возраста ребенка, показателей гемостаза и гемодинамики.
Уменьшение интенсивности гемодиализа и числа интрадиализных осложнений позволяет использовать данную методику при первых гемо-
диализах в условиях неспециализированного отделения при отсутствии технических средств для мониторинга объема и температуры крови.
Предложенный метод экстракорпоральной циркуляции крови доступен к применению в условиях неспециализированного отделения, в задачи которого входит проведение гемодиализа.
Данный метод позволяет уменьшить число тромбогеморрагических и гипотензивных осложнений при первых гемодиализах у детей.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых для исследования, проводил процедуры гемодиализа осуществлял наблюдение за пациентами во время гемодиализа, с ведением необходимой документации, а также произвел статистическую обработку полученных результатов.
Апробация. Основные положения работы представлены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и катастрофах» (Иркутск, 1998 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Иркутск, 2000 г.), VIII ежегодном «Неф-рологическом семинаре» (Санкт-Петербург, 2000 г.), III региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000 г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2003 г.).
Внедрение в практику результатов работы. Получен патент на изобретение "Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей" № 2193417. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, Областной клинической больницы г. Иркутска и используются в педагогичес-
ком процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, детской хирургии Иркутского ГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Получен патент на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 186 источников, из них 38 - отечественных и 148 - иностранных.
![Причины ренальной острой почечной недостаточности у детей и дифференцированные методы лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4347/205895.png "Причины ренальной острой почечной недостаточности у детей и дифференцированные методы лечения [Электронный ресурс] Андриянова Ольга Ивановна")
![Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4429/210324.png "Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс] Капкова Ирина Петровна")