Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕЛЕШ. Хронической венозной недостаточностью нижних конечностей страдает 15-20% взрослого населения высокоразвитых стран мира ( Протопопов СП., 1950; Мамамтрашвили Д.Г., 1964; Аскерханов Р.П., 1973; М.И. Кузин, 1969; 1977; 1984; Покровский А.В., 1979; B.C. Савельев с соавт., 1982; Григорян P.M. с соавт. 1984; Анджелеску Г. 1990; Гервазиев В.Б. , 1991; Гостишез В.К. с соавт. 1991; Кононенко А.Ф. 1991; R. Рор-kin,1962; A.Da. Silva et al., 1974; W.W. Coon et al., 1975; K.P. Lofgren, 1983; D.Wrigt et al., 1988; M.Marshall 1990). В стадии декомпенсации венозного кровообращения в дистальних отделах конечностей, у 50 - 90 % нелеченных больных, возникают трофические язвы. (С.А. БоровыкоЕ, 1986, J.V. Cornwall et al., 1986 г.). Больные на длительное время теряют трудоспособность, а 48-50% из них становятся инвалидами. ( Р.П.Аскерханов, 1969; Е.М. Липниц-кий, 1986, A.M. Хохлов 1985, 1993; G.G. Holdbaum, 1971 г. J.V. Cornwall et al., 1985 г. D.Wrigt et al., 1988;).
Лечение больных хронической венозной недостаточность» нижних конечностей представляет значительные трудности.
Высокая микробная обсеменённость тррофических язв и окружающих её тканей создает опасность нагноения послеоперационной раны.
Генерализация инфекции при незажившей язве столь велика, что многие считают большую трофическую язву противопоказанием к радикальному хирургическому лечению (Лукомский Г.И. с соавт. 19S6, Константинова Г.Д. 1989, Лилницкий Е.М. 1991, Савельев B.C. с соавт. 1972; W.W. Coon et al.,1975; H.Rothiaberger 1983; B.Nachbur 1984;). Больным с обширней зоной индурации кожи и трофической язеой, как правило, отказывают в оперативном лечении до заживления язеы и проводят длительное, часто безуспешное медикаментозное лечение (іМедведев П.М. 1963, Хохлов с соавт. 1935; Лу-
комский Г.И. с соавт. 1986, Константинова Г.Д. 1989, Липницкий Е.М. 1991, Аннаев А.А. 1984; Rucley С.V.,1985; R.Retori et J.M.Rolland (1985).
В настоящее время можно выделить дез принципиальных подхода к этой проблеме:
-
Операции, направленные на коррекцию венозного кровотока после полной зпителизации трофической язвы.
-
Операции, сочетающе коррекцию Еенозного кровотока с ау-тодермопластикой трофической язвы.
В обоих вариантах отмечают частое развитие рецидивов язвы (от 2 до 51%) в отдаленных сроках наблюдения (В.В.Вахидов с соавтор., 1978; Григорян P.M., 1978, 1984; Г.И.Лукомский с соавт., 1983; Н.Е.Кохан с соавт., 1988; М.М.Керимов 1988, В.М.Матасов 1991; Гостишев В.К. с соавт., 1991; Хохлов A.M. 1985, 1993; Эо-лотаревский В.Я., 1994; K.G.Bumand et al., 1976; W.G.Johnson et al., 1985; C.V.Rucley, 1985, D.Wrigt et al., 1988;)
Иссечение язвы с одномоментной коррекцией венозного кровотока ввиду опасности гнойных осложнений делають немногие. (Гри-гоян P.M. 1978, 1984, Дан В.Н. 1978, Кершов М.М. 1988; МатасоЕ В.М., 1991; Золотаревский В.Я. 1992; J.M.Porter et. al. (1984); R.Retori et J.M.Rolland (1985)).
До настоящего времени вопрос о методе местного лечения трофической язвы остается дискутабельныы:
-целесообразность иссечения трофических язв подвергается сомнению;
-не решён Еопрос о разном способе закрытия трофической яз-вы: путем кожной пластики на гранулирурющую поверхность (Г.Л.Зайцев, А.А.Вадалов, 1972; Г.И.Лукомский с соавт., 1983;
Е.М.Липницкий, 1988; Roncher, 1974;), либо сразу после иссечения язвы [(Н.И.Гришин с соавтор., 1977; Р.М.Григорян, 1978; В.Н. Дан, 1978; М.М.Керимов, 1988; В.М.МатасоБ, 1990; В.Ч.Кайтуков, 1990; A.M.Хохлов с соавт. 1985; A.M. Хохлов 1989, 1993; W.O.Yo-huson et al, 1985; Porter et al., 1984)3. P.С.Колесникова с соавт. , (1977) считают, что целесообразна отсроченная кожная пластика т.к. при этом не возникает трудностей связанных с гемостазом раневой поверхности и уменьшаются условия для отслойки трансплантата. Вопрос спорный!
В отделении хирургии гнойных ран и раневой инфекции Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН разработан новый беспо-вязочный метод лечения гнойных ран и трофических язв с применением управляемой абактериальнои среды, что. позволяет значительно сократить микробную обсеменённость трофической язвы и подготовить её к закрытию в короткие сроки (Б.М.Костюченок с соавт. 1980, 1981, 1986; М.М.Керимов, 1988; Светухин A.M. с соавт. 1990; Матасов В.М., 1991;). Анализ отдаленных результатов лечения (до б лет) показывает, что несмотря на высокую эффективность этого метода, возникающие рецидивы трофических язв во многом обусловлены неодекватной коррекцией венозного кровотока.
Высокий процент заболеваемости хронической венозной недостаточностью нижній конечностей, осложненной язвами голени, частые рецидивы язв, длительность лечения больных, потеря трудоспособности, а нередко и получение инвалидности, делают эту проблему актуальной в лечебном и социальном плане.
Повысить эффективность хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложнен-
ных язвой голени путем разработки комплекса диагностических методов исследований, совершенствования хирургической тактики и местного лечения трофических язв.
-
Изучить отдаленные результаты ранее оперированных в отделении ран и раневой инфекции больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (с 198? по 1990), осложненной трофическими язвами голени, провести сравнительный анализ результатов и причин рецидивов.
-
С помощью комплекса методов исследования (Ультразвукового ангиосканирования, окклюзионной плетизмографии, рентгене- контрастной флебографии, транскутанного измерения парциального давления кислорода в тканях) уточнить показания и противопоказания к различного рода методам коррекции венозного кровотока у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненных язвой голени.
-
Определить оптимальный объем хирургического вмешательства, в зависимости от обширности и глубины поражения мягких тканей, на голени и разработать методы пластического закрытия кожных дефектов после иссечения индуративно измененных тканей вместе с язвой.
-
Провести сравнительный анализ эффективности разработанного комплексного метода хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной язвой голени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Применение комплекса методов исследования (преимущественно кеинвазивных) у больных с различными формами хронической векоз-
ной недостаточности позволило поставить точный диагноз при различных нарушениях венозного кровотока в 95% случаев, что определило объем и характер хирургических вмешательств.
Исследованиями: содержания РОг в тканях., количественного содержания микробных тел на 1 г ткани и распространенности их обоснованы показания к иссечению трофической язвы и окружающих индурированных тканей, определены границы и объем иссечения.
Разработаны показания к различным способам пластического закрытия ранеЕых поверхностей после иссечения трофических язв с окружающими индурированными тканями.
Разработаны различные варианты реконструктивно bccctohoeh-тельных операций, позволяющих одновременно производить коррекцию венозного кровотока, радикально иссечь индурировзнные ткани с язвой, впервые произвести пластик1/ раны местными тканями методом дозированного тканевого растяжения с максимальным косметическим эффектом - заживлением раны линейным рубцом.
В результате проведенных исследований:
внедрен в практику метод комбинированного хирургического лечения индуративно-яэвенной формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей, который позволяет одномоментно проводить коррекцию кровотока и закрытие трофической язвы или дефекта ткани после её иссечения вместе с индурированными тканями с лучким косметическим эффектом чем при традиционном многоэтапном методе лечения.
разработаны показания к различным реконструктивным и восстановительным операциям на мягких тканях голени при лечении трофических язв венозной этиологии.
- б -
-показана высокая диагностическая эффективность применяемого комплекса неинваэивных методов исследований в частности при индуратиЕно язвенной форме хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
- улучшены методики пред- и послеоперационного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами в управляемой абактершшой среде (УАС).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы МСЧ N:32, МСЧ 152, ГКЕ N:' 56 г. Москвы, отделения по лечению гнойных ран и раневой инфекции и отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского Российской АМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Местное лечение ран" г. Москва .(1991), на конференции посвященной 85 летию со дня рождения акад. АМН СССР А.А.Вишневского (1991), на международной конференции "Раны и раневая инфекция" (1993) и на конференциях Института хирургии им. А.В,Вишневского (1991-1994).
ПУБЛИКАЦИЙ. По материалам диссертации опубликованы 4 научных работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.Диссертация изложена на (146) страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с анализом собственных наблюдении, заключения, выводов, указателя литературы, включащего 124 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована (19) таблицами и (46) рисунками.
