Введение к работе
Актуальность темы:
В последние годы наряду с неуклонным ростом больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), отмечается и рост её осложненных форм. В настоящее время острый холецистит стал одним из самых распространенных ургентных хирургических заболеваний. Не уменьшается и количество больных ЖКБ, осложненной механической желтухой, частота которых достигает 35%. Большинство этих больных – люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания, составляющие так называемую группу риска.
Несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций при осложненных формах ЖКБ остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. Например, при остром холецистите по разным статистическим данным послеоперационная летальность составляет от 3,5 до 5,0%, а при осложнении ЖКБ механической желтухой – от 6,2 до 13,6% [Бебуришвили А. Г., 2003; Ермолов А.С. и др., 2004; Савельев В.С. и др., 2006; Hunt, D.R. et al., 2000].
До настоящего времени наиболее спорными вопросами в лечении острого холецистита остаются тактика лечения, сроки выполнения хирургического вмешательства и определение вида операции. Применение этапного способа хирургического лечения острого обтурационного холецистита позволило улучшить результаты лечения в группе больных с высокой степенью операционного риска [Бебуришвили А. Г., 2003; Brabrand K. et al., 1992; D'Ambrosio R. et al., 1995; Lee, H.K. et al., 2005]. Вместе с тем при использовании этого способа хирургического лечения остаётся ряд нерешённых проблем. Не менее актуальным остается вопрос о сроках декомпрессии желчного пузыря. Эти сроки, по данным разных авторов составляют от 5-7 суток до 1,5-2 месяцев и часто определяются на основании клинико-лабораторных данных [Леонович, С. И. и др., 1997; Гостищев, В. К. и др., 2001; Landau O. et al., 1992; Bedirli, A. et al., 2001]. В настоящее время нет единого мнения об оптимальных сроках декомпрессии желчного пузыря у больных данной категории. Очень важным моментом является определение сроков выполнения декомпрессии. Однако, до настоящего времени нет четких критериев стихания воспалительного процесса в желчном пузыре. Следовательно, основными критерием стихания острого приступа помимо клинических проявлений должны быть и другие достоверные признаки.
В настоящее время необходимость разрешения желтухи в предоперационном периоде не вызывает сомнений. Однако выбор метода дренирования и его длительность, сроки выполнения оперативного вмешательства остаются дискутабельными. [Ившин В.Г. и др., 2001; Мачулин Е.Г., 2001; Kullak-Ublick G.A. et al., 2001; Fiori E. et al., 2003].
Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов. Они не только заняли ведущее место в лечении этих многочисленных и сложных больных, но быстро и повсеместно вытесняют традиционные методы [Васильев В.Е. и др., 2001; Ветшев П.С. и др., 2003; Ермолов А.С. и др. 2004; Ebner S.G. et al., 2004]. Применив же малоинвазивные операции при осложненных формах ЖКБ, хирурги столкнулись с целым рядом технических трудностей.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» лечения ЖКБ. По мнению большинства исследователей, применение ЛХЭ у больных с острым холециститом дает хорошие результаты, сопоставимые с результатами плановых операций. Однако ряд других исследователей отмечают более частый переход на открытую операцию в отличие от хронического холецистита. [Галлингер Ю.И. и др., 1995; Федоров И.В. и др., 1998; Тимошин А.Д. и др., 2003; Deziel D.I. et al., 1993].
Недостатком лапароскопического доступа при лечении холедохолитиаза является сложность лапароскопических манипуляций на общем желчном протоке, длительный напряженный карбоксиперитонеум, который значительно повышает риск оперативного вмешательства у пациентов сердечно-легочной патологией и дороговизна технологии, что мешает широкому распространению метода.
Альтернативой видеолапароскопическим вмешательствам при лечении больных с осложненными формами ЖКБ является холецистэктомия из минилапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии [Бабышин В.В. и др., 1997; Прудков М.И. и др., 1998; Аталиев А.Е. и др., 2005; Rozsos I. et al., 1997]. Однако имеющиеся в настоящее время публикации, посвященные оперативным вмешательствам на желчных протоках из минилапаротомного доступа немногочисленны, не позволяют сформировать четкое мнение относительно места и роли метода в лечении этой сложной патологии, что требует дальнейшего изучения.
Таким образом, повсеместно регистрируемое увеличение заболеваемости ЖКБ, преобладание осложненных форм заболевания, сохраняющаяся высокая летальность и неудовлетворительные результаты лечения обусловливают актуальность проблемы.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ результатов малоинвазивных и традиционных способов хирургического лечения больных с острым обтурационным калькулезным холециститом.
-
Изучить динамику воспалительного процесса после декомпрессии желчного пузыря и определить оптимальные сроки выполнения холецистэктомии при применении этапного способа лечения у больных с острым обтурационным калькулезным холециститом.
-
Определить наиболее значимые критерии оценки степени тяжести механической желтухи и оптимальные сроки предоперационной декомпрессии желчных протоков у больных с холедохолитиазом.
-
Дать оценку результатам этапного способа лечения, сочетающего эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном соске (БДС) с последующей лапароскопической или минилапаротомной холецистэктомией, у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой.
-
Оценить результаты применения минилапаротомного доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой при неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС.
-
Обосновать клиническую эффективность применения малоинвазивных технологий и тактику этапного способа лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.
Научная новизна
Доказана возможность и преимущества выполнения экстренных оперативных вмешательств с использованием видеолапароскопической техники и минилапаротомного доступа у больных с острым калькулезным холециститом.
Определены оптимальные сроки выполнения холецистэктомии после декомпрессии желчного пузыря у больных с «разблокированным» и «отключенным» желчным пузырём на основании динамики клинико-лабораторных показателей и морфологических изменений стенки желчного пузыря.
Установлены оптимальные сроки предоперационной декомпрессии желчных протоков у больных с холедохолитиазом в зависимости от степени тяжести механической желтухи.
Доказано преимущество хирургического лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа по сравнению с традиционным способом при неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС.
Практическая значимость
Обоснована клиническая эффективность применения малоинвазивных и интервенционных технологий, а также тактики этапного способа хирургического лечения у больных с осложненными формами ЖКБ и высоким операционным риском.
Внедрённые малоинвазивные и интервенционные хирургические технологии позволяют своевременно произвести декомпрессию билиарной системы как при остром обтурационном калькулёзном холецистите, так и при холедохолитиазе, холангите и механической желтухе, выявить характер и уровень блока при механической желтухе, существенно снизить интоксикацию, обусловленную гнойным процессом и холемией, восстановить функцию печени, а также полноценно подготовить пациента к радикальному оперативному лечению.
Доказано, что малоинвазивные методы хирургического пособия больным с осложненными формами ЖКБ являются оперативными пособиями выбора у больных пожилого и старческого возраста и сопутствующей соматической патологией.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы. Результаты работы включены в циклы общего усовершенствования по специальности «Хирургия» кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО «Минздравсоцразвития России».
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО «Минздравсоцразвития России» хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы 17 июня 2011 г. (протокол №5).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При выборе метода оперативного вмешательства у больных с острым калькулезным холециститом, предпочтение следует отдавать лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из минилапаротомного доступа, что позволяет снизить в послеоперационном периоде летальность, число послеоперационных осложнений и длительность послеоперационного периода по сравнению с открытой холецистэктомией.
-
Этапный способ лечения с применением малоинвазивных и интервенционных дренирующих технологий позволяет купировать острый воспалительный процесс в желчном пузыре у больных с высоким операционным риском, разрешить желтуху, явления холангита, и тем самым полноценно подготовить пациента к радикальному оперативному лечению.
3. ЭПСТ с литоэкстракцией и последующая лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из минилапаротомного доступа является методом выбора лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. При неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС, использование минилапаротомного доступа для хирургического лечения больных с холедохолитиазом клинически эффективно и позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности по сравнению с традиционным способом.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 152 страницах,
состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав (3–4) с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст диссертации содержит 15 таблиц и иллюстрирован 32 рисунками.
Список литературы включает 236 источника, из которых 152 – отечественных и 84 – зарубежных авторов.
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
