Введение к работе
Актуальность темы исследования
Сахарный диабет (СД) 2 типа сегодня расценивается как неинфекционная эпидемия. По данным экспертов ВОЗ, в 2000г. в мире насчитывалось около 171 млн. больных СД; по прогнозам к 2030году число таких больных достигнет 366 млн. человек, из них 80-90% составят больные СД 2 типа.
Диабетическая стопа в перечне осложнений занимает лидирующие позиции, так как 40-70% всех ампутаций нижних конечностей связано с сахарным диабетом. В некоторых регионах описаны более высокие цифры, где процент ампутаций достигает 70-90%.В США ежегодно производится 50000 ампутаций у больных диабетом.
Синдром диабетической стопы - комплекс ее анатомофизиологических изменений, развивающийся как позднее осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов.
Этот синдром осложняет течение сахарного диабета почти у 25% пациентов. Риск возникновения гангрены нижних конечностей у этих больных в 20 раз выше, а ампутация конечностей производится в 15-40 раз чаще, чем в общей популяции. В тоже время, своевременно начатое адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяет избежать ампутации нижних конечностей у 40-60% больных.
Важную роль в генезе этого осложнения играет наличие у больных сахарным диабетом смешанного типа гипоксии, обусловленной, прежде всего нарушением кислородно-транспортной функции крови и расстройствами микроциркуляции. Ухудшение транспорта кислорода эритроцитами определяется у больных сахарным диабетом фракциями гликированного гемоглобина. Фракции НВ Al (НВАІа, НВАІв и HBAlc) обладают способностью присоединять к N-концевому остатку обеих В-цепей молекулы глюкозы, поэтому они получили название гликированных. Поскольку содержание гликированного гемоглобина прямо коррелирует с уровнем гипергликемии, этот показатель является важным критерием оценки компенсации диабета. Накопление гликированного гемоглобина в процессе декомпенсации СД увеличивает сродство гемоглобина с кислородом и сопровождается ухудшением кислородно-транспортной функции эритроцитов. Диабетическая микроангиопатия, сопровождающаяся расстройствами микроциркуляции, затрудняет диффузию кислорода через капиллярную мембрану в ткани. Установлены значительные нарушения самого процесса тканевого дыхания, обусловленные поражением окислительно-востановительных ферментов.
В этой ситуации идея использования гипербарической оксигинации в комплексной терапии диабетической стопы выглядит весьма привлекательной. Однако литературные сведения по этому вопросу противоречивы.
В ряде источников приводятся данные о благотворном влиянии
гипербарической оксигенации на углеводный обмен, гормонально-
метаболический статус, заживление ишемических язвенных дефектов.
С другой стороны, результаты экспериментальных и клинических исследований последних лет свидетельствуют об активации свободнорадикального перекисного окисления липидов, снижении антиоксидантной защиты при сахарном диабете. Токсичные продукты свободнорадикального окисления липидов обладают способностью повреждать сосудистую стенку, а также Р-клетки поджелудочной железы, что приводит к снижению секреции инсулина. С этих позиций применение гипербарической оксигенации у больных сахарным диабетом является противопоказанным.
Для выяснения этого вопроса нами проведено специальное исследование.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с диабетической стопой за счет включения в комплекс интенсивной терапии гипербарической оксигенации (ГБО).
Задачи исследования:
Изучить динамику клинического течения, параметров кровообращения в нижних конечностях, транскутанного напряжения кислорода, перекисного окисления липидов, эндокринного гомеостаза и биохимических показателей в процессе традиционной терапии диабетической стопы.
Исследовать влияние ГБО, включенной в комплекс интенсивной терапии диабетической стопы, на клиническое течение заболевания, показатели макро-и микроциркуляции в нижних конечностях, активность перекисного окисления липидов, характер эндокринных и биохимических расстройств.
3) Провести сравнительную оценку эффективности двух использованных
методов лечения диабетической стопы на основании анализа результатов
клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.
4) Разработать программу проведения ГБО в комплексе интенсивной терапии
диабетической стопы.
Научная новизна работы
Впервые проведена сравнительная оценка двух методов лечения диабетической стопы: традиционная терапия, включающая коррекцию нарушений углеводного обмена, гемореологии и гемостаза, применение иммуномодулирующих и биогенных методик, назначение в случае необходимости антибиотиков, лазерного облучения язвенной поверхности, покоя и разгрузки стопы, и гипербарическая оксигенация, примененная на фоне вышеуказанной терапии.
Установлено, что ГБО при условии предварительной активации антиоксидантного потенциала плазмы за счет улучшения макро- и микроциркуляции способствует угнетению исходного активированного свободнорадикального перекисного окисления липидов. Использование этой технологии в комплексе лечения диабетической ангиопатии способствует значительно большей эффективной коррекции нарушения свободнорадикального перекисного окисления липидов, чем традиционная терапия.
Доказано, что данная технология в комплексном лечении диабетической ангиопатии в значительной большей степени, чем традиционная терапия, обеспечивает позитивное влияние на кровообращение в нижних конечностях, углеводный обмен, эндокринный гомеостаз и липидный профиль крови, чем существенно повышается эффективность лечения.
Определено, что указанные эффекты начинают проявлятся уже через 2 недели от начала лечения и достигают максимальной выраженности через 18 дней.
Отличие новых полученных результатов от результатов полученных другими авторами
О проведении исследований в области использования ГБО с целью коррекции эндокринного гомеостаза сообщалось и ранее (R.P.Wanderlich, Zamboni W.A., Wong Н.Р.) Авторами отмечалось только снижение частоты и уровня ампутаций, а так же отсутствие правильно спланированных исследований, посвященных данной проблеме. Нами показана и научно обоснована значимость ГБО в комплексе терапии диабетической стопы.
Впервые обосновано применение высоких параметров давления (2,2 АТА) на первых 4-х сеансах ГБО для коррекции синдрома гиперкровотока, а так же наобходимость назначения антиоксидантной терапии за 4 дня до лечения и в процессе всего курса проводимой терапии.
Практическая значимость работы
Разработана программа проведения ГБО в комплексе лечения диабетической стопы. Учитывая исходную активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом, оно включает привентивно за 4 дня до начала проведения ГБО назначение активаторов антиоксидантного потенциала плазмы, которые больные продолжают получать в течение всего курса ГБО.
Обосновано применение высоких параметров давления (2,2 ата) на первых 4 сеансах ГБО для коррекции синдрома гиперкровотока, характерного для диабетической стопы в связи с нарушением нейровегетативной регуляции венозного тонуса.
Включение в комплекс лечения диабетической ангиопатии ГБО существенно улучшает клинические результаты лечения по сравнению с традиционной терапией: уменьшение выраженности симптомов заболевания, лучшее заживление язвенных поверностей, снижение суточных доз инсулина.
Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации №0120002584. Методика проведения ГБО в комплексе интенсивной терапии диабетической стопы внедрена в практику работы отделений гипербарической оксигенации Государственного учреждения здравоохранения «Краевой клинической больницы», Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческой клинической больницы на ст. Барнаул ОАО «РЖД». Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достаточное число клинических наблюдений (120 больных с диабетической стопой), проведение научного анализа с применением современных методик, комплексность исследования и использование современных статистических методов являются свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования
В основу работы положены результаты комплексного обследования 120 больных сахарным диабетом (58 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 31 года до 73 лет. Все пациенты поступившие в клинику для консервативного лечения, страдали средней и тяжелой формой сахарного диабета II типа, осложненного синдромом диабетической стопы, с длительностью заболевания 10-15 лет.
В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на 2 группы:
I группа (60 человек) получали традиционную терапию, II группа (60 человек) наряду с традиционной терапией проводили сеансы ГБО.
Наряду с анализом динамики клинических симптомов, изучались биохимические показатели крови, параметры эндокринного гомеостаза, оценивалось состояние свободнорадикального перикисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантная активность (АОА), регионарная гемодинамика.
Для оценки состояния СР ПОЛ определяли содержание в плазме гидроперекисей липидов (ГПЛ), малонового диальдегида (МДА). АО А плазмы крови оценивалась по содержанию супероксиддисмутазы (СОД), церулоплазмина, суммарной АО А плазмы. Изучалось содержание в плазме холестерина и Р-липопротеидов. Плазменную концентрацию инсулина, глюкагона и С-пептида исследовали методом радиоиммунологического анализа с помощью наборов РИО-ИНС-125 1-М, RIA-125 I- Glucogon Tracer, RIA-mat С-Peptid П. Регионарную гемодинамику в нижних конечностях оценивали методом продольной реовазографии и соотношением транскутанного р02 к р02 артериальной крови. Исследования проводились в динамике на 3 этапах: при поступлении больных в стационар, после 12 дней, после 18 дней лечения.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (завкафедрой д.м.н., профессор Неймарк М.И.) ГОУ ВПО «Алтайского государственного университета МЗ РФ» ( ректор д.м.н., профессор Брюханов В.М.), в отделениях гипербарической оксигенации и респираторной терапии (зав.отд. Малолеткин А.В.) и сосудистой хирургии ( зав.отд. к.м.н. Беллер А.В.) Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческой больницы на станции Барнаул ОАО «РЖД» (главный врач к.м.н. Зальцман А.Г.).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования.
Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор самостоятельно провел все анализируемые сеансы ГБО и лично осуществлял курацию больных в процессе
интенсивной терапии, анализ медицинской документации и статистическую обработку данных.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск5 2002г.), Всероссийской конференции «ГБО в клинической практике» (Воронеж 2002г.), Научно-практической конференции «Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике» (Барнаул 2006г.), Заседании краевого общества анестезиологов и реаниматологов (Барнаул 2008г.).
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них статья в ведущем научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Материалы диссертации изложены на 108 страницах машинописного текста, содержат 18 таблиц и 24 рисунка. Список литературы включает 164 работы, из них 64 отечественных и 100 иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту.
Под влиянием традиционного лечения диабетической стопы отмечается лишь незначительная тенденция к улучшению артериального кровообращения при сохранении выраженных микроциркуляторных расстройств и тканевой ишемии. Не дистигается существенного эффекта по коррекции избыточной активности свободнорадикального перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной активности плазмы. Не претерпевают значительных изменений метаболические нарушения: гипергликемия, гиперинсулинемия и дислипидемия. У ряда пациентов наблюдается некоторая позитивная динамика в течение заболевания, однако у большинства из них сохраняется отчетливая выраженность основных клинических симптомов.
ГБО, включенная в комплекс интенсивной терапии диабетической стопы на фоне использования активаторов антиоксидантной системы корригирует избыточную активацию свободнорадикального перекисного окисления, за счет значительного улучшения макро-и микрогемодинамики в нижних конечностях. Этот метод лечения обеспечивает снижение уровня гипергликемии, выраженности дислипидемии, улучшение метаболических показателей, что сопровождается существенной положительной динамикой течения заболевания: купирование ряда клинических симптомов и ослабление их выраженности, обратное развитие трофических расстройств, снижение потребности в инсулине.
Применение ГБО в комплексе интенсивной терапии диабетической стопы в значительно большей степени, чем традиционная терапия, обеспечивает
корригирующий эффект расстройств макро- и микроциркуляции в нижних конечностях, перекисного окисления липидов, углеводного обмена, эндокринного гомеостаза, липидного профиля крови и существенно повышает эффективность лечения. 4) Программа проведения ГБО в комплексе терапии диабетической стопы предусматривает за 4 дня до начала лечения и в процессе дальнейшего проведения назначение активаторов антиоксидантного потенциала плазмы. Первые 4 сеанса ГБО должны проводится в режиме высоких параметров изопрессии (2,2 ата).
