Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы анестезии и коррекции гомеостаза при хирургическом лечении больных язвенным колитом (обзор литературы).
1.1 Показания к хирургическому лечению тяжелых форм язвенного колита 16
1.2 Выбор метода общей анестезии у больных язвенным колитом 24
1.3 Проблема коррекции нарушений гомеостаза у больных язвенным колитом 35
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследований .
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 48
2.2 Методы исследований 68
3.1 Классификация операционно-анестезиологического риска в зависимости от нарушений гомеостаза 78
3.2 Роль интенсивной терапии в коррекции гомеостаза в предоперационном периоде 102
Глава 4. Сравнительная оценка методов анестезиологической защиты во время хирургического вмешательства 113
4.1. Тотальная внутривенная анестезия с применением бензодиазепинов в сочетании с оксибутиратом натрия и даларгином 116
4.2. Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной анестезией диприваном и фентанилом 130
4.3. Оценка изменений показателей гомеостаза во время оперативного вмешательства 141
Глава 5.1. Программа интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от степени нарушений гомеостаза у больных язвенным колитом 148
5.2. Коррекция системы гемостаза у больных язвенным колитом, осложненном кровотечением 161
5.3. Инфузионная терапия и медикаментозная поддержка при эндотоксемии 167
5.4. Коррекция нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови на этапах операции 171
Глава 6.1 Обоснование и выбор инфузионной терапии в ближайшем послеоперационном периоде 181
6.2. Роль энтерального питания в коррекции метаболических нарушений у больных язвенным колитом после операции 203
Глава 7. Анализ послеоперационных осложнений и летальности при тяжелых формах язвенного колита 216
Заключение 231
Выводы 245
Практические рекомендации 247
Указатель литературы
- Выбор метода общей анестезии у больных язвенным колитом
- Классификация операционно-анестезиологического риска в зависимости от нарушений гомеостаза
- Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной анестезией диприваном и фентанилом
- Коррекция нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови на этапах операции
Введение к работе
Актуальность проблемы В последние десятилетия все больше внимания уделяется аспектам анестезии и способам коррекции системы гомеостаза на протяжении периоперационного периода при критических состояниях.
В связи с этим, особзоо актуальность представляет хирургическое лечение у больных с тотальными формами язвенного колита (ЯК), сопровождающееся высоким операционно-анестезиологическим риском. Это обусловлено тем, что при язвенном колите отмечается выраженная интоксикация, связанная с активизацией микробной флоры, развитием местных кишечных и системных осложнений в печени, почках, коже, костной системе и др. (10, 65,122,182, 199, 222,230,231,282).
Исследования последних лет показали, что кишечник играет центральную роль в патогенезе метаболических нарушений (1,41,125,155, 168, 169,283).
Кишечник, обеспечивает необходимыми питательными веш,ествами другие органы и системы, а его слизистая оболочка для поддержания своей функциональной активности еще в большей степени нуждается в питательных веществах. Данные питательные вещества слизистая оболочка получает за счет внутриполостного кишечного пищеварения (85,89, 125, 141). В результате изменения проницаемости слизистой оболочки кишечника происходит транслокация бактерий в систему циркуляции, что является пусковым механизмом в развитии полиорганных нарушений (104, 191, 234, 281). У больных язвенным колитом, чем выше активность воспалительного процесса в кишечнике, тем значительнее дефицит массы тела и ниже концентрация сывороточного альбумина. Алиментарная дистрофия наблюдается более чем у половины пациентов, больных язвенным колитом. (1, 2, 78, 157, 158,191).
Важно подчеркнуть, что увеличение заболеваемости язвенным колитом происходит преимущественно у лиц молодого возраста (20-40) лет (95, 122, 183, 199, 200). Вместе с тем отмечается увеличение заболеваемости среди пациентов старшей возрастной группы, у которых первые симптомы заболевания возникали после 60 лет (45, 206, 229 271, 276). По данным литературы у больных пожилого возраста риск оперативного вмешательства увеличивается в связи с выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями (223, 227,239).
Эпидемиологические исследования, проведенные в Российской Федерации и Московской области (14, 16, 123) показали, что заболеваемость язвенным колитом составляет 20,1 случая на 100 000 населения. В Италии распространенность заболевания на 100 000 населения - 121 чел., США - штат Миннесота-116, в Канаде - штат Северная Альберта - 37,2 {324}.
Несмотря на определенный прогресс, достигнутый в консервативном лечении больных язвенным колитом, необходимость в хирургическом лечении по данным одних авторов составляет 23-30 % (10, 49, 128, 182), а с точки зрения других специалистов - 47-74% пациентов (1, 311). Чаще всего показанием к хирургическому лечению являются осложненное течение заболевания (перфорация, токсическая дилатация, кровотечение) а также неэффективность консервативной терапии (74, 135, 153, 226, 246, 286).
Эти операции сопровождаются большим количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью. По данным Б.В.Киркина, летальность при плановых операциях достигает 3,7%, при экстренных - 12,1% (77). Как отмечает Ю.В. Балтайтис, этапность в лечении приводит к снижению летальности с 17,4% до 9% (10).
Особую опасность представляет осложненное течение язвенного колита.
Наиболее грозным осложнением язвенного колита является перфорация толстой кишки, летальность при которой составляет от 30 до 72% (10, 54, 74,
96, 133, 135, 182, 238, 314, 247). По данным разных авторов частота развития кишечного кровотечения составляет 1,5 - 4 % (1, 205, 318); токсической дилатации и перфорации - 5-6% (208, 245, 246). При этом послеоперационная летальность в этих группах не имеет тенденции к снижению и колеблется при кишечном кровотечении от 8 до 12 % (246); при токсической дилатации - от 15 до 2 6 % (225, 299,307).
Неудовлетворительные результаты при хирургическом лечении больных язвенным колитом наиболее часто обусловлены обменными нарушениями, развивающимися при дефиците белков, липидов, лактазной недостаточности (15, 16, 187, 188). В этих условиях развивается состояние гиперкатаболизма, которое требует усиленной коррекции гомеостаза на всех этапах хирургического лечения.
Хирургическое лечение при язвенном колите в большинстве наблюдений приводит к инвалидизации пациентов, обусловленной субтотальной резекцией толстой кишки с наложением илеостомы и сигмостомы. Такая особенность хирургического вмешательства связана с тяжёлым течением заболевания и требует адекватной анестезиологической защиты, как во время операции, так и послеоперационном периоде. Возникает много сложных проблем при повторных операциях, в том числе реконструктивно-восстановительных (93, 187, 189,321).
Не разработаны методы анестезиологического обеспечения при тяжелых формах язвенного колита.
По данным литературы (6, 23, 87, 204) до настоящего времени ингаляционные анестетики и наркотические внутривенные препараты широко применяются во всех областях медицины. Даже самые современные ингаляционные анестетики (изофлюран, севофлюран) оказывают кардиодепрессивное действие. Кроме того, с быстрым выходом из наркоза появляется острый болевой синдром, который вызывает выраженные метаболические нарушения в организме (11, 73, 127, 225).
В последнее десятилетие возрос интерес к тотальной внутривенной анестезии (она не загрязняет окружающую среду, появились препараты с благоприятными фармакологическими свойствами - пропофол, мидазолам).
Метод непрерывной инфузии имеет значительные практические преимущества, в том числе отсутствие значимой депрессии кровообращения,, быстрое пробуждение и исключение осложнений (6, 23, 73, 87).
Исследования последних лет все больше приходят к пониманию, что ключевым компонентом анестезиологической защиты являются комплексные механизмы использования как общей, так и регионарных методов (126, 283, По данным литературы до настоящего времени ингаляционные анестетики широко применяются во всех областях медицины. Однако даже самые современные ингаляционные препараты: энфлюран, изофлюран, севофлюран оказывают кардиодепрессивное действие, вызывают аритмии и ишемию миокарда (11, 23). Кроме того, с быстрым выходом из наркоза, появляется острый болевой синдром, который вызывает выраженные метаболические нарушения в организме (126, 225).
Только общая анестезия не обеспечивает адекватной блокады рецепторов боль воспринимающих структур центральной нервной системы от интраоперационной травмы, что вызывает стойкие изменения механизмов болевой модуляции, способствующие развитию послеоперационного болевого синдрома, требующего повышения потребности в анальгетиках. Специальными исследованиями (126,127,225) было показано: что региональная анальгезия, снижает послеоперационную боль после хирургического вмешательства, выполняемого под наркозом.
Работ, специально посвященных оценке и коррекции системы гомеостаза у больных при хирургическом лечении тяжелых форм язвенного колита, в доступной нам литературе не обнаружено.
Научная новизна Разработанный индекс тяжести состояния больных язвенным колитом с различными формами дает возможность соотнести операционноанестезиологический риск с общепринятой классификацией по ASA и оптимизировать лечебную тактику при осложненном течении.
Предложена система предоперационной подготовки для коррекции нарушений гомеостаза у больных с различными формами язвенного колита, направленная на ликвидацию гиповолемии с применением препаратов включающая введение коллоидов на основе желатина (Гелофузин или
Желатиноль), свежезамороженной плазмы (СВЗП).
Разработана методика тотальной внутривенной анестезии на основе наркотического анальгетика фентанила и капельного (через перфузор) введения оксибутирата натрия. Разработана и предложена патогенетически обоснованная программа инфузионной терапии с учетом соотношения коллоидов и кристаллоидов при реологических нарушениях (патент на изобретение №2203692,10 мая, 2003).
Предложен способ тотальной внутривенной анестезии, включающий в премедикацию мидазолам с последующим поддержанием анестезии сочетанием фентанила, кетамина с мидазоламом на основе капельного введения даларгина (патент на изобретение № 2203693, 10 мая, 2003).
Разработан способ анестезии у больных язвенным колитом, включающий эпидуральную анестезию в сочетании с седацией пропофолом (патент на изобретение № 2153361, 27 июля 2000).
Обоснованы и разработаны методы ранней послеоперационной реабилитации с применением энтерального питания гиперкалорическими смесями (Нутридринк, Нутризон-Энергия, Стрессон), которые применяются по специальной разработанной нами схеме, (патент на изобретение № 2245174, 27 января 2005).
Для оптимизации течения послеоперационного периода у больных язвенным колитом разработана и внедрена модифицированная визуальноаналоговая шкала боли, позволяющая конкретизировать показания к продленной эпидуральной анестезии в сочетании с ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде (патент на изобретение № 2245173, 27 января 2005).
Целью исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных тяжелыми формами язвенного колита путем обоснования и разработки методов многокомпонентной анестезии и патогенетической коррекции нарушений гомеостаза.
В работе были поставлены следующие задачи:
1. Оценить нарушения гомеостаза у больных с различными формами язвенного колита на этапах хирургического лечения.
2. Определить степень операционно-анестезиологического риска в зависимости от тяжести состояния больных.
3. Разработать эффективные методы анестезиологической зап];иты во время хирургического вмешательства.
4. Обосновать качественный и количественный состав инфузионнотрансфузионных программ в послеоперационном периоде.
5. Разработать алгоритмы коррекции метаболических нарушений в зависимости от трофического статуса у различных групп больных язвенным колитом.
6. Оценить роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде у больных язвенным колитом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с тяжелыми формами язвенного колита в предоперационной подготовке необходима коррекция нарушений в системе гомеостаза, предусматривающ:ая снижение степени гиповолемии, эндотоксемии, метаболических сдвигов.
2. Определение степени тяжести позволит создать рабочую классификацию операционно-анестезиологического риска больных язвенным колитом и разработать адекватные методы анестезиологической защиты и снизить количество послеоперационных осложнений.
3. Одной из главных задач в коррекции нарушений гомеостаза у больных язвенным колитом во время операции является инфузионо-трансфузионная терапия, включаюп],ая четкое соотношение коллоидов и кристаллоидов.
Предпочтение отдается коллоидам на основе желатина (Гелофузин,
Желатиноль), заместительной терапии - Свежезамороженной плазме, Альбумину и Эритроцитной массе.
4. Для стабилизации гемодинамики и показателей газообмена на этапах операции разработаны методы тотальной внутривенной анестезии с применением оксибутирата натрия.
5. Для многоуровневой болевой защиты показана сочетанная эпидуральной анестезии маркаином в комбинации с диприваном и фентанилом.
6. Коррекция гиперкатаболизма у больных язвенным колитом после операции должна быть направлена в первую очередь на восстановление функции желудочно-кишечного тракта с помощью раннего энтерального питания гиперкалорическими смесями и инфузионной терапии, включающей высокоэнергетические смеси для парентерального введения.
Практическая значимость работы Предоперационная подготовка у больных с тяжелыми формами язвенного колита, направленная на коррекцию гомеостаза способствует снижению степени операционно-анестезиологического риска.
Проведение тотальной внутривенной анестезии с оксибутиратом натрия, позволяет стабилизировать гемодинамику и улучшить микроциркуляцию на этапах операции у больных тяжелыми формами язвенного колита.
Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии с преимущественным применением коллоида «Гелофузина», свежезамороженной плазмы как компонента фактора XI11 способствует стабилизации реологии и снижает риск развития ДВС-синдрома, Инфузионная программа, включающая применение концентрированных аминокислотных смесей после операции позволяет улучшить метаболизм и снизить объем инфузионно-трансфузионной терапии до 40 - 50 мл/кг/сутки.
Энтеральное питание гиперкалорическими смесями со второго дня после операции позволяет восстановить функциональную активность оставшихся отделов кишечника и предотвратить развитие гиперкатаболизма.
Разработанные схемы анестезии, предоперационной подготовки, инфузионной терапии на этапах операции и после нее, раннее энтеральное питание позволят снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность Внедрение Схемы инфузионной и энтеральной поддержки и методики анестезии внедрены в практическую работу ГНЦ колопроктологии, кафедры колопроктологии РМАПО. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и представлены На конференции ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 5 сентября 2001.
«Энтеральное питание в коррекции метаболических нарушений у больных неспецифическим язвенным колитом после операции».
На конференции ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 18 сентября 2002.
«Определение летучих жирных кислот для диагностики и лечения воспалительных заболеваний толстой кишки».
На «Левитановских чтениях» И сентября 2002. «Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита».
На конференции ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 26 сентября 2003. «Оценка динамики изменений водных секторов у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона после операции субтотальной резекции толстой кишки».
На Ученом Совете ГНЦ Колопроктологии 8 октября 2003.
«Анестезиологическое обеспечение больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки».
На научной конференции ФГУ ГНЦ Колопроктологии 11 декабря 2005.
«Динамика изменений волемического статуса в послеоперационном периоде у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона на фоне парентерального питания концентрированными растворами аминокислот».
На 2-ой Научно-практической конференции Северо-Западного Региона России, Санкт-Петербург, 24-25 апреля 2002. «Инфузионно-трансфузионная критических состояний на этапах хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом».
На 6-ом Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию, Москва, 23-25 октября 2002. «Роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита».
На Ш-ей Научно-практической конференции Северо-Западного Региона России, Псков, 24-25 апреля 2003. «Эффективность раннего энтерального питания в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности».
На Медико-Фармакологическом Форуме 29 октября 2003. М. «Энтеральное питание послеоперационных больных язвенным колитом».
На 2 Российском Конгрессе - Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва, 15-17 октября 2003. «Питание при воспалительных заболеваниях кишечника.
На девятой Российской Гастроэнтерологической неделе 20-23 октября 2003. Москва. «Коррекция метаболических нарушений в послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита».
На Мелодународной конференции, по гемореологии и микроциркуляции, Ярославль, 2003. «Возможности коррекции системы гемостаза во время операции на толстой кишке».
На 7 Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию, Москва, 22-24 октября 2003. «Интенсивная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона, осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки».
На десятой Российской Гастроэнтерологической неделе 25-28 октября 2004, Москва. «Нарушения гомеостаза у больных с неспецифическим язвенным колитом и способы их коррекции».
На 9 Международном конгрессе - Парентеральное и энтеральное питание, 16 декабря 2005. «Энтеральное питание в послеоперационной реабилитации' больных с язвенным колитом».
На втором Российском съезде колопроктологов с международным участием, посвященным 110-летию со дня рождения- профессора А.Н. Рыжих.
30 мая - 1 июля 2007. Уфа 2007. «Энтеральное питание у больных язвенным колитом в послеоперационном периоде».
Апробация работы" Апробация проведена 22 сентября 2008 года на заседании Ученого совета ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий».
Публикации По результатам выполненных исследований опубликовано 43 научных работы, из них 11 статей в ведущих рецензируемых журналах, 26 статей в сборниках, 5 патентов на изобретение, 1 раздел в монографии.
Выражаю глубокую благодарность научному консультанту, доктору медицинских наук, профессору академику РАМН, Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность выполнения данной работы и оказания бесценной консультативной помощи в написании диссертации.
Выражаю искреннею благодарность научному консультанту, доктору медицинских наук, профессору. Заслуженному деятелю наук РФ, Ольге Анатольевне Долиной за неоценимый труд и консультативную помощь, оказаннз^ю при написании данной диссертации.
Выбор метода общей анестезии у больных язвенным колитом
В последнее десятилетие все большее внимание уделяется аспектам безопасности анестезии и улучшению функции жизнеобеспечения1 органов на этапах операции. От выбора анестезии и коррекции гомеостаза зависит дальнейшее течение послеоперационного периода, а порой исход оперативного вмешательства (23,38,46,47,87, 105, 114,115, 116, 146,203,216,224,278).
Необходимо учитывать, что у больных язвенным колитом могут возникать эмоциональные и психические нарушения, связанные с необратимостью и прогрессирующим характером заболевания, ограниченной возможностью прогнозирования его течения, зависимостью от длительности медицинского лечения, высокой вероятности оперативного вмешательства, приводящего к инвалидности (1,123,248).
Данные изменения имеют и морфологический субстрат, включающий автономные и периферические нейропатии, неврологические нарушения, связанные с дефицитом фолиевой кислоты и витаминов, цереброваскулярные осложнения, обусловленные нарушением в системе гомеостаза (1, 14, 93, 96, 106).
Эмоциональные, психологические нагрузки и расстройства вегетативной системы усугубляются на этапе принятия решения о необходимости оперативного вмешательства, которое, как правило, носит инвалидизирующий характер. Вопросы устранения тревоги, (седации) являются актуальными не только при подготовке больного к операции, а также в послеоперационном периоде (31, 67, 124, 144, 131, 132, 203, 217).
Согласно современным представлениям, в развитии повреждения слизистой толстой кишки у больных язвенным колитом принимают участие клеточные и гуморальные иммунные механизмы (18, 19, 84, 90, 1871). В связи с чем, наиболее активными препаратами для лечения больных язвенным колитом считаются глюкокортикоиды (1, 16, 43, 159, 237, 272). В зависимости от дозы, а также длительности гормональной терапии возникают различные ее побочные эффекты, сопровождающиеся водно - электролитными, метаболическими нарушениями, надпочечниковой недостаточностью или синдромом отмены, что клинически проявляется гипотонией, тахикардией.
Кроме того, больные язвенным колитом имеют признаки эндотоксемии (44, 197).
В этих условиях больные нуждаются в проведении щадящего метода анестезии, включающего наркотические и седативные препараты с широким терапевтическим спектром. По данным литературы (28, 51, 61, 75, 86, 100) эндогенная интоксикация или острая токсинемия другого генеза, возникающая на фоне острой хирургической патологии, служит препятствием для расширения объема оперативного вмешательства в условиях стандартной анестезии, так как они нуждаются в эффективной и безопасной анестезии (87, 88, 106, 107, 160, 161, 192).
Ингаляционные анестетики, заслужившие всеобщее признание, должны с осторожностью использоваться у пациентов с гиповолемией, скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. Необходимо отметить, что приверженцы ингаляционной анестезии с целью снижения токсичности также комбинируют энфлюран или изофлюран с фентанилом, особенно при обеспечении длительных и травматичных операций на органах брюшной полости, легких, сердце, магистральных сосудах (38). Даже самые современные ингаляционные анестетики (энфлюран, изофлюран, севофлюран), которые применяются с закисью азота, оказывают кардиодепрессивное действие (59, 73, 87, 114, 175, 173, 204, 212). Кроме того, с быстрым выходом из наркоза появляется острый болевой синдром, который вызывает выраженные метаболические нарушения в организме. Несмотря на совершенствование ингаляционных анестетиков и высоких технологий низкопоточного закрытого контура (Low flow anaesthesie) сам наркоз, то есть стремление подавить болевые ощущения за счет отключения сознания является не физиологичным. Неблагоприятное воздействие нейрогуморальных реакций на результаты хирургического лечения выражается уменьшением массы тела, истощением тканевых резервов, подавлением иммунитета, повышением числа осложнений и летальности после операции (11, 30,39,47,73,130,134, 178).
Классификация операционно-анестезиологического риска в зависимости от нарушений гомеостаза
Премедикация проводится внутривенно на- операционном столе под контролем! монитора внутривенным введением промедол а 2 % в дозе 20 мг, с целью седации - мидазолама (дормикум) в дозе 5 мг, введение атропина в дозе 0,5 -1 мл, преднизолона в дозе 30 мг, который вводится с этого момента через каждые 6 часов.
Вводная анестезия осуществлялась введением внутривенно фентанила в дозе 0,0022±0,00026 мг/кг, и кетамина в дозе 1,72 ± 0,06 мг/кг, тотальная кураризация - введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в, дозе 0,112±0,0011 мг/кг МТ. После наступления наркотического сна и релаксации проводилась интубация трахеи с переходом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Поддерживающая анестезия проводилась комбинированным введением фентанила в дозе 0,0037±0,0002 мг/кг/час, - кетамина в дозе 1,48 ± 0,076 мг/кг/час, - дормикума в дозе 0,09±0,018 мг/кг/час. Поддержание релаксации -введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,036±-0,014 мг/кг/час. В течение всей операции капельно вводился даларгин 0,075±0,0056 мг/кг/час на 5% растворе глюкозы капельно под контролем гемодинамики.
За 35-40 мин до окончания операции прекращали введение релаксанта ардуана и мидазолама, а за 15-30 мин - введение кетамина, фентанила, а также даларгина.
Методика проведения ТВА с седацией дипривана Премедикация включала введение до операции внутривенно преднизолон в дозе 30 мг, который вводится с этого момента каждые 6 час. На операционном столе премедикация усиливалась внутривенным введением антигистаминного препарата тавегила 2мл, промедола 2% - 20 мг и мидазолама (дормикума) в дозе 5 мг.
Вводная анестезия осуществлялась введением пропофола (дипривана) в дозе 1,65 ± 0,48 мг/кг, фентанила в дозе 0,00175 ± 0,00048 мг/кг, тотальная кураризация - введением бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,08 -0,09 мг/кг. После наступления тотальной миоплегии производилась интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.
Поддержание анестезии осуществляли введением фентанила в дозе 0,0039±0,0002 мг/кг/час, дипривана (пропофола) в дозе 3,16±0,36 мг/кг/час, ардуана 0,056±0,012 мг/кг/час, дормикума 0,103 ±0,045 мг/кг/час.
За 35- 40 минут до операции прекращали введение бромистого пипекурониума (ардуана), фентанила и кетамина. После завершения операции и появлении самостоятельного дыхания больного переводили в палату реанимации, в случае неадекватности вентиляции применяли продленную ИВЛ до полного восстановления самостоятельного дыхания.
Методика проведения сочетанной эпидуральной анестезии маркаином с седацией пофола (Патент на изобретение № 2153561, 27 июля 2000)
В операционной после пункции и катетеризации центральной вены проводили инфузионную терапию введением кристаллоидов - квинтасоль 500 мл, из коллоидов гелофузин - 500 мл, альбумин 10%-200 мл. Премедикация проводилась внутривенным введением преднизолона 30 мг, промедола 2% - 20 мг, дополнительно вводили антигистаминный препарат тавегил 2 мл, 1 блокатор квамател - 20 мг, атропин в дозе 0,1мг/10 кг массы тела вводили при исходной ЧСС менее 70 в минуту. Усиление премедикации на операционном столе проводилось введением дормикума 5 мг.
В асептических условиях в положении на боку производили пункцию эпидурального пространства LI- L2, учитывая склонность данных пациентов к гипотонии. Катетер продвигали краниально на 3 - 5см, введение тест-дозы лидокаина 60-80 мг 2% раствора. Оптимальная глубина проведения эпидурального катетера не должна превышать 3-5см. В противном случае возрастает вероятность смещения катетера в переднебоковые отделы эпидурального пространства, возможность выхода его через межпозвоночные отверстия, повреждение венозных сплетений, узлообразование, сегментарность блока.
Чтобы избежать возможного взаимопотенцирующего симпатолитического эффекта-при сочетании эпидуральной и внутривенной анестезии диприваном вначале проводили вводный наркоз с последующей интубацией трахеи и переводом на пациента на ИВЛ.
Вводный наркоз осуществляли по следующей схеме: у пациентов с явлениями гипотонии применяли для вводного наркоза кетамин в дозе 1, 3 5 ± 0,28 мг/кг; при наличии гипертензии и тахикардии предпочтение отдавали-пропофолу из расчета 1,65 ± 0,48 мг/кг, фентанил вводили в дозе 0,00175 ± 0,00048 мг/кг. Тотальная кураризация осуществлялась введением бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,08 - 0,09 мг/кг. После наступления тотальной миоплегии производилась интубация трахеи и переход на ИВЛ.
Поддержание анестезии осуществляли введением фентанила в дозе 0,001±0,0006 мг/кг/час, дипривана (пропофола) в дозе 2,75±1,1 мг/кг/час, ардуана 0,021±0,004 мг/кг/час. Далее под мониторным контролем АД небольшими дозами вводили в эпидуральный катетер маркаин 0,25 % в дозе 0,41± 0,019 мг/кг /час. Всего маркаин вводили в общей дозе 1,54 ±0,019 мг/кг.
Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной анестезией диприваном и фентанилом
В контрольной группе израсходовано достоверно» больше фентанила 0,0156 ± 0,001 мг, чем в основной0,0004 ± 0,0024 мг. (р 0,01). Применение эпидуральной анестезии достоверно снизило расход релаксантов — ардуан в контрольной группе применялся в общей дозе 0,224±0,05 мг, а в основной -0,084± 0,016 мг/кг, (р 0,01).
Приводим пример больного, у которого применялась тотальная внутривенная анестезия с капельной инфузией пропофола и оксибутиратом натрия.
Пример Больной С-нов А.В. 57 лет. Рост 176см, вес 86кг, и/б 1664/2006 ИМТ 28 кг/и . Клинический диагноз: язвенный колит, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма, гормонорезистентная, кишечное кровоточение. Болен с 1994г, лечился преднизолоном 60 мг/сутки, неэффективность консервативной терапии проявлялась частым жидким стулом, высокой лихорадкой, болями в,животе ипоявлением кишечного кровотечения:. Приг поступлении в операционную гемоглобин составил 73 г/л, гематокрит 24% калий 3,65 ммоль/л, натрий 139,4 ммоль/л, общий белок 46,7 г/л, альбумины 28,9 г/л.
В связи с тяжелым состоянием пациента - высокой лихорадкой (сепсис?), анемией, продолжающимся кишечным кровотечением решено провести операцию в объеме: субтотальной резекции ободочной кишки с наложением илео- и сигмостоы. Методом выбора была ТВА с применением пропофола, оксибутирата натрия, фентанила и кетамина. Продолжительность операции составила 6 часов. У больного АД на операционном столе - 140/90 мм, пульс 90 ударов в минуту.
Премедикация проведена промедолом 20 мг, дексаметазоном 8мг, реланиумом 10 мг. Вводный наркоз: кетамин 100мг, фентанил 0,2 мг, оксибутират натрия 4г., пофол со скоростью 100 мг/час, ардуан 8 мг, интубация-трахеи. После вводного1 наркоза отменено снижение АД до 100/70 мм и учащение пульса до ПО в минуту, что может рассматриваться как реакция на интубацию в пределах допустимых значений. Поддержание анестезии осуществлялось введением пропофола 1,163 мг/кг/час (всего 600 мг), фентанила 0,0025 мг/кг/час (всего 1,3 мг), реланиума 0,04 мг/кг/час (всего 20 мг), кетамина 0,39 мг/кг/час (всего 200 мг). Течение анестезии гладкое, АД в пределах 120/70-130/80 мм, стабильность гемодинамики связана с небольшой дозой оксибутирата натрия, которая применялась на начальном этапе анестезии и дозированной инфузии пропофола с фентанилом и кетамином. Общая инфузия у больного составила 40,70 мл/кг массы тела (всего 3500 мл), при этом соотношение коллоидов к кристаллоидам составило 2053 : 1447, т.е. коллоидов перелито больше, чем кристаллоидов. Такая тактика связана с низкой вязкостью крови на разных скоростях сдвига. Так в начале операции показатели вязкости на-разных скоростях сдвига соответствовали цифрам: 2,0, 2.,0 2,1 2,1 2,3, а к концу операции: 2,1 2,1. 2,3, 2,3 2,5, то есть вязкость удалось стабилизировать, чтобы не усилить кровоточивость. Применение пропофола в комплексе с небольшими дозами оксибутирата натрия позволяет уменьшить количество наркотических препаратов и оптимизировать дыхательную функцию после операции. Данная тактика ТВА (сочетания пропофола с маленькими дозами оксибутирата натрия) позволила снизить общее количество наркотического препарата фентанила и провести наркоз на стабильном уровне АД.
Оксибутират натрия обладает своеобразным наркотическим свойством и способен усиливать и удлинять действие других наркотических веществ. По данным Т.М. Дарбиняна (1973) в основе этого лежат особые изменения энергетических процессов, способствующие повышению устойчивости организма к наркотическим веществам. На этом свойстве оксибутирата натрия основана целесообразность использования его в качестве базис-наркотика. Примененная методика ТВА при комбинации оксибутирата натрия, пропофола и фентанила у больных язвенным колитом явилась наиболее адекватным видом анестезии, способствующим стабилизации гемодинамики и метаболизма.
Таким образом, у тяжелых больных язвенным колитом с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом важно на этапах операции сохранить стабильность гемодинамики, что позволяет улучшить органный кровоток и не приводит к дальнейшим нарушениям гомеостаза.
Применение пропофола в комплексе с небольшими дозами оксибутирата натрия позволяет снизить и количество наркотических препаратов и оптимизировать дыхательную функцию после операции.
В клинике разработана и применена методика сочетанной эпидуральной анестезии маркаином с внутривенной седацией пропофолом и фентанилом (патент на изобретение № 2153361, 27 июдя, 2000). Приводим пример данного метода анестезии.
Пример Больной К-ев С.Н., и/б 3698, 2003г. 24 лет, рост 170, вес 50кг, ИМТ 17, поступил с клиническим диагнозом: язвенный колит, тотальное поражение, тяжелая гормонорезистентная форма, хроническое непрерывное течение, метаболические нарушения, кахексия, анемия.
Потерял в весе 18кг за последние 3 месяца, жалобы на частый стул с кровью до 6 раз, схваткообразные боли в животе, выраженную слабость. Проведена в отделении инфузионная терапия, однако на операционном столе отмечена выраженная гипотония. Гемодинамика: АД 80/40, пульс 76 в мин.
Проведена предоперационная подготовка, включающая пункцию и катетеризацию правой подключичной вены, на операционном столе начата инфузия кристаллоидов и коллоидов (хлосоль 400мл., желатиноль 450 мл, гормональная терапия - преднизолон 60 мг, затем 90 мг). Стабилизация гемодинамики (АД 130/70мм рт ст, пульс 112 в мин) наступила после вводного наркоза: дормикум 5 мг, оксибутират натрия 4 г, кетамин 50 мг, ардуан 4мг и интубация трахеи.
Коррекция нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови на этапах операции
Нарушения микроциркуляции крови приводит к развитию циркуляторной гипоксии тканей и нарушению функции органов. Среди изменений различных тканевых структур особое место занимают изменения в нервном аппарате органов, нарушаются межганглионарные связи, являющиеся основой висцеро-висцеральных рефлексов (31, 69, 124).
Целью нашего исследования явилось изучение микроциркуляции и гемореологии у больных с тотальной формой язвенного колита на этапах операции с целью разработки адекватные методов коррекции реологических свойств крови на травматичных этапах хирургического вмешательства.
В основу работы положены результаты комплексного проспективного исследования 26 больных язвенным колитом, тотальной формы (мужчин - 12, женщин -14). Всем больным произведена операция: СРОКИС в плановом порядке. Показанием к хирургическому лечению явилась неэффективность консервативной терапии. У всех 26 больных произведено исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Мониторинг данных показателей проводился на следующих этапах операции: 1) кожный разрез и лапаротомия (начальный этап операции); 2) ревизия толстой кишки и органов брюшной полости; 3) мобилизация толстой кишки; 4) удаление ободочной кишки и формирование илеостомы и сигмостомы или наложение анастомоза при реконструктивно-восстановительной операции; 5) ушивание брюшной полости — конец операции.
Данные микроциркуляции и реологии исследовались в зависимости от тяжести состояния больных, в основе которой положена степень истощения -нормотрофия (11 больных) и гипотрофия 2 степени (6 больных).
Кроме того, у 18 больных исследовалось влияние инфузионной терапии, включающей в качестве коллоидного раствора желатиноль (8 пациентов) и у 10 больных - гелофузин (BIBRAUN).
Интраоперационная инфузионная программа у больных язвенным колитом строилась с учетом потерь, состояния системы гемостаза, водно-электролитных нарушений.
Общий объем инфузии составил в двух группах 50,12 ± 2,89 мл\кг массы, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1. Объем коллоидов составил 25,87 ± 2, 66 мл/кг, кристаллоиды - 24,93 мл/кг ± 1,89. Свежезамороженная плазма в настоящее время остается основным источником недостающих факторов свертывающей системы для больных язвенным колитом. Недостающий плазменный объем восполняли за счет гелофузина или желатиноля.
Анализ вязкости цельной крови до операции на различных скоростях сдвига показал, что у больных язвенным колитом все ее значения снижены относительно нормальных величин.
Необходимо отметить, что в литературе наиболее изучено состояние повышенной вязкости цельной крови при ряде соматических заболеваний, впервые описано L. Dintenfass (967) и получило название «синдрома гипервязкости». Увеличение вязкости крови является непрямым атрибутом гемореологического статуса при ишемической болезни сердца, эссенциальной и симптоматической гипертонии, хронических неспецифических заболеваниях легких, злокачественных новообразованиях и других состояниях (40,50,57, 164).
Однако проведенные нами исследования вискозиметрии у больных язвенным колитом в дооперационном периоде и на этапах операции позволяют выделить «Синдром низкой вязкости» крови, который в литературе является малоизученным (В.Д. Малышев 2000).
Анализ вязкости цельной крови до операции на различных скоростях сдвига показал, что у больных язвенным колитом все ее значения снижены относительно нормальных величин (график 1).
Чтобы избежать возможного взаимопотенциирующего симпатолитического эффекта при сочетании эпидуральной и внутривенной анестезии и, как следствие, эпизодов гипотонии, применяли методику дробного введения анестетика в эпидуральное пространство. Вводный наркоз осуществлялся по описанной схеме. Далее под мониторным контролем АД небольшими дозами по 3-5 мл производилось насыщение местным анестетиком эпидурального пространства до количества, достаточного для адекватного интраоперационного обезболивания. При этом в форсированном темпе (10 мл/кг/час) проводилась внутривенная инфузия с использованием коллоидов и кристаллоидов.
