Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Этиология и эпидемиология геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Динамика структуры летальности при ГЛПС в Республике Башкортостан 13
1.2. Патофизиологические основы острой почечной недостаточности при ГЛПС 16
1.3. Патогенез геморрагического синдрома при ГЛПС... 19
1.4. Клиническое течение, методы диагностики ГЛПС 22
1.5 Современные представления о комплексном лечении ГЛПС 33
1.5.1 Заместительная почечная терапия при ГЛПС 34
1.5.2. Плазмаферез как патогенетический метод лечения геморрагического синдрома. Опыт применения плазмафереза при лечении ГЛПС 41
Глава 2. Клинический материал и методы исследования .
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Морфометрические и лабораторные методы исследования 50
2.3. Функциональные методы исследования 55
2.4. Методы экстракорпоральной гемокоррекции 55
2.5. Статистические методы 56
Собственные исследования.
Глава 3. Особенности морфологических изменений в почках, гипофизе надпочечниках при ГЛПС - основа патогенеза ГЛПС 57
Глава 4. Заместительная почечная терапия - основа патогенетичеекого лечения тяжелой формы ГЛПС, осложненной ОПН 69
4.1. Оптимизация сроков начала ЗПТ при тяжелой форме ГЛПС, осложненной ОПН 69
4.2. Патогенетически обоснованный выбор оптимальных методов ЗПТ при тяжелой форме ГЛПС, осложненной ОПН 82
4.3. Выбор оптимальных сосудистых доступов при проведении операций экстракорпоральной гемокоррекции 93
Глава 5. Плазмаферез - патогенетическое лечение геморрагического син дрома при тяжелой форме ГЛПС 95
5.1. Определение оптимальных сроков включения ПФ в комплекс терапии при лечении геморрагического синдрома у больных тяжелой формой ГЛПС, осложненной ОПН 95
5.2. Определение эффективности ПФ в зависимости от объема плазмо-эксфузии при лечении геморрагического синдрома у больных тяжелой формой ГЛПС, осложненной ОПН 101
Обсуждение полученных результатов
Выводы 127
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Патофизиологические основы острой почечной недостаточности при ГЛПС
- Морфометрические и лабораторные методы исследования
- Патогенетически обоснованный выбор оптимальных методов ЗПТ при тяжелой форме ГЛПС, осложненной ОПН
- Определение эффективности ПФ в зависимости от объема плазмо-эксфузии при лечении геморрагического синдрома у больных тяжелой формой ГЛПС, осложненной ОПН
Введение к работе
Актуальность проблемы
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - эндемичная зоонозная вирусная инфекция, характеризующаяся эндотоксикозом, геморрагическим синдромом и нефрозо-нефритом.
Установление вирусной природы ГЛПС и выделение возбудителя позволили установить широкую распространенность этой патологии на Земном шаре (Онищенко Г.Г., Ткаченко Е.А, 2000; Ратнер Ш.И., 1962; Сиротин Б.З., 1994; Фазлыева Р.М с соавт. 1995; LeeH.W., 1987; Steer А., 1966).
Ежегодно в мире регистрируется более 150000 случаев ГЛПС. По тяжести и частоте встречаемости ГЛПС эндемичный очаг на Южном Урале занимает второе место в мире после Азиатского региона (Загидуллин И.М., Минин Г.Д., 1995; Онищенко Г.Г., Ткаченко Е.А., 2006). В Азии, на Дальнем Востоке и Южном Урале, где ГЛПС вызывают серотипы Hantaan, Seul и Puumala заболевание протекает с частыми и тяжелыми общетоксическими и геморрагическими проявлениями, а также - с развитием опасных для жизни осложнений - инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома.
Установлено, что основой патогенеза ГЛПС является поражение эндотелия сосудистой стенки. Этот патогенетический механизм определяет развитие двух основных клинических синдромов заболевания - геморрагического и почечного. Однако до настоящего времени не проводилось сопоставления морфологических данных, полученных в различные сроки развития ГЛПС, с клинической картиной стадий заболевания. Такое сопоставление позволит характеризовать динамику патоморфологических изменений в органах-мишенях в течении ГЛПС, детализировать схему патогенеза и прицельно ориентировать лечебные мероприятия на различных стадиях болезни
Несмотря на многочисленные сообщения о применении гемодиализа при ГЛПС, осложненной ОПН, исследований, посвященных обобщению опыта применения заместительной почечной терапии (ЗПТ), пока не проводилось, не разработаны четкие рекомендации по определению показаний и режимов ЗПТ. Патогенетическое обоснование и детализация ЗПТ, основанные на достоверной оценке эффективности различных ее методов, могут помочь в решении проблемы лечения больных тяжелой формой ГЛПС, осложненной ОПН.
Сочетание ОПН с геморрагическим синдромом является наиболее тяжелым и приводит к наибольшей летальности (Костюченко А.Л. 2002). Лечение геморрагического синдрома, при тяжелой форме ГЛПС принимающего характер ДВС-синдрома, часто построено на медикаментозной коррекции развивающихся нарушений (Мирсаева Г.Х. с соавт., 1989, Хунафина Ф.Х с соавт., 2000; Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 1990). Ведущие исследователи в области гемостазиологии отмечают высокую эффективность плазмообмена в лечении ДВС-синдрома, но эта точка зрения не является общепризнанной. Опыт применения эфферентных методов, имеющийся при
лечении коагулопатий различной этиологии, при ГЛПС представлен лишь единичными сообщениями (Баркаган З.С. 1988; Гермаш Е.И. 1998; Гуревич К.Я., Костюченко А.Л.,2000).Уточнение показаний и тактики, оценка эффективности плазмафереза позволят оптимизировать лечение коагулопатий при ГЛПС и позитивно повлиять на ее исход.
Таким образом, высокий уровень заболеваемости ГЛПС в Республике Башкортостан, схематичное представление о патогенезе заболевания, тяжесть клинического течения, неоднозначные взгляды на важнейшие компоненты комплексной терапии, а также экономические и социальные проблемы определяют актуальность дальнейшего изучения ГЛПС.
Цель исследования.
Оптимизировать тактику применения экстракорпоральной гемокор-рекции для лечения тяжелой формы ГЛПС, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом.
Задачи.
Изучить на аутопсийном материале поражение сосудов почек, гипофиза и надпочечников и разработать схему патогенеза поражения органов-мишеней при ГЛПС.
Разработать рекомендации по оптимизации сроков начала заместительной почечной терапии при лечении тяжелой формы ГЛПС.
Изучить возможность применения спонтанной артерио - венозной гемофильтрации, как альтернативы гемодиализу при лечении тяжелой формы ГЛПС.
Оценить эффективность плазмафереза при лечении тяжелой формы ГЛПС, в зависимости от сроков его включения в комплекс экстракорпоральной гемокоррекции и объема плазмоэксфузии.
Провести анализ осложнений различных способов сосудистого доступа для проведения заместительной почечной терапии при лечении тяжелой формы ГЛПС.
Научная новизна работы.
Впервые на основании морфометрического анализа аутопсийного материала пациентов, умерших в различные сроки от начала развития тяжелой формы болезни разработана схема патогенеза поражения органов мишеней.
Обоснованны предложения по оптимизации экстракорпоральной гемокоррекции при лечении тяжелой формы ГЛПС.
Практическая значимость работы
Оптимизирована тактика лечения тяжелой формы, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом. Определены сроки проведения гемодиализа оценена эффективность спонтанной артерио-венозной гемофильтрации при для лечения ОПН при ГЛПС, обосновано применение гемодиализа в сочетании с фильтрационным плазмаферезом, определены сроки включения плазмафереза в комплекс эфферентной терапии, объемы плазмоэксфузии и сроки введения свежезамороженной плазмы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Клинические стадии ГЛПС определяются этапным развитием патогенеза повреждения эндотелия венул органов мишеней (почек, гипофиза и надпочечников).
Заместительная почечная терапия и плазмаферез при лечении тяжелой формы ГЛПС, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом, показаны до развития поли органной недостаточности.
Для купирования гиперволемии при лечении тяжелой формы ГЛПС показано проведение спонтанной артерио-венозной гемофильтрации.
При лечении ГЛПС, осложненной ОПН и геморрагическим синдромом, целесообразно применение ГД в сочетании с плазмаферезом.
5. Методом выбора сосудистого доступа для проведения операций экстра
корпоральной гемокоррекции при ГЛПС, осложненной геморрагическим
синдромом, является артерио-венозный шунт.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены в виде докладов на Всероссийских, Всероссийских с международным участие и региональных конференциях анестезиологов и реаниматологов, нефрологов, инфекционистов и токсикологов.
Публикации.
Всего по материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 10 журнальных статей (из них в журналах реферируемых ВАК - 5), 6 тезисов (на международных конференциях -2, на Всероссийских конференциях - 3, на региональных конференциях - 1).
Внедрение результатов работы в практику.
Предложенная тактика лечения тяжелой формы ГЛПС применена в городских клинических больницах № 4, 13, 18 г.Уфы, областном Центре по лечению отравлений г. Екатеринбурга. Теоретические данные используются в преподавании кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом НПО, кафедры инфекционных болезней НПО Башкирского государственного медицинского университета, кафедре токсикологии и скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии
Объем и структура работы
Патофизиологические основы острой почечной недостаточности при ГЛПС
Однако патогенез ГЛПС изучен-далеко неполно. Для ГЛПС характерно развитие генерализованного инфекционного процесса с вирусемией; выражен-ным общетоксическим синдромом системным васкулитом распространяющимся на, висцеральные сосуды, избирательным поражением почек вплоть до развития ОПН, с присоединением геморрагического диатеза, и диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания [38, 63, 76, 83; 85, 106, 110, 118, 124, 126;: 130; 171].
При морфологических исследованиях установлено, что, возбудитель ГЛПС имеет тропность к эндотелию сосудистой стенки, повреждение которого является ОСНОВОЙ; патогенеза, ГЛПС. Этот процесс довольно специфичен, поскольку преобладает поражение венул, в отличие от аутоиммунных васку-литов, при которых поражается артериальный: сектор микроциркуляции. Морфологические исследования, проведенные у больных умерших от ГЛПС, обнаружили : характерное поражение эндотелия сосудов венозного сектора микро-циркулярногО русла во всех органах, особенно в органах с развитой микроциркуляцией. К таким органам относятся почки, гипофиз и надпочечники [28, 61,62,120]1
Данные посмертного исследования почек при ГЛПС в последнее десяти- . летие дополнены сообщениями о морфологической картине в биоптатах почек у больных ГЛПС. Результаты, этих наблюдений, в целом, совпадают с информацией полученной на аутопсийном материале - происходит, поражение виру-сом венулярных сосудов микроциркуляторного русла почек, приводящее к развитию патологических процессов в нефроне. Некоторые авторы= отмечают более или менее тяжелое повреждение Боуменовой капсулы клубочков, корре-лирующее с тяжестью течения болезни, но основные повреждения констати-руются в мозговом веществе, почки. На всех стадиях болезни выявлено поражение эпителия канальцев, очаговое повреждение их базальной мембраны и обтурация канальцев продуктами клеточной деградации. Обобщая описанные изменения в почках, можно заключить, что они состоят в умеренных изменениях клубочков и выраженных изменениях канальцев характерных для тубу-ло-интерстициального нефрита. Примечательно, что при ГЛПС, не было выявлено значимой клеточной инфильтрации интерстициальной ткани почек и наличия отложения иммунных комплексов в местах повреждения сосудистой стенки и стенок клубочков и канальцев. Однако, несмотря на неоднократные попытки описать в динамике поражение почек при ГЛПС, полностью эта зада-ча на сегодня не решена. В приведенных исследованиях не применялась мор-фометрия, наблюдения во всех случаях были немногочисленными и не позволяют стандартизировать данные по методу мета-анализа для получения достоверных результатов [28,38,60,61,129].
Помимо патологии почек, характерным отличием ГЛПС является поражение гипофиза и других эндокринных органов - надпочечников, щитовидной железы и поджелудочной железы. Во всех эндокринных органах обнаружена однотипная патоморфологическая картина - поражение сосудистой стенки микроциркуляторного русла (капилляров и венул), дилятация пораженных сосудов, стаз форменных элементов в местах поражения сосудов, диапедез форменных элементов и выраженный отек интерстициальной ткани. Кровоизлияния в ткань эндокринных органов бывают весьма значительными. Патоморфо-логические изменения, развивающиеся в органах эндокринной системы при ГЛПС, в зависимости от масштабности поражения, определяют нарушение функции этих органов. Такие функциональные расстройства деятельности органов эндокринной системы в некоторых клинических ситуациях проявляются в виде тяжелых последствий - нарушении сосудистого тонуса или углеводного обмена которые могут послужить причиной летального исхода [16 50 72]. Многими авторами проводились исследования системы микроциркуляции, сосудистой проницаемости и связанных с ней биологически активных веществ, реологических свойств крови, ее клеточного и белкового состава у больных ГЛПС [85, 98].
Так К.В.Бунин (1984), А.М.Шамсиева (1992), Khan А. Et al. (1996) установили, что вирус обладает выраженным вазотропным действием и, опосредованно воздействуя через симпатические ганглии, приводит к парезу сосуди-стой стенки, повышению проницаемости и ломкости капилляров [15, 134, 157].
Многими авторами изучалась роль активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), происходящая при ГЛПС. В их работах указывается на прямое повреждающее действие свободных радикалов на почечные канальцы [55, 60, 78, 98, 99, 145, 147]. Анисимова НИ. (1991), обнаружив повышенное содержание катехола минов в крови и тканях, объясняет разобщение процессов окислительного фосфорилирования и свободного дыхания, что приводит к гистотоксической гипоксии и метаболическому ацидозу у больных ГЛПС [12, 14]. , Мирсаева Г.Х. (1992) главной причиной, повреждения микроциркуляции при ГЛПС считает иммунокомплексный генерализованный васкулит с присоединением геморрагического диатеза и диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания, что приводит к нарушению функций органов и систем [83].
По мнению ВалишинаДА. (1999) и других исследователей, тяжесть повреждения сосудов почек, надпочечников, кожи, легких и гипоталямо - гипо-физарной системы зависит от нарушений в клеточном звене иммунитета [16, 41,43,46,56,72,117,144].
Морфометрические и лабораторные методы исследования
Политический-период (10-15 день болезни) характеризовался улучшением самочувствия, снижением выраженности проявлений эндотоксикоза, первую очередь - снижением уровня азотемии, уменьшением болевого синдрома и развитием полиурии. Причем, если уровень мочевины плазмы крови в течение политической"- фазы возвращался к норме, то уровень креатинина возвращался к норме гораздо позднее, например, у 8 пациентов с тяжелой формой он не вернулся к нормальным значениям даже к моменту выписки из больницы. Увеличение суточного диуреза в период полиурии было выявлено у всех пациентов и составило в среднем -3,7±0,15л. У 12 пациентов с тяжелой формой ГЛПС был отмечен суточный диурез более 7л. Длительность полиурии составила в среднем 21,1±0,4дня.
Обобщая вышесказанное можно заключить, что клиническая картина ГЛПС в анализируемой группе пациентов не отличалась от клиники, описы-ваемой другими исследователями ГЛПС.
Для решения поставленных задач, мы всех пациентов в дальнейшем разделяем на группы в зависимости от применяемых в лечении видов операций экстракорпоральной гемокоррекции, сроков включения их в комплекс терапии, особенностей техники проведения операций ЭГК, режима и объема инфу-зионной терапии.
Всем пациентам проводился комплекс общеклинических методов обследования, включающий сбор жалоб, анамнез болезни и жизни, осмотр больного, лабораторные и функциональные методы исследований. У умерших пациентов проводилось гистологическое исследование аутопсийного материала методом морфометрии. Для морфометрии использовалась окулярная тестовая система со 100 точками по Автандилову Г.Г., для подсчета форменных элементов использовалась окулярная вставка В.Н. Невзорова, подсчет проводился в 20 полях зрения при увеличении в 400 раз.
Серологическая,верификация диагноза ГЛПС у исследуемых пациентов осуществлялась непрямым методом иммунофлюоресценция (НМФА) с исполь-зованием культурального диагностикума ГЛПС, производимого Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН. Диагноз подтверждался при нарастании антител в парных сыворотках в 4 и более раз.
Всем пациентам динамически проводились следующие лабораторные исследования: общий анализ крови по обычной методике; общий белок плазмы определяли рефрактометром ИОФ-454 БМ; билирубин плазмы - колориметрическим диазометодом (Йендрашек И., КлеггорнА.1957); концентрацию креатинина крови и мочи определяли методом Поппера с использованием электрофотоколориметра; мочевину - уреазным методом; электролиты плазмы (калий, натрий, кальций) исследовали ионнометрией (Fresenius, Австрия), хлор - меркурийметрическим методом с индикатором дефинилкарбозоном (Шалее О., Шалее С.) аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (ACT) калориметрическим динитрофенилгидролазным методом (Райтман Г.С., Френкель Я.Н. ,1957); кислотно-щелочное состояние (КЩС) определяли методом Astrup в модификации Siggard-Andersen с использованием газоанализатора микро-Аструп (Дания); общий анализ мочи; анализ мочи по Зимницкому в котором исследуются колебания количества и удельного веса в отдельных порциях мочи. Если разница между максимальным и минимальным значениями удельного веса менее 15, а ночной диурез становиться равным или большим дневного, концентрационная способность почек снижена. анализ мочи по Нечипоренко использовался для количественного определения содержания в 1 мл мочи лейкоцитов,: эритроцитов и цилиндров; определение калия и натрия в моче - аналогично их определению в плаз-мекрови; проба Реберга-Тареева, позволяющая судить о клубочковой фильтрации (КлФ) "и канальцевой реабсорбции (КР). Определение КлФ основано на том, что креатинин фильтруется клубочками и практически, не реабсорбируется и не секретируется канальцами (метод определения клиренса). КлФ определяет-ся по формуле:. КлФ = КРм /КРц Д; где КРМ - креатинин мочи; КРп - креатинин плазмы; Д-объем мочи, выделяющейся за 1 мин. КлФ в норме колеблется в пределах 80-160 мл/мин. Канальцевая реабсорбция рассчитывается по разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом и исчисляется в процентах к клубочковой фильтрации по формуле: КР = КлФ-Д/КлФ-Д В норме КР составляет 95-100% клубочкового фильтрата.
Для оценки почечной несостоятельности определялись концентрацион ные индексы основных показателей по уровню их в моче и плазме (U/P): КИК - и/Р по креатинину, в норме его величина около 40, при ОПН меньше 20; КИМ - и/Р по мочевине, в норме его величина около 20, при ОПН -меньшею; КИН - и/Рпо натрию в норме его величина около 0,12, при ОПН - больше 0,3; Na/K мочи - в норме это соотношение меньше 1,5, при ОПН - больше 2,8; Определение концентрационных индексов дает возможность вычислить производные показатели, например: ИПН - индекс почечной несостоятельности, определяемый как отношение Na мочи к КИК. При ОПН он достигает 4. Наиболее информативным производным показателем поражения почек является фракционная экскреция натрия, которая может рассматриваться как отношение КИН к КИК: FE Na(%) =(UNa/PNa) X (Р cr/Ucr) Хl 00, где FE Na -фракционная экскреция натрия, UNa - натрий мочи, PNS - натрий плазмы, Рсг- креатинин плазмы, иСг-креатинин мочи. По данным C.H.Espinal и A.W.Gregory(1980), в норме этот показатель ниже 1%, при остром канальцевом некрозе он повышается, достигая 3,5% при олигоурической стадии ОПН, а при восстановлении диуреза на фоне каналь-цевого некроза снижается до 2,3%.
Для объективизации показаний к заместительной терапии у всех пациентов проводилась сочетанная оценка интегральных клинических признаков олигоанурии и оценки индекса Староверова А.Т. (ИС) - сравнение КИМ и 0,25UNa + 0,1 (где КИМ - концентрационный индекс по мочевине, а UNa - натрий мочи).
Патогенетически обоснованный выбор оптимальных методов ЗПТ при тяжелой форме ГЛПС, осложненной ОПН
За последние годы в лечении ОГЇЇЛ при ГЛПС широко применяется ЗПТ. Отмечается высокая? эффективность гемодиализа (ГД), выражающаяся в улучшении общего состояния пациентов, снижении уровня азотемии, купировании дисэлектролитных расстройств и нормализации кислотно-основного состояния крови [21, 24, 46, 84]. Именно замещение временно утраченной выделительной функции почек позволяет пациентам дожить до периода восстановления диуреза. В последнее время отмечена целесообразность и эффективность применения «раннего и адекватного диализа». Вместе с тем, продолжает дискутироваться вопрос о целесообразности применения ГД, сроках его началаитактике диализного лечения при ГЛПС [10].
С целью определения оптимальных сроков начала ЗПТ для лечения ОПН развившейся при тяжелой форме ГЛПС было проведено исследование результатов ЗПТ взависимости от времени включения ее в комплексное лечение больных тяжелой формойГЛПС, осложненной?ОПН в стадии олигоанурии у 69 пациентов реанимационного отделения ГКБ; №13 г. Уфы. Контрольная группа (п=16),отобрана из архивных данных историй болезней пациентов, которым ввиду технических или организационных причин ЗПТ не проводилась. Оценка эффективности включения ЗПТ в различные сроки от начала ОПН проводилась по клиническим, лабораторным и функциональным показателям.
В наших наблюдениях снижение диуреза до 500 мл/сутки мы расценивали как наступление ОПН. Снижение диуреза до 50 мл/сутки - считали анурией. ОПН в группах сравнения (п=85) чаще развивалась на пятые - седьмые сутки от начала.заболевания. У всех пациентов также были отмечены, клинические проявления геморрагического синдрома, что принималось во внимание при проведении «искусственной гемофилии» во время ЗПТ. Все пациенты во всех группах были в возрастной категории от 31 до 47 лет. Пациентам, получавшим ГД, лечение проводилось на аппарате "искусственная почка" АК - 10 "Gambro", используя диализаторы - "GFS plus - 16" и диализирующий ацетатный раствор D-21 с содержанием К - 2 ммоль/л, этого же производителя. Перфузия крови в экстракорпоральном контуре кровообращения проводилась со скоростью 140 - 180 мл/мин. Сосудистый доступ был осуществлен двухходовым катетером в бедренную вену на все время лечения. Для достижения искусственной гемофилии во время осуществления экстракорпорального кровообращения использовали гепарин в дозе 12,5 ± 0,34 тыс. Ед. за сеанс, который вводился следующим образом: 2,5 тыс. Ед. гепарина болюсно в начале гемодиализа; остальная дозировка шприцом-дозатором непрерывно в течение всей операции. Гепарин начинали вводить со скоростью 5 тыс. Ед/ч, и каждые 20 мин. скорость введения уменьшали на Г тыс. Ед/ч. до достижения скорости введения 1 тыс. ЕД/ч. Тактика проведения операций ГД основывалась на принципах лечения ОПН, рекомендуемых Клиникой экстракорпоральной ге-мокоррекции Санкт-Петербургской медицинской академией последипломного образования врачей [33].
Среди всех пациентов мы выделили следующие группы: первую группу (п=18) составили 16 мужчин и 2 женщины, которым применялся ГД на 2,6 + 0,8 сутки от развития олигоанурии, уровень азотемии был относительно невысоким (креатинин 0,425 + 0,085 ммоль/л, мочевина 21,3 + 1,3 ммоль/л), уровень калия плазмы крови составлял 5,2+ 0,45ммоль/л. вторую группу (п=17) составили 15 мужчин и 2 женщины с олигоанури-ческой стадией ОПН при ГЛПС, которым применялся ГД на 4,5 + 0,6 сутки от развития олигоанурии, уровень азотемии был относительно невысоким (креа 71 тинин 0,473 + 0,065 ммоль/л, мочевина 23,4 + 2,1ммоль/л), уровень калия плазмы крови составлял 5,8+ 0,51ммоль/л третью группу (п=18) составили 17 мужчин и 1 женщина, которым применялся ГД на 2,9 + 0,5 сутки от развития олигоанурии, уровень азотемии был высоким (креатинин 0,784 + 0,078 ммоль/л, мочевина 30,3 + 2,Зммоль/л) уровень калия плазмы крови составлял 5,9+ 0,475ммоль/л четвертую (п=16) составили 15 мужчин и 1 женщина с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым применялся ГД на 4,9 + 0,5 сутки от развития олигоанурии, уровень азотемии был высоким (креатинин 0,895 + 0,064 ммоль/л, мочевина 30,7 + 1,62ммоль/л), уровень калия плазмы крови составлял 6,4+0,37ммоль/л. пятую контрольную группу (п= 16) составили 14 мужчин и 2 женщины с олигоанурической стадией ОПН при ГЛПС, которым ввиду технических или организационных причин заместительная почечная терапия не проводилась.
У всех больных отмечалась тошнота, икота, рвота, головная боль, нарушение сознания различной степени тяжести - заторможенность, оглушение, сопор. Эффективность лечения оценивали по скорости купирования клинических проявлений нефротического синдрома, динамике нормализации лабораторных показателей ОПН, гемодинамическим параметрам, динамике массы тела, количеству проведенных операций ГД, времени нахождения в отделении реанимации и показателю летальности в группах сравнения. При учете летальности проводился сравнительный анализ ее причин. В группах пациентов, получавших ЗПТ, исходными считали лабораторные и клинические показатели на момент начала заместительной почечной терапии. В контрольной группе исходными считали лабораторные и клинические показатели на момент развития анурии.
Определение эффективности ПФ в зависимости от объема плазмо-эксфузии при лечении геморрагического синдрома у больных тяжелой формой ГЛПС, осложненной ОПН
Нельзя сказать, что такое заболевание как ГЛПС было лишено внимания клиницистов и исследователей. Уже в древние века была известна эта патология. Из дошедших до наших дней китайских книг по медицине следует, что еще древняя китайская медицина описывала заболевание, напоминающее по клинической картине ГЛПС [86, 106, 119].
Мы можем проследить интерес исследователей к ГЛПС с начала XX века, и сегодня многие аспекты этого заболевания можно считать изученными. Известно, что ГЛПС является эндемичным заболеванием. Однако за последние десятилетия выяснилось, что ареал распространения ГЛПС далеко не ограничивается эндемичными очагами. Это заболевание встречается на всех континентах нашей планеты (за исключением Антарктиды), и далеко за пределами эндемичных очагов. Сегодня не вызывает сомнения, что ГЛПС является зоо-нозной инфекцией. В различных эндемичных очагах определены основные биологические резервуары; и переносчики этого заболевания. Ряд исследований посвящен выявлению связи жизненного цикла животных, являющихся переносчиками заболевания, с особенностями заболеваемости ГЛПС, установлена четкая сезонность заболеваемости ГЛПС в различных эндемичных очагах. [14,19,21,22,26].
Многочисленные исследования, проводившиеся с начала XX века в нашей стране и за рубежом установили вирусную этиологию ГЛПС. Несмотря на активную работу по выявлению возбудителя ГЛПС, проводившуюся с 30-х гг. XX века в разных странах, лишь в 1978 г. корейским исследователям Lee Н., Lee Р. удалось выделить сам вирус. Вирус был назван Hantaan, по названию реки, в дельте которой были отловлены инфицированные грызуны для выделения вируса. Немаловажное значение при этом имели работы советских ученых, разработавших тест по выявлению пораженных вирусом клеток - непрямой метод флюоресцирующих антител (НМФА) [А. П. Беляев и соавт, 1965г]. В 80-е гг. был определен и основной путь заражения ГЛПС - воздушно-пылевой. Значительный вклад в решение этого вопроса также был внесен отечественными исследователями. Дальнейшие исследования показали, что возбудитель ГЛПС в антигенном отношении идентичен во всех эндемичных очагах, существующих в мире. Установлено, что возбудитель ГЛПС является сферическим РНК-содержащим вирусом, он отнесен к арбовирусам, семейству Буньявириде, роду Хантавирусов (совещание ВОЗ, 1985г.). Серологический и молекулярно-биологический анализ штаммов выявил несколько больших се-рогрупп вируса (в том числе более 30 штаммов на территории бывшего СССР) [9,18,19,22,25,47,57,78].
В 1983 г. рабочая группа экспертов ВОЗ по ГЛПС приняла решение называть «все разновидности этого инфекционного заболевания, встречающиеся в эндемичных регионах и характеризующиеся лихорадкой, геморрагиями и поражением почек - геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» [25].
Патогенез ГЛПС был изучен во многом благодаря наблюдениям советских и скандинавских патоморфологов. Исследования аутопсийного и био-псийного материала помогли раскрыть основные механизмы патогенетического процесса, развивающегося приГЛПС. Этими же работами было убедительно доказано преимущественное поражение почек при ГЛПС. Сегодня мы знаем, что основным проявлением этой инфекции является поражение вирусом эндотелия венул, и вся клиническая картина ГЛПС определяется именно этим [28,40,50,61,62,64].
Однако полученные данные не позволяют объяснить последовательность патологического процесса во взаимосвязи с клиническими стадиями течения болезни. Для выявления этой связи нами было проведено исследование аутоп-сийного материала пациентов, погибших в разные сроки от начала заболевания.
Мы установили, что клиника ГЛПС имеет этапные проявления тесно связанные с морфологическими фазами развития почечного поражения. При поражении вирусом эндотелия стенки венул микроциркуляторного русла почек (1-5 сутки течения болезни, доолигурический период по Б.З Сиротину) [117] запускается патогенетический механизм, их повреждения. Развивается тромбообразование, что приводит к нарушению кровотока в венулах, веноз-ному полнокровию, геморрагиям и очаговой деструкции мозгового вещества почки. В этой первой фазе развития морфологических изменений в почках, в почечной паренхиме преобладают циркулярные-нарушения, и клиника заболевания характеризуется в основном общетоксической симптоматикой, без заметного расстройства почечной функции. Затем, вследствие нарушения веноз-ного оттока из венул мозгового вещества и переполнения кровью сосудов югу-бочков, усиливается выработка ренина клетками юкста-гломерулярного аппа-рата. Б.З.Сиротин обнаружил высокий уровень ренина в крови больных ГЛПС именно на 5 - 8 сутки от начала болезни [117]. Увеличение синтеза ренина-ангиотензина приводит к спазму приносящей артериолы клубочка. Мы зафиксировали в исследуемом материале у всех умерших в эти сроки пациентов однотипную редукцию кровотока в клубочках. Почка пациентов, погибших в этой фазе развития заболевания, имела на разрезе характерный для ГЛПС внешний вид - выраженная бледность коркового слоя при багрово-красных пирамидах.
