Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 12
1.1. Современные аспекты патогенеза хронической венозной недостаточности при варикозной болезни
1.2. Особенности консервативной терапии у больных хронической венозной недостаточностью при различных формах варикозной болезни
1.3. Роль и место склерозирующей терапии в комплексном и патогенетически обоснованном лечении 27
1.4. Резюме 35
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования CLASS 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Общая характеристика методов исследования 43
2.2.1. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
2.2.2. Окклюзионная венозная плетизмография 46
2.2.3. Функционально-динамическая флебоманометрия 50
2.2.4. Оценка качества жизни 52
2.3. Статистическая обработка материала 55
Глава 3. Флебосклерозирующее лечение пациентов с внутрикожным, сегментарным варикозом с вено-венозным рефлюксом и без него
3.1. Флебосклерозирующее лечение пациентов с внутрикожным варикозом. Микросклерозирующая терапия 57
3.2. Флебосклерозирующее лечение пациентов с сегментарным варикозом вен нижних конечностей
3.2.1. Флебосклерозирующее лечение пациентов с I формой варикозной болезни вен нижних конечностей
3.2.2. Флебосклерозирующее лечение пациентов со II формой варикозной болезни вен нижних конечностей
3.3. Резюме 75
Глава 4. Флебосклерозирующее лечение пациентов с рефлюксом по поверхностным, перфорантным и глубоким венам 79
4.1. Интраоперационная флебооблитерация больных с III формой варикозной болезни 81
4.1.1. Интраоперационная стволовая флебооблитерация большой подкожной вены
4.1.2. Интраоперационная стволовая флебооблитерация малой подкожной вены
4.2. ЭХОфлебооблитерация больных с III и IV формами варикозной болезни
4.3. Флебооблитерация в неотложной помощи у больных с кровотечением из варикозных вен нижних конечностей
4.4. Результаты лечения. Ультразвуковая оценка результатов флебосклерозирования
4.5. Резюме 98
Глава 5. Консервативное лечение пациентов с различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей
5.1. Общая характеристика 100
5.2. Эластическая компрессия и фармакотерапия в лечении различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей 102
3. Особенности местного лечения пациентов с венозными трофическими язвами
. Результаты консервативного лечения 109
5. Резюме 119
Заключение 122
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Роль и место склерозирующей терапии в комплексном и патогенетически обоснованном лечении
- Окклюзионная венозная плетизмография
- Флебосклерозирующее лечение пациентов с внутрикожным варикозом. Микросклерозирующая терапия
- Эластическая компрессия и фармакотерапия в лечении различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей
Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Проблема лечения до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна.
Хронической венозной недостаточности нижних конечностей наблюдается у 15-50 % взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки. Большую часть больных составляют женщины (85%), из них работоспособного возраста 73 % (средний возраст составляет 45,7 лет). (Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, у 65% имеются проявления I и II форм варикозной болезни вен нижних конечностей (Савельев B.C. с соавт., 1996). В международной флебологической практике флебосклерозирующая терапия является одним из распространенных способов лечения ВБ (Павлюк Л.А. и др., 1983; Богачев В.Ю., 2001; Campbell W.B., 1990; Tibbs D.J., 1992).
Флебосклерозирующая терапия во многих случаях позволяет избежать оперативного вмешательства на ранних стадиях развития ВБВНК (Васютков В.Я., 1978; Богачев В.Ю. и др., 1997; 2001; Нитецкая Т.А., 2000; Van-Cleef J.F.et al., 1991).
Одним из дискутабельных является вопрос о возможности и необходимости склерозирования коммуникантных вен (Stemmer R., 1990; Miserey G., 1991; Vin F. et al, 1996). Современная ультразвуковая аппаратура, способная регистрировать так называемые низкие кровотоки с помощью энергетического допплера, позволяет выполнять эхосклерозирующую терапию (Константинова Г.Д., 2000; Fegan G., 1990).
Основными показаниями к проведению склерозирования вен являются профузные аррозионные кровотечения из трофической язвы и резистентность последней к проводимой консервативной терапии (Богачев В.Ю., 1999; Шиманко А.И. с соавт., 2000; Савельев B.C. с совт., 2001).
Склерозирующая терапия является полноправным методом лечения варикозной болезни. При приоритетности хирургических методов коррекции флебогемодинамики на определенных стадиях развития хронической венозной гипертензии нижних конечностей она может применяться в комплексе этапных мероприятий при различных проявлениях данной патологии.
Цель исследования.
Определить роль и место склерозирующей терапии у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей с целью улучшения результатов лечения их в разных стадиях развития заболевания.
Задачи исследования.
-
Исследовать результаты склерозирующего лечения пациентов с внутрикожным варикозом и сегментарным варикозным расширением вен с вено-венозным рефлюксом и без него.
-
Проанализировать результаты лечения больных с распространенным варикозным расширением вен нижних конечностей с помощью склерозирующего лечения.
-
Обосновать использование методики эхосклерозируюшей терапии у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.
-
Обосновать роль и место флебосклерозирования в неотложных состояниях у больных с венозными кровотечениями из нижних конечностей
-
Обосновать роль и место консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в различных стадиях заболевания.
Научная новизна. В результате проведенных исследований выявлено, что склерозирующее лечение больных с внутрикожным и сегментарным варикозом способствует коррекции нарушений оттока крови из нижних конечностей, устраняет косметический дефект и улучшает качество жизни больных. Установлено, что склерозирующее лечение может являться этапом хирургического вмешательства при распространенном варикозном расширении вен нижних конечностей, обеспечивая необходимую радикальность и высокий косметический эффект оперативного лечения больных. Результаты ультразвукового ангиосканирования свидетельствуют об отсутствии патологического кровотока в склерозированном сосуде в ближайшие и отдаленные сроки после лечения. Склерооблитерация также может применяться в послеоперационном периоде для устранения варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен с целью улучшения косметического эффекта вмешательства. В этом случае наилучший результат лечения достигается при склерозировании варикозно расширенных притоков, не связанных с системой перфорантных вен по результатам предоперационной диагностики. Доказана эффективность склерозирующего лечения пациентов с трофическими расстройствами кожи и подкожной клетчатки на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которое оправдано в комплексе предоперационной подготовки, а также с целью остановки кровотечения
1*
из трофической язвы и варикозного узла при выраженном липодерматосклерозе. В этом случае склерозирование вен должно рассматриваться как неотложное хирургическое вмешательство. Консервативная терапия у пациентов с хронической венозной недостаіочностьк) нижних конечностей является неотъемлемой частью лечения, но ее объем и цели различны в зависимости от степени нарушения оттока крови.
Практическое значение работы. Проведенные исследования позволили выработать конкретные рекомендации и определить показания к проведению склерозируюшего лечения у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода в выборе вида и объема склерооблитерации у этой категории больных. Данные исследования доказывают, что использование склерозирования вен с учетом особенностей нарушения оттока крови из нижних конечностей позволяют улучшить косметический эффект, сохраняя необходимую радикальность лечения. Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору средств и методов консервативной терапии в лечении пациентов с варикозной болезнью при различных степенях нарушения оттока крови. Положения, выносимые на защиту.
-
Компрессионная микросклерозирующая терапия у пациентов с внутрикожным варикозом является эффективным и безопасным методом лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза.
-
Флебооблитерация варикозно-расширенных притоков ствола БПВ и/или МПВ, при II форме варикозной болезни не требует специального анестезиологического пособия и может быть применена в амбулаторных условиях.
-
Стволовая флебооблитерация у больных с распространенным варикозом уменьшает травматичность операции и повышает ее косметический эффект, способствует достижению быстрой медико-социальной реабилитации больных.
-
В экстренной флебологической практике при флебосклерозировании кровоточащего сосуда (варикозно расширенный узел, дно трофической язвы) наступает фиброз последнего. Это дает стойкий результат, препятствует развитию рецидива кровотечения и является этапом для проведения радикальной флебэктомии.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, кафедры сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской
медицинской академии последипломного образования и в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ. По теме работы сделан доклад на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001).
Работа выполнена на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 90 отечественных и 81 иностранных источников. В диссертации имеется 11 таблиц и 33 рисунка.
Роль и место склерозирующей терапии в комплексном и патогенетически обоснованном лечении
Во всем мире склерозирующая терапия вен уже не одно десятилетие является одним из основных методов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. В нашей стране этот вид помощи только в последние годы начинает привлекать особое внимание. Связано это с общим низким уровнем развития специализированной помощи, вследствие чего среди больных варикозной болезнью преобладают лица с запущенными формами заболевания, когда возникают абсолютные показания к оперативному лечению. В последнее время интерес к флебосклерозирующей терапии значительно возрос. Флебосклерозирование - это и общая тенденция к миниинвазивному лечению, и новый экономический подход к хирургическим заболеваниям, когда выгоднее лечить заболевания на ранних стадиях развития. Новое поколение флебосклерозирующих препаратов, отличающихся от прежних атромбогенностью, безопасностью, безболезненностью и при введении вне сосуда.
Флебосклерозирующая терапия в международной флебологической практике является одним из распространенных способов лечения ВБ (Павлюк Л.А. и др., 1983; Богачев В.Ю., 2001; Campbell W.B., 1990; Tibbs D.J., 1992). В настоящее время она достаточно прочно вошла во флебологическую практику специализированных клиник в России (Савельев B.C.; 1996; Богачев В.Ю. с соавт., 1997; Стойко Ю.М., 2001).
Впервые Christopher Ubren и его коллеги в 1656 году применили внутривенное введение медицинских препаратов. Используя тонкую металлическую трубку, они вводили раствор опиума в вены собаки. Такие же инъекции делались человеку несколько лет спустя J.D.Major Casper и N.T.Scotus (Franclin G., 1937). Rynd F. в 1845 году и G. Pravaz в 1851 году предложили шприц для подкожного введения растворов и тем самым открыли новые пути лечения варикозного расширения вен (Ochsner V., MahornerT., 1939).
В начале 50-х годов XX века лечение вари коза с помощью внутривенных инъекций стало привлекать внимание. Cassaignac (Babcock С, 1935), а также Debout в 1853 году использовали внутривенные инъекции перхлорида железа и добились определенных успехов. Desgranges использовал инъекции йодотаннина. Soule описал развитие воспаления и нагноения варикозной вены после инъекций перхлорида железа, и предложил использовать компрессию для предотвращения расширения вен после инъекций. Muller объявил о четырех случаях успешного лечения с помощью инъекций перхлорида железа в 1860-х годах, но Corbiu, в свою очередь, сообщил о случаях острого флебита и некротических осложнениях после внутривенного введения перхлорида железа. О целесообразности использования йодотаннина для иъекционного лечения варикозных вен сообщал Panas. Он отметил лишь два случая нагноения и один случай некроза кожи у своих пациентов (Ochsner V., Mahorner Т., 1939).
В 1876 году Weinlechner объявил об успешном лечении варикозной язвы с помощью инъекций перхлорида железа в варикозные вены в области язвы. Burroughs ( 1880 ) объявил об успешном излечении 60 пациентов. Weber сообщил о хороших результатах использовании карболовой кислоты при лечении одного пациента, а повторил этот успех в восьми случаях (Ochsner V., Mahorner Т., 1939).
В 1904 году Tavel пересмотрел этот вопрос перед Конгрессом Швейцарской Медицинской Ассоциации и предложил вводить в варикозный участок 5% раствор фенола (McPheeters О.Н., Anderson J., 1938).
Schiassi в 1908 году сообщил о положительных результатах высокой перевязки БПВ с последующим инъекционным лечением (Babcock С, 1935). В 1911 году F.Sicard в Парижском университете описал облитерацию варикозных вен с помощью раствора салицилата натрия 20%,30%,40%. R. Kausche в 1917 году для облитерации варикозных вен предложил использовать растворы хинина и уретана (Babcock С, 1935). В 1930 году наиболее популярным флебосклерозантом стал морруат натрия, предложенный К. Rogers и С. Winchester (1930).
A. Faxon опубликовал в 1933 г. работу, где говорилось о наличии рецидивов варикозных вен у 63% пациентов, получивших инъекционное лечение.
В работах, посвященных лечению ВБВНК, описываются различные методы склерозирования варикозных вен. Так, V. Ochsner и Т. Mahorner (1939) вводили склерозирующий препарат в варикозную вену пациентам, находившимся в положении стоя, и предлагали компрессию конечностей с помощью бинтов на период от 4 до 6 недель. С. Barrow (1948), склерозировал сосуд стоя с последующим бинтованием, но не делал больше инъекций до тех пор, пока не развивался фиброз вены. О. McPheeters и J. Anderson (1938) применяли во время склерозирующей терапии турникет. Е. Pratt (1949) же утверждал, что турникет не нужен. Он определял участки вены с помощью пальпации и вводил склерозант в положении стоя.
Флебосклерозирующая терапия, которая во многих случаях позволяет избежать оперативного вмешательства на ранних стадиях развития ВБВНК, широко используется в клинической практике и в настоящее время (Васютков В.Я., 1978; Богачев В.Ю. и др., 1997; 2001; Нитецкая Т.А., 2000; Костинец А.Н., 2002; Van-Cleef J.F.et al., 1991).
С 90-х годов прошлого столетия сформировались и наиболее часто применяются три основных метода пункционной склерозирующей терапии: «швейцарский», «французский», «ирландский» (Tourney R., 1985; Fegan G., 1990; Vin F. Et al., 1996). В 50-х годах синтезированы эффективные и безопасные спирты и детергенты - полидоканол и тетрадецилсульфат натрия, которые позволили считать склерозирующую терапию неотъемлемой частью современной флебологии (Савельев B.C., 1996; Stemmer R., 1990). Склерозирующая терапия, как и оперативные пособия, направлена на нивелирование признаков ХВН на определенном этапе ее развития, предупреждение развития венозной гипертензии в том или ином сегменте конечности, предотвращение появления осложнений заболевания (Константинова Г.Д., Градусов Е.Г., 1996; Петухов В.И., 1998).
Основное требование к современной склерозирующей терапии -достижение облитерации вены через склеивание ее стенок без тромбоза. Принцип метода заключается во введении в просвет вены склерозирующих веществ, которые приводят к асептическому воспалению эндотелия с последующей облитерацией сосуда (Gasbarro V. et al., 1990; Cacciatore E. et al., 1993).
Появление возможности распознавания минимальных нарушений флебогемодинамики способствовало формированию нового превентивного направления в лечении заболеваний вен. При отсутствии высокого или низкого веновенозных сбросов, латеральной форме варикозной болезни без вовлечения в патологический процесс магистральных поверхностных вен, предпочтение отдается пункционному склерозированию изолированных варикозно-расширенных венозных притоков (Савельев B.C., 1996.; Константинова Г.Д., 1997.; Tourney R., 1985; Fegan G., 1990; Vin F. et al., 1996). Учитывая необратимый характер течения варикозной болезни и ее стадийность, оперативные вмешательства в раннем периоде заболевания в сочетании со склерозированием изолированных притоков вен предупреждают быстрое прогрессирование патологического процесса (Богачев В.Ю., 1999; Шиманко А.И. с соавт., 2000, Савельев B.C. с соавт., 2001; Стойко Ю.М., 2002). При эктазированной большой подкожной вене с выраженным ретроградным сбросом крови на всем ее протяжении последняя, безусловно, должна быть удалена. Склерозирование магистрального (стволового) расширения подкожных вен может быть альтернативой операции Бэбкока (Геллер А.И. и др., 1977; Campbell W.B., 1990).
Окклюзионная венозная плетизмография
Использовались дуплексные датчики с частотой 5 или 7 МГц, которые обеспечивают проникновение на соответствующую глубину от кожи и соответственно лучшее изображение по сравнению с секторными датчиками. При этом исследование не ограничивалось изолированным отрезком вены.
Последовательность изучения была следующей:
1) Икроножный сегмент. Оптимальным положением пациента является положение сидя, позволяющее достигнуть наибольшей мышечной релаксации. Сканировали целиком всю голень. Артерии и вены идентифицировали по отношению к другим тканям. Сканировали мышечно-венозные синусы икроножной и камбаловидной мышц, задние большеберцовые вены за медиальной лодыжкой, в средней трети голени и месте впадения в подколенную вену. Обращали особое внимание на поперечные срезы, которые давали лучшее изображение вен этого сегмента, более эффективный компрессионный тест, который позволял оценить взаимоотношения глубоких вен с БПВ, МПВ через выявляемые прямые и непрямые коммуннкантные вены.
2) Подколенная область. Положение больного лежа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами (угол порядка 100 градусов) и в положении стоя. Использовали высокочастотный линейный датчик 7 МГц. Подколенную ямку исследовали целиком от латерального до медиального края в продольном и, особенно, в поперечном срезах. Исследовали подколенную вену, соединения двойных вен («вен близнецов») с подколенной, подкожно-подколенное соединение.
3) Бедренный и подвздошный отдел. Положение больного лежа на спине и стоя. При выраженном слое подкожно жировой клетчатки использовался датчик 5 МГц. Визуализировали бедренную вену, устье глубокой вены бедра, поверхностную бедренную вену, подкожно-бедренное соустье и подвздошную вену. В случае незаполнения вены цветом из-за медленного кровотока, цветовой сигнал усиливали путем дистальной компрессии конечности, чтобы увеличить антеградную скорость.
Каждую вену проверяли на возможное наличие в просвете тромботических масс. Датчиком осторожно надавливали на вену поперек ее длинной оси, следя на видеомониторе за полным сближение стенок сосуда. Цветная доплероультрасонографня может быть использована, чтобы сократить время обследования и облегчить выявление таких участков венозной системы, как вены икр и таза. Вены вначале идентифицировали в реальном времени монохрома В модели и отражали при выключенном цвете, как черные структуры. Отраженная серая шкала оптимальна, чтобы приспособить ослабленную кривую для тканей. Дистальное сдавление приводило к наращиванию венозного тока и увеличению допплеровского сдвига частоты, который определял голубой цвет для кровотока к сердцу. Отмена дистального сдавления дала возможность выявить рефлюкс красного цвета при токе крови от сердца. При этой технике упрощалось выявление рефлюкса и не нужно было использовать объем-образец двойного сканирования.
На отечественном двухканальном механическом плетизмографе усовершенствованной конструкции с компьютерным программным управлением обследованы 15 пациентов с различными формами варикозной болезни. Благодаря применению специальных манжет, широких воздуховодов и крупногабаритных вентилей достигалась необходимая скорость освобождения манжет от избыточного давления воздуха. Обеспечивая линейную запись изменений окружности, при стандартном исходном натяжении ртутно-резинового тензометрического датчика, прибор удовлетворяет современным повышенным требованиям к пневматической части и позволяет исследовать объемные показатели кровотока, а также оценивать функцию "мышечно-венозной помпы" голени.
Пациент находился в положении лежа. На бедра накладывали пневматические манжеты, а в верхней трети голени фиксировали датчики. После подачи в манжеты избыточного давления (25, 50 и 75 мм. рт.ст.) производили регистрацию показателей при скорости движения датчика 5 см/с. После практически одномоментного освобождения от избыточного давления рассчитывали следующие параметры:
1) сегментарную емкость венозного русла или венозный объем (VV), мл/100 мл.
2) растяжимость вен (С) по графику зависимости венозного объема от ; венозного давления, 100 г мм. рт.ст.(рис. 2)
3) скорость опорожнения вен (Т 1/2), определяемую временем уменьшения кровенаполнения до 0,5 исходного, сек (рис. 3);
4) венозный отток по Крамеру (VOcr) - среднее значение скорости изменения венозного объема конечности между отметками 0,5 и 2,0 сек после снятия окклюзии, мл/100 г. ткани х мин;
5) затем больной производил 10 энергичных тыльных флексий стопы при давлении в манжетах 50 мм. рт.ст. В результате работы "мышечно-венозной помпы" объем конечности, увеличивающийся вследствие сдавления манжетой, уменьшается, а затем возвращается к исходному, что позволяло рассчитать:
6) время восстановления объема (RT), сек.
7) эффективность работы "мышечно
Флебосклерозирующее лечение пациентов с внутрикожным варикозом. Микросклерозирующая терапия
Оценены результаты лечения 136 больных с I и II формами варикозной болезни. Из них у 24 пациентов имелся внутрикожный варикоз в виде телеангиоэктазий и/или ретикулярного варикоза, у 96 больных имелся сегментарный варикоз. В 16 случаях внутрикожный варикоз сочетался с сегментарным варикозом без патологического веновенозного сброса.
В группу больных с сегментарным варикозом вошли пациенты с I и П формами варикозной болезни. Сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса (I форма варикозной болезни) наблюдался в 40 случаях, а остальные 56 пациентов составили группу больных со II формой варикозной болезни (сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам).
Мы располагаем опытом лечения 40 пациентов (женщин) в возрасте 25-50 лет (средний возраст 28±2 года) с единичными и множественными телеангиоэктазиями нижних конечностей. В 68% случаев телеангиоэктазии наблюдались на левой ноге. Наиболее часто они определялись в проксимальных отделах нижних конечностей, по наружной и задней поверхности бедер, а также в подколенной области.
Оценку качества жизни, косметических результатов определяли на основании опросника, предложенного R. Launois (1995), в котором оценивали 4 основных составляющих качества жизни больных.
При обследовании пациенты в основном предъявляли жалобы, характер и частота которых указаны на рисунке 8.
Как видно из данных, представленных на рисунке, все больные предъявляли «комплекс» жалоб, так 100% отмечали косметический дефект, 72% предъявляли жалобы на чувство жжения, 45% - на парестезии, 34% - на боль, 28% - на спонтанные гематомы.
У 16 (40%) больных телеангиоэктазии сочетались с проявлениями сегментарного варикоза без патологического вено-венозного сброса (рис. 9). і
Диагностика патологических рефлюксов крови и объема поражения венозной системы проводилась с использованием дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей. Необходимым условием для выполнения пункционнои склеротерапии, в этой главе, мы считаем отсутствие сброса крови через несостоятельные перфорантные вены.
Несмотря на то, что при ультразвуковом исследовании у 24 пациенток не было выявлено признаков клапанной недостаточности магистральных подкожных и перфорантных вен, большинство (21) больных отмечали снижение толерантности к статическим нагрузкам, которые связаны с начальными признаками хронической венозной недостаточности. Вероятные причины развития телеангиоэктазии в исследуемой группе представлены на рисунке 10.
Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что «сосудистые звездочки» причиняют, помимо эстетического, и физический дискомфорт, которые снижают качество жизни и социальную активность большинства пациентов.
В настоящее время существуют 3 основных способа лечения сосудистых «звездочек»: это электрокоагуляция волосковым электродом, светолечение (лазерокоагуляция, фототерапия) и микросклерозирующая терапия. Большинство специалистов отмечают низкую результативность первых двух методов. Рецидивы, как правило, связаны с высоким гидростатическим давлением во внутрикожных венах нижних конечностей. В качестве наиболее эффективного метода лечения телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза следует рассматривать микросклерозирующую терапию.
Принципиально важным моментом мы считаем исключение приема гормональных контрацептивных препаратов на весь период лечения. Также следует воздержаться от микросклерозирующей терапии во время менструации. л
Для выполнения этой процедуры использовали 0,5% раствор Этоксисклерола и 0,2 % раствор Фибро-вейна. Оба препарата достаточно эффективны и безопасны. Введение растворов осуществлялось с помощью трехкомпонентных шприцев и специальных катетеров с микроиглами диаметром 30 G. Применение препаратов в низких концентрациях позволяло вводить значительное их количество (до 10 мл) во время одного сеанса без риска развития тромбофлебита, постинъекционной гиперпигментации и эпидермального некроза.
Катетер с микроиглой выполняет демпферную функцию при введении склерозанта, предохраняя тонкую вену от разрыва в следствие недозированного давления на поршень шприца. Помимо этого, катетер нивелирует физиологический тремор рук врача и обеспечивает устойчивое положение микроиглы в просвете сосуда (рис. 11).
Эластическая компрессия и фармакотерапия в лечении различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей
В последние годы консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей стало более значимым в связи с прогрессом в создании и внедрением в клинику высокоэффективных флеботропных препаратов, а также с разработкой новых концепций патогенеза трофических расстройств при венозной недостаточности (Богданов А.Е. с соавт., 1993; Богданец Л.И. с соавт, 1998; Васютков В.Я. с соавт., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001; Coleridge-Smith P.D., 1994; Cheatle T.R. et al., 1998; Remelet A.A., 1999).
При определении тактики консервативного лечения мы старались назначать лекарственные препараты и средства компрессии с учетом их действия на звенья патогенеза варикозной болезни вен нижних конечностей.
Обязательным компонентом консервативных мероприятий, проводимым нашим пациентам, являлась эластическая компрессия нижних конечностей. Без ее применения не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения этого заболевания. При этом мы учитывали следующие основные механизмы ее действия. Эластический бандаж приводит к ликвидации относительной клапанной недостаточности и возрастанию скорости венозного кровотока. Повышение тканевого давления ведет к увеличению резорбции жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижению фильтрации в артериальном. Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную емкость и существенно увеличивает пропульсивную способность основного фактора венозного возврата - «мышечно-венозной помпы» голени. И еще один аспект: сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к интенсивной выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови.
Эластическая компрессия конечности после или во время флебосклерозирующего лечения у больных с первой и второй формами заболевания имеет особое значение, поскольку, как указывалось ранее, одним из патогенетических механизмов развития варикозной болезни у этих больных является недостаточность функции «мышечно-венозной помпы», которую в значительной степени может компенсировать компрессионная терапия.
При первой форме варикозной болезни после флебосклерозирования мы применяли эластическое бинтование конечности бинтами средней растяжимости, а через 7-10 дней назначали пациентам ношение компрессионного эластического трикотажа 1-го компрессионного класса ( 20,0 - 25,0 мм рт.ст.) производства компании Ganzoni (Швейцария) или других изготовителей.
После флебосклерозирования пациентов со второй формой варикозной болезни и раннем послеоперационном периоде применяли эластическое бинтование конечности бинтами средней растяжимости, а через 10-14 дней назначали пациентам ношение компрессионного эластического трикотажа (гольфы, чулки, колготы) 2-го компрессионного класса (25,1 - 32,1 мм рт.ст.) производства компании Ganzoni (Швейцария) или других изготовителей.
При подборе компрессионных изделий мы руководствовались положением о том, что эластический трикотаж должен по высоте перекрывать верхнюю границу пораженного венозного сегмента на 5-10 см (Яблоков Е.Г. и др., 1998).
При III и IV формах варикозной болезни назначали ношение компрессионного эластического трикотажа (гольфы, чулки, колготы) 3-го компрессионного класса (35,1 — 45,0 мм рт.ст.) производства компании Ganzoni (Швейцария).
Применение эластической компрессии не ограничивалось сроком назначения лекарственных препаратов. Как правило, мы рекомендовали пациентам длительное (более года) или пожизненное применение компрессионных средств. Чаще всего использовали эластичные бинты короткой степени растяжимости (с удлинением от исходного состояния менее 70%).
Основу комплексного консервативного лечения составило применение различных медикаментозных препаратов - фармакотерапия.
У 136 пациентов с I, II формами варикозной болезни вен нижних конечностей (О I степень ХВН) базисными явились флеботропные препараты (монотерапия). Несмотря на то, что у большинства препаратов этой группы основным механизмом действия является повышение тонуса вен, они влияют и на многие другие звенья патогенеза ХВН. В частности, применение этих лекарственных веществ усиливает лнмфоотток, вследствие увеличения, как частоты, так и амплитуды сокращений лимфатических сосудов. Доказано благоприятное действие препаратов этой группы на реологические свойства крови. Их применение способствует снижению агрегации эритроцитов, предотвращению микротромбозов. Выраженное действие флеботропные препараты оказывают и на один из основных факторов возникновения трофических расстройств при хронической венозной гипертензии -активацию лейкоцитов. В меньшей мере у них выражено противовоспалительное действие.
