Введение к работе
Актуальность.
Актуальность разработки эффективных способов лечения острого лактационного мастита - обусловлена их частотой, которая достигает- среди послеродовых гнойно-септических осложнений 67% (Константинов В. К., 1987), а по отношению к родам частота острого лактационного мастита возросла с 2% до 6% - 18% (Кошелев В. Н., 1990; Спесивцев Ц. А., 1990; Должников А. П., 1991).
На социальную значимость проблемы указывает и то, что острый лактационный мастит в 88% возникает у пациенток, средний возраст которых составляет 17-30 лет, причём, до 80% из них первородящие (Гуртовой Б. Л., 1981; Вишневский А. А., Кузин М. И., 1987; Волков Н. А., 1987).
Диагностика острого лактационного мастита преимущественно основывается на оценке общего состояния больных и характере местных изменений, определяемых визуально, пальпаторно, общеклинических методов исследования (Вишневский А. А., 1962; КукинН. Н., 1972; Гуртовой Б. Л., 1981; Рябцева И. Т., 1987; Неймарк И. И., 1992).
Лишь отдельные авторы для ранней диагностике острого лактационного мастита и его стадий использовали дополнительные методы исследования. Так К. И. Хижнякова (1965), определяла число лейкоцитов в молоке воспаленной и здоровой молочной железы. Однако полученные ей данные не позволяют их использовать для дифференциальной диагностике между лактостазом и различными стадиями острого лактационного мастита.
Определение микробной обсемнённости молока при остром лактационном мастите, проводилось лишь для решения вопроса о возможности кормления ребенка грудью (Покровский В. И., Никитин Д. П., Ковриги-
наМ.Д., Вельтищев Ю. Е., 1984; Урывчиков Г. А., Александров С. В., 1985; Константинов В. К., Пиксин И. Н., 1988).
Для диагностике различных стадий острого лактационного мастита не нашёл достаточного применения метод дистанционной компьютерной термографии (Линденбратен Л. Д., Гинзбург Л. И., 1980; АлиновВ. И., 1980; Гуртовой Б. Л., 1981; АндрейчинС. И., 1988).
Взгляды хирургов на лечение острого лактационного мастита разноречивы. Значительная часть предпочитает производить вскрытие гнойной полос, с последующим заживлением ее вторичным натяжением. Недостатком метода является то, что длительное присутствие в ране микроба на фоне снижения защитных сил организма (Гуртовой Б. Л., 1981; Кузин М. И., Костючёнок Б. М., 1990; Белоненко Г. А., Тарасенко Ю. А., 1994), приводит к возникновению новых очагов нагноений в молочной железе, а у 4%-10% патологический процесс осложняется сепсисом (Кутушев Ф. X., Андреев А.В., Спесивцев Ю. А., 1983; Мазурин М. Ф., Ги-ленко И. А., 1989).
Проведение радикальной первичной хирургической обработки гнойной полости сокращает сроки течения первой фазы раневого процесса, предупреждает прогрессирование и генерализацию хирургической инфекции (Костючёнок Б. М., Светухин А. М., 1979; Гузеев А. И., Щеглов В. И., 1980; Кузин М. И., Костючёнок Б. М, 1990).
Однако нет достоверных доказательств в определении объёма первичной хирургической обработки при абсцедирующей и флегмонозной формах острого лактационного мастита.
Последующее выполнение вторичной хирургической обработки при ведении раны с помощью мазевых повязок из-за возникновения в грануля-цинном слое микроабсцессов требует иссечения краев и грануляционного слоя раны, что приводит к дополнительной потере тканей молочной железы, затрудняя наложение вторичного раннего шва.
Для усовершенствования подготовки раны к наложению ранних вторичных швов, мы у больных с расположением раны на передней поверхности молочной железы, которые составили вторую группу наблюдения, наряду с использованием мазей на полиэтиленгликолевои основе применили
низкочастотный ультразвук.
У больных с расположением раны после радикальной первичной хирургической обработки в нижних её квадрантах и на задней поверхности молочной железы, что делает применение низкочастотного ультразвука невозможным на ряду с мазями на политэлингликолевой основе мы проводили местную лазеротерапию в сочетании с магнитотерапией (третья группа наблюдений), по общепринятой методике.
Для достижения хорошей адаптации краев раны при больших ее размерах, необходимо применять большое усилие на нити швов, что приводит к недозированному давлению на ткани молочной железы со стороны шовного материала, развитию ишемии и некрозу краев раны, вторичному нагноению (Макаров А. К., Самотёсов П. А., Лебединский В. Б., 1989).
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойными формами острого лактационного мастита путем дифференцированного подхода к выбору объема первичного оперативного вмешательства с учетом формы, локализации и распространенности гнойного процесса, с максимальным сохранением жизнеспособных тканей молочной железы и ранним закрытием послеоперационной раны.
Задачи исследования
-
Выяснить диагностическую значимость бактериологического и цитологического исследования молока, компьютерной термографии молочной железы в диагностике различных стадий острого лактационного мастита.
-
Научно обосновать подход к выбору объема первичного оперативного вмешательства при гнойных формах острого лактационного мастита.
-
Изучить влияние низкочастотного ультразвука и расфокусированного лазерного облучения на репаративные процессы в ране молочной железы после радикальной первичной хирургической обработки гнойной полости.
-
Усовершенствовать методику вторичной хирургической обработки раны молочной железы, образовавшейся после радикальной первичной хирургической обработки гнойной полости у больных с гнойными формами острого лактационного мастита.
Научная новизна
Выяснена информативность бактериологического и цитологического исследования молока, компьютерной термографии молочной железы в диагностике различных стадий острого лактационного мастита.
Научно обоснован объем первичной хирургической обработки у больных с абсцедирующей и флегмонозной формами острого лактационного мастита.
Изучено влияние на репаративные процессы в ране молочной железы низкочастотного ультразвука и расфокусированного лазерного облучения и мазей на полиэтиленгликолевой основе.
Исследовано влияние степени натяжения нитей при наложении швов на рану молочной железы, на течение репаративных процессов.
Практическая значимость
Доказана информативность компьютерной термографии молочной железы в дифференциальной диагностике между лактостазом и различными формами острого лактационного мастита.
Определен объем первичной хирургической обработки гнойной полости у больных с абсцедирующей и флегмонозной формами острого лактационного мастита.
В зависимости от локализации послеоперационной раны молочной железы разработаны различные способы ее подготовки к вторичной хирургической обработке.
Усовершенствована методика наложения ранних вторичных швов после выполнения вторичной хирургической обработки раны на молочной железы, выяснена эффективность различных способов ее дренирования, что позволяет снизить число послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Методы бактериологического и цитологического исследования молока, дистанционной компьютерной термографии молочной железы радикальная первичная хирургическая обработка гнойной полости с подготовкой раны низкочастотным ультразвуком и лазерным облучением к вторичной хирургической обработки, дозированное сопоставление краев раны
при наложении вторичного раннего шва внедрены в отделении гнойной хирургии третьей Градской больницы г. Барнаула.
На защиту выносятся следующие положения
-
Для дифференциальной диагностики между лактостазом и различными формами острого лактационного мастита, так и в качестве контроля за проводимым лечением является целесообразным проведение бактериологического и цитологического исследования молока, компьютерной термографии молочной железы.
-
У больных с гнойными формами острого лактационного мастита после выполнения радикальной первичной хирургической обработки в качестве контроля за проведением местного лечения раны и подготовки ее к вторичной хирургической обработки следует использовать бактериологическое, цитологическое, гистологическое исследование ее краев, что позволяет снизить частоту нагноения при наложении ранних вторичных швов.
-
При подготовке раны к вторичной хирургической обработки использование низкочастотного ультразвука, расфокусированных лучей низкоинтенсивного гелий-неонового лазера и мазей на полиэтиленгликолевои основе способствуют более быстрому исчезновению микрофлоры в ране и достижению регенераторного типа цитограммы.
-
Во время выполнения вторичной хирургической обработки дозированное натяжение нитей швов при сопоставлении краев раны с выбором рациональных методов дренирования позволяет у большинства больных достигнуть заживления раны первичным натяжением. При больших размерах раны сопоставление ее краев без сдавления их швами выше критических показателей существенно уменьшает размеры раны и приводит к ее заживлению без грубой деформации молочной железы.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на пленуме по гнойно-септическим процессам в хирургии (г. Красноярск, 1991), на научной конференции «Перспективные методы» функциональной диагностики (г. Барнаул, 1994), научно-практической конференции хирургов Алтайского края
(г. Барнаул, 1994), ряд положений диссертации используются в учебном процессе.
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре научные работы. Имеется рационализаторское предложение №604, АГМУ от 14.06.94 г., положительное решение на изобретение № 940300049/14 от 10.08.96 г..
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций и список использованной литературы.
Диссертация иллюстрирована 21 рисунками, 24 таблицами, 7 термограммами молочной железы. Список литературы содержит 126 отечественных и 58 иностранных источников.
![Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза [Электронный ресурс]](/i/i/4317/198562.png "Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза [Электронный ресурс] Алешин Денис Викторович")
