Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургический метод в лечении язвенного колита на современном этапе (обзор литературы) 17
1.1. Развитие хирургической помощи больным язвенным колитом. 17
1.2. Эпидемиология ЯК, методы оценки тяжести заболевания и прогнозирование необходимости хирургического лечения 20
1.3. Показания к хирургическому лечению при язвенном колите 26
1.3.1. Показания к операции при неэффективности консервативной терапии 26
1.3.2. Показание к операции - осложнения язвенного колита 31
1.4. Выбор метода оперативного вмешательства при язвенном колите 34
1.4.1.Хирургические вмешательства с сохранением прямой кишки 36
1.4.2. Хируругические вмешательства с удалением прямой кишки 38
1.5. Перспективы совершенствования хирургического лечения больных язвенным колитом 43
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования 45
2.1. Общая характеристика больных 47
2.2. Методы исследования 58
2.2.1. Разработка метода количественной оценки кровотечения на фоне ЯК 65
Глава 3. Хирургическое лечение больных язвенным колитом с кишечными осложнениями 72
3.1. Кишечное кровотечение как осложнение язвенного колита (клиника, диагностика, хирургическое лечение, результаты) 72
3.1.1. Анамнез язвенного колита у больных с кишечным кровотечением 72
3.1.2. Клинические проявления кишечного кровотечения при ЯК 76
3.1.3. Лечение больных кишечным кровотечением на фоне ЯК 87
3.1.4. Результаты лечения в группе больных с кишечным кровотечением 92
3.2. Токсическая дилятация ободочной кишки как осложнение язвенного колита (клиника, диагностика, хирургическое лечение, результаты) 103
3.2.1. Анамнез язвенного колита у больных с дилятацией 103
3.2.2. Клинические проявления токсической дилятации при ЯК. 105
3.2.3. Лечение больных с токсической дилятацией ободочной кишки 112
3.2.4. Результаты лечения больных с токсической дилятацией.. 115
3.3. Перфорация толстой кишки как осложнение язвенного колита (клиника, диагностика, хирургическое лечение, результаты) 123
3.3.1. Анамнез язвенного колита у больных с перфорацией толстой кишки 124
3.3.2. Клинические проявления перфорации толстой кишки на фоне язвенного колита 126
3.3.3. Хирургическое лечение больных с перфорацией толстой кишки на фоне ЯК 130
3.3.4. Результаты лечения больных с перфорацией 133
Глава 4. Язвенный колит, резистентный к проведению консервативной терапии (клиника, диагностика, хирургическое лечение, результаты) 140
4.1. Анамнез язвенного колита в группе больных с резистентностью к консервативной терапии 141
4.2. Клинические проявления у больных язвенным колитом, резистентным к консервативной терапии 145
4.3. Консервативная терапия больных язвенным колитом до определения резистентности 156
4.4. Способ оценки тяжести язвенного колита и критерии резистентности к консервативному лечению 157
4.4.1. Показатели активности у больных тяжелой формой язвенного колита в процессе проведения консервативной терапии и определение показаний к операциям до развития осложнений 164
4.5. Хирургическое лечение больных резистентным ЯК 180
4.6. Результаты лечения резистентной формы ЯК 187
4.7. Сравнительный анализ клинических данных больных ЯК до операции и результатов лечения в послеоперационном периоде 204
Глава 5. Стероидозависимый язвенный колит (клиника, диагностика, хирургическое лечение, результаты) 210
5.1. Анамнез больных ЯК со стероидной зависимостью 210
5.2. Клинические проявления у больных стероидозависимым ЯК 214
5.3. Лечение больных стероидозависимым язвенным колитом 222
5.4. Результаты лечения больных стеродозависимым язвенным колитом 225
Глава 6. Клинико-морфологические параллели при осложненных и резистентных формах язвенного колита 233
Заключение 257
Выводы 279
Практические рекомендации 282
Список литературы 284
- Эпидемиология ЯК, методы оценки тяжести заболевания и прогнозирование необходимости хирургического лечения
- Результаты лечения в группе больных с кишечным кровотечением
- Показатели активности у больных тяжелой формой язвенного колита в процессе проведения консервативной терапии и определение показаний к операциям до развития осложнений
- Результаты лечения больных стеродозависимым язвенным колитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Оперативное лечение язвенного колита (ЯК) до настоящего времени можно считать одним из драматических разделов хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии. Рост распространенности воспалительных заболеваний толстой кишки в настоящее время опережает развитие и совершенствование специализированной помощи этой категории больных. Статистические исследования свидетельствуют о лавинообразном приросте распространенности язвенного колита – в индустриальных регионах он составляет от 40 до 160% каждое десятилетие (Ekbom A., 1991; R.Sandler , 2000, Белоусова Е.А., 2008).
Вместе с тем, среди популяции больных ЯК необходимость в хирургическом лечении не снижается и составляет в течение жизни, по мнению Keswani RN, Cohen RD. (2005) - 10-30% больных, а по данным Ruf G. (2005) – до 50%. Поэтому, увеличение заболеваемости язвенным колитом неизбежно приводит к нарастанию абсолютного числа больных, нуждающихся в операции.
«Медикаментозная резистентность», которую наблюдают при различных неспецифических воспалительных заболеваниях с аутоиммунным компонентом, у больных язвенным колитом может иметь фатальные последствия. Неконтролируемый консервативной терапией воспалительный процесс приводит к прогрессированию системных токсических реакций и развитию кишечных осложнений заболевания: кровотечения в 1,5-4%, токсической дилятации и перфорации – 5-6% (Mariani P., 1999; Michelassi F., 2000; Tsujikawa T., Andoh A., 2005).
Непрогнозируемое прогрессирование язвенного колита, тяжесть системных нарушений, неуточненность показаний к операции и неизбежная операционная травма при обширной резекции толстой кишки способствуют сохранению показателей летальности в группе больных, оперированных по поводу ЯК на уровне от 8-12% до 50-60% (Dozois R.R., 2000; Fichera A., 2000; Карпухин О.Ю., 2002)
Неудовлетворительные результаты лечения больных осложнениями ЯК объясняются с одной стороны развитием необратимых изменений гомеостаза при тяжелом ЯК (метаболические нарушения, кахексия, сепсис, коагулопатия), а с другой – отсутствием «предвестников» этих осложнений, которые могут служить показанием к операции до развития терминальных проявлений.
Критерии резистентности к консервативной терапии до настоящего времени трактуются противоречиво, поэтому на современном этапе не существует принятой системы оценки или классификации больных ЯК по тяжести клинических проявлений, в которой были бы выделены больные с показаниями к операции.
Распространенный характер поражения толстой кишки при тяжелом ЯК диктует необходимость обширного объема выполняемых оперативных вмешательств, который по мнению абсолютного большинства авторов должен быть не менее субтотальной резекции ободочной кишки (Seelig M.H., 1996; Dozois R.R., 2000; Воробьев Г.И., 2006).
Вместе с тем, авторы признают, что до настоящего времени не достигнуто сочетания радикальности оперативного лечения с восстановлением анальной дефекации, поэтому «золотой стандарт» хирургического лечения ЯК до сих пор не найден (Hueting W.E., Buskens E., 2005).
В улучшении результатов хирургического лечения, снижении показателей послеоперационных осложнений и летальности важную роль играют совершенствование техники выполнения оперативного вмешательства и оптимальный выбор его вида, интенсивная патогенетическая и заместительная терапия в до- и послеоперационном периодах.
Этому способствуют, в частности, разработка и внедрение в последние годы миниинвазивных технологий выполнения оперативных вмешательств на толстой кишке, таких как лапароскопическая (Маскин С.С., 2008) и лапароскопическая с ручной ассистенцией (Фролов С.А., 2007).
Другим направлением в улучшении результатов лечения больных с тяжелыми формами воспалительных заболеваний толстой кишки являются прогрессивные методы ведения послеоперационного периода, в том числе эндолимфатическая антибиотикотерапия болезни Крона (Юсупов И.А., 2005).
Вариантами восстановления анальной дефекации после резекции толстой кишки по поводу ЯК являются формирование илеоректального либо илеоанального анастомоза. В первом случае нет единого мнения об оптимальных границах резекции прямой кишки (Каншин Н.Н., 2002; Mortier P.E. et al., 2006), а во втором реконструкция связана с высоким (более 35%) уровнем послеоперационных осложнений функционального характера (Shen B., Fazio V.W.; 2005). Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время доля реконструтивных операций в хирургии ЯК в США составляет не более 25%, остальным больным колпроктэктомия заканчивается формированием постоянной илеостомы (Bach S.P., Mortensen N.J., 2006).
Все перечисленные проблемы диктуют необходимость совершенствования лечебной тактики при тяжелой форме язвенного колита, сочетающей своевременное применение консервативных и хирургических методов лечения, разработку методов малоинвазивной диагностики, ведения до- и послеоперационного периодов у больных с метаболическими нарушениями, малотравматичной техники оперирования, а также поиск факторов прогноза необходимости операции и возможности выполнения реконструктивного этапа.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения резистентных и осложненных форм язвенного колита.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Уточнить клиническую картину и данные лабораторно-инструментальных методов исследования у больных резистентными и осложненными формами ЯК (при кишечных осложнениях, медикаментозной резистентности и стероидной зависимости).
-
Разработать метод количественного определения кровопотери при кишечном кровотечении на фоне ЯК.
-
Определить критерии неэффективности консервативной терапии язвенного колита и разработать диагностическую шкалу для определения показаний к операциям у больных стероидорезистентной формой ЯК.
-
Сравнить методы хирургических вмешательств у больных ЯК и выбрать оптимальную технику выполнения операции.
-
Оптимизировать послеоперационное ведение больных после обширных резекций толстой кишки с коррекцией энтеральной недостаточности.
-
Выявить морфологические варианты воспаления при тяжелом ЯК и их взаимосвязь с клиническими формами заболевания по данным изучения операционных препаратов.
-
Изучить результаты хирургического лечения в зависимости от показаний, сроков выполнения операции и морфологических особенностей операционных препаратов.
-
Определить показания, противопоказания и сроки выполнения хирургических вмешательств с реконструктивно-восстановительным этапом при ЯК.
Научная новизна исследования
Определены группы риска больных язвенным колитом, у которых вероятно развитие кишечных осложнений, медикаментозной резистентности и стероидной зависимости.
Выявлены диагностически значимые критерии активности воспалительного процесса у больных тяжелым ЯК и изучена их динамика в группах с эффективностью и неэффективностью современной консервативной терапии. Определены сроки реализации эффекта лечения и показания к хирургическому лечению до развития кишечных осложнений заболевания.
Определена ультразвуковая семиотика воспалительных изменений в толстой кишке при тяжелом язвенном колите.
Проведена сравнительная рандомизированная оценка методов рассечения тканей при хирургических вмешательствах у больных ЯК.
Изучено влияние раннего энтерального питания на течение послеоперационного периода у больных язвенным колитом после обширной резекции толстой кишки с формированием илеостомы.
Найдены характерные морфологические изменения в операционных препаратах толстой кишки и выявлены клинико-морфологические параллели при развитии осложнений ЯК, медикаментозной резистентности и стероидной зависимости. Впервые классифицированы варианты морфологических изменений при тяжелом ЯК – деструктивный, пролиферативный и смешанный, обусловливающие клинические особенности заболевания и вероятность развития осложнений.
Установлены прогностические факторы рецидивов проктита после субтотальной резекции ободочной кишки и противопоказания к формированию илеоректального анастомоза.
Практическая значимость результатов исследования
Разработан метод определения объема кровопотери при толстокишечном кровотечении на основании сравнительной оценки гемоглобина в гемолизате кишечного отделяемого и периферической крови (гемиглобинцианидный метод).
Впервые составлена диагностическая шкала, позволяющая на основании балльной оценки прогнозировать риск развития резистентности и появления показаний к оперативному лечению при тяжелой форме ЯК в течение первых 2-х недель терапии.
Разработан УЗ метод дифференциальной диагностики язвенного колита и его осложнений.
Установлено, что применение ультразвукового скальпеля и лапароскопически-ассистированных вмешательств позволяет уменьшить травматичность и длительность операции, снизить интраоперационную кровопотерю, что отражается на непосредственных результатах лечения.
Предложен способ реабилитации больных после обширных резекций толстой кишки, отличающийся эффективной коррекцией нарушений водного баланса и энтеральной недостаточности.
Разработана лечебная программа при резистентной форме ЯК, в которую включены своевременное определение показаний к операции, малотравматичная техника выполнения вмешательств и рациональное ведение послеоперационного периода. Применение этой программы позволяет снизить число послеоперационных осложнений с 52,0% до 11,9% и минимизировать послеоперационную летальность.
Установлено, что развитие склероза и липоматоза кишечной стенки, образование воспалительных полипов при тяжелой форме ЯК связано с формированием стероидной зависимости, деструкция слизистого и подслизистого слоев – с развитием кишечных осложнений заболевания.
Выделены факторы прогноза рецидивов проктита после субтотальной резекции ободочной кишки по поводу ЯК: характер течения заболевания до операции, число рецидивов до операции, необходимость и сроки применения глюкокортикоидов, выраженность деструктивных и пролиферативных изменений в удаленных препаратах ободочной кишки.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику работы ФГУ Государственного Научного Центра колопроктологии Росмедтехнологий, кафедры колопроктологии Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава, Клинической больницы ЦМСЧ №119 Федерального медико-биологического агентства.
Положения, выносимые на защиту:
-
Показания к операции возникают у 16,4% госпитализированных больных язвенным колитом, при развитии тяжелой формы в операции нуждаются более трети пациентов (33,7%)
-
Резистентность к современной консервативной терапии язвенного колита носит объективный характер и может быть констатирована в течение 2-х недель после начала адекватного лечения.
-
Своевременное определение неэффективности консервативной терапии при резистентном ЯК и показаний к хирургическому лечению сопровождается снижением числа послеоперационных осложнений и летальности.
-
У больных тяжелым ЯК субтотальная резекция ободочной кишки остается операцией выбора на первом этапе хирургического лечения, что позволяет у 19% в последующем восстановить анальную дефекацию.
-
Варианты морфологических изменений в стенке толстой кишки при тяжелом ЯК – деструктивный, пролиферативный и смешанный – обусловливают особенности клинической картины: развитие стероидной зависимости и кишечных осложнений заболевания.
-
Факторами риска неудовлетворительных результатов сохранения прямой кишки и формирования илеоректального анастомоза являются: непрерывное течение заболевания, наличие 4 и более рецидивов ЯК в анамнезе до операции, развитие склероза и липоматоза кишечной стенки.
Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены:
На IV Всероссийской конференции колопроктологов, г. Иркутск, 1999 г.,
на Всероссийском конгрессе Хирургия-2000. «Актуальные вопросы современной хирургии». Москва, 2000 г.,
На симпозиумах «Левитановские чтения» (ФГУ Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий), Москва, 2001 и 2002 гг.,
На 4 республиканской конференции колопроктологов Беларуси, Минск, 2001,
На Всероссийской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2001 г.,
На III и IV Славяно-балтийских гастроэнтерологических неделях, Санкт-Петербург, 2003 и 2004 гг.,
На II Съезде колопроктологов России, Москва, 2-4.02.2005, 2 доклада,
На Международной конференции “Falk symposium 154”, Москва, 10.06.2006 г.
На Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», Астрахань, 16.05.2008.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 2 июня 2008 года на Заседании Ученого Совета ФГУ Государственного Научного Центра колопроктологии Росмедтехнологий и кафедры колопроктологии Российской Медицинской Академии последипломного образования и 25 декабря 2008 года на Межкафедральном заседании хирургических кафедр ГОУ ВПО «Астраханской государственной медицинской академии Росздрава».
Публикация результатов исследования
По теме опубликованы 29 печатных работ, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК, глава в учебном пособии для медицинских ВУЗов (2 издания), 2 патента, а также 2 публикации в зарубежной печати (статья и глава в монографии).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 76 таблицами. Список литературы включает 260 источников, из них 69 отечественных и 191 зарубежный.
Эпидемиология ЯК, методы оценки тяжести заболевания и прогнозирование необходимости хирургического лечения
Рост распространенности воспалительных заболеваний толстой кишки (ВЗТК) с конца XX века в индустриальных регионах приобретает почти характер эпидемии и опережает развитие и совершенствование специализированной помощи этой категории больных. По сводным данным R.Sandler (2000) распространенность ВЗТК на 100000 населения в в штате Миннесота (США) составляет 116, Флоренции (Италия) - 121, штате Северная Альберта (Канада) - 37,2. В этот же период эпидемиологические исследования в Московской области определили этот показатель равным 22,3 на 100.000 населения (Белоусова Е.А., 2002).
Статистические исследования свидетельствуют о лавинообразном приросте распространенности язвенного колита - в отдельных регионах он составляет от 40 до 160% каждое десятилетие (Ekbom А., 1991; Grossman А., 1989; R.Sandler , 2000). Это подтверждают данные Herrinton L.J. et al. (2008), по которым заболеваемость язвенным колитом в Калифорнии после 2000 года составляет уже 12,0, а распространенность - 205,8 на 100.000 населения.
Также расширяется география и возрастной диапазон заболевших язвенным колитом. При этом, если первоначально отмечали заболеваемость в возрасте 20 - 40 лет, то в настоящее время выявлены несколько возрастных «пиков» в возрасте 8-14 лет (Сурикова О.А., 2000; Shashidhar Н., 2000), 20 -30 лет и 60 - 70 лет (Tokayer A.Z., 2000; Ott С, Obermeier F., 2008)
Несмотря на внедрение все новых схем консервативной терапии язвенного колита, включая глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, интерфероны, синтетические цитокины, доля больных, нуждающихся в проведении колэктомии, не снижается и составляет 25-30% (Truelove S.C., 1988; Stewenius J., 1996; Dozois R.R., 2000, Van Assche G., Vermeire S., 2008). Таким образом, с ростом заболеваемости ЯК неизбежно возрастает и абсолютное число больных, которым показано оперативное лечение. В таких регионах, как США количество проведенных ежегодно операций исчисляется тысячами (Meagher А.Р., 1998; Hueting W.E., Buskens Е., 2005).
Геометрический рост заболеваемости ЯК в мировых индустриальный центрах сделал проблему лечения ЯК не только медицинской, но социальной и экономической. При достижении распространенности ЯК более чем 1:1000 населения и стоимости лечения каждого рецидива в 3,4 тыс.$ (Bernstein C.N., Papineau N., 2000) в США были разработаны страховые стандарты, нацеленные преимущественно на хирургическую помощь больным тяжелым ЯК (Cohen J.L., Strong S.A., 2005)..
С целью клинической оценки и выбора медикаментозного лечения разработаны различные индексы активности язвенного колита, позволяющие в определенной степени классифицировать тяжесть состояния больного и определить динамику клинической картины на фоне проведения терапии.
К наиболее распространенным индексам, используемым до настоящего времени, относятся классификация Trulove & Witts (1955) и ее современная модификация - Индекс Активности Язвенного Колита (UCDAI) (Singleton J.W., 1995; Miner Р.В., 2000). Применяют также шкалу клиники Mayo (Schroeder F.R. et al., 1987), индекс Рахмилевич (Rachmilevitz D., 1989) и некоторые другие (Guyatt G., Mitchell А., 1989).
В частности, классификация Trulove & Witts была предложена еще в 1955 году для обоснования показаний к применению глюкокортикоидов при тяжелой атаке ЯК, а в последние годы лишь уточнена и модифицирована (табл. 2). Этот используемый гастроэнтерологами индекс не учитывает сочетания у конкретного больного признаков, подпадающих под различную степень тяжести (легкая и тяжелая), а также содержит пункты субъективной качественной, а не количественной оценки, такие как примесь крови в кале.
Стандартом при определении эффективности современных схем лекарственной терапии в клинических испытаниях в настоящее время является шкала клиники Mayo (Schroeder F.R., 1987).
В частности, определение активности проводят по сумме баллов для каждого признака. Ремиссия: 0 баллов по данным сигмоскопии, примеси крови нет, 0 или 1 балл по критериям частоты стула и данным врачебного осмотра.
Легкая степень активности: 3-5 баллов. Умеренная степень активности: 6-10 баллов. Выраженная степень активности: 11-12 баллов.
Эта система оценки отражает динамику местных симптомов ЯК, недостаточно учитывая нарастание системных проявлений интоксикации и метаболических нарушений. «Данные врачебного осмотра» отражают скорее субъективное мнение врача, которое может зависеть от его квалификации, а не от состояния больного.
Для унификации эндоскопической картины предложен эндоскопический индекс активности колита по Рахмилевич.
Для оценки тяжелой формы ЯК такая шкала малоприменима, так как практически всех больных этой группы можно отнести к максимальной эндоскопической активности.
В отечественной литературе был предложен индекс для определения вероятности формирования резистентности к консервативной терапии (Белоусова Е.А., 1999). В этом индексе учтены следующие параметры: пол, возраст, время начала заболевания, длительность анамнеза, форма заболевания (острая, часто рецидивирующая). Кроме того, включены распространенность поражения, активность воспалительного процесса по данным эндоскопии, тяжесть колита (легкая, средняя, тяжелая). Указанная классификация учитывает, в основном, анамнестические данные и недостаточно связана с определением конкретной клинической ситуации и характера ответа на проведение консервативной терапии.
Другие исследователи (Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г., 1999) для оценки тяжести ЯК используют данные иммунологических тестов, показатели экскреции белка в толстой кишке, однако не учитывают других критериев. В последние годы выполняются попытки поиска иммунологических, гистохимических и морфологических тестов для прогнозирования активности ЯК, которые пока имеют больше теоретическое, чем прикладное значение в лечении тяжелой формы заболевания и его фатальных осложнений (Рукшина О.А., 2003; Федулова Э.Н., 2003; Асанин, 2004; Павленко В.В., 2004).
Ни в одной классификации до настоящего времени не выделена группа больных, которым показано хирургическое лечение или, по крайней мере, пациенты, опасные по развитию кишечных осложнений заболевания. В то же время хирурги колопроктологи сталкиваются преимущественно с пациентами в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, у которых указанные системы оценки неприменимы.
Работы по оценке состояния больных с тяжелой формой язвенного колита, динамики воспалительного процесса у конкретного пациента, дифференциации больных терапевтического и хирургического профиля, а также прогнозирования показаний к хирургическому лечению в отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили.
В прогнозировании возникновения показаний к хирургическому лечению ЯК авторы пытаются ретроспективно выяснить значение различных факторов, таких как пол, возраст, длительность анамнеза, эффективность лечения рецидивов (Leijonmark С.Е., 1990; Farmer R.G., 1993; Кшіуата М., 2006; Camilla Solberg L, 2008).
Неблагоприятным фоном при этом оказались, например, тотальный колит (Sicilia В., 2005), частые рецидивы (Stewenius J., 1996), непрерывное течение, начало заболевания в детском возрасте (Cuffari С, 2006; Van Limbergen J., Russell R.K., 2008), развитие гипоальбуминемии (Choquet А., 2004). Различные группы авторов изучали зависимость частоты выполнения колэктомии от расовой принадлежности больных и географии их проживания: в Дании (Hendriksen С, 1985), Японии (Hiwatashi К, 1995) или США (Nguen G.C. и соавторы, 2006). Langholz Е., Munkholm Р. (1994) описывают окологодовые биоритмы течения колита у большинства больных.
Picco M.F., Bayless Т. (2000) изучили влияние распространенности поражения на риск возникновения показаний к операции. Отмечено, что после установления диагноза тотальный ЯК в течение 5 лет 64% пациентов были оперированы. О количестве оперируемых больных можно судить по тому, что тотальный колит составляет 20% среди всех больных ЯК и 40% среди больных специализированных центров (Romberg-Camps M.J., Dagnelie Р.С, 2009). Наличие обострений тяжелой степени в анамнезе также увеличивает риск появления показаний к операции (Непі М.М., Chessin D.B., 2009).
Представляет интерес, что изучение удаленных препаратов у абсолютного большинства больных - 90,6% - свидетельствует о морфологических признаках тотального колита независимо от визуально определяемой границы поражения (Brunei М., Реппа С, 1999). Этот факт свидетельствует о несовершенстве визуальных методов оценки воспалительных изменений при ЯК и важности дальнейшей разработки способов диагностики, определения показаний к операции, одним из которых является эндомикроскопия (Hurlstone D.P., 2006; Dunbar К, Canto М, 2008).
Кроме «классической» кишечной симптоматики (диарея, примесь крови в кале) у 15-23% больных ЯК рецидивы сопровождаются внекишечными проявлениями - артропатией, узловатой эритемой, эписклеритом (Златкина А.Р., 1998; Williams Н., Walker D., 2008). Внекишечные проявления обычно не служат показанием к операции, однако свидетельствуют о риске развития резистентности ЯК к консервативной терапии. Stein Р. (2004) проанализировал результаты оперативного лечения в группе больных с внекишечными поражениями и считает их маркером активности и противопоказанием к хирургическому вмешательству с одномоментным реконструктивным этапом.
Результаты лечения в группе больных с кишечным кровотечением
Непосредственные результаты.
В группе из 26 больных с кишечным кровотечением послеоперационные осложнения зафиксированы в 9 случаях (34,6%), летальный исход - в 3-х (11,5%).
У 1 пациентки после субтотальной резекции ободочной кишки, несмотря на тщательный гемостаз во время операции, в первые сутки возникло интенсивное кровотечение из брюшной полости, что потребовало экстренной релапаротомии. Также в 2 наблюдениях и в одном, и в другом случае на 3 день после субтотальной резекции ободочной кишки возникло кровотечение из отключенной прямой кишки, которое .не удавалось остановить консервативными мероприятиями.
У обоих пациентов выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки. Эвентрация возникла у одного больного, в 2 случаях произошло нагноение раны, у 1 больного развилась ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость.
Летальность в группе больных с кишечным кровотечением зарегистрирована в 3 случаях в период наблюдений 1991-1994, причина смерти - острая сердечная недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде, ДВС-синдром. Все эти пациенты поступили в клинику в тяжелом состоянии и операции выполнялись по жизненным показаниям. Отдаленные результаты.
После операций по поводу кишечного кровотечения из 26 больных прослежены 21 (80,8%) в сроки от 1 до 7 лет. Из 6 больных, которым была выполнена колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки были прослежены 3. У 1 больной отмечался перистомальный дерматит в первые годы наблюдений при использовании неадгезивных калоприемников. Это осложнение удалось преодолеть после консервативной терапии и обеспечения больной калоприемниками на клеевой основе.
Из 20 больных, перенесших субтотальную резекцию ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы, прослежены 18 пациентов (90%).
Всем больным амбулаторно проводили местное лечение язвенного проктосигмоидита и контролировали эффективность лечения в динамике.
Местная терапия включала санацию (промывание) отключенных отделов сигмовидной и прямой кишки через сигмостому растворами с фурациллином, водным хлоргексидином и комбинацию из следующих ректальных лекарственных форм:
Препараты 5-АСК (свечи с месалазином 500 мг 2 раза в день, микроклизмы с месалазином 2 г 1 раз в день);
Глюкокортикоиды (свечи с преднизолоном 10 мг 2 раза в день, микроклизмы с гидрокортизоном 125 мг 1 раз в день);
Метронидазол (свечи 750 мг 2 раза в день, микроклизмы). Осмотры больных следовали через 10 дней после выписки из стационара, а затем через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев. Проводили целенаправленный опрос больного, выясняли жалобы, выполняли клинический осмотр. Исследовали клинический анализ крови, проводили инструментальные исследования: выполняли ректоскопию для оценки состояния слизистой оболочки прямой кишки, проктографию для выяснения резервуарной функции прямой кишки, степени эластичности ее стенок.
В частности, при ректоскопии обращали внимание на контактную кровоточивость, наличие язвенных дефектов, выраженность сосудистого рисунка, наличие складок слизистой оболочки, ригидность стенки, воспалительные полипы. При проктографии фиксировали наличие «ампулярности» прямой кишки, ширину ее просвета, степень эластичности кишечной стенки.
Результаты лечения прямой кишки классифицировали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
К хорошим результатам относили ремиссию проктита, в том числе после отмены местной терапии. В частности, отсутствовали признаки язвенного процесса (эрозии слизистой оболочки, контактная кровоточивость), был сохранен сосудистый рисунок, стенки кишки были эластичны и определялась «ампулярность» просвета. При санации кишки в промывной жидкости отсутствовал воспалительный секрет (сукровица, следы крови или гнойного отделяемого).
К удовлетворительным результатам относили рецидивирующий проктит, поддающийся консервативной терапии, без признаков необратимых анатомических изменений кишечной стенки. В частности, сохранялась резервуарная функция прямой кишки, отсутствовали признаки стриктуры, воспалительные полипы также отсутствовали или были единичными. Возникающие рецидивы были сезонными, заключались в появлении гиперемии, отека слизистой оболочки без язвенных дефектов, при отсутствии спонтанной и контактной кровоточивости. Неудовлетворительным результатом считали сохранение хронического непрерывного проктита, неэффективность местной терапии глюкокортикоидами, формирование стриктуры отключенных отделов, появление множественных воспалительных полипов. Кроме того, к плохим результатам относили выявление при цитологическом либо гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки прямой кишки дисплазии любой степени.
Хорошие и удовлетворительные результаты лечения получены через 1 месяц после операции у 4 (22,2%), через 6 - у 6 (33,3%), а через 12 месяцев -у 7 (38,9%) больных. Соответственно, неудовлетворительные отдаленные результаты лечения проктита получены у 61,1% больных.
В частности, у 8 человек это было формирование рубцовой стриктуры прямой кишки с потерей эластичности стенки и резервуарной функции. У 3 больных сохранялись явления активного воспаления в прямой кишке с частыми рецидивами, язвенным процессом и выделением крови. У указанных 11 больных (61,1%) были установлены показания к удалению отключенной прямой кишки, что было выполнено в объеме брюшно-анальной резекции с сохранением терминальной илеостомы.
Реконструктивные вмешательства провели в сроки от 12 до 24 месяцев после субтотальной резекции ободочной кишки у 6 человек (33,3%). В 4 случаях сформирован «прямой» анастомоз, а в 2-х - «1»-образный резервуарный анастомоз. В первые годы наблюдений в 2-х случаях использовали узловую технику формирования илеоректального анастомоза, а с 1994 года применяли механический циркулярный шов.
У 3 больных реконструктивную операцию оканчивали формированием превентивной илеостомы. Третий этап оперативного лечения заключался во внутрибрюшном закрытии илеостомы, которое было выполнено в сроки от 2 до 6 месяцев после второго этапа.
1 пациентка для проведения реконструкции не явилась.
Сроки наблюдения за больными после реконструктивных вмешательств составили от 1 до 12 лет. Стойкая ремиссия проктита зарегистрирована в одном случае. У 3-х больных рецидивы проктита наблюдались от 1 до 2 раз в год, носили легкий характер, ремиссию удавалось достигнуть применением ректальных форм преднизолона и месалазина. В 1-м случае рецидивы носили регулярный сезонный характер, проявлялись диареей с примесью крови, периодически с гипертермией до 37,7С. Для купирования обострений требуются лечебные клизмы с гидрокортизоном и короткие курсы системных глюкокортикоидов (преднизолон 20 мг/сут).
Показатели активности у больных тяжелой формой язвенного колита в процессе проведения консервативной терапии и определение показаний к операциям до развития осложнений
1. Частота стула.
В день поступления в стационар частота дефекаций у больных основной группы колебалась от 6 до 19 в сутки и составила в среднем 10,6+0,7. Среди 42 больных группы сравнения частота стула составила от 6 до 22 (в среднем, 10,3+0,6), что не отличалось от показателя хирургической группы (р 0,05).
Назначение препаратов из группы лоперамида для уменьшении диарейного синдрома при ЯК считали противопоказанным. Напротив, при сочетании тяжелого ЯК с пневматозом ободочной кишки назначали послабляющие средства (вазелиновое масло) для улучшения кишечного транзита в качестве профилактики развития токсической дилятации. Уменьшение частоты дефекаций, по нашему мнению, должно следовать за стиханием воспалительного процесса в толстой кишке и системной воспалительной реакции (тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз), на что была направлена консервативная терапия.
На фоне проведения консервативной терапии частота стула в основной группе достоверно не изменялась и сохранялась на уровне более 8 дефекаций в сутки за весь период наблюдения до операции. Улучшение в группе сравнения наступало уже на первой неделе лечения, достоверный характер снижение частоты стула приобретало к 14 дню терапии. К 21 дню лечения средний показатель частоты стула (4,8+0,4) соответствовал уже средней степени тяжести колита (по UCDAI).
2. Объем каловых масс мы считаем объективным показателем тяжести диареи, а при интенсивной примеси крови - и кишечного кровотечения.
Все больные тяжелым ЯК с целью «функционального покоя» толстой кишки соблюдали строгую диету: стол № 4а-б и элементное энтеральное питание. Тем не менее, за весь период наблюдения у больных сохранялся диарейный синдром.
Объем каловых масс в 1-ю точку наблюдения в основной группе составил 674+18 мл и 652+20 мл - в группе сравнения. В хирургической группе консервативная терапия не приводила к достоверному снижению суточного объема каловых масс, сохранялась примесь крови.
В основной группе объем каловых масс во все точки наблюдения сохранялся на уровне 550-700 мл в сутки, что при переводе в баллы по предложенной шкале соответствовало 1 баллу.
В группе сравнения эффект консервативной терапии выражался в уменьшении тяжести диареи и в снижении объема каловых масс до 400 мл и менее. Это отражалось на оценке тяжести указанного симптома, которая составила «0» баллов у 15 (35,7%) больных к 7 дню, у 22 (52,4%) к 14-му и у 31 (73,8%) - к 21 суткам наблюдения.
3. Частоту сердечных сокращений более 90 в минуту при поступлении в стационар наблюдали у 26 пациентов основной группы (средний показатель 96,3+2,9) и у 28 больных группы сравнения (средняя ЧСС 92,2+2,7). При оценке тахикардии на 7 день лечения отмечено снижение частоты пульса больных в группе сравнения. К 14 дню средний показатель ЧСС снизился менее 80 уд. в 1 мин. В основной группе частота пульса несмотря на проведение инфузионной терапии, детоксикации и коррекции анемии не снижалась и составляла через 21 дней наблюдения, в среднем, 90,1 в минуту.
При оценке ЧСС в баллах в основной группе пульс определяли соответствующим 1-2 баллам в основной группе, тогда как в группе сравнения к 14 дню наблюдений в контрольной группе ЧСС соответствовала 0 баллов.
4. Температура тела.
Системная реакция на тяжелый воспалительный процесс в толстой кишке проявлялась в том числе в повышении температура тела. Гипертермия более 37С зафиксирована при поступлении у 31 больного основной и 32 больных группы сравнения. Средние показатели в группах были соответственно 37,36+0,2С и 37,26+0,2С. Гипертермия отражалась на оценке состояния больного в баллах, так как субфебрильная и фебрильная температура увеличивала индекс на 1 и 2 балла соответственно.
У всех больных в программу терапии кроме глюкокортикоидов и инфузионной терапии были включены антибактериальные препараты (цефалоспорины + метронидазол).
В процессе лечения температура нормализовалась в контрольной группе в среднем уже к 7-му дню наблюдения. При неэффективности терапии сохранение воспалительного процесса в толстой кишки сопровождалось повышением температуры тела несмотря на проводимое лечение.
5. Болевой синдром.
При поступлении болевой синдром был выражен у 32 (82,0%) человек основной и 31 (73,8%) больного группы сравнения, проявлялись боли перед дефекацией. В процессе лечения число больных с болевым синдромом уменьшилось в обеих группах, а при сохранении болей они принимали кратковременный характер, уменьшалась их интенсивность. В основной группе через 7 дней боли в животе отмечали 23 человека (59,0%), через 14 — 12 (30,8%), через 21-7 больных (43,7%). В группе сравнения на 7 день терапии самостоятельно возникающие боли фиксировали 15 больных (35,7%о), на 14 день - 6 больных (14,3%) и на 21 - только 2 человека (4,8%).
6. Уровень гемоглобина.
Снижение уровня гемоглобина при поступлении было отмечено в обеих группах, различия носили недостоверный характер (р 0,05). На показатели гемоглобина, средние значения которого составили 89,7±2,2 и 86,5+2,3 в большой степени оказывала влияние исходная гиповолемия. На фоне проведения инфузионной терапии показатели гемоглобина и эритроцитов соответственно снижались, что требовало в большинстве случаев (87,2% в основной и 83,3% в группе сравнения) заместительной терапии. Показанием к трансфузии эритроцитарной массы при тяжелой атаке ЯК мы считали уровень гемоглобина ниже 85 г/л. Трансфузионная коррекция анемии наряду с назначением препаратов железа и витамина В\2 приводила к достоверному повышению уровня гемоглобина в группе сравнения к 14 дню терапии (98,2±2,9).
Мы считаем, основную роль в этом играло уменьшение воспалительного процесса в толстой кишке, так как в основной группе, несмотря на проведение базисной и заместительной терапии, показатели гемоглобина достоверно не увеличивались (87,2±2,3).
При оценке уровня гемоглобина по предложенной балльной шкале в основной группе во все дни измерения показатель соответствовал 1-2 баллам, тогда как в контрольной группе к 14 дню терапии гемоглобин соответствовал значению «0» баллов по шкале у 24 (57,1%) больных.
7. Лейкоциты.
К информативным лабораторным показателям отнесли также уровень лейкоцитов периферической крови. Лейкоцитоз представляет неспецифическую реакцию на воспалительный процесс и наблюдается при тяжелом варианте колита и системных токсических реакциях.
Результаты лечения больных стеродозависимым язвенным колитом
Непосредственные результаты.
В группе больных со стероидозависимым колитом летальности на протяжении всего периода наблюдения не наблюдали. Послеоперационные осложнения чаще наблюдали в первый период наблюдений, когда было выполнено больше одноэтапных оперативных вмешательств с проведением «первичной» реконструкции - формированием илеоректального либо резервуарного илеоанального анастомоза. Случаи послеоперационных осложнений были связаны, как правило, с воспалением в полости малого таза и составили 17,6% (6 человек). Проведя анализ этих случаев и прибегнув к более строгому отбору пациентов для одномоментных вмешательств, мы в последние годы наблюдений снизили удельный вес реконструктивных вмешательств в один этап и стали выполнять на первом этапе субтотальную резекцию ободочной кишки. Характер и частота осложнений представлены в таблице №70.
10 больных были выписаны из стационара с наличием временной превентивной двуствольной илеостомы по Торнболлу. Операции по внутрибрюшному закрытию илеостомы проведены в сроки от 5 недель до 8 месяцев после реконструктивного этапа, осложнений ближайшего послеоперационного периода после этих операций отмечено не было.
Из 34 больных, оперированных по поводу стероидозависимой формы ЯК, прослежены 23 человека (67,6%). Среди них 13 больных после операций с реконструктивным этапом и 10 человек после субтотальной резекции ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы.
Из числа 6 пациентов, у которых выполнена колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, формирование резервуарного илеоанального анастомоза и илеостомы у 4 достигнуты удовлетворительные результаты. Двуствольная илеостома была закрыта в сроки от 4 до 8 месяцев после первичной операции, восстановлена анальная дефекация. В 1 случае после закрытия илеостомы развился тяжелый «поучит» (воспаление резервуара), недостаточность анального сфинктера, перианальный дерматит. Пациентке были вынуждены вновь сформировать илеостому и впоследствии удалить резервуар. У 1 пациента развилась надпочечниковая недостаточность, которую длительно корригировали заместительной терапией. На фоне этого лечения у больного также прогрессировали сопутствующие заболевания -болезнь Бехтерева и амилоидоз почек, что не позволило выполнить закрытие илеостомы и восстановить анальную дефекацию.
Среди 7 прослеженных больных после колэктомии с формированием илеоректального анастомоза хорошие результаты достигнуты у 4 больных, удовлетворительные (рецидивирующий проктит) — у 2-х пациентов. В одном случае в связи с тяжелым рецидивом проктита, который сопровождался внекишечными поражениями, мы были вынуждены выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с разобщением илеоректального анастомоза и формированием одноствольной илеостомы.
Из 11 прослеженных пациентов, которым была выполнена на первом этапе субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы, в 3 случаях сформирован илеоректальный анастомоз. У остальных 8-й больных возникли показания к удалению прямой кишки, при этом у 1-го больного после брюшно-анальной резекции прямой кишки операция была завершена формированием резервуарного илеоанального анастомоза.
В качестве клинического примера приводим следующее наблюдение.
Больной Е., 24 лет, амбулаторная карта № Ж-2130, стационарная карта № 2625-05.
Диагноз: Язвенный колит. Стероидозависимая форма. Тотальное поражение. Хронически-непрерывное течение. Первичный склерозирующии холангит. Гепатоспленомегалия. Метаболические нарушения. Анемия.
Поступил в ГНЦК 13.09.2005 с жалобами на кашицеобразный стул до 4-6раз в сутки, периодические боли в нижних отделах живота, слабость.
Анамнез заболевания: считает себя больным с лета 1998 г, при обследовании в областной больнице по месту жительства выявлен язвенный колит, тотальное поражение, тяжелая форма. Проводилось комплексное лечение, преднизолон 30 мг/сут. Повторные обострения в 1999, 2000, 2002 гг., лечился также по поводу эозинофильной пневмонии. Заболевание приобрело непрерывное течение. С 2002 г. выявлен первичный склерозирующий холангит, С марта 2005 г. обострение, вновь назначен преднизолон в дозе 60 мг. В мае 2005 г находился на обследовании в ГНЦК, где был подтвержден ЯК и первичный склерозирующий холангит. Была предпринята попытка перевода пациента на интермиттирующую схему приема преднизолона, однако, при снижении дозы до ЗОМОмг возобновлялась кишечная симптоматика, и пациенту вынуждены были повысить дозу преднизолона до 60 мг/сут. Настоящая госпитализация для оперативного лечения.
Объективное состояние: состояние больного ближе к удовлетворительному. Клинически выявляются признаки побочных проявлений гормональной терапии (кушингоид, снижение мышечной массы). Кожные покровы бледные, сухие. Выраженная пастозностъ голеней и стоп. 4CC=Ps=78 в мин. АД-110/70 мм рт ст. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания всеми отделами. Перистальтика выслушивается. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, с плотным краем, болезненная. Селезенка не пальпируется. Стул 3 раза в день, без патологических примесей. Перианалъная область не изменена. При пальцевом исследовании в нижнеампулярном отделе прямой кишки определяются полиповидные образования 0,3-1,0 см.
В лабораторных показателях: Не 92 г/л, эритроциты 3.76 Ю Ул, лейкоциты 5.6 109/л, пал.1%, сегм.-56%, лимф.34%, мон.8%, СОЭ 25 мм/ч. Биохимические анализы: общий белок 75,9 г/л; общ. билирубин 41.7 мкмолъ/л, прямой 4.8, мочевина 4.3 ммолъ/л, креатинин сыворотки 67,8 ммолъ/л; АЛТ 49.1; ACT 66.4. Сахар крови 5,3 ммолъ/л. Ктазмы-4.21молъ 1, Naruia3Mbl-138.7 ммолъ\л. Анализ мочи: плот. 1012, желт; белок отс, глюк, отс, лейк- ед. в п\з, эр. - нет, слизь умеренно.
Ректоскопия (15 см): слизистая бледная с участками гиперемии, сосудистый рисунок перестроен, имеются множественные псевдополипы и мелкие поверхностные язвенные дефекты. Отмечается контактная ранимость слизистой оболочки. УЗИ брюшной полости и органов малого таза: Воспалительные изменения стенки толстой кишки с наличием глубоких язвенных дефектов в ободочной кишке. Диффузные изменения паренхимы печени. УЗ-признаки склерозирующего холангита. Застойный желчный пузырь. Увеличение головки и хвоста поджелудочной железы, спленомегалия.
Ирригоскопия: язвенный колит, тотальное поражение, активный язвенный процесс, псевдополипоз сигмовидной кишки. Контуры прямой кишки неровные из-за наличия множественных язвенных поверхностей. Вся сигмовидная и ободочная кишка до слепой лишена гаустрации, имеет вид неравномерной трубки шириной 2-3 см, дистонична. Во всех отделах кишки определяется мноэюественные язвы в виде «спикул» и «шляпок вбитых гвоздей». В сигмовидной кишке определяются множественные тени псевдополипов округлой формы, размерами от 0,3 до 0,6 см.
