Введение к работе
Актуальность темы
Хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей на почве варикозной болезни страдают 35-58 млн. россиян, причем у 15% из них выявляется декомпенсированная форма этой болезни с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [Савельев B.C. и др., 2001; Шишин К.В. и др., 2005; Алексеев К.И., 2006; Пономарев В.А. и др., 2007; Haruta N. et al., 2002; Jeanneret С. et al., 2003; Ting A. et al., 2003].
Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей на почве варикозной болезни, эта проблема приобрела большую медицинскую и социальную значимость вследствие ежегодной временной (80-100%) и стойкой (1-3%) утраты трудоспособности этими пациентами, а также значительных затрат на их лечение [Шаталов А.В., 2000; Шестаков А.Л., 2006; Avram J. et al., 2003; Jeanneret С. et al., 2003; Lee D. et al., 2001].
Для диагностики варикозной болезни нижних конечностей применяют наряду с клиническими методами дуплексное сканирование с использованием цветного и энергетического допплеровского картирования, ультразвуковую флоуметрию, восходящую дистальную флебографию, реовазографию, лимфографию и фотоплетизмографию, тем не менее, частота ее осложнений остается высокой, составляя 14,2-39,8% [Кунгурцев В.В., 2000; Лазаренко В.А. и др., 2005; Малышев К.В., 2005; Хитарьян А.Г. и др., 2005; Haruta N. et al., 2002; Ting A. et al., 2003].
Для лечения пациентов с осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей применяют различные методы хирургического лечения как «традиционные» (Линтона, Фельдера, Коккета), однако рецидив трофических язв после операций составляет 10-30%, а у абсолютного
у.
большинства больных сохраняются те или иные симптомы хронической лимфовенозной недостаточности, снижающие качество их последующей жизни [Avram J. et al., 2003; Baron H. et al„ 2005; Bergvist D., 2000; Elias S. et al., 2004; Jeanneret С et al., 2003].
Разработка эндоскопических вмешательств в хирургии вен открыла новые перспективы в лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей [Егиев В.Н. и др., 2002; Золотухин И.А., 2002; Кириенко А.И. и др., 2002; Константинова Г.Д. и др., 2006; Кушнаренко А.В. и др. 2001; Луцевич Э.В. и др., 2004; Малышев К.В., 2005; Пономарев В.А. и др., 2007; Стойко Ю.М. и др., 2005], однако не решила проблему в целом, так как остаются спорными вопросы использования этой техники при декомпенсированной форме венозной и лимфатической недостаточности, «открытых» (5-6 класс системы CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathology)) и рецидивных трофических язвах [Baron N. et al., 2001; Hack W., 2004; Lee D. et al., 2001], способы разобщения глубокой и поверхностной венозной системы [Сергеев В.В., 2002; Ting A. et al., 2003].
В этой связи разработка и внедрение в повседневную клиническую практику новых методов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни, в том числе на перфорантных венах голени, не требующих длительной госпитализации и сопровождающихся хорошими функциональными и эстетическими результатами, несомненно, актуальны [Чугунов А.Н., 2008; Шестаков А.Л., 2006; Эльдарханова Э.В., 2006; Elias S. et al., 2004; Pietravallo A. et al., 2003].
Цель работы: совершенствование методов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей на основе использования эндовидеохирургической техники.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ различных методов выявления несостоятельных перфорантных вен и разработать диагностический алгоритм, способствующий раннему выявления осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей.
-
Провести сравнительный анализ различных методов лечения несостоятельных перфорантных вен и разработать алгоритм хирургических вмешательств при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей на основе использования видеоэндоскопической техники.
-
Установить целесообразность применения поясничной забрюшинной симпатэктомии и диссекции перфорантных вен на основе использования видеоэндоскопической техники в лечении «открытых» трофических язв голени венозной этиологии.
-
Провести анализ результатов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей с применением видеоэндоскопической техники в сравнении с «традиционными» методами.
Научная новизна
-
Проведен сравнительный анализ различных методов выявления недостаточных перфорантных вен. Предложен и апробирован алгоритм ранней диагностики осложненных форм варикозной болезни, основанный на учете характера патологических изменений в венозной системе нижних конечностей у каждого конкретного больного.
-
Проведен многокомпонентный анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей «традиционными» методами. На основании проведенного исследования разработан алгоритм хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей с применением
видеоэндоскопической техники, направленный на устранение недостаточности перфорантных вен.
-
Усовершенствована хирургическая тактика при «открытых» трофических язвах венозной этиологии на основе применения эндоскопической диссекции перфорантных вен и эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии.
-
Проанализированы ближайшие, отдалённые сравнительные результаты и качество жизни после применения эндоскопических технологий в лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей по сравнению с «традиционными» методами.
Практическая значимость
Разработаны принципы эффективной диагностики нарушений подкожного венозного русла нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью, основанные на одновременной оценке клинико-визуальных и ультразвуковых данных. Предложен диагностический алгоритм, позволяющий получить достоверную информацию при проведении осмотра пациента, ультразвукового ангиосканирования и лазерной допплеровской флоуметрии.
Определены показания и противопоказания к эндоскопической операции и обоснованы преимущества применения эндотехнологии над «традиционными» хирургическими методами при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей.
Определены технические особенности вмешательств на перфорантных венах нижних конечностей. Использование способа раздельной эндоскопической диссекции коммуникантных вен голени позволяет сохранить адекватное артериальное кровоснабжение эпифасциальных тканей в зоне трофических расстройств.
Предложен комбинированный метод коррекции микроциркуляторных расстройств, играющих одну из ведущих ролей в образовании трофических язв, заключающийся в эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных -вен голени.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике на базах кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ФГУ «150 Центральный военный госпиталь космических войск» МО РФ, ФГУЗ Клиническая больница № 123 Федерального медико-биологического агентства, а также в системе послевузовского и дополнительного профессионального образования специалистов военного здравоохранения на кафедрах ГИУВ МО РФ.
Материалы работы используются в педагогической деятельности на кафедрах военно-полевой хирургии и организации медицинского обеспечения ГИУВ МО РФ при разработке учебных программ, лекций, семинаров.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Применение современных методов исследования на основе диагностического алгоритма значительно расширяет возможности диагностики нарушений венозного кровотока и микроциркуляторных расстройств при осложненных формах варикозной болезни нижних конечностей.
Неудовлетворительные результаты лечения осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей «традиционными» методами
связаны с необходимостью выполнения операционного доступа в зоне трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки, что приводит к инфицированию послеоперационных ран и формированию длительно незаживающих язв в области разрезов.
Улучшение результатов хирургического лечения трофических язв венозной этиологии может быть достигнуто выполнением эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен голени.
Методика селективной субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при осложненных формах варикозной болезни -малоинвазивное оперативное вмешательство, анатомически и функционально обоснованное - дает возможность полноценно ликвидировать низкий вено-венозный сброс без нарушения артериального кровоснабжения эпифасциаль-ных тканей, что в свою очередь способствует снижению послеоперационных осложнений и сокращению сроков лечения.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: IX научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008); X научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии в клинической работе многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2009); кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 243 источников (153 отечественных и 90 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 54 таблицами и 35 рисунками.
![Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза [Электронный ресурс]](/i/i/4317/198562.png "Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза [Электронный ресурс] Алешин Денис Викторович")
