Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозная болезнь - заболевание, издавна известное человечеству Распространенность хронических заболеваний вен (у 68 % женщин и 57 % мужчин), вызываемое ими снижение трудоспособности и качества жизни, позволяют рассматривать проблему профилактики и лечения ХВН не только как чисто медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему (Савельев В С с соавт, 2001)
Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности и поражают до 2 % трудоспособного населения индустриально развитых стран У лиц пожилого возраста эта цифра достигает 4-5 % Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота трофических язв является своего рода константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет По данным сводной статистики, в индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидности и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые (Липницкий Е М , 2001, Савельев В С с соавт, 2001) В этом отношении актуальность темы несомненна
Из года в год растет количество заболевших в нашей стране, отмечается омоложение контингента больных По статистике хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35-58 миллионов человек, причем 15 % из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Аверьянов М Ю с соавт, 2002, Савельев В С с соавт, 2001)
Рассматриваемая патология сложна еще и тем, что больные с декомпен-сированной формой ХВН длительно и, нередко, безуспешно лечатся консервативно, так как им отказывают в оперативном лечении из-за незажившей трофической язвы Однако добиться стойкой ремиссии заболевания возможно только при помощи хирургического вмешательства
Таким образом, становится понятным, что актуальность проблемы улучшения помощи в этой группе больных обусловливает необходимость поиска новых подходов к ее решению и непрерывную модернизацию диагностических и лечебных технологий
Кроме патологического вено-венозного сброса через сафено-феморальное соустье, в сложной патофизиологической цепочке возникновения трофических нарушений кожи немаловажігую роль играет недостаточность перфорантных вен Поэтому в хирургическом лечении декомпенсированной венозной недостаточности необходимо уделять достаточное внимание устранению патологического вено-венозного сброса по несостоятельным перфорантным венам на голени
До настоящего времени двухэтапная тактика хирургического лечения являлась «золотым стандартом» хирургического лечения больных варикозной болез-
нью, осложненной трофическими язвами При этом первым этапом выполняется устранение вертикального вено-венозного сброса—кроссэктомия и флебэктомия по Бэбкокку в пределах здоровых тканей И только вторым этапом ликвидируется горизонтальный вено-венозный сброс методом надфасциальной диссекции перфорантов (по Коккетту), либо методом подфасциальной перевязки коммуникантов (операция Линтона) Можно отметить ряд недостатков такого подхода
сохранение зоны перфорантного сброса после первого этапа вмешательства,
большая травматичность при выполнении классической операции Линтона,
высокий процент осложнений,
увеличение сроков реабилитации больных,
5) необходимость повторной операции (после выполнения первого этапа)
Исходя из выше изложенного, становится ясно, что традиционное хи
рургическое лечение декомпенсированной формы ХВН является недостаточ
но рациональным и, учитывая необходимость второго этапа, длительным по
времени Это побудило нас внедрить в практику методику одномоментного
хирургического лечения больных варикозной болезнью в стадии ее деком
пенсации, с применением субфасциальной диссекции перфорантных вен из
мини-доступа на голени, что определило цель и задачи настоящего исследо
вания
Цель работы:
Оптимизировать хирургическое лечение хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни.
Задачи:
Изучить функциональное состояние венозного русла нижних конечностей и определить количество и топическую локализацию несостоятельных перфорантных вен методом дуплексного сканирования для выбора оптимального хирургического доступа в субфасциальное пространство
Изучить возможность картирования несостоятельных коммуникантных вен у больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации с сопутствующим дерматитом и отечным синдромом методом флебосцинтиграфии для определения доступа в субфасциальное ложе
3 Изучить эффективность субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени у больных с венозной трофической язвой
4. Изучить результаты миниинвазивного хирургического лечения хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде
Научная новизна
1. Изучение венозной гемодинамики нижних конечностей методом флебосцинтиграфии у пациентов с венозной трофической язвой и с сопутствующим
отечным синдромом, а также дерматитом, когда ультразвуковые методы диагностики применить невозможно, позволило оценить функциональное состояние мышечно-венозной помпы голени и визуализировать все патологические вено-венозные сбросы Полученные результаты дали возможность определить тактику и объем хирургического вмешательства у таких больных
2. Доказана эффективность диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени в лечении больных с ХВН в стадии декомпенсации и целесообразность хирургического лечения таких пациентов в один этап
Практическая значимость
Рациональное сочетание диагностических мероприятий в оказании помощи пациентам с венозной трофической язвой позволяет выявить характер патологических вено-венозных рефлюксов, определить их локализацию и соответственно выбрать необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства Одноэтапное лечение с применением миниинвазивной методики вмешательства на перфорантных венах, является радикальным и позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре и, тем самым, уменьшить расходы на лечение
Внедрение в практику
Практические рекомендации используются в работе отделения сосудистой хирургии ГУЗ Иркутской государственной областной ордена «Знак почета» клинической больницы
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН
Основные положения, выносимые на защиту:
Дуплексное сканирование - объективный, высоко информативный метод диагностики венозной недостаточности нижних конечностей, который позволяет определить топическую локализацию несостоятельных перфорантных вен и оценить состояние клапанного аппарата, рефлюкса крови и его продолжительности Эта информация позволяет в свою очередь определить оптимальный доступ в субфасциальное пространство для хирургического вмешательства у пациентов, имеющих венозную трофическую язву
Флебосцинтиграфия является ценным методом исследования пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации, имеющих выраженный отек и дерматит, так как позволяет оценить функциональное состояние венозной гемодинамики нижних конечностей, а также одномоментно картировать все патологические вено-венозные сбросы и, тем самым, определить хирургический доступ для устранения перфорантного сброса
3 Применение миниинвазивной методики устранения перфорантного сброса у больных с декомпенсированной формой ХВН позволяет выполнить
весь стандартный объем вмешательства на поверхностной венозной системе в один этап и, таким образом, повысить радикальность операции
4. Миниинвазивное хирургическое лечение больных варикозной болезнью в стадии трофических нарушений кожного покрова позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре
Апробация основных положений диссертации
По теме исследования имеется 15 публикаций Основные положения диссертации отражены в докладах на I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока в июне 2005 г в г Улан-Удэ, на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в октябре 2005 г в г Москва, на VI научно-практической конференции Ассоциации флебологов России в мае 2006 г в г Москва, на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в октябре 2006 г в г Москва
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 125 страницах и состоит из оглавления, введения, трех глав 1-я глава - аналитический обзор литературы, 2-я глава - материалы и методы исследования, 3-я глава - результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками Библиографический указатель включает 116 отечественных и 66 зарубежных источников
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
