Введение к работе
Актуальность. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, развивающаяся на фоне варикозной или поспромбофлебитической болезней, является одной из актуальнейших и сложных проблем, медицинская и социальная значимость которой связана с высоким уровнем нивалидизации больных, а также значительными затратами на их лечение (Яблоков Н.Г., Кириенко Л.И., 1999). Согласно эпидемиологическим данным, различные формы варикозной болезни вен нижних конечностей встречаются у 26-38 % женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост вновь выявленных случаев варикозной болезни вен нижних конечностей достигает 2,6 % для женщин и 1,9 % для мужчин (Резолюция IX съезда хирургов России, 2000). В возрасте старше 65 лет частота венозных трофических нарушений возрастает в 3 и более раз, достигая 3-6 % от общего числа людей данной возрастной группы. Отсутствие специализированного лечения приводит к образованию трофических язв в 90% наблюдений (Савельев B.C., Кириенко Л.И. и др., 2001). В России не менее 2,5-3 млн. человек страдают трофическими язвами венозной этиологии (Савельев B.C., 2001). В 0,3% случаев язвы длительно не заживают и многократно рецидивируют, несмотря на комплексное консервативное лечение с использованием компрессионной терапии, современных флеботропных препаратов и местной раневой терапии (Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000). Венозные трофические язвы в значительной степени снижают все аспекты качества жизни пациентов, становясь причиной не только физических страданий, но и создают серьезные психологические проблемы (Савельев B.C., 2001; Gloviczki P., 1996).
Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН на протяжении последних 20 лег частота развития трофических язв не имеет тенденции к снижению (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю, 1999).
Исходя из патогенеза ХВН, основными задачами хирургического лечения являются устранение патологического вертикального рефлюкса крови по системе поверхностных вен и горизонтального рефлюкса через перфорантные вены (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю, 1999). Устранение вертикального рефлюкса достигается классической операцией Троянова-Трснделенбурга (кроссэктомия) в сочетании со стволовой или парциальной флебэктомией измененной большой подкожной вены на участках с наличием клапанной недостаточности и се варикозно-расширенных притоков (операция Бэбкока или современные методики -криостриппинг, лазерная флебооблитсрация, катетерная или инъекционная склерооблитсрация).
Для устранения горизонтального рсфлюкса ранее широко применялась разработанная Р. Линтопом в 193 г. операция субфасциалыюй перевязки перфорантных вен. Несмотря на высокую траиматичиость и плохие косметические результаты, эта операция была практически единственным методом радикального лечении ХВН у тначнтслыюй части больных. В 1985 г. немецким хирургом Hauer впервые был предложен ее эндоскопический вариант, обладающий всеми преимуществами миниипвазивных технологий при высокой радикальности.
Однако, па сегодняшний день крайне акгуальнон остается проблема хирургического лечения осложненных форм ХВМ. В частное, до сих пор не определена роль эндоскопической субфасциалыюй диссекции перфорантных вен в устранении низкого вено-венозного сброса при обширных трофических нарушениях кожи и открытых язвах, соответствующих 5-6 классам СЕЛР, в том числе при циркулярных язвах. Актуален вопрос о целесообразности традиционного двухэтапного хирургического лечения больных с открытыми язвами. Представляется важным определение последовательности выполнения этапов комбинированной операции (кроссэкгомии, флебэктомии и ЭСД перфорантных вен). Ми в отечественной, ни в зарубежной литературе нет четких указаний о сроках выполнения аутодермоиластики. а также возможности ее одномоментного выполнения с эндоскопической субфасциальной диссекцией. Не определена оптимальная техника выполнения ЭСД и оптимальный доступ.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности путем технического усовершенствования эндоскопической субфасциальной диссекции и определения се значимости.
Задачи исследования:
-
Определить показания к выполнению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен и возможность выполнения комбинированных вмешательств, направленных на устранение венозного рефлтокса и язвенного дефекта.
-
Разработать оптимальную методику и технику выполнения эндоскопической субфасциалыюй диссекции перфорантных вен у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической субфасциалыюй диссекции перфорантных вен на основании анализа результатов стационарного лечения и амбулаторного обследования больных.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных осложненными
формами хронической венозной недостаточности после традиционных «открытых» и эндоскопических субфасциальпых диссекции перфорантных вен галени.
Положении, выносимые на защип
-
Хирургическое лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности, должно осуществляться нугем одномоментной коррекции вертикального и горизонтального рефлкжеа, что может быть достигнуто сочетанием флебэктомии с ЭСД несостоятельных перфорантных вен.
-
Фармакоэкономичсская эффективность эндоскопической субфасциалыюй диссекции несостоятельных перфорантных вен голени по сравнению с операцией Линтона заключается в уменьшении количества гнойно-септических осложнений, сокращении срока пребывания больных в стационаре и уменьшении материальных затрат на лечение в условиях стационара.
Научная новизна
Впервые в клинической практике разработана оптимальная методика и техника выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен голени.
Разработана оптимальная тактика лечения пациентов с открытыми трофическими язвами голени.
Определены показания к выполнению комбинированных вмешательств у пациеїттов с осложненными формами ХВН.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен голени у пациентов с осложненными формами ХВН.
Практическая значимость
В работе разработана и детально представлена методика и техника ЭСД перфорантных вен и выбран наилучший способ разделения перфорантных вен, что позволит существенно сократить частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также повысить радикальность вмешательства.
Определены оптимальные сроки выполнения комбинированных вмешательств.
Полученные результаты определяют ведущую роль выполнения ЭСД перфорантных вен в комбинированном лечении пациентов с ХВН 5-6 классами по СЕАР, как патогенетически обоснованное вмешательство.
Реализации работы
Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли применение и повседневной практике хирургического эндоскопического отделения и отделения ран и раневой инфекции ФГБУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.
Апробации работы
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии с участием сотрудников хирургического эндоскопического отделения, отделения сосудистой хирургии, отделения ран и раневой инфекции, отдела абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии км А.В.Вишневского» 05 июля 2012г.
Публикации
Материалы исследований, вошедшие в диссертацию, опубликованы в 6 печатных работах, из них 2 статьи по теме диссертации в центральной печати.
Объем и структура диссертации