Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология хронической венозной недостаточности 10
1.2. Патогенез и механизмы развития хронической венозной недостаточности 12
1.3. Классификация хронической венозной недостаточности 19
1.4. Клиника хронической венозной недостаточности 22
1.5. Диагностика 24
1.6. Лечение 32
1.7. Заключение 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Характеристика клинического материала 49
2.2. Физикальное обследование больных 60
2.3. Ультразвуковые методы исследований 63
2.4. Исследование системы гемостаза 65
2.5. Статистическая обработка результатов 67
ГЛАВА 3. Результаты клинико-инструментальных методов обследования больных в амбулаторных условиях 68
3.1. Результаты клинического обследования больных 68
3.2 Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с трофическими язвами 69
3.3 Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с тромбозами сосудов системы НПВ 71
3.4 Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с посттромботической болезнью 72
3.5 Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных, перенесших ТЭЛА 74
ГЛАВА 4. Эффективность различных методов лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности и их профилактика в амбулаторных условиях 76
4.1. Эффективность различных методов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей 76
4.2. Эффективность различных методов лечения больных с тромбозами сосудов системы НПВ 83
4.3. Эффективность лечения больных с посттромботической болезнью 88
4.4. Эффективность различных методов реабилитационного лечения больных, ранее перенесших ТЭЛА, и профилактика повторных венозных тромбоэмболических осложнений 93
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Приложение 1 106
Список литературы 112
- Эпидемиология хронической венозной недостаточности
- Характеристика клинического материала
- Результаты клинического обследования больных
- Эффективность различных методов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) по своей распространенности и социальной значимости является болезнью современной цивилизации, а тяжелые ее формы представляют собой сложную клиническую проблему.
Амбулаторное лечение венозного тромбоза с использованием современных антикоагулянтов и компрессионных бандажей уменьшает частоту тяжелых форм ХВН, не увеличивая риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Оно возможно у 60-70% больных, но применяется в настоящее время менее чем в 1% случаев [65].
Согласно европейской статистике, ежегодно на 100 тыс. населения регистрируется 160 новых случаев венозного тромбоза [6].
По оценке экспертов Ассоциации флебологов России, ежегодный прирост числа пациентов с острыми венозными тромбозами превышает 200 тыс.
В долгосрочной перспективе тромбоз проксимальных отделов вен нижних конечностей без лечения через 4 года в 35-70%, а через 5 лет в 49-100% случаев ведет к развитию посттромбофлебитической болезни и у большинства из них к потере трудоспособности. При этом самым тяжелым проявлением ХВН являются трофические язвы нижних конечностей [58].
Острые венозные тромбозы поверхностных и глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, посттромботическая болезнь (ПТБ) и тромбоэмболические нарушения малого круга кровообращения являются звеньями единого процесса и могут быть объединены термином «осложненные формы хронической венозной недостаточности» [88].
С учетом изложенного сформированы цели и задачи настоящего исследования.
Цель работы: совершенствование диагностики и лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние венозной гемодинамики у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и ее осложненными формами для выбора оптимальной лечебной тактики.
2. Разработать оптимальный комплекс диагностики и методические подходы, позволяющие прогнозировать и выявлять тромбозы в системе нижней полой вены (Hi 1В) в амбулаторных условиях.
3. Дать оценку используемому комплексу лечебных мероприятий и внедрить его в амбулаторную практику с учетом индивидуальных особенностей обследуемых больных.
4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
5. Провести анализ качества жизни пациентов после используемого комплекса лечебных мероприятий в амбулаторных условиях.
Научная новизна
1. Впервые в результате проведенных исследований разработаны методические подходы для ранней диагностики и контроля эффективности проводимого лечения осложненных форм ХВН нижних конечностей в амбулаторных условиях.
2. Впервые обоснована рациональная тактика оказания помощи в амбулаторных условиях пациентам с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК).
3. Доказана возможность лечения больных с неэмболоопасной формой острого тромбоза глубоких вен голени в амбулаторных условиях и контроля эффективности проводимого лечения.
4. На основании данных литературы и собственных клинических наблюдений определена эффективность воздействия различных лечебных мероприятий на нарушения в системе микроциркуляции при трофических расстройствах нижних конечностей.
Практическая значимость Показана возможность обследования и лечения пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности в амбулаторных условиях, что привело к улучшению результатов лечения и качества жизни пациентов.
Разработанная методология обследования и контроля эффективности лечения, больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей внедрена в клиническую практику в амбулаторных условиях.
Реализация результатов исследования Результаты исследования используются в лечебной деятельности кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и хирургических отделений городских поликлиник № 69 и 193 Москвы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Амбулаторное лечение пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей должно включать проведение комплекса патогенетически обоснованных мер (физических и медикаментозных).
2. Проводимое лечение на амбулаторном этапе больных с осложненными формами ХВННК эффективно и социально значимо.
3. Используемый в амбулаторных условиях лечебно-диагностический комплекс, включающий в себя реабилитационный этап, дает возможность получить хорошие результаты при лечении больных с осложненными формами ХВННК и в ряде случаев может служить альтернативой стационарному лечению.
Апробация диссертации Диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательских программ ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и апробирована 21 февраля 2008г. (протокол № 5/08) на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии и городской клинической больницы им. П. Боткина.
По теме диссертации сделаны доклады на: одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); X Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва,2006); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006); ХП Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2006); VII Научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2006).
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 — в центральном рецензируемом научно-практическом журнале.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 130 машинописных страницах и состоит из
Эпидемиология хронической венозной недостаточности
Заболеваемость вен нижних конечностей в силу широкой распространенности и значительной потери трудоспособности представляет большую медицинскую и социальную значимость. По статистике известно, что 35% трудоспособного населения и более 50% пенсионеров Европы имеют венозную патологию нижних конечностей. До 27% населения в возрасте от 45 до 70 лет страдает болезнями вен [27; 122, 155]. Только в Великобритании более 150 тыс. человек страдают от трофических язв венозной этиологии [119]. По данным [187], варикозное расширение вен развивается у 25% женщин и 10% мужчин. Во многих странах мира варикозным расширением вен страдает 25-30% женщин и 10-20% мужчин. Такие же данные относительно заболеваемости хронической венозной недостаточностью приводят российские ученые[57].
Распространенность венозных язв в Европе колеблется между 0,5% и 2,0%, а недостаточность глубоких вен ответственна за образование язв в 75%. [100,172]. На основании изучения литературы авторы отмечают, что хроническая венозная недостаточность является одной из наиболее распространенных болезней в Соединенных штатах и европейских странах. Вместе с тем, авторы отмечают большой разброс статистических данных в различных странах. Так, по данным различных авторов, частота больных венозной недостаточностью в западных странах колеблется от 1% до 40% у женщин и от 1% до 17% у мужчин. Данные о частоте варикозных вен показывают еще больший разброс: от 1% до 73% у женщин и от 2% до 56% у мужчин. Столь широкий разброс данных относительно болезни венозной системы, вероятно, отражает демографические особенности различных групп населения, методом учета заболеваемости, факторов риска, корректности диагностических критериев, качества и адекватности диагностических и лечебных ресурсов. Пик заболеваемости хронической венозной недостаточностью приходится на возраст 60-80 лет, однако углубленное изучение анамнестических данных показывает, что история заболевания многих больных началась в более раннем возрасте [104].
Варикозная болезнь является самой распространенной сосудистой патологией, встречающейся у половины взрослого населения России. Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни вен нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% для женщин и 1,9% для мужчин. В 40% наблюдений она сопровождается различными трофическими нарушениями кожи и подкожно-жировой клетчатки, наиболее тяжелой формой, среди которых являются рецидивирующие и незаживающие трофические язвы, по причине которых 2% населения России теряет трудоспособность !]. При длительном амбулаторном лечении и подготовке больных в стационаре к операции резко возрастает стоимость лечения. Финансовые затраты на лечение одного больного, по самым скромным оценкам, составляют 112964,8 рублей (т.е. более 4500 долларов).[60]
Осложнения варикозной болезни ведут к длительной потере трудоспособности, а нередко и к инвалидности. Трофические язвы нижних конечностей оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов, отражаются на физическом, функциональном, психологическом и финансовом статусе заболевших. 16,158,137].
Серьезным осложнением хронической венозной недостаточности является тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей.[45,179]. По данным П.Н. Мазаева с соавт. (1987) тромбофлебит нижних конечностей занимает одно из первых мест среди тромбофлебитов всех локализаций. Тромбофлеби-тический процесс чаще встречается в системе поверхностных вен (62%) и нередко на фоне их варикозного расширения (48%). Тромбофлебит чаще развивается у женщин (74%) Причем поражается преимущественно молодой возраст до 30 лет. Наиболее часто (до 90,7%) тромбофлебит локализуется в венах голени [53], причём чаще встречается при суб - и декомпенсированных формах хронической венозной недостаточности. По данным М.Д. Дибирова (2000), основанных на клиническом и секционном материале, тромбоэмболия при восходящем тромбозе большой подкожной, бедренной и подвздошной вен выявлена в 13%.
При оказании специализированной флебологической помощи выделяется проблема лечения больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, осложненными трофическими язвами, посттромбофлебитиче-ским синдромом, варикотромбофлебитом, тромбозом глубоких вен и тромбо-эмболическими осложнениями [68,41,156]
Характеристика клинического материала
Содержанием работы является анализ результатов диагностики и лечения больных, находившихся на амбулаторном лечении в хирургическом отделении городской поликлиники № 69 г. Москвы в 2004-2007 гг. по поводу осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. За этот период произведено обследование и лечение 170 пациентов с осложненными формами ХВН нижних конечностей в амбулаторных условиях. После анализа лечения больных ХВН и на основании обобщения данных литературы были выделены 4 осложненные формы ее течения. Больные страдали следующими осложненными формами ХВН: венозный тромбоз сосудов в системе НПВ, трофические кожные расстройства в виде язв, посттромботическая болезнь и больные, перенесшие ТЭЛА. В соответствии с целями и задачами исследования больные были распределены на основную и контрольную группы. Критерием отбора основной группы явились результаты, полученные при проведении предусмотренного контролируемого комплекса лечебных мероприятий в амбулаторных условиях. Пациентам контрольной группы необходимое лечение ХВН в полном объеме не проводилось, так как эта группа больных наблюдалось на дому по общему соматическому состоянию. В обеих группах больные рассматривались в соответствии с выделенными формами течения ХВН (табл.1 и 2, 3). Как видно из данных табл.1, основная группа включала ПО (64,7%) пациентов, которым в амбулаторных условиях проведен предусмотренный контролируемый комплекс лечебных мероприятий. В контрольную группу вошли 60 (35,3%) пациентов, у которых предусмотренный комплекс лечебных мероприятий на амбулаторном этапе не проводился. Пациентов с трофическими язвами было 42 (24,7%), с венозными тромбозами в системе НПВ- 45 (28,1%), с ПТБ-54 (31,8%) и перенесших тромбоэмболию легочной артерии -29 (15,4%). Пациенты основной группы распределены на 4 подгруппы, что представлено в табл.2. Как видно из данных табл. 2, пациентов с трофическими язвами в основной группе было 25 (14,7%), которые имели изменения на коже в виде трофических язв и экзем. Больные страдали трофическими язвами в течение нескольких лет. Средний возраст пациентов составил 55,5 лет. Трофические язвы локализовались преимущественно на внутренней поверхности голени. Размеры язв варьировали от 5 до 10 см2 и более, что представлено на рис. 1. Ш до 5 см 5-Ю см более 10см Примечание. По оси ординат - число больных, по оси абсцисс -размеры трофических язв. Рис.1. Характеристика размеров трофических язв Площадь дефекта до 5 см выявлена у 12 больных, от 5 до 10 см у -8, более 10 см2 - у 5. Из 25 больных у 10 на фоне липодерматосклероза и индура-тивного целлюлита имелась венозная экзема. Локализация раневых дефектов у больных основной группы имела место в нижней трети голени. При этом у 12 пациентов трофические язвы локализовались на левой нижней конечности, у 8 - на правой и у 5 - на обеих нижних конечностях. Сроки существования венозных трофических язв представлены рис. 2. Венозная трофическая язва у 9 пациентов существовала около года, у 7 -до 3 лет, у 5 - до 5 лет и у 4- более 5 лет. Поздняя обращаемость за лечением отразилась на сроках заживления язвы у 15-обследуемых больных. Заболевание имело ремитирующий характер у 12 пациентов. Длительность ремиссии трофической язвы зависела от ряда причин: возраст больного, проводимое лечение в период ремиссии, характер венозной патологии и сопутствующих заболеваний.
Результаты клинического обследования больных
Характеристика жалоб и клинической картины в результате физикально-го обследования пациентов с осложненными формами ХВН основной и контрольной групп до начала амбулаторного лечения представлена в табл.7. Как видно из данных табл.7, основной жалобой больных обеих групп была боль в нижних конечностях - 170 (100%). На чувство распирания и тяжести в нижних конечностях, усиливающееся при длительном пребывании на ногах, жаловались 140 больных. 69 Одним из наиболее часто встречающихся клинических симптомов у 170(100%) пациентов был отек нижней конечности различной степени выраженности с увеличением периметра пораженной конечности на 2,5—5 см, усиливающийся к вечеру. Чаще всего отек локализовался в области лодыжек, нижней трети голени, стопы. В 143 случаях имелась перифокальная пигментация тканей разной степени выраженности с индурациеи подкожной жировой клетчатки. Кожа пораженной конечности была, плотной, лишенной волосяного покрова, не собиралась в складку. Трофические язвы нижних конечностей являлись, пожалуй, самым тяжелым проявлением ХВН у пациентов, наблюдаемых нами в основной и контрольной группах. Появлению трофической язвы у 35 пациентов основной и контрольной групп предшествовали: отек, боли в нижних конечностях- у 42, ночные судороги- у 27 и кожный зуд- у 18. Клинический пример 1. Больная С, 65 лет, Обратилась с жалобами на дефект кожи по внутренней поверхности нижней трети правой голени (рис.9), существующий в течение 6 лет. При осмотре правая голень увеличена в объеме за счет отечности. Кожа нижней трети голени блестящая, лишена волос, коричневого цвета, сухая, плотная, в складку не берется. Имеется варикозное расширение вен по передней и внутренней поверхности голени. Над медиальной лодыжкой дефект кожи диаметром около 2,5 см. Больная обследована. При УЗАС выявлен низкий горизонтальный вено - венозный сброс, с несостоятельностью перфорантных вен Коккета и вен Бойда. УЗ АС и УЗДГ выполнены у 35 пациентов обеих групп с трофическими язвами нижних конечностей. При дуплексном ангиосканировании у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей выявлены: изолированная несостоятельность подкожных вен - у 12 пациентов, несостоятельность подкожных и перфорантных вен у-8, несостоятельность глубоких вен - у 8. У 3 пациентов в зоне трофических расстройств вообще не выявлено ни одной пер-форантной вены. У остальных 4 больных несостоятельные перфорантные вены находились по периферии зоны язвенного дефекта. Таким образом, полученные результаты при клинико-инструментальных методах обследования больных с трофическими язвами нижних конечностей имели большое значение для выбора тактики их лечения. Поскольку риск возможных венозных тромбоэмболических осложнений зависит от характера, уровня и распространенности тромботического процесса, тактика лечения больных, перенесших тромбоз магистральных вен, определялась в соответствии с диагностическими методами исследования и по строгим показаниям. Частота и уровень тромбоза магистральных вен нижних конечностей, выявленные при УЗ АС у наших пациентов, представлены в табл. 8.
Эффективность различных методов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей
Вне зависимости от причины возникновения венозной трофической язвы, ее размера и фазы раневого процесса лечение начинали с комплекса консервативных мероприятий, целью которого являлось заживление и уменьшение площади изъязвления, купирование воспалительных реакций и осложнений, улучшение качества жизни.
Все 170 (100%) пациентов как основной, так и контрольной групп информировались, о том что, для достижения поставленной цели лечение должно начинаться с обеспечения необходимого режима пациента.
Провести полноценное комплексное лечение у 17 (10%) пациентов с трофическими язвами контрольной группы не представлялось возможным в виду тяжелой сопутствующей соматической патологии, не позволяющей посещать поликлинику. Для этой категории больных, количество которых увеличивается с каждым годом, ведущее значение имело комплексное местное лечение ран и общая лекарственная терапия, которая включала широкий перечень лекарственных средств. 25 (14,7%) пациентов основной группы лечились консервативно в амбулаторных условиях.
Всем больным назначался курс инфузионной терапии в условиях дневного стационара. В его состав входили: внутривенно Реополиглюкин 400мл., Физиологический раствор 0,9% - 200 мл, 5,0 Трентала и 10,0 Актовегина. Инфузионную терапию проводили для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови. Осуществляли противовоспалительную, общеукрепляющую и иммунотерапию. Назначали физиотерапию, ГБО.
В фазе экссудации, 20 пациентам обеих групп имевшихся гнойное отделяемое из язвы и массивное перифокальное воспаление течение 1-й недели назначались антибиотикотерапия фторхинолонами (Максавин, Ципролет, Циф-ран, Таривид и др.) или цефалоспаринами (Кефзол, Дардум, Цефамезин и др.) в стандартных терапевтических дозах. В лечение антигрибковые (Низорал, Дифлюкан) препараты и нитроимедазолы (Трихопол, Тинидазол), были включены у 12 пациентов. Десенсибилирующие препараты - Hi блокаторы (Супра-стин, Диазалин, Кларитин) назначены у 19 пациентов имеющих экзематозную форму трофической язвы, а неспецифические противовоспалительные средства (Кетонал, Вольтарен, Мовалис и др.) у 37 больных.
Важное значение в лечении язв занимало, местное лечение.Оно включало в себя 2-3кратный туалет язвенной поверхности растворами антисептиков (растворы Хлоргексидина, Мирамистина, Диоксидина и др.) с последующим наложением повязки с водорастворимой мазью (Левомиколь, Левосин, Диок-сиколь). При выраженном вокруг язвы дерматите использовали мазь Целесто-дерм с гарамицином. При большом количестве раневого экссудата применяли сорбирующие повязки. Учитывая тяжелое соматическое состояние пациентов-контрольной группы, к уходу за больными привлекались родственники и участковые медсестры. В неделю раз больные осматривались хирургом на дому для коррекции лечения. Весь этот период ношение эластического бандажа нижних конечностей являлось обязательным.
В фазе репарации, после очищения раны и появления грануляции, к лечению добавлялись препараты, стимулирующие заживление язвы и образование соединительной ткани и рубца.
Применяли Актовегин, Солкосерил, крем Аргосульфан и Куриозин, содержащий гиалуроновую кислоту и цинк. Особенно эффективной оказалась мазь Эбермин на гидрофильной основе, она оказывает комплексное раноза-живляющее и бактерицидное действие. Этот препарат ускорял рост соединительной ткани, стимулируя фагоцитоз, активизируя фибробласты и эндотелио-циты, обладая антимикробным и обезболивающим действием.
В эту фазу в целях стимуляции репаративных процессов добавлялось физиолечение для создания дополнительных условий созревания грануляций и формирования менее грубого рубца. Применялась низкочастотная магнитоте-рапия, лазеротерапия, УВЧ, ГБО.
В фазу эпителизации, для защиты нежного соединительнотканного рубца от травматизации, эластический бандаж менялся только через каждые 5-7 дней.
В течение всего периода лечения трофической язвы применяли поливалентные флеботонические препараты (Детралекс, Троксерутин). При использовании данной методики этапного лечения венозных трофических язв мы основывались на имеющихся рекомендациях [89]. В результате проводимого лечения у 9 пациентов из первой подгруппы контрольной группы к концу 4-й недели наступило полное заживление трофической язвы. Значительное уменьшение отмечалось у 5 больных (более 50% от первоначальной площади) раневого дефекта. У 3 пациентов репаративные процессы шли медленнее, эпи-телизация шла хуже, а размеры трофической язвы сократилось менее чем на 30%. При этом все пациенты в той или иной степени отмечали улучшение самочувствия и уменьшение воспалительного процесса в области трофической язвы.
