Введение к работе
Актуальность
Гестоз является одной из ведущих патологий гестационного периода и, как правило, сопровождается высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. Удельный вес гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 10,1 до 20,0 %, а среди причин материнской и перинатальной смертности достигает 21,3 и 12,1 % соответственно (Фролова О.Г., 1997; Венцковский Б.М. и др., 2005; Broughton Pipkin F.,1997).
На современном этапе накоплен большой материал по различным аспектам патогенеза гестоза. При этом патофизиология данного заболевания остается недостаточно изученной. Существующие теории развития гестоза, клинические классификации оценки его тяжести в большинстве случаев статичны и не отражают динамику процесса. Системные проявления болезни позволяют рассматривать гестоз как модель полиорганной недостаточности, что требует комплексного изучения констант гомеостаза и функциональных систем организма (Мед-видинский И.Д. и др., 2002).
Важнейшая роль в патогенезе гестоза в настоящее время отводится интенсификации процессов липероксидации с торможением общей антиокислительной активности плазмы и активацией эндотелия, сопряженной с нарушением нитроксидергической регуляции сосудистого тонуса (Кулаков В.И., 1998., Шифман Е.М., 2002).
Современная комплексная терапия гестоза направлена на профилактику его перехода в тяжелую форму и купирование таких клинических симптомов как гипертензия, протеинурия и отеки. Однако до 15—25 % беременных остаются резистентными к проводимой интенсивной терапии и требуют досрочного родоразрешения. Кроме этого большое количество назначаемых лекарственных препаратов оказывают нежелательное влияние на плод (Кулаков В.И., 1998).
Для уменьшения уровня эндогенной интоксикации и повышения эффективности лекарственной терапии широко используются методы экстракорпоральной гемокоррекции. Методом выбора в дородовом периоде обычно является плазмаферез, но активное применение его дискутабелъно при тяжелой форме гестоза, чаще всего заканчивающейся досрочным родоразрешением (Заварзина О.О., 1998, Кравченко А.И., 1998). Именно это и вызывает интерес к оценке эффективности гемокоррекции при средней и легкой степени тяжести заболевания как способа профилактики развития тяжелого гестоза.
Проблемно выполнение плазмафереза и в условиях гипопротеи-немии, так как это требует адекватного плазмозамешения. связанного с
-о плазмозамещения, ct
| РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і
І бИвЛИвТЕКА {
оэ т\Гм
высоким риском инфицирования и развитием различных аллергических реакций (Румянцев А.Г., 1997, Ярочкин B.C., 2004). В связи с этим активно разрабатываются и используются такие плазмосберегающие технологии, как термическая и сорбционная обработка аутоплазмы, позволяющая избежать применения чужеродных белковых препаратов (Шароварников СИ., 1999; Крейнес В.М., 2000). Показания и противопоказания к применению плазмомодифицирующих методов при гес-тозе до настоящего времени практически не разработаны. Не оценивалось влияние данных методов на состояние липидного обмена, процессов перекисного окисления и нитроксидергической регуляции как в процессе родов, так же и в послеродовом периоде.
Цель исследования
Изучить нарушения основных звеньев липидного обмена у беременных с гестозом в до- и послеродовом периоде и обосновать дифференцированное применение плазмокорригирующих вмешательств в комплексе интенсивной терапии этой патологии.
Задачи исследования
-
Оценить изменения липидного обмена у беременных с гестозом, выявить наиболее информативные показатели, отражающие тяжесть заболевания.
-
Изучить динамику показателей липидного обмена у беременных с гестозом на фоне проводимой стандартной терапии в процессе родоразрешения и в послеродовом периоде. Выявить наиболее динамичные показатели, позволяющие оценить степень регресса сосудистой дисфункции в послеродовом периоде.
-
Оценить эффективность гемокорригирующих вмешательств в лечении гестоза, резистентного к медикаментозной терапии.
-
Разработать дифференцированные показания для применения изолированного плазмафереза или его сочетания с термо- или плаз-мосорбцией при гестозе.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Одними из наиболее информативных биохимических показателей плазмы крови, отражающими тяжесть гестоза являются нитриты, малоновый диальдегид и липопротеиды низкой плотности, что позволяет их использовать в качестве диагностических критериев при данной патологии.
-
Проведение традиционной терапии при гестозе не приводит к нормализации уровня нитритов, малонового диальдегида, липопро-теидов низкой и очень низкой плотности и триглицеридов даже к 5— 7 суткам послеродоврго периода.
3. Дифференцированное применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в интенсивной терапии гестоза позволяет в более ранние сроки нормализовать основные показатели гомеостаза, способствует улучшению системной гемодинамики, уменьшению клинических проявлений гестоза и создает оптимальные условия для родо-разрешения и восстановления в послеродовом периоде.
Научная новизна
Доказано, что для оценки степени тяжести гестоза, наряду с основными клиническими критериями, целесообразно использовать определение уровня нитрита в комплексе с исследованием малонового диальдегида и липопротеидов низкой плотности в плазме крови.
Впервые установлено, что в большей степени со степенью тяжести гестоза коррелирует уровень нитритов в плазме крови, что подтверждает роль нитроксидергической системы в развитии этого осложнения беременности.
Исследование основных биохимических маркеров при гестозе показало, что общепринятая терапия не приводит к стойкому снижению этих показателей к 5—7-ым суткам после родоразрешения.
Доказано, что включение в комплекс интенсивной терапии методов гемокоррекции приводит к быстрейшей нормализации биохимических маркеров гестоза и улучшению гемодинамических показателей. Определены основные показания для проведения изолированного плазмафереза и его сочетания с термической или сорбционной обработкой плазмы у беременных.
Практическая значимость работы
Уровень нитритов крови наиболее динамично и в большей степени отражает тяжесть гестоза, чем показатели липидного спектра и продукты перекисного окисления липидов На данный биохимический маркер целесообразно ориентироваться при оценке эффективности интенсивной терапии гестоза как в до-, так и послеродовом периоде.
Доказана необходимость включения в комплекс интенсивной терапии гестоза легкой и средней степени тяжести методов плазмо-коррекции.
Предложен алгоритм выполнения плазмокорригирующих вмешательств в зависимости от степени нарушений показателей осмотического и коагуляционного баланса. Рекомендован конкретный вид сорбента для проведения плазмосорбции в зависимости от уровня белка и осмолярности плазмы беременных.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор непосредственно отбирал всех беременных, планируемых для исследования, осуществлял наблюдение за всеми женщинами за весь период родоразрешения с ведением документации и выполнением необходимых лабораторных анализов. Принимал непосредственное участие в проведении стендовых и клинических исследований операций экстракорпоральной гемокоррекции, а также произвел всю статистическую обработку полученных результатов.
Апробация
Основные результаты работы представлены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003).
Внедрение в практику результатов работы
Результаты научных исследований внедрены в учебную работу кафедр анестезиологии-реаниматологии и акушерства-гинекологии Иркутского ГИУВа, практику работы центра гравитационной хирургии крови Иркутской областной клинической больницы, МУЗ Городской родильный дом № 2 и ГУЗ Республиканский перинатальный центр г. Улан-Удэ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 23 рисунками, 4 таблицами. Список литературы содержит 151 источник, из них 75 отечественных и 76 иностранных.
![Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4429/210324.png "Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс] Капкова Ирина Петровна")