Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей (обзор литературы) 9
1.1. Эпидемиология 9
1.2. Патогенез хронической венозной недостаточности 9
1.3. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности 13
1.3.1. Компрессионные методы 14
1.3.2. Фибросклерозирующая терапия 14
1.4. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности 14
Глава 2. Материал и методы исследования 21
2.1. Общая характеристика клинического материала 21
2.2. Методы клинического исследования 22
2.3. Инструментальная диагностика 24
2.3.1. Волюметрия 25
2.3.2. Планиметрия ; 25
2.3.3. Ультразвуковая диагностика 25
2.3.4. Лазерная допплеровская флоуметрия 28
2.4. Методы статистической обработки полученных данных 30
Глава 3. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей по предложенной методике 31
3.1. Методика операции 3 1
3.2. Сравнительная характеристика больных 37
3.3. Ультразвуковое исследование венозной системы 40
3.4. Показатели микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью 44
3.5. Оперативное лечение больных с хронической венозной недостаточностью 45
Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение 59
4.1. Непосредственные результаты оперативного лечения 59
4.2. Клинические проявления в послеоперационном периоде 62
4.3. Отдаленные результаты оперативного лечения 65
4.4. Показатели микроциркуляции в послеоперационном периоде 69
4.5. Исследование качества жизни больных 71
Заключение 77
Выводы 89
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности
- Методы статистической обработки полученных данных
- Показатели микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью
- Показатели микроциркуляции в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы
Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из наиболее распространенных сосудистых патологий. В России ею страдает около 35-38 млн. человек. У 15% из них выявляется декомпенсированная форма венозной недостаточности с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [Савельев B.C., Константинова Г.Д., Аннаев А.А., 1987; Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М., 2000; Min R., Khilnani N., Zimmct S., 2003; YeZ., Liu P., Wang F., 2007]. Массовый характер заболевания, довольно частые рецидивы, наличие большого количества осложнений, приводящих к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации населения, заставляют искать все новые пути решения для этой категории больных во всем мире. В последние десятилетия в связи с появлением новых способов диагностики, таких, как допплерография, цветное ангиосканирование, были предложены варианты малотравматичных вмешательств: эндоскопическая субфасциальпая диссекция перфорантных вен, веносохраняющие операции, стволовая склеротерапия [Соколов А.Л., 2005; Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., 2006; Dunst К., Huemer G., Wayand W., ShamiyehA., 2006].
В настоящее время также широко используются эндоскопические способы разобщения поверхностной и глубокой системы вен нижних конечностей с помощью моно- и биполярной коагуляции, наложения на перфорантные вены клипс из металла и синтетических биодеградирующих материалов [Ширяев Е.А., Брюнин А.В., Богачев В.Ю., 2006; Kavuturu S., Girishkumar Н., Ehrlich F., 2006].
Однако для больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) наиболее оптимальным способом лечения является хирургический, так как только он позволяет надежно купировать симптомы заболевания и предотвратить его рецидивирование [Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999]. За многие годы предложены разнообразные методики устранения перфорантных вен, в частности операции Линтона, Фелдера, Коккета и Шермана, которые являются очень травматичными и влекут за собой значительный косметический дефект [Покровский А.В., Сапелкин СВ., 2003]. В последнее годы хирурги все больше стали обращать внимание на косметическую сторону лечения, что привело к поиску компромисса между радикальностью и травматичностью оперативного лечения.
Таким образом, несмотря на большое количество разнообразных способов лечения проблема радикального излечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей далека от разрешения.
Цель работы: усовершенствование и оценка способа хирургического лечения осложненных форм варикозного расширение вен нижних конечностей.
Задачи исследования:
1. Разработать комплексный способ лечения больных с осложненными формами варикозного расширения вен нижних конечностей.
-
Изучить динамику микроциркуляции у пациентов с хронической венозной недостаточностью.
-
Оценить результаты хирургического лечения больных с суб- и декомпеисированпыми формами хронической венозной недостаточности в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
-
Изучить качество жизни (КЖ) пациентов после хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью.
Научная новизна
-
Усовершенствован способ хирургического лечения осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей, позволяющий предотвратить развитие рецидивов заболевания.
-
Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с декомпенсированной венозной недостаточностью.
-
Изучены возможности лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в оценке динамики микроциркуляторных изменений после оперативного лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью.
Практическая значимость
Разработанный способ хирургического лечения осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей обеспечивает профилактику рецидивов заболевания у больных с хронической венозной недостаточностью. Предложенное оперативное пособие уменьшает частоту послеоперационных осложнений, обеспечивает быстрый регресс трофических изменений мягких тканей.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в лечении больных с варикозным расширением вен нижних конечностей 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 32 ЦВМГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Максимальная ликвидация подкожных вен, а не только патологически измененных, производится в целях практически полного разобщения между глубокой и поверхностной венозными системами.
У пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение кровотока по данным инфракрасного датчика, при исследовании в красном спектре наблюдалось незначительное повышение показателя микроциркуляции до 9,27±0,74 пф.ед. Временная изменчивость микроциркуляции потока эритроцитов по инфракрасному каналу увеличивалась почти в 2 раза, но коэффициент вариации достоверно не изменялся, увеличиваясь в среднем на 0,2±0,09%. Показатель же модуляции кровотока, полученного по красному каналу, оставался практически неизменным, а коэффициент вариации достоверно (р<0,05) повышался до 9,04±0,29 пф.ед.
Адекватное устранение патологических венозных сбросов при хронической венозной недостаточности с минимальной травматизацией мягких тканей в ближайшие сроки после операции обеспечивает устранение флебогипертензии,
артериоло-венулярного шунтирования, а также частичное восстановление регулирующих механизмов микроциркуляции.
Оценка качества жизни с помощью SF-36: у пациентов первой группы средний уровень КЖ (по преобладающему количеству категорий) сохраняется на уровне значений, характерных для здоровых людей; у пациентов второй группы -значительно ниже контрольных значений, снижение показателей относительно нормы встречается у большинства из них, а по некоторым категориям и у 100% обследуемых.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в центральных медицинских периодических изданиях.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены на научной конференции, посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка.
Объем її структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 248 источников (126 отечественных и 122 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 7 таблицами.
Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности
Считается, что в основе патогенеза ХВН лежит несостоятельность клапанов различных отделов венозного русла нижних конечностей, которая приводит к появлению патологического ретроградного потока крови, который и является основным фактором повреждения микроциркуляторного русла [13, 121]. В этих условиях происходит нарушение венозного возврата, обусловленное рефлюксом, нарушением проходимости вен либо тем и другим одновременно [117,243]. Большое значение придается гемодинамическим факторам при ХВН, основным из которых является венозная гипертензия [24, 76, 117].
За последние годы опубликован ряд работ, в которых показано, что ХВН является результатом возникновения, в них избыточного количества крови (гиперволемия) или её уменьшенного возврата [8, 66, 101], либо рефлюксов [117]. Следует отметить, что указанные процессы, как правило, взаимосвязаны, но могут существовать и самостоятельно [118, 178].
Появляется все больше данных, которые указывают на то, что в патогенезе ХВН важную роль играет воспаление. Это подтверждается инфильтрацией дермы лейкоцитами, повышением проницаемости эндотелия, отложением фибрина вокруг мелких сосудов, экспрессией молекул адгезии [228].
Сегодня известны только два механизма запуска воспаления при ХВН нижних конечностей. Первое - это вещества, стимулирующие активацию лейкоцитов, которые обнаруживаются в плазме больных. Второе - целый ряд физических факторов: повышение давления в венах, их растяжение, изменение параметров тока крови [14, 94, 120, 140, 155].
Также следует отметить, что выявлены и иммунологические факторы, играющие важную роль в патогенезе венозной стенки. В сообщениях разных авторов имеются данные о повышении концентрации отдельных классов иммуноглобулинов, диссеминированном отложении IgG в стенке вен. В активной стадии заболевания выявлены отложения ЦИК и IgM в зонах разрушения эластического каркаса крупных и средних вен [159, 189]. Работы J.R. Kinney (1998) свидетельствуют о роли антилипопротеидных антител в патогенезе сосудистых повреждений, в том числе ХВН. S. Raju и R.K. Frederiks (1991) на основании анализа данных литературы и собственных наблюдений пришли к заключению, что повреждение сосудистой стенки ЦИК при ХВН имеет гетерогенное происхождение [224].
Основу комплекса понятий о механизме развития ХВН составляет комплекс понятий и представлений о венозном оттоке из нижних конечностей в ортостазе [59, 76, 230]. Известно, что в нормальных условиях отток крови из нижних конечностей происходит по трем взаимосвязанным системам: поверхностным, глубоким венам и соединяющим их перфорантным венам [47, 60, 173, 217]. Основной отток крови (до 85-90%) осуществляется по системе глубоких вен, оставшиеся 10-15% венозной крови берут на себя поверхностные вены. Подкожные вены собирают кровь из надфасциальных пространств, эта кровь затем по перфорантным венам поступает в систему глубоких вен.
В строении поверхностных и глубоких вен нижних конечностей имеются большие различия. На вены постоянно оказывают влияние гидростатические и гидродинамические силы. Вены поверхностной системы располагаются в подкожной клетчатке и противостоят обоим видам давления только за счет эластичности стенок и имеют более развитый слой гладких мышц в сравнении с венами глубокой системы [20, 77, 101, 205].
В перераспределении венозной крови большое значение имеет клапанная система, основной задачей которой является продвижение крови к сердцу. При потере венозными клапанами способности полноценно смыкаться и предупреждать обратный ток крови появляется венозная гипертензия [1, 2, 80, 202]. Наибольшее количество клапанов встречается в дистальных отделах нижних конечностей. Перфорантные вены также имеют клапанный аппарат, задача которого заключается в пропускании крови из системы поверхностных вен в глубокие и препятствовать обратному току крови [9, 115, 156]. Количество перфорантных вен насчитывает более 100, наиболее важную роль в развитии ХВН играют перфорантные вены внутренней поверхности голени (вены Коккета) [33, 134, 139]. Варикозное расширение вен нижних конечностей возникает в результате ослабления механической прочности вен различного происхождения, высокого ортостатического давления в сосудах и действия мышечно-венозной помпы [33]. П.Г. Швальб (2002) считает, что в ее основе лежит потеря венозной стенкой своих биомеханических свойств: поражение сократительных структур ведет к потере тонуса, а поражение опорных структур - к варикозному перерождению. Клапанная недостаточность вен, развивающаяся в этих условиях, ведет к появлению в них турбулентного ретроградного кровотока и формированию сегментарного расширения и удлинения подкожных вен, а венозный застой реализуется в ортостазе при обычном гидростатическом давлении [44]. Посттромбофлебитический склероз ведет к превращению вены в бесклапанную трубку с различной степенью сужения или к окклюзии магистралей и механическому несоответствию потребностей в оттоке и пропускной способности [9, 27, 57, 130].
Методы статистической обработки полученных данных
Суть хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей заключается в максимальной ликвидации подкожных вен, а не только патологически измененных, как это предусматривается при выполнении большинства существующих методик. Только при максимальном удалении подкожных вен достигается достаточно полное разобщение между глубокой и поверхностной венозными системами. Удаление только патологически измененных подкожных вен и перевязка только крупных перфорантных вен через небольшое количество разрезов не обеспечивают надежный результат не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационных периодах.
Основными принципами технического выполнения операции были следующие. Маркировка вен производится при полной или наиболее полной ликвидации отека конечности, так как при неустраненном отеке невозможно максимально увидеть, пропальпировать и промаркировать подкожные вены. Кроме этого, при наличии отека на момент операции, технически значительно труднее выделять и удалять вены, а в раннем послеоперационном периоде заживление ран и восстановдении функции конечности происходит значительно медленнее. Следует подчеркнуть, что и вероятность развития ранних послеоерационных гнойно-воспалительных осложнений значительно выше при наличии отека конечности на момент операции. При маркировке отмечаются не только патологически измененные, но и мало измененные подкожные вены, так как они могут являться источником рецидива варикозной болезни в отдаленном послеоперационном периоде. К этому выводу мы пришли на основании опыта хирургического лечения более 200 больных с послеоперационными рецидивами варикозного расширения вен нижних конечностей. Количество меток на коже зависит от выраженности варикоза и анатомического строения подкожных вен (рис. 3). Количество меток на коже мы делаем значительно больше чем во время операции производим микроразрезов, чтобы легче было ориентироваться в архитектонике подкожных вен когда больной находится в горизонтальном положении. 2. Доступ к проксимальному отделу большой подкожной вены для удаления осуществлялся через косопоперечный разрез в паховом сгибе длиной не более 3-4 см, над устьем впадения в бедренную вену. Он позволяет легко выявить и перевязать все ветки пучка Дельбе (рис. 4), а также перевязать проксимальный отдел большой подкожной вены с оставлением 3. Удаление основного ствола большой подкожной вены проводили по Бэбкокку до медиальной лодыжки через промежуточные микроразрезы на бедре и голени в местах локализации наиболее крупных притоков и конгломератов варикозных вен. Одноментного удаления большой подкожной вены на протяжении не производилось, так как в случаях выраженного варикоза и наличия крупных конгломератов это приводит к обрыву ветвей, перфорантных вен и образованию гематом по ходу длинного недренируемого раневого канала. При наличии крупных ветвей большой и малой подкожных вен, локализующихся по всей окружности конечности, производили удаление этих ветвей через небольшие миниразрезы длиной от 0,5 до 1,5 см методом туннелирования фрагментов вен в промежутках между разрезами (рис. 5). 4. Работа на голени начинается в проекции нижнего полюса медиальной лодыжки. Это позволяет выделить и перевязать все притоки, формирующие дистальный отдел большой подкожной вены на голени. Выполнение разрезов выше лодыжки не позволяет выделить и перевязать все притоки маргинальной вены, идущие от стопы, и в дальнейшем сохраняющаяся гипертензия в этих притоках способствует развитию рецидива заболевания (рис. 6). 5. Удаление только основных стволов большой и малой подкожных вен на всем протяжении не устраняет всех причин патологического кровообращения конечности. Для полноты флебэктомии должны быть иссечены не только все варикозные конгломераты, но и все выявленные визуально и пальпаторно малоизмененные подкожные вены. Для решения этой задачи мы производим большее количество разрезов, при умеренном варикозе магистрального типа было от 18 до 50 и более при выраженном варикозном расширении вен рассыпного типа. В тех случаях где вены хрупкие из-за ранее перенесенного воспалительного процесса или рубцовых изменениях тканей связанных с перенесенными травмами и операциями туннелирование производится с частичным удалением паравазальной клетчатки. 6. Устранение венозной гипертензии в тканях стопы достигали путем выявления и удалении подкожных вен на тыле стопы также методом туннелирования (рис. 7). 7. Удаление малой подкожной вены начинали с ее обнажения позади латеральной лодыжки через разрез длиной 3 см. После ее выделения и перевязки притоков в центральный конец вводился зонд Бэбкокка и проводился до подколенной ямки, через поперечный разрез на введенном зонде выделялся центральный конец малой подкожной вены. Все выявленные притоки малой подкожной вены пересекали и удаляли также как и притоки большой подкожной вены методом туннелирования. 8. Небольшие ветки поверхностных вен, локализующиеся по передне-латеральной поверхности голени, мы пересекаем подкожно толстой лавсановой ниткой или разрушаем специальным крючком. 9. В конце операции все раневые каналы образовавшиеся после удаления вен дренируем сквозными перчаточными дренажами, которые на следующие сутки удаляем. 10. Заключительным этапом операции является наложение повязки. Вся конечность обкладывается большими спиртовыми салфетками и после этого обязательно производится эластическое бинтование от пальцев до пахового сгиба. Эластическая компрессия и дренирование ран, помимо хорошего интраоперационного гемостаза и шорошей техники выполнения операции, является самой надежной мерой предупреждения образования гематом в раневых каналах и мягких тканях. 3.2. Сравнительная характеристика больных С 1983 по 2008 г. было пролечено 1196 больных с различными степенями ХВН. По методике нашей клиники прооперировано 970 пациентов. Возраст составил от 29 до 80 лет (50,4±1,4 года). Пациенты трудоспособного возраста до 60 лет составили 74,5%. Диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей был установлен в 86% (1028) случаев, в 14% (168) посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Средняя длительность заболевания составила 15,2±0,7 года. У мужчин 14,2±1,4, у женщин 15,6±08 года. В зависимости от степени ХВН все больные, прооперированные по нашей методике, были разделены на группы: I степень — 68 (7,2%), II степень - 642 (66,2%), III степень - 253 (26,4%). С учетом международной классификации СЕАР [210] больные соответствовали С 2, 3, 4, 5, 6 степени ХВН (табл. 2).
Показатели микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью
Средняя продолжительность операции составила 132±5,6 мин. Наличие трофических расстройств на конечностях не являлось противопоказанием к удалению максимального количества вен. Также выполнялось удаление перфорантных вен, поскольку, как и ряд авторов [114], мы считаем, что оставление состоятельных на момент операции вен может приводить к рецидиву заболевания в дальнейшем.
По анатомическому типу строения поражения венозной все больные были разделены на 3 группы. Первая - магистральный 152 (15,6 %), второй -рассыпной 586 (60,4%), третий - смешанный 232 (24%).
Иссечение крупных венозных конгломератов позволяет осуществить перевязку только крупных перфорантных вен, что не обеспечивает надежного разобщения глубокой и поверхностной венозной систем, а это неминуемо приводит к рецидиву заболевания. Ликвидация мелких перфорантных достигается методом туннелирования фрагментов мелких перфорантных вен в промежутках между разрезами. Количество перфорантных вен с признаками патологического сброса крови у каждого пациента находилось в пределах от 2 до 15, в среднем 4,8±0,3. Следует отметить, что число выявленных во время операции перфорантных вен было достоверно больше (р 0,05), чем было диагностировано в дооперационном периоде по данным УЗИ. Что связано, на наш взгляд, в первую очередь с разрешающей способностью метода. Диаметр выявленных несостоятельных перфорантных вен колебался от 2 до 11 мм и в среднем составил 4,6±0,9 мм.
Мы не преувеличиваем опасность кровотечений и образования гематом в раннем послеоперационном периоде. Тампонирование марлевыми салфетками, дренирование перчаточными дренажами, временная компрессия ран ассистентом, а также эластическая компрессия конечности после операции обеспечивают надежный гемостаз по ходу раневых каналов. В своей практике мы не наблюдали таких осложнений, как кровотечения, массивные гематомы или обширные внутритканевые кровоизлияния. Небольшие кровоизлияния по ходу удаленных вен рассасываются в течение 10-14 сут после операции.
Следует отметить, что послеоперационный период крайне редко дополнялся антибактериальной терапией, только в случаях с выраженными трофическими нарушениями мягких тканей.
За время нашей работы мы не встретились с большим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде. Среди наиболее часто встречающихся, по данным разных клиник, нам встретились два, это подкожные гематомы, наблюдаемые в 18 (1,9%) случаях, и лимфоррея из послеоперационной раны - 32 (3,3%).
После дренирования гематом длительность лечения не превышала 10 сут. Это осложнение мы связываем с наличием большого количества раневых каналов, образовавшихся в подкожной клетчатке после удаления подкожных вен. Лимфорея носила кратковременный характер и продолжалась от 3 до 7 сут, и ни в одном случае не осложнилась вторичной инфекцией. Чаще всего это осложнение встречалось на голени в области наиболее выраженных индуративно-склеротических изменений тканей. Большую роль в уменьшении лимфореи в паховом сгибе сыграло изменение доступа к большой подкожной вене. После того как мы стали делать косопоперечный разрез соответственно топографии вены, располагать его строго над устьем вены и уменьшили длину раны до 3-4 см, лимфорея в паху стала редкостью. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции составила 8±2 дней. Средний период нетрудоспособности 19±4 дней. Также хочется отметить, что мы являемся противниками одномоментной флебэктомии на обеих конечностях, так как, на наш взгляд, это отрицательно влияет на качество операции, затрудняет послеоперационную реабилитацию, увеличивает риски, связанные с длительностью анестезии и послеоперационной травмой. Кроме того, мы считаем, что пациент должен самостоятельно оценить результат операции и решить вопрос о дальнейшем обращении за хирургической помощью на другой конечности. Все пациенты, оперированные по разработанной методике, обязательно наблюдались до 3 лет. Однако мы располагаем результатами наблюдений у 110 пациентов в сроках 6-14 лет. При анализе результатов оперативного лечения ХВН производилась оценка тяжести клинических проявлений согласно классификации СЕАР. Основной вклад в составляющую тяжести заболевания в дооперационном периоде вносили показатели выраженности отека нижних конечностей -1,47±0,07, пигментации - 1,06±0,11 и липодерматосклероза - 0,84±0,09 с болевым синдромом — 1,04±0,07. Динамика показателей выраженности клинических проявлений ХВН после оперативного лечения представлена на диаграмме рис. 21. Более детально остановимся на основных проявлениях заболевания в послеоперационном периоде. . У пациентов в группе с ХВН 0 степени (С2 стадия по СЕАР) основное проявление заболевания в виде варикозного расширения вен нижних конечностей было полностью устранено. Контрольные обследования выполнялись через 3, 6, 9, 12 мес и 3 года, при этом не наблюдалось рецидива расширения вен и прогрессирования симптомов ХВН. При УЗИ зоны операции несостоятельных перфорантных вен не обнаружено. С субъективной точки зрения пациенты оценивали качество операции как отличное, с позиции устранения косметического дефекта. Оценивая степень выраженности отеков, следует отметить важность данного проявления как патогенетического критерия ХВН. Венозная гипертензия постепенно приводит к растяжению венозной стенки и повышению её проницаемости. За счет притока крови и извращения сосудистых реакций усиливается ультрафильтрация, что в сочетании с увеличением площади обмена за счет появления извитости капилляров ведет к появлению отеков [132, 136].
Показатели микроциркуляции в послеоперационном периоде
В настоящий момент предложены разнообразные способы эндоскопического разобщения поверхностной и глубокой системы вен нижних конечностей [19, 85, 86, 114, 125, 175].
Таким образом, следует сказать, что, несмотря на значительное количество способов оперативного лечения данной категории больных, эта проблема далека от окончательного решения. При выполнении данной работы были поставлены следующие задачи: 1. Разработать комплексный способ лечения больных с осложненными формами варикозного расширения вен нижних конечностей. 2. Изучить динамику микроциркуляции у пациентов с ХВН. 3. Оценить результаты хирургического лечения больных с суб- и декомпенсированными ХВН в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. 4. Изучить качество жизни пациентов после хирургического лечения больных с ХВН. С 1983 по 2008 г. было пролечено 1196 больных с различными степенями ХВН. По методике нашей клиники прооперировано 970 пациентов. По стандартным методикам прооперировано 226 больных. Возраст составил от 29 до 80 лет (50,4±1,4 года). Пациенты трудоспособного возраста до 60 лет составили 74,5%. Диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей был установлен в 86% случаев, в 14% -посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Пациентов с трофическими язвами нижних конечностей было 97 (10%) в первой группе и 32 (14,1%) - в контрольной. Средняя длительность заболевания составила 18,4±1,4 года. У мужчин 14,2±1,4; у женщин 15,6±08 года. В зависимости от степени ХВН все больные были разделены на группы: I степень — 68 (7,2%), II степень - 642 (66,2%), III - 253 (26,4%). В контрольной группе из 226 (100%) человек распределение в зависимости от степени ХВН выглядело следующим образом: I степени - 54 (23,8%), II степени - 135 (59,7%), III степени - 37 (16,3%). С учетом международной классификации СЕАР [210] больные соответствовали С 2,3,4,5,6 стадии ХВН. Основными принципами технического выполнения операции были следующие. Производится полная маркировка вен при полной или максимально полной ликвидации отека конечности. При маркировке отмечаются не только патологически измененные, но и малоизмененные подкожные вены. Количество меток на коже зависит от выраженности варикоза и анатомического строения подкожных вен. Доступ к проксимальному отделу большой подкожной вены для удаления осуществлялся через косо-поперечный разрез в паховом сгибе длиной не более 3-4 см, над устьем впадения в бедренную вену. Удаление основного ствола большой подкожной вены проводили по Бэбкокку до медиальной лодыжки через промежуточные разрезы на бедре и голени в местах локализации наиболее крупных притоков и конгломератов варикозных вен. Работа на голени начинается в проекции нижнего полюса медиальной лодыжки. Это позволяет выделить и перевязать все притоки, формирующие дистальный отдел большой подкожной вены на голени. Для полноты флебэктомии должны быть иссечены не только все варикозные конгломераты, но и все выявленные визуально и при пальпации малоизмененные подкожные вены. Удаление вен в промежутках между разрезами производится методом туннелирования, который позволяет ликвидировать максимальное количество перфорантных вен, связывающих подкожную и глубокую венозные системы. Это главное условие радикальности операции, предупреждения ранних послеоперационных осложнений, достижения хороших функциональных и отличных косметических результатов лечения. Для решения этой задачи мы производим большее количество разрезов, при умеренном варикозе магистрального типа было от 18 до 50 и более при выраженном варикозном расширении вен рассыпного типа. Устранение венозной гипертензии в тканях стопы достигали путем выявления и резекции подкожных вен на тыле стопы. Через разрезы на стопе осуществляли и перевязку перфорантных вен. Удаление малой подкожной вены начинали с ее обнажения позади латеральной лодыжки через разрез длиной 3 см. После ее выделения и перевязки притоков в центральный конец вводился зонд Бэбкокка и проводился до подколенной ямки, через поперечный разрез на введенном зонде выделялся центральный конец малой подкожной вены. Все выявленные притоки малой подкожной вены пересекали и удаляли. Небольшие ветки поверхностных вен, расположенных в надфасциальном пространстве подкожной клетчатки, локализующиеся по всей окружности конечности, не вызывают серьезных гемодинамически значимых патологических изменений в тканях, такие вены мы пересекаем подкожно толстой лавсановой ниткой или разрушаем специальным металлическим крючком. По классификации Е.Г. Яблокова (1999), больные со II и III степенью ХВН составили в первой и второй группах 73,9 и 76,1%. Наиболее часто трофические расстройства локализовались на медиальной поверхности голени, у 136 (14,02%) пациентов они распространялись на латеральную поверхность. У 97 (10%) пациентов с III степенью ХВН на момент операции имелись трофические язвы на внутренней поверхности голени, у ПО (11,3%) — язвы эпителизировались после консервативного лечения. Длительность наличия язв у обеих групп пациентов составила 18±1,4 года. В стадии С6 по СЕАР преобладали женщины - 69 (71,4%). Средний возраст пациентов этой группы составил 54,3±1,2 года. При выполнении планиметрии площадь язвенных дефектов составила от 6,2 до 22,4 см . По классификации В.В. Скавронскаса (1967), средние язвы площадью от 5 до 10 см" были у 59 пациентов, большие площадью от 11 до 20 см — у 38 пациентов. Средняя площадь больших язв составила 15,1±0,8 9 9 см , средних язв - 8,6±0,7 см . При определении маллеолярного объема у 63 (6,5%) пациентов отеков не было, эти пациенты отнесены к 0 степени ХВН, и соответственно, к 3 стадии по классификации СЕАР. У этой группы пациентов основное проявление заболевания было в виде варикозного расширения. У 778 (80,3%) пациентов отеки носили ремиттирующий характер: увеличивались в вечернее время и полностью проходили у 92 (11,8%) или уменьшались к утру — у 446 (57,3%).
