Содержание к диссертации
СТР.
Введение 8-14
Глава 1. Оценка функциональных резервов сердечнососудистой системы у больных сахарным диабетом. Опасности анестезии и возможности анестезиологического обеспечения больных с гнойно- некротическими формами диабетической стопы (обзор литературы) 15-59
Нарушения сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 16
1.1.1. Ишемическая болезнь сердца у больных сахарным
диабетом (анатомическая ишемия миокарда) 16
1.1.2 Диабетическая кардиомиопатия (метаболическая
ишемия миокарда) 17
1.2.1. Поражение периферической нервной системы при
сахарном диабете 25
1.4.1. Вариабельность ритма сердца и функциональное
состояние вегетативной нервной системы 36
Медикаментозная терапия осложнений сахарного
Осложнения анестезии у больных сахарным
диабетом 46
Проблемы анестезиологического обеспечения
больных с синдромом диабетической стопы 48
Характеристика клинических наблюдений и методы
исследования 60-81
Характеристика клинических наблюдений 60
Определение показателей центральной 73
гемодинамики
Идентификация периферических нервов с помощью
Исследование нейропатии методом стимуляционной
Исследование нейропатии по объединенной шкале
нейропатии (ОШН) 79
Методы статистической обработки результатов
исследования 81
Вегетативный гомеостаз и оценка резервов сердечнососудистой системы у больных с гнойно- некротическими формами диабетической
стопы 82-103
Методика редуцированной ортостатической
пробы 82
Результаты исследования ФС ВНС в
предоперационном периоде 84
1.6. 1.7.
Глава 2.
2.1 2.2. 2.2.1. 2.2.2.
Глава 3.
3.1.
3.2.
3.3.
Алгоритм оценки функциональных резервов
кровообращения по функциональному состоянию вегетативной нервной системы 92
3.4. Операционные характеристики алгоритма экспресс-
оценки резервов кровообращения 96
Глава 4. Изменения центральной гемодинамики при внутривенных наркозах с использованием пропофола, тиопентала натрия, кетамина у больных с гнойно- некротическими формами диабетической стопы 104-119
Центральная гемодинамика при анестезии тиопенталом натрия в сочетании с фентанилом и диазепамом 106
Центральная гемодинамика при анестезии пропофолом в сочетании с фентанилом и диазепамом 110
„ Центральная гемодинамика при анестезии кетамином
в сочетании с фентанилом и диазепамом 114
Глава 5. Изменения центральной гемодинамики при регионарной анестезии у больных с гнойно- некротическими формами диабетической стопы 120-136
Центральная гемодинамика при эпидуральной анестезии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы 120
Центральная гемодинамика при проводниковой анестезии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы 127
Глава 6. Дозы и концентрация местного анестетика для проводниковой анестезии у больных с дистальной
диабетической полинейропатией 137-150
Глава 7. Влияние регионарной анестезии на функциональное состояние периферического нерва. Современное лечение нейропатии 151-160
Влияние эпидуральной и проводниковой анестезии на функциональное состояние периферического нерва у больных с диабетической дистальной нейропатией.... 151
Лечение нейропатии у больных с гнойно- некротическими формами диабетической стопы 154
Заключение 161-174
Выводы 175-176
Практические рекомендации 177-179
Приложения 180-183
Список литературы 184-218
Список сокращений
АНС автономная (вегетативная) нервная система
АД артериальное давление
АДсист. систолическое артериальное давление
АДср среднее артериальное давление
А-а рС>2 альвеоло-артериальная разница по кислороду
АПФ ангиотензин превращающий фермент
АКТГ адренокортикотропный гормон
ASA (American Society of Anesthesiologists) американская
ассоциация анестезиологов АТФ аденозинтрифосфорная кислота
ВНС вегетативная нервная система
ВРС вариабельность ритма сердца
ВЭБ водно-электролитный баланс
ВЧД внутричерепное давление
ВИВЛ вспомогательная искусственная вентиляция легких
ДДП диабетическая дистальная полинейропатия
ДП диабетическая полиневропатия
ДЗЛК давление заклинивания легочных капилляров
ДЛА давление в легочной артерии
ДЛАср. среднее давление в легочной артерии
ЗРСМ задние рога спинного мозга
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИРПЖ индекс работы правого желудочка
ИРЛЖ индекс работы левого желудочка
К калий
КОС кислотно-основное состояние
КУОг коэффициент утилизации кислорода
МОК минутный объем кровообращения, сердечный выброс
Введение к работе
Сахарный диабет считают "неинфекционной эпидемией", охватившей более 130 млн. человек в мире, и по прогнозам ВОЗ к 2025 году на Земле ожидается 300 млн. больных сахарным диабетом (177, 221). Только в РФ сахарным диабетом страдают 8 млн. человек, и это число прогрессивно увеличивается (15, 41, 97). Диагностика, контроль и лечение сахарного диабета 2 типа совершенствуются, благодаря достижениям науки и медицинской практики, улучшается качество и продолжительность жизни этих больных. При длительном течении сахарного диабета развиваются поздние осложнения сахарного диабета: нефропатия, ретинопатия, полиневропатия, микро- и макро- ангиопатия, а также синдром диабетической стопы, который увеличивает риск развития гангрены нижних конечностей в 20 раз (28, 265, 301). Синдром диабетической стопы - одна из главных причин инвалидности и смертности больных диабетом (28, 69). Наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний, декомпенсация сахарного диабета при наличии гнойного очага и его поздние осложнения приводят к синдрому взаимного отягощения и высокой летальности (102, 107, 169, 193, 214, 230, 252, 300). Показатель летальности при высоких ампутациях конечности по поводу диабетической гангрены составляет 39% в раннем послеоперационном периоде (237), а в ближайшие 5 лет увеличивается до 68% (300).
Лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы предполагает многократные хирургические вмешательства, и, следовательно, повторные анестезиологические пособия (5, 44, 51, 103, 136, 139, 151, 170, 230, 272). Наркоз является необходимым компонентом хирургического лечения пациента, который, с одной стороны, защищает организм от хирургической агрессии, а с другой, воздействует на системы жизнеобеспечения, подвергая пациента риску возможных осложнений (23, 59, 60, 83, 108). Автономная диабетическая кардиопатия, низкий сердечный выброс могут стать причиной неадекватного гемодинамического ответа на изменения ОЦК во время наркоза и привести к жизнеопасным осложнениям (5, 44, 103, 107, 148, 151, 155, 156, 247, 355). Таким образом, существует высокий риск периопе- рационных осложнений у больных, оперируемых по поводу гнойно- некротических форм синдрома диабетической стопы. Поэтому дооперацион- ное прогнозирование риска осложнений, выбор и разработка методик анестезии с учетом прогнозируемого риска, вопросы периоперационной терапии у больных сахарным диабетом остаются актуальными.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с гнойно- некротическими формами синдрома диабетической стопы за счет создания технологии анестезиологического обеспечения в периоперационном периоде.
Задачи исследования:
Оценить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы с помощью анализа функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.
Исследовать изменения центральной гемодинамики во время внутривенной анестезии на основе фентанила, диазепама и одного из трех анестетиков: тиопентала натрия, пропофола или кетамина у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Исследовать изменения центральной гемодинамики во время регионарной (эпидуральной или проводниковой) анестезии у пациентов с гнойными заболеваниями стопы на фоне сахарного диабета.
Модифицировать методику эпидуральной анестезии у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Модифицировать методику проводниковой анестезии у пациентов с синдромом диабетической стопы в зависимости от степени дистальной периферической диабетической полинейропатии.
Исследовать влияние регионарной анестезии на функциональное состояние периферического двигательного нерва.
Изучить влияние комплексной терапии с использованием сосудистых и антиоксидантных препаратов в периоперационном периоде на функциональное состояние периферического нерва.
Разработать алгоритм выбора метода анестезии на основе оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных с диабетической стопой.
Оценить эффективность разработанной технологии анестезиологического обеспечения у больных с синдромом диабетической стопы.
Научная новизна.
Впервые предложен метод оценки резервов сердечно-сосудистой системы по результатам исследования функционального состояния ВНС у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы, позволяющий прогнозировать возможность развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде.
Впервые разработан алгоритм выбора метода анестезии у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на основе оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.
Изучены изменения центральной гемодинамики при регионарных и внутривенных методах обезболивания у больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
Впервые определены оптимальные дозы лидокаина при эпидуральной и проводниковой анестезии у пациентов с диабетической полинейропатией, в зависимости от степени ее выраженности.
Впервые доказано отсутствие отрицательного влияния регионарной анестезии на функциональное состояние периферического нерва.
Установлено улучшение функционального состояния периферического нерва на фоне лечения альфа-липоевой кислотой и серотонином адипинатом.
Впервые разработана и внедрена технология анестезиологического обеспечения у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в периоперационном периоде.
Практическая значимость.
Проведенные исследования показали, что истощение резервов функционального состояния ВНС сопровождается увеличением риска развития периоперационных осложнений у больных с гнойно- некротическими формами синдрома диабетической стопы. Выбор метода анестезии на основе предложенного алгоритма в сочетании с
периоперационной интенсивной терапией позволили улучшить результаты лечешЕфвдщижегшв. протоколы сбалансированной регионарной анестезии (эпидуральная, проводниковая) с дозировкой лидокаина соответственно степени диабетической дистальной нейропатии.
Разработаны протоколы внутривенных анестезий на основе фентанила и диазепама в сочетании с одним из 3-х внутривенных анестетиков: тиопен- талом натрия, пропофолом и кетамином для больных с диабетической поли- нейропатией.
Предложены препараты метаболического и сосудистого действия в комплексной терапии хирургической инфекции стопы у больных с поздними осложнениями сахарного диабета, способствующие уменьшению диабетической нейропатии.
Положения, выносимые на защиту.
У больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы необходимо оценивать резервы сердечно-сосудистой системы и риск развития осложнений по функциональному состоянию вегетативной нервной системы.
Выбор метода анестезии, в зависимости от оценки резервов кровообращения по результатам исследования функционального состояния ВНС, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Регионарные методы анестезии показаны при низких функциональных резервах сердечно-сосудистой системы. Внутривенная анестезия может проводиться у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы при наличии достаточных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.
Эффективная концентрация лидокаина для проводниковой анестезии седалищного и бедренного нервов зависит от степени дистальной диабетической нейропатии. Регионарная анестезия не увеличивает неврологический дефицит у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Технология анестезиологического обеспечения у больных с гнойно- некротическими формами синдрома диабетической стопы в периоперацион- ном периоде включает оценку резервов сердечно-сосудистой системы и выбор оптимального метода анестезии, применение усовершенствованных методов анестезии и комплексную периоперационную интенсивную терапию.
Научно-практическая конференция "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом" (Москва, ноябрь 1996 г);
Конференция "Актуальные проблемы гнойной хирургии" (Москва, ноябрь 1998г.);
Международная конференция "Хирургия - 2000" (Москва, июнь, 2000 г.);
Конференция "Проблемы гериатрии в хирургии" (Москва, октябрь, 2000 г.);
1-ая сессия Московского общества анестезиологов и реаниматологов, март 2000 г.
Внедрение.
Результаты работы внедрены в практику отделения гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, отделения гнойной хирургии ГКБ N53, используются в учебном процессе на кафедре термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО.
Апробация диссертации.
Результаты работы доложены на следующих научных конференциях:
6. Ученый совет Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (26.01.2006)
Публикации.
Основные положения работы отражены в 31 опубликованной печатной работе, в том числе - 8 статей в центральных журналах, 3 раздела в руководствах для врачей, 2 раздела - в мультимедийном руководстве для врачей и патенте на изобретение совместно с группой авторов (изобретение № 2245140 от 27 января 2005 г.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает ссылки на 172 отечественных и 186 иностранных источников. Материал иллюстрирован 44 таблицами, 11 рисунками.
Автор благодарит за оказанную помощь, поддержку и взаимопонимание своих научных консультантов:
руководителя отделения анестезиологии и реаниматологии отдела хирургической инфекции, ожогов и их последствий Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, лауреата премии правительства РФ, доктора медицинских наук Альфреда Аркадьевича Звягина,
руководителя отдела хирургической инфекции, ожогов и их последствий Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, лауреата Государственной премии СССР и премии правительства РФ, член-корреспондента РАМН Алексея Михайловича Светухина.
Автор считает своим долгом выразить искреннюю благодарность и признательность врачебному и сестринскому коллективу отделения гнойной хирургии Института хирургии РАМН за помощь и поддержку в работе.
Особую благодарность автор выражает заведующему отделением анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 59 В.В. Константинову, без помощи которого было бы невозможно осуществить выполнение фрагмента работы по инвазивному мониторингу гемодинамики.
Автор также глубоко признателен заведующей отделом медицинской кибернетики А.И. Курочкиной и с.н.с. ВКЦ РАМН Г.И Хеймецу, оказавших неоценимую помощь в процессе статистической обработки диссертационного материала.
Автор приносит искреннюю благодарность директору Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, академику РАМН Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения диссертации.
