Введение к работе
Актуальность проблемы
Трофические язвы венозного генеза среди многочисленных заболеваний нижних конечностей занимают особое место. Это проблема остается одной из актуальных в современной хирургии. Постгромбофлебитическая болезнь является причиной возникновения трофических дефектов в 14% в общей этиологической структуре язв нижних конечностей (по данным академической группы В.С.Савельева, 2001, 2002). В возрасте старше 65 лет частота возникновения венозных трофических язв возрастает в 3 раза, достигая 3-6% (А.И.Кириенко, Л.И.Богданец, 2001,2002). Почти 40% этих больных становятся инвалидами (Р.П.Аскерханов, 1979; Н.К.Войтенок, 1989).
Больные с этой патологией являются постоянными, порой
пожизненными посетителями поликлиник и хирургических отделений. ТЯ
(как проявление декомпенсации заболеваний вен нижних конечностей)
отличаются от обычных ран малой тенденцией к іЗаживлятости ^^одьдіой
І W библиотек* І
З * О» 1»7«VKj
склонностью к рецидивам - до 47,3-69,8% в год при консервативном лечении (Л.И. Богданец, 2002; В.Я. Васютков, 1999; Г.Д.Консантинова, 2001), что является важной медицинской проблемой.
Не смотря на то, что к настоящему времени предложено около 300 различных методов лечения данного заболевания (В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, 2002), остается ряд нерешенных проблем, связанных с большим числом осложнений и рецидивов ТЯ. Это явилось основанием для разработки комплексных методов лечения, в которых значительное место отводится консервативной терапии.
В последние годы в комплексном лечении этого вида патологии с
успехом применяются оптические квантовые генераторы с лазерным
излучением низкой интенсивности, которое обладает комплексным,
уникальным биологическим воздействием на живую ткань. (О.К.Скобелкин,
1985; L.Goldman, 1986; Н.Ф.Гамалея, 1989; И.М.Байбеков, 1991; В.И.Козлов,
1993; TJ.Karu, 1997,1999; А.В.Гейниц, 2002 и др.). Имеется множество работ
о применении лазеротерапии при ПТБ с ТЯ (А.А.Вишневский, 1973;
А.Н.Веденский, 1986;Н.Ф.Гамалея, 1989;В.И.Елисеенко, 1992; В.Е.Илларионов,
1992; В.И.Козлов, 1993; В.Л.Васютков, 1999 и др.), где в целом дается
положительная оценка этого вида лечения, но остается и ряд нерешенных
проблем. А именно, не решены вопросы о преимущественном применении
определенного вида лазерного излучения (местно) в зависимости от
состояния. ТЯ и окружающих тканей. Не проведены исследования по
изучению сравнительной эффективности различных видов лазерного
излучения при язвенных формах ПТБ. Кроме этого не достаточно
доказательных работ, в которых уделяется должное внимание вопросам
определения индивидуальной чувствительности к НИЛИ. Все предложенные
методы дозирования лазерного излучения, кроме способа Н.АЛысова (1986)
и Л.Я.Супрун (1989), являются громоздкими и неудобными для
использования в лечебной практике (методики Б.И.Элькиной (1993), Е.Г.Ефимовой (1992), Д.Р.Ракитиной (1987), С.П.Гладких (1994), В.М.ГримОлатова (1995), А.А.Миненкова (1993), С.М.Зубковой (1991).
Существующие лабораторные методы, кроме цитологического исследования, не дают оперативной информации о динамике воспалительного процесса. Поэтому поиск новых, объективных методов контроля за динамикой патологического процесса и за эффективностью проводимого лечения, а также улучшение качества жизни больных с ТЯ являются особенно актуальными.
С этой точки зрения, представляют интерес методики субклинического уровня. Совершенно новым в понимании течения патологического процесса у больных с язвенными формами ПТБ является изучение морфологии жидких кристаллов биожидкостей организма (В.МЛисиенко, Р.И.Минц, 1982; С.Н.Шатохина, 1997, 2001; В.Н.Шабалин, 2001): влияния на них луча лазера, взаимосвязи динамики воспалительного процесса с изменением данных структур. Исследования по определению значимости ЖК-статуса БЖ организма начались в нашем Областном центре лазерной хирургии в 1982г. В настоящее время особенно перспективным и значимым направлением является изучение синергизма НИЛИ и лекарственных препаратов, в частности исследование взаимодействия лазерного излучения с местно применяемыми фармакологическими препаратами. Данные исследования включены в раздел фундаментальных исследований отраслевой научно-исследовательской программы МЗ РФ № 29: «Разработка физико-химических основ патогенеза, диагностики, профилактики и лечения заболеваний человека», от 12.05.00 г.
В настоящий момент нет единого мнения по тактике лечения язвенных форм ПТБ. Известно, что радикальная коррекция нарушенного венозного кровотока является патогенетически оправданной (В.С.Савельев, А.И.Кириенко, Г.Д.Константинова, П.Г.Швальб, Е.ГЯблоков, 2001,2003). Но открытая несанированная ТЯ является противопоказанием для радикального оперативного лечения. Известно, что использование луча лазера ускоряет эпителизацию или санацию трофических дефектов нижних конечностей, и это должно способствовать расширению показаний к оперативному лечению язвенных форм данного заболевания, особенно в старшей возрастной группе.
Таким образом, большая распространенность среди населения трофических язв нижних конечностей венозного генеза, значительное число пациентов с запущенными, осложненными формами заболевания, упорство течения язвенного процесса, склонность его к рецидивам, недостаточная эффективность консервативной терапии, а также высокий процент инвалидизации, свидетельствуют о необходимости поиска новых и оптимизации имеющихся методов диагностики и лечения данной патологии.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни с использованием в комплексном лечении, низкоинтенсивного лазерного излучения.
Задачи исследования
Изучить в клинике особенности течения раневого процесса и динамику основных синдромов ХВН при язвенных формах ПТБ под влиянием различных видов НИЛИ, и определить наиболее эффективные методики чрескожного применения лазера в зависимости от местного статуса.
Определить значимость, биофизических методов исследования» в диагностике выраженности воспаления, мониторинге патологического процесса и контроле за эффективностью лечения больных с венозными ТЯ.
Изучить преимущества индивидуального подбора доз НИЛИ рефрактометрическим методом перед усредненными показателями длительности экспозиции в ускорении сроков эпителизации трофических дефектов.
Изучить синергизм НИЛИ с куриозином, как наиболее эффективным местноприменяемым препаратом в лечении ТЯ венозного генеза.
Решить вопрос о расширении показаний к оперативному лечению у больных с язвенными формами ПТБ, в т.ч. в старшей возрастной группе..
Научная новизна
Впервые дана сравнительная оценка эффективности местного (на область ТЯ) применения инфракрасного и красного лазерного излучения, а также их последовательного использования у больных с ПТБ.
Обоснована значимость биофизических методов исследования (ПМ и
РФ) в диагностике стадии воспаления, мониторинге патологического процесса и контроле за эффективностью лечения пациентов с венозными ТЯ, в том числе с применением лазера.
Доказаны преимущества индивидуального подбора дозы НИЛИ перед усредненными показателями» времени экспозиции у больных с язвенными дефектами при ПТБ.
Впервые изучено влияние луча лазера на местно применяемый препарат «Куриозин» у пациентов с декомпенсированными формами ХВН.
Обосновано расширение показаний к хирургической коррекции венозного кровотока у больных с ТЯ при ПТБ, в том числе у лиц старшей возрастной группы.
Практическая значимость исследования
Предложен дифференцированный подход к применению определенного вида лазера (с ОИЧ) при чрескожном способе в зависимости от состояния трофического дефекта и окружающих тканей нижних конечностей.
Показана значимость биофизических методов (ПМ и РФ) в диагностике степени воспаления, мониторинге патологического процесса и в оценке эффективности проводимого лечения при наличии открытыхТЯ при ПТБ.
Дана оценка эффективности комплексного лечения с НИЛИ как по клиническим параметрам: эпителизации язвенного дефекта, купированию основных синдромов ХВН (болевого и отечного), так и по результатам цитологического исследования.
Предложена и исследована последовательность применения НИЛИ и местноприменяемого препарата «Куриозин».
Разработан клинико-диагностический алгоритм при язвенных формах ПТБ, который позволяет сочетать консервативное лечение и оперативную коррекцию венозного кровотока в зависимости от состояния трофической язвы и окружающих тканей, а также изменений венозного русла.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Использование НИЛИ в комплексном лечении больных с язвенными формами ПТБ сопровождается более выраженным эпителизирующим
эффектом, санацией кожного дефекта, регрессом отека и купированием болевого синдрома, чем при традиционной консервативной терапии.
Лазерное излучение низкой интенсивности в инфракрасном диапазоне спектра показано при: 1 и 2 стадии раневого (язвенного) процесса, выраженной индурации, пигментации и отеке нижних конечностей, значительном болевом синдроме; в красном диапазоне спектра - при 3 стадии раневого процесса; при этом наиболее эффективной является методика последовательного применения данных видов лазеров.
ПМ и РФ сыворотки крови могут быть использованы в диагностике стадии воспаления, мониторинге патологического процесса и в оценке эффективности проводимого лечения.
ОИЧ сыворотки больного к конкретному виду лазерного излучения является более эффективным для заживления / санации ТЯ и купирования основных синдромов ХВН по сравнению со стандартизованными методиками лазеротерапии.
Использование «Куриозина» имеет преимущества по сравнению с традиционными местноприменяемыми фармакологическими препаратами. Комбинация из последовательного применения НИЛИ и данного препарата дает еще более выраженный лечебный эффект.
Разработанный клинико-диагностический алгоритм лечения открытых ТЯ при ПТБ позволяет расширить показания к оперативной коррекции измененного венозного кровотока, в т.ч. в старшей возрастной группе.
Формы внедрения Предложенный метод дифференцированного применения НИЛИ в комплексном лечении больных с ТЯ венозного генеза с учетом ОИЧ внедрен в практическую работу Областного центра лазерной хирургии с лабораторией клинической биофизики, отделения гнойной хирургической инфекции, физиотерапевтического отделения МУ ЦГБ №7 г. Екатеринбурга, используется в преподавании при прохождении специализации врачей по циклу «Лазерная медицина» и при обучении студентов на кафедре хирургических болезней № 3 ГОУ ВПО УГМА Минздрава России. На
разработанные способы лечения больных с декомпенсированными формами ПТБ с использованием НИЛИ получены уведомления Роспатента о положительном решении формальной экспертизы по заявкам на изобретения:
1. Уведомление - о положительном результате формальной экспертизы от
09.12.2002 г. по заявке 2001130912/17(053118) «Способ диагностики
заболеваний вен нижних конечностей» от 26.11.2002г. на изобретение
(соавт. Лисиенко В.М., Миронов Е.В.);
2. Уведомление о положительном результате формальной экспертизы от
24.02.2003 г. по заявке 2001131542/07(065310) «Способ, лечения
заболевания вен нижних конечностей с использованием препарата
«Куриозин» от 09.02.2003 г. на изобретение (соавт. Лисиенко В.М.,
Миронов Е.В., Фасахов И.И., Тимофеев B.C.).
Апробация работы Основные положения диссертации представлены: на 53,54,55 научных конференциях студентов и молодых ученых ГОУ ВПО УГМА МЗ РФ (Екатеринбург, 2000, 2001; 2002 г.г.); на заседаниях Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (ноябрь 1999 г., февраль 2002 г.); на 2-й Областной конференции «Лазерные технологии в медицине» (Екатеринбург, ноябрь 1999 г.); на Международной конференции «Экономика и медицина» (Москва, ноябрь 1999 г.); на 2-м Международном конгрессе «Лазер и здоровье,99» (Москва, декабрь 1999 г.); на региональной конференции «Медико - техническая интеграция в Уральском регионе» (Екатеринбург, март 2000 г.); на конференции «Новое в лечении трофических язв венозного генеза» (Екатеринбург, июнь 2000г.); на 2 международной научно-технической конференции РУО АИН РФ «На передовых рубежах науки и инженерного творчества» (Екатеринбург, сентябрь 2000 г.); на 13-й международной конференции. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, сентябрь 2002 г.); на российской конференции «Современный подход к лечению хронической венозной недостаточности и артериальной патологии» (Екатеринбург, май 2003 г.).
Объем и структура диссертации
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
