Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 8
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 22
2.1. Характеристика больных 22
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Клиническая оценка состояния больных и результатов лечения 32
2.2.2. Ультразвуковая допплерография 33
2.2.3. Дуплексное сканирование 34
2.2.4. Рентгенконтрастная флебография 34
2.2.5. Оценка качества жизни больных 36
ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ ПЕРФОРАНТ- НЫХВЕН ГОЛЕНИ 39
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 68
4.1. Результаты хирургического лечения больных в раннем послеоперационном периоде 76
4.2. Результаты хирургического лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде 79
4.3. Динамика показателей качества жизни у больных после эндоскопической диссекции перфорантных вен голени 94
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98
ВЫВОДЫ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107
- ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
- Характеристика больных
- ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ ПЕРФОРАНТ- НЫХВЕН ГОЛЕНИ
- Результаты хирургического лечения больных в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Лечение тяжелых форм хронической венозной недостаточности является актуальной проблемой современной флебологии, так как число больных с данной патологией достаточно высоко и составляет до 10-15% от общего количества пациентов с заболеваниями вен [94, 130, 133, 202, 203, 247]. В последние, годы предложены различные методы лечения тяжелых форм ХВН, как консервативные [5, 14, 15, 69, 92, 94, 99, 105, 107, 108, 118, 194, 241], так и оперативные [10, 11, 12, 16,17, 41, 66, 68, 70, 72, 81,103,111, 113,116, 119, 122, 126, 232, 243].
Большую роль в патогенезе тяжелых форм ХВН играет недостаточность перфорантных вен голени [94, 167, 168, 169, 170, 253, 254].
До недавнего времени для коррекции низкого вено-венозного сброса применялась предложенная в 1938 году операция Линтона [189], или предложенная в 1955 году её модификация - операция Фельдера [45], которые имели ряд недостатков: большую операционную травму, высокий процент послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационных швов, некрозы краев ран, гематомы, послеоперационные невриты) и связанный с этим длительный восстановительный период [26, 63, 79, 94,130, 222, 257].
Наличие большого количества недостатков у операции Линтона заставило задуматься над вопросом разработки метода, позволяющего максимально снизить отрицательные последствия оперативного вмешательства. Наиболее перспективной с этой точки зрения является эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени (ЭДПВГ). Этот метод с 1985 года используется в мировой практике как операция альтернативная операции Линтона-Фельдера [167]. Имеются сообщения о преимуществе этого хирургического метода лечения над открытыми вмешательствами на перфорантных венах (операцией Линтона-Фельдера) [63, 94,106,174, 217, 239, 253].
ЭДПВГ нашла свое место в лечении хронической венозной недостаточности. Однако, до сих пор нет убедительных доказательств о необходимости применения этого вмешательства в лечении тяжелых форм ХВН, о его преимуществе по сравнению с открытыми видами операций на перфорантных венах. Нет достаточно обоснованной оценки клинической эффективности с позиции требований современного международного консенсуса (СЕАР, 1994) [94], а так же отсутствуют данные по качеству жизни оперированных больных.
Цель работы
Повысить эффективность лечения тяжелых форм хронической венозной недостаточности путем использования в комбинированном лечении эндоскопической диссекции перфорантных вен голени в оригинальной модификации.
Задачи исследования:
Оптимизировать технику эндоскопической диссекции перфорантных вен голени в лечении больных с тяжелыми формами ХВН.
Изучить клиническую эффективность эндоскопической диссекции перфорантных вен голени в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Провести сравнительную оценку эффективности эндоскопической диссекции перфорантных вен с операцией Линтона в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Оценить качество жизни, больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности после эндоскопической диссекции перфорантных вен.
Научная новизна
Впервые осуществлена сравнительная оценка раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных тяжелыми формами хронической венозной недостаточности после комбинированных операций с использованием методики Линтона и её модификации и эндоскопической диссекции перфорантных вен голени, после выполнения модифицированной эндоскопической диссекции перфорантных вен голени с учетом международных стандартов проведено изучение качества жизни у больных.
Практическая значимость
Применение методики эндоскопической диссекции перфорантных вен голени позволяет минимизировать число послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Целесообразность использования эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при лечении больных с тяжелыми формами хрониче-.. ской венозной недостаточности.
Модифицированная техника выполнения эндоскопической диссекции перфорантных вен голени, включающая отказ от применения манжеты Ловквиста и инсуфляции под фасцию газа; использование вакуум-аспиратора для удаления межтканевой жидкости, крови и продуктов коагуляции из суб-фасциального пространства; применение для диссекции моно- или биполярного коагулятора и эндоскопических ножниц.
Уменьшение послеоперационных осложнений, сокращение времени пребывания в стационаре и улучшение качества жизни больных после эндоскопической диссекции перфорантных вен голени.
Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени в лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности (обзор литературы)
ХВН нижних конечностей на фоне варикозной или посттромботиче-ской болезни является одной из самых распространенных сосудистых поражений. Руководитель отделения ангиологии госпиталя Святой Марии (Лондон) профессор A. Nicolaides [203] отмечает, что в Европе до 40% взрослого населения страдает этим заболеванием, которое в 10-15% протекает с классическим варикозным синдромом, а у 5-15% преобладают другие симптомы ХВН. У 1% этих больных наблюдается крайняя степень нарушения венозного оттока - трофические язвы [133, 202, 204, 247]. Аналогичная ситуация существует в Российской Федерации. По данным академика РАН B.C. Савельева [94] в России в специализированной флебологической помощи нуждаются около 35 млн. человек, причем 1,5 - 2,0 млн. пациентов имеют стойкую утрату трудоспособности, вследствие тяжелых степеней ХВН, а 2% пациентов, имеют рецидивирующие и незаживающие трофические язвы, аналогичные данные представляют и другие авторы [18,19, 20,40,114,130,229].
Предложено множество методов лечения ХВН, начиная от вариантов консервативного лечения [37, 56, 59, 64, 83, 85, 92, 94, 99, 105, 107, 108, 118, 138, 194, 241], до применения современных хирургических технологий [24, 27, 30, 31, 34, 41, 62, 73, 74, 75, 81, 100, 101, 102, 122, 126, 152, 232, 243, 256]. Среди предложенных в последнее время методов хирургического лечения тяжелых форм ХВН [47, 49, 52, 54, 55, 57, 60, 65, 67, 84, 86, 87, 104, 228, 231] бурное развитие получило малоинвазивное направление - эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени [3, 7, 8, 9, 13, 32, 42, 43, 44, 71, 77, 78, 79, 94, 109, 115, 120, 121, 123, 127, 128, 129, 233, 255]. Эту операцию, имеющую английскую аббревиатуру SEPS, впервые выполнил Hauer в 1985 году [167, 168, 169]. Однако, это новое направление в хирургическом лечении тяжелых форм ХВН требует дальнейшего изучения клинической эффективности и результатов операции, оптимизации хирургической техники. Важным аспектом является определение качества жизни больных, перенесших эту операцию [117,159, 160,185, 209, 216].
Согласно современным представлениям количество перфорантных вен на ноге достигает 150 [45, 48, 137, 193]. Но наибольшее клиническое значение имеют перфорантные вены Кокета I, II, III, располагающиеся по медиальной поверхности голени, соответственно на 6-7, 13,5 и 18,5 см от план-тарной поверхности, а так же перфорантная вена ахилова окна, располагающаяся на 6 см от той же поверхности и перфорант Shermann [193]. По задне-латеральной поверхности клинически важными являются перфоранты Bassi, латеральная перфорантная вена, а так же перфорантная вена камбаловидной мышцы [193]. Эта относительно стандартная анатомия может иметь множество вариантов. Другие перфорантные вены (Dodd, Hunter, Tiery, Gastrocnemius, Kuster) расположены вне зоны возможностей операции SEPS. Их коррекция достигается во время операций на поверхностной венозной системе [33,48,193,199,254].
Характеристика больных
В основу работы положены данные о больных с тяжелыми формами ХВН, оперированных.в клинике факультетской хирургии Алтайского государственного медицинского университета на базе отделения сосудистой хирургии отделенческой клинической больницы ст. Барнаул за период с 1989 по 2002 г.г., у которых проведено 244 операции на 244 конечностях. Двое больных поэтапно оперированы на 2 конечностях.
В течение 1989 - 2002 г.г. различные виды операций на венах проведены у 7548 больных с различной степенью хронической венозной недостаточности. Пролеченные больные разделены на две когорты, оперированные в разные годы.
I когорта (1989 - 1998 г.г.) - 4687 больных.
II когорта (1998 - 2002 г.г.) - 2861 больной.
Из указанных когорт выделены 2 группы больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (Сз - Сб) по СЕАР, которым выполнялась коррекция низкого перфорантного сброса разными способами.
1 группа (сравнения) сформированная из I когорты - 106 больных (2,3%), которым коррекция недостаточности перфорантных вен проводилась по методу Линтона и её модификации.
2 группа (основная) сформированная из II когорты - 136 больных (4,8%), которым коррекция перфорантной недостаточности проводилась с использованием техники эндоскопической диссекции перфорантных вен голени. Этим больным выполнено 138 операций, так как двое пациентов поэтапно оперированы на двух ногах.
Появление современной малоинвазивной технологии лечения тяжелых форм ХВН - ЭДПВГ, позволило достоверно увеличить число оперированных больных с 2,3% до 4,8% (р 0,05). Эта технология расширяет возможности современной флебологии в области хирургического лечения тяжелых форм венозной недостаточности.
Таким образом, основой анализа послужили результаты лечения 242 больных с тяжелыми формами ХВН.
Средний возраст основной группы (54,3±1,09 года) не отличался от возраста пациентов группы сравнения (52,3±1,01 года) (р 0,05). Большинство больных: [80 в основной группе (58,8%) и 70 в группе сравнения (66,0%)] были лица трудоспособного возраста. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах так же не имело значимых различий. В основной группе 96 женщин и 40 мужчин, в группе сравнения - 70 женщин и 36 мужчин (Таблица 4).
class2 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ class2
Техника эндоскопической диссекции перфорант- ныхвен голени
Длительность стационарного этапа предоперационной подготовки варьировала от 1 до 25 дней. Достоверно отмечалось увеличение сроков дооперацион-ного периода у больных с открытыми трофическими язвами (класс ХВН Сб согласно СЕАР, 1994) в среднем до 8,1 ±0,9 дня по сравнению с другими классами ХВН (Сз - 5,0±1,6; С4 - 5,7±0,9; С5 - 5,8+0,7 - дней; р 0,05) (Таблица 12).
Характер микробного возбудителя из 69 больных с трофическими язвами был изучен у 28 (Табл. 13). Надо отметить, что наиболее часто микробная ассоциация представлена аэробными организмами (St. Auraeus,Ps. aeruginosa, Е. Coli).
Характер патологического процесса (варикозная болезнь или ПТФБ), локализация венозных рефлюксов, а в конечном итоге оценка в целом венозной гемодинамики проводится на догоспитальном этапе. В условиях стационара, как показал наш опыт, необходимо уточнение локализации венозных рефлюксов, особенно низкого венозного сброса. Поэтому в понятие предоперационной диагностики мы вкладываем окончательную топическую диагностику перфорантных вен голени.
В комплексной предоперационной подготовке больных с классом ХВН Св (согласно СЕАР) применялась низкочастотная ультразвуковая обработка с помощью ультразвукового аппарата «Sonoca 180» фирмы «Soring» открытых трофических язв, как один из наиболее эффективных методов физического воздействия на гнойно-некротический очаг. В качестве акустических сред применяли раствор хлоргексидина, 0,9% раствор натрия хлорида и новокаина. Вначале проводили удаление патологических грануляций и фибрина. Далее проводили непосредственно сеанс «ультразвукового озвучивания».
Процесс полного очищения язвы от некротизированных тканей завершался, как правило, после нескольких (4-5) сеансов. Резко уменьшались воспалительная реакция, некротические и дистрофические изменения. После низкочастотной ультразвуковой обработки язвы на неё накладывалась повязка с антисептическим раствором (хлоргексидин и др.) или с мазью «Куриозин».
С целью контроля результатов очищения трофических язв использовался цитологический анализ клеточного состава отпечатка со дна язвы. Цитологический анализ клеточного состава является предельно простым диагностическим и информативным методом.
Цитологическое исследование проводилось до и после сеансов ультразвуковой обработки трофической язвы (рис. 2).
В I мазке-отпечатке (до ультразвуковой обработки трофической язвы) определяется большое количество тканевого детрита, нитей фибрина, лейкоциты (рис. 3).
Во II мазке-отпечатке, сделанном сразу же после ультразвуковой обработки трофической язвы, тканевой детрит встречается реже (в виде отдельных глы-бок и нитей фибрина), реже встречаются лейкоциты, в большом количестве присутствуют эритроциты (следствие ультразвуковой кавитации) (рис. 4).
В Ш мазке-отпечатке, после 5 сеансов ультразвуковой обработки трофической язвы, встречаются единичные лейкоциты и эпителиальные клетки (рис. 5).
Результаты хирургического лечения больных в раннем послеоперационном периоде
Для оценки эффективности лечения использованы клинические критерии эффективности (хорошие, удовлетворительные) операций на момент выписки больного из стационара. Для этого проанализированы результаты лечения всех больных основной группы и группы сравнения краев раны в 5,7% случаев. У больных после операции Линтона в раннем послеоперационном периоде отмечены также другие виды осложнений: лимфор-рея - 4,7%, субфасциальная гематома - 0,9% и острое нарушение мозгового кровообращения - 0,9% случаев.
У больных после ЭДПВГ в раннем послеоперационном периоде случаев нагноения или некроза краев послеоперационной раны не отмечено. Из других осложнений в раннем послеоперационном периоде встречались: лимфоррея -2,2%, субфасциальная гематома - 2,2%, послеоперационый неврит - 2,2% и тромбоэмболия легочных артерий - 0,7% случаев.
Оценивая общее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде видно, что в группе больных после операции ЭДПВГ осложнений достоверно меньше, чем в группе больных после операции Линтона, на 9,6% (р 0,05).
