Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты изучения этиологии и классификации варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы)
1.1 Этиология и классификация варикозной болезни нижних конечностей 12
1.2 Диагностика варикозной болезни нижних конечностей 16
1.3 Лечение варикозной болезни 20
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Клиническая характеристика больных 40
2.1 Клиническая характеристика больных 40
2.1.1 Осмотр пациентов 47
2.1.2 Физикальные методы обследования 48
2.1.3 Инструментальные методы исследования 50
2.2 Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением 56
вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей
2.3 Математические методы обработки результатов исследования. 66
Глава III. Особенности операции эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечение вен при лечении осложнённых форм варикозной болезни нижних конечностей 69
3.1 Результаты предоперационного обследования и особенности предоперационной подготовки больных 69
3.2 Критерии травматичности операции эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен 76
Глава IV. Результаты операции эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечение вен 81
4.1 Ближайшие результаты 81
4.2 Аутодермопластика по Тиршу с послойной повязкой 86
4.3 Отдалённые результаты 91
Заключение 101
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Этиология и классификация варикозной болезни нижних конечностей
- Диагностика варикозной болезни нижних конечностей
- Клиническая характеристика больных
- Результаты предоперационного обследования и особенности предоперационной подготовки больных
Введение к работе
Актуальность исследования. Слово "варикозное" происходит от латинского слова "varix, varicis" - "вздутие". Первые упоминания о лечении варикозной болезни встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3 тысяч лет назад) [17, 99, 118].
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной патологией сосудистой системы. B.C. Савельев (1999) отмечает, что эпидемиологическая обстановка в отношении хронических заболеваний вен в России не уступает общемировым показателям. Так, 35 миллионов граждан России страдают различными формами хронической венозной недостаточности. Ежегодный прирост ВБНК составляет около 2,5%, в связи с чем данная болезнь признана, как общественная болезнь [88, 94, 124, 167].
Заболевание начинается в юности, характеризуется хроническим прогрессирующим течением и в возрасте 40-50 лет у больных часто возникают тяжелые осложнения, резко снижающие трудоспособность вплоть до стойкой ее утраты [46-48, 80, 134, 207]. По данным B.C. Савельева и соавт. (2001) 38% инвалидов третьей группы и 10% - второй составляют люди с осложнениями ВБНК.
Приведенные выше данные убедительно показывают, что лечение варикозной болезни является проблемой социальной, решение которой имеет важное государственное значение. Разнообразие клинических проявлений варикозного процесса усложняет разработку профилактических мероприятий и методов лечения этого заболевания.
Наиболее важными этиологическими факторами развития ВБНК являются: а) наследственная предрасположенность - тяжело протекающие формы ХВН связаны с аутосомно-доминантным типом наследования; б) дисплазия соединительной ткани сосудистой стенки; в) половая принадлежность - женщины болеют в 1,5-2 раза чаще, этому способствуют
роды и гормональные нарушения; г) избыточный вес; д) длительные статические нагрузки и малая двигательная активность. [14, 68, 70, 92, 104, 124, 155].
Обследование больных с ХВН ранее базировалось на физикальном обследовании, функциональных пробах, рентгеноконтрастной флебографии. В настоящее время, с развитием новых методов обследования, на первое место вышли безопасные и информативные ультразвуковые методы: ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Рентгеноконтрастная флебография выполняется по строгим показаниям [38, 61,79,144].
В настоящее время в литературе различают три степени ХВН. Третья степень характеризуется выраженными трофическими расстройствами тканей голеней и наличием трофической язвы, ведение которой вызывает у клиницистов различные мнения. Однако, несмотря на разноречивость суждений, неоспоримо одно - при отсутствии противопоказаний, венозная трофическая язва является показанием к оперативному лечению, направленном на ликвидацию основной причины её развития - венозной гипертензии [98, 99, 120]. По данным Chong T.W, et al. (2005) трофические язвы встречаются у 2% трудоспособного населения, и у 4-5% лиц пожилого возраста. Они появляются на фоне нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях, как следствие длительно существующей варикозной болезни или тромбофлебитов, сопровождающихся, как правило, венозной гипертензией [86,138,177].
Хирургическое лечение трофических язв направлено на прерывание путей сброса дополнительных объемов крови, к чему ведут несостоятельные венозные клапаны [3, 189].
Варианты хирургического лечения варикозной болезни зависят от тяжести заболевания. Единого подхода не существует, и вопрос остаётся спорным. В более легких случаях, а именно, при несостоятельности
остиального клапана применяют комбинированное лечение: пересечение большой подкожной вены в месте её впадения в бедренную вену (операция Троянова-Треденленбурга или кроссэктомия), с последующим проведением компрессионной склеротерапии [28, 82-85, 90-95 и др.]. В наиболее тяжелых случаях, при выраженных трофических расстройствах тканей и трофической язве, после кроссэктомии выполняется стриппинг по Бебкокку, затем через малые разрезы или с помощью эндоскопической техники удаляют с легированием варикозные конгломераты и перфорантные вены [41, 60, 155], или производят их подкожное пересечение специальными крючками [81]. До сих пор во многих клиниках выполняются операции Линтона и Коккета. Многие оперативные вмешательства являются травматичными, некосметичными, дают относительно большое число осложнений и рецидивов. В ряде случаев больные отказываются от оперативного лечения только из-за того, что не желают иметь обширные рубцы на ногах. Поэтому, не только радикальность, но и косметический результат следует считать важным критерием при оценке эффективности любой операции.
В этом аспекте электрохирургический метод, применяемый в нашей стране с 1960 года, сочетает высокую радикальность с хорошим косметическим эффектом. Данная методика известна в литературе под названием эндовазальная коагуляция подкожных вен [25]. Для доставки тепловой энергии, для эндовазальнои коагуляции вен, используют специальные катетеры, разогревающиеся под воздействием радиоволн определённой частоты (радиочастотная коагуляция) или гибкие лазерные световоды (лазерная коагуляция) или электроды (электрокоагуляция) [9, 138, 169, 183,204].
До настоящего времени существуют разноречивые, а порой и противоречивые мнения в определении показаний и противопоказаний к методу эндовазальнои электрокоагуляции. Так, недостаточно разработана техника коагуляции вен, мало изучены вопросы профилактики осложнений.
Оценка результатов лечения порой основаны на недостаточном количестве клинических наблюдений. Не установлены окончательно возможности данной методики в лечении осложнённых форм ВБНК. В то же время большая частота осложненных форм ВБНК с наличием венозных язв делают изучение этого вопроса весьма актуальным. Именно этому посвящена представленная работа.
Целью исследования настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: Задачи исследования
Провести сравнительную оценку современных хирургических методик лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК).
Разработать усовершенствованную хирургическую методику эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен при лечении осложненных форм ВБНК и оценить ее эффективность.
Предложить оптимальную тактику послеоперационного ведения больных осложненными формами ВБНК, направленную на профилактику осложнений и рецидивов.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных осложненными формами ВБНК по данной хирургической методике.
Оптимизировать показания к применению эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.
Научная новизна работы
Впервые проведено лечение осложненных форм ВБНК
усовершенствованной хирургической методикой эндовазальной
электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съёмной ручкой.
Методика является простой в выполнении, малотравматичной, не вызывающей большую кровопотерю, радикальной, обеспечивающей хороший косметический эффект методикой.
Впервые предложено удаление варикозно расширенных и коммуникантных вен в области язвы и трофических расстройств тканей без нанесения кожных разрезов, что улучшает результаты хирургического лечения осложненных форм ВБНК, даже у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Определены факторы риска развития осложненных форм ВБНК и впервые разработаны показания к выбору патогенетически ориентированного лечения. Доказана высокая эффективность, радикальность и косметичность методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен в лечении осложненных форм ВБНК.
Практическая значимость работы
Разработана новая концепция по лечению осложнённых форм ВБНК при одномоментном поражении обоих бассейнов подкожных вен, позволяющая значительно уменьшить травматичность оперативного вмешательства и расширить показания к её применению у тяжёлого контингента больных с рядом сопутствующих заболеваний.
На достаточно большом количестве собственных клинических наблюдений хирургического лечения осложнённых форм ВБНК доказан высокий косметический эффект методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.
Предложена специальная игла со съёмной ручкой для подкожного пересечения варикозных и перфорантных вен, значительно повышающая косметичность операции флебэктомии, не в ущерб её радикальности.
Даны чёткие рекомендации по выполнению аутодермопластики при хирургическом лечении осложнённых форм ВБНК, при наличии различных по размеру и характеру язв.
Значительно уменьшена частота рецидивов в отдаленные сроки операции, благодаря усовершенствованию методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.
Основные положения выносимые на защиту
Усовершенствованная хирургическая методика «Эндовазальная электрокоагуляция подкожным пересечением вен» - малотравматичное, радикальное вмешательство, сопровождающееся минимальной кровопотерей и позволяющее достигать высоких косметических результатов при лечении осложненных форм ВБНК. Методика высоко эффективна и позволяет добиться значительного снижения осложнений и рецидивов заболевания;
Методика эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съёмной ручкой является экономически выгодным вмешательством, не требует применения дорогостоящей аппаратуры, значительно сокращает сроки пребывания больных с осложнёнными формами ВБНК в стационаре
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены:
на Международном хирургическом конгрессе «Новые
технологии в хирургии» (05 октября 2005, г. Ростов-на-Дону.),
- на 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (21-23 ноября 2005, г. Москва),
- на Всероссийском съезде флебологов (май 2006, г. Москва),
- апробация материалов диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и отделения хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ 12 марта 2008г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано: четыре печатные работы, получено 3 патента РФ на изобретения:
1. Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением варикозных и перфорантных вен. // Материалы Международного
хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону - 05 октября 2005г. - С. 23. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).
Эндовазальная электрокоагуляция в лечении хронической венозной недостаточности 3-4степени. // Ангиология и сосудистая хирургия -приложение - №2. Материалы 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Москва. - 21-23 ноября 2005г. - С. 174 .(В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).
Оперативное лечение варикозной болезни нижних конечностей в системе малой подкожной вены при наличии трофических язв. // Альманах" клинической медицины. - Москва. - 2006. - т.VIII, ч.5. - С. 13-21. ( В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).
4. Метод подкожного пересечения варикозных вен в амбулаторных
условиях, // Тезисы докладов VI конференции ассоциации флебологов
России. - Москва. - 23-25 мая 2006. - С.17. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).
5. Способ хирургического лечения варикозной болезни нижних
конечностей. // Патент РФ № 2281039 дата приоритета 27.12.2004. Бюллетень
№ 22.- 2006. -Ч. №3.- С.606. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).
Устройство для хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей.// Патент РФ № 3381042 дата приоритета 27.12.2004. Бюллетень № 22.- 2006. - Ч.№3.- С.607. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).
Способ лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей. // Патент РФ №2316273 дата приоритета 05.04.2006. Бюллетень № 4.- 2008.
- Ч.». - С. 475. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов, П.О. Казанчян)
Объём и структура диссертации.
Работа изложена на 140 страницах текста, включает 37 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.
Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 224 источников из них: 121 отечественных и 103 зарубежных.
Этиология и классификация варикозной болезни нижних конечностей
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной сосудистой патологией. Эпидемиологическая обстановка в отношении хронических заболеваний вен в России не уступает общемировым показателям [54, 137, 145, 173, 193].
Варикозная болезнь - это полиэтиологическое заболевание. До настоящего времени не удалось создать универсальную теорию ее этиологии и патогенеза. Однако можно говорить о достаточно полном изучении ряда патогенетических факторов, играющих ведущую роль при развитии данного заболевания. За долгие годы изучения этой болезни было выдвинуто большое количество предположений о значении целого ряда факторов в её возникновении [54, 137, 145, 173, 193].
1. Наследственная предрасположенность (наличие данной патологии у обоих родителей повышает риск наследования болезни до 60%) [94, 122, 202]. По наследству передается не сама болезнь, а лишь генетически обусловленные особенности строения венозной стенки, связанной с недостаточностью соединительной ткани, в основе которой лежит слабость мышечно-эластических образований венозной стенки, и врожденной клапанной недостаточности, приводящей к неполноценности клапанов поверхностных, глубоких и перфорантных вен. Врожденное сочетание обоих факторов проявляется рано и быстро прогрессирует, приводя к ВБНК [60, 68, 118,121,201].
2. Половая принадлежность. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще в связи с дисгормональными состояниями при применении гормональной контрацепции, заместительной гормонотерапии при климаксе, беременности [56,94,132,154,155,182].
3. Ожирение, при котором наступает увеличение общего периферического сопротивления кровотоку и уменьшение минутного объёма крови, снижение сократительной способности миокарда, с последующим ухудшением гемоциркуляции. В совокупности эти расстройства приводят к пятикратному увеличению риска развития ВБНК [94, 155, 201].
4. Длительные статические нагрузки и малая двигательная активность связанная с характером труда (длительная статическая нагрузка у грузчиков, неподвижное или малоподвижное положение стоя или сидя, работа в вертикальном положении у парикмахеров, поваров, официантов, хирургов и др.) [67,94,145,156].
5. Условия жизни. В развитии ВБ имеет значение неблагоприятное влияние нижнего белья, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, а также различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.
Высокая частота ВБ в индустриально развитых странах в какой-то мере обусловлена особенностями питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов приводит к постоянному дефициту растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, к хроническим запорам, являющимися причиной перманентного повышения внутрибрюшного давления [42, 67, 94, 114,118].
Предложено несколько классификаций варикозной болезни [67,89,94,118,148, 186, 212]. Однако до недавнего времени не было единой, общедоступной, удовлетворяющей всех клиницистов классификации варикозной болезни. В настоящее время широко обсуждается
Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР).
СЕАР (С - Clinical, Е - Etiology, А - Anatomical, Р - Pathophysiological), разработанная с учетом клиники (С), этиологии (Е), анатомии (А) и патофизиологических расстройств (Р), Принята она в 1995 году и включает в s І І себя следующие разделы: 7. Клиническая классификация (С — Clinical sings - проявления заболевания) Стадия 0. - Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации. Стадия 1. - Телеангиэктазии или ретикулярные вены. Стадия 2. - Варикозно-расширенные вены. Стадия З.-Отек. Стадия 4. - Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз). Стадия 5. -Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. Стадия 6. - Кожные изменения, указанные выше, и активная язва. 77. Этиологическая классификация (Е — Etiology - этиология) (ЕС) Врожденное заболевание. (ЕР) Первичное заболевание с неизвестной причиной. (ES) Вторичное заболевание с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.
Диагностика варикозной болезни нижних конечностей
Констатация наличия увеличенных подкожных вен вовсе не означает показания к немедленной операции. Авторы едины в своих мнениях о том, что от первичного осмотра пациента до постановки окончательного диагноза и определения объема последующего лечения необходимо выполнить определенный диагностический комплекс. Для этого необходимо установить природу варикозного расширения вен (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, артериовенозные свищи, врожденные аномалии), степень поражения венозной системы конечности и характер гемодинамических нарушений (рефлюкс в поверхностных и перфорантных венах, а также проходимость глубоких вен и рефлюкс в них) [13,16,40,41].
Для постановки окончательного диагноза необходимо выполнить первичную и клиническую диагностику [49,194].
Клиническая диагностика тесно связана с развитием специальной диагностической техники, без которой не представляется возможным всестороннее обследование больных с заболеваниями сосудов. [2, 14, 39, 67, 92,118,132].
Первоначальное значение в исследовании сосудов имеет ультразвуковая допплерография, которую следует выполнять всем пациентам с ВБНК. Этот метод позволяет быстро и достоверно оценивать проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных перфорантных вен в области язвы [24, 94, 137, 154, 167].
Допплерография основана на эффекте Допплера - изменении частотных характеристик волнового излучения в зависимости от направления и скорости движения объекта. Описание этого феномена относится к 1842 г. и принадлежит Кристиану Андреасу (Йогану) Допплеру (1803-1853) Ультразвуковая допплерография, в нашей стране, применяется; для диагностики различных заболеваний вен нижних конечностей с начала 80-х годов. [38, 39, 40, 79, 89, 90, 94, 105, 144].
К сожалению, диагностическая ценность УЗ допплерографии невысока. Данный метод в основном позволяет лишь получить характеристику кровотока в сосуде, о его наличии или отсутствии [38, 54, 79, 105].
Уже в 70-х годах появились ультразвуковые аппараты, позволявшие представлять визуальную информацию о стенках сосуда и его внутреннем просвете [175, 209, 217]. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование на сегодняшний день - наиболее информативный и распространенный метод исследования пациентов с ВБНК, позволяющий получить исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен, сосудистой стенке, о состоянии клапанного аппарата, о внутрипросветном содержимом сосуда, о реакции паравазальных структур и т.д. Данное исследование предполагает двухмерное сканирование сосудов в реальном масштабе времени с возможной допплеровской оценкой кровотока [28, 44, 120, 175]. Метод позволяет выявить основные источники горизонтального и вертикального рефлюкса, дать подробную количественную характеристику потоку крови [57,67,144]. Диагностическая ценность исследования повышается благодаря возможности одновременного проведения допплерографии.
По данным И.М. .Игнатьева и соавт. (2002) точность диагностики окклюзионных поражений подвздошно-бедренного сегмента при использовании дуплексного сканирования составляет 94,6%, бедренно-подколенного - 88,4%, задних большеберцовых вен - 80,4%., а при оценке клапанной недостаточности бедренной и подколенной вен составляет 96,2%. Ложноположительный результат был зарегистрирован при определении рефлюкс-индекса подколенной вены, и причиной тому была не выявленная окклюзия берцовых вен, что существенно уменьшило интенсивность ретроградного потока. [40, 41].
В ряде исследований уровень чувствительности и специфичности дуплексного сканирования достигнет 90-100% [34, 40, 144, 153, 154, 185]. Дополнительно производится картирование в красный и синий цвета потоков крови по признаку их удаления или приближения к ультразвуковому датчику, что в свою очередь повышает наглядность получаемой диагностической информации [44, 216, 219]. Так, например, синий цвет просвета большой подкожной вены при спонтанном дыхании сменяется красным на высоте пробы Вальсальвы, что свидетельствует о появлении ретроградного потока крови, указывающего на клапанную недостаточность [67,105,219].
Показано, что ультразвуковое ангиосканирование позволяет с высокой достоверностью определять локализацию недостаточных перфорантных вен, что облегчает их поиск во время хирургического вмешательства [13, 214].
A.M. Шулутко (2003) считает, что при ультразвуковом обследовании флебологического больного приоритетными являются следующие параметры: функциональное состояние сафенофеморального и сафенопоплитеального соустий, особенности их анатомического расположения; морфологическое состояние стенки и функциональное состояние клапанов большой и малой подкожных вен; морфологическое состояние стенки, проходимость и функциональное состояние клапанов глубоких вен; функциональное состояние и местоположение перфорантных вен [8, 45, 118]. УЗ методы, по мнению A.M. Шулутко, достаточно точно дают информацию об указанных показателях.
Высокая информативность, неинвазивность, возможность многократного применения у одного больного не только у стационарных, но и в амбулаторных условиях, сделали ультразвуковые методы исследования «золотым стандартом» во флебологии [118,160].
Клиническая характеристика больных
В отделении сосудистой хирургии Дрезненской городской больницы с 2003 по 2005 гг. обследовано и выполнено оперативное лечение 2125 больным с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Степень выраженности венозной недостаточности определяли с использованием международной классификации СЕАР. В повседневной работе мы применяли только клинический компонент (С) классификации СЕАР. Поскольку учёт «Е», «А», «Р» компонентов классификации «громоздок» для повседневного употребления, на что указывают многие авторы [67, 89, 94, 118, 141, 148, 211], нами этиологический, анатомический и патофизиологический компоненты не использовались. Все 2125 пациентов распределились по классам СЕАР следующим образом (см. рис.1).
Как следует из приведенной схемы, 733 (35%) пациента были с ВБ С-4, 5, 6 классов по СЕ АР.
Нами проанализированы результаты электрохирургического лечения ВБ с подкожным пересечением вен у 358 пациентов, при наличии трофических расстройств тканей: 1) с зажившей язвой (С-5) и 2) активной трофической язвой (С-6) . Всем больным выполнены операции в бассейнах малой (МПВ) или большой (БПВ) (v. saphenae magnae et parvae) подкожных вен. Распределение больных по возрасту и полу - представлено в таблице 1. Средний возраст больных составил 45 ± 4 лет.
Из таблицы 1 следует, что 358 пациентов были в возрасте от 41 до 60 и более лет. Это свидетельствует о том, что именно в этом возрасте при длительно существующей ВБ развиваются трофические расстройства тканей и открываются трофические язвы нижних конечностей. Эти данные полностью соответствуют литературным данным [7, 20, 32, 46, 67, 82, 83, 94, 168 и др.].
Сопутствующие заболевания у рассматриваемого контингента представлены в таблице № 2, из которой следует, что у 173 пациента из 358, т.е. в 69,6% случаев, сопутствующие заболевания были клиническими проявлениями атеросклероза и его последствий. У 13% больных был сахарный диабет, наличие которого заметно затрудняло заживление язв и требовало соответствующей терапии. Только у 107 больных не было выявлено каких либо сопутствующих заболеваний.
По нашим данным, варикозное расширение вен нижних конечностей, осложненное образованием трофических язв, значительно чаще встречалось у женщин - 60% (Рис. 2). Как представлено в таблице 7, преобладали больные I группы- 319 пациентов, у которых наблюдалось преимущественное поражение БПВ. У 39 отмечалась локализация заболевания в бассейне МПВ.
Объём оперативного вмешательства зависел от локализации поражения и выраженности его.
При вовлечении в процесс БПВ флебэктомия с электрокоагуляцией проводили только в её бассейне, при поражении МПВ флебэктомия с электрокоагуляцией также проводились лишь в её бассейне.
При одномоментном поражении БПВ и МПВ производились поэтапные отсроченные электрохирургические вмешательства, при этом первым этапом операцию производили в бассейне более поражённой вены с удалением всех варикозно расширенных и перфорантных вен.
Таким образом, среди оперированных нами пациентов, преобладали люди трудоспособного возраста, чаще страдали женщины, отмечалось преимущественное поражение ВБ левой нижней конечности. Имелась прямая
зависимость клинического класса по СЕ АР от длительности заболевания. У 69% больных давность заболевания превышала 10 лет
Методы исследования. Для установления диагноза ВБНК, стадии её течения, наличия осложнений, а также функционального состояния жизненно важных органов, проводились следующие исследования.
Больные поступали в отделение сосудистой хирургии для оперативного лечения, с рядом исследований, проведённых в амбулаторных условиях по месту жительства. Объём исследований включал в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, кровь на реакцию Вассермана, на коагулограмму, определение группы крови и резус фактора, электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, осмотр гинекологом женщин, осмотр терапевтом.
При лабораторной оценке у пациентов обеих групп основных показателей крови до операции выявлено, что средние показатели находятся в пределах нормы. Исключение составила реакция скорости оседания эритроцитов-(СОЭ), что обусловлено наличием хронического воспаления у больных с данной патологией.
При первичном осмотре определялась локализация ВБНК и клинический класс заболевания по СЕАР. Наличие трофических расстройств тканей (индурации, пигментации, липодерматосклероза, экземы или язвы) в области наружной лодыжки голеностопного сустава помогало диагностировать патологическое состояние бассейна МПВ, у внутренней лодыжки - БПВ. Обследование больного проводилось в вертикальном положении и на специальной подставке, безопасной для больного и удобной для врача.
Результаты предоперационного обследования и особенности предоперационной подготовки больных
Как было указано выше (Глава И) 319 больных из 358 обследованных были оперированы в бассейне большой подкожной вены (I группа), а 39 в бассейне малой подкожной вены (II группа).
Диагноз заболевания был поставлен согласно классификации СЭАР (Таблица 10). і Из представленной таблицы видно, что из 319 (89%) больных оперированных в бассейне БПВ, 192 (51,8%) имели трофические язвы, а из 39 больных, оперированных в бассейне МПВ, язвы имели 13 (33,3%) человек. Из трофических же расстройств тканей (таблица 12), гиперпигментация кожи в зоне поражения была у всех больных обеих групп, экзематозные изменения кожи наблюдались в 38,2% и 33,3% - в 1 и 2 группах соответственно, липодерматосклероз в 21,3% и 20,5%) случаев. Язвы имели 179 (56,1%) и у 13 (33,3%) соответственно. В 16,2% случаев наличие трофических расстройств кожи сопровождалось хроническим рожистым воспалением в области голеней.
Наиболее часто встречающиеся симптомы ВБНК С 5-6 представлены в таблице 13, из которой следует, что наличие варикозно расширенных вен НК диаметром более 1см было у 94,7% больных в I группе и у 89,7% во II, боль по ходу вен после физической нагрузки у 92,5% и 84,6%, боли в икроножных мышцах, постоянные отёки, усиливающиеся в течение дня у 93,1%) в первой группе и 87,2% во второй группе. На кожный зуд жаловались 38,9%) больных I группы и 33,3%) 2, чувство тяжести в ногах отмечали 92,5% пациентов II группы и 84,6% во второй группе. Рецидивирующие тромбофлебиты поверхностных вен (24,8% и 20,5%) и ночные судороги икроножных мышц также чаще отмечались у пациентов первой группы, в 50,2% и 17,0% случаев соответственно.
У больных с ВБНК клинического класса С6 с наличием язвы придерживались определённого алгоритма её изучения; с учётом их: глубины, характера гранулирования, выраженности болевого синдрома, выраженности признаков воспаления, размеров, локализации, длительности существования, а также микробной флоры. Все эти параметры были внесены в алгоритм изучения язвенного дефекта.
Более чем у половины пациентов (57,3 %) было рецидивирующее течение язвенного процесса (таблица 13). Причём по течению язвенный процесс в обеих группах почти был идентичным.
У большинства пациентов (59,8%) обеих групп преобладали» язвы нижних конечностей небольшого размера от 5 до 10 кв. см. (таблица 15). При локализации ВБНК в бассейне БПВ язвы площадью более 20 см2. наблюдались у 17 (9,7%) больных, в то время как при локализации болезни в МПВ у 2 (15,1%) больных.
Преимущественно язвы были одиночными. Множественные язвы (две-три) наблюдались у 36 пациентов, из 192 с С6 класса, что составляет 18,4%.
При осмотре и измерении окружности обеих конечностей на момент поступления выявлено (табл. 15), что больная конечность была увеличена в окружности на 2-5 см. по отношению к здоровой. При поражении в системе БПВ увеличение окружности голеней было более заметным, чем при поражении Ml 1В.
Диаметр БПВ и МПВ в зависимости от клинического класса заболевания по данным триплексного сканирования иллюстрирует таблица 16.
Однако следует отметить, что триплексное сканирование проводилось при горизонтальном положении больного, при котором данные показатели диаметров основных стволов подкожных вен не всегда достоверны.
В вертикальном положении диаметр вен по нашим наблюдениям увеличивается в 2-3 раза. Степень увеличения диаметра основных стволов подкожных вен находится в прямой зависимости от толщины их стенок и способности их к растяжимости при кровенаполнении.
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
