Введение к работе
Актуальность проблемы
Важность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется, прежде всего, ее широкой распространенностью среди взрослого населения, которая колеблется от 20 до 50% [Ахмедов В.А., 2003; Саблин О.А., 2004; Juurlink D.N., 2009] и её неуклонным ростом. Большинство отечественных и зарубежных авторов отмечают высокую частоту ее сочетания с язвенной болезнью желудка, бронхиальной астмой, аксиальной грыжей [Ахмедов В.А., 2003; Асмоловская С.В., 2003; Вологжанина Л.Г., 2006; Galmiche J.R., 2008]. ГЭРБ обнаруживают у 50% больных с некоронарогенными болями в грудной клетке и за грудиной, у 75% – с жалобами на охриплость голоса и у 70–80% – с бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой [Осадчук М.А., 2005; Рощина Т.В., 2002; Stanghellini V., 2003]. Клинические проявления ГЭРБ и её тяжелые осложнения (язва, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта, представляющий собой предраковое заболевание, аденокарцинома пищевода) приводят к значительному ухудшению качества жизни больных, потере трудоспособности, инвалидизации и даже к реальной опасности для жизни. Таким образом, ГЭРБ представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему.
Истинная распространенность заболевания в нашей стране изучена не полностью, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений – от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложнённого рефлюкс-эзофагита [Ивашкин В.Т., 2010; Циммерман Я.С., 2005].
Интерес к проблеме ГЭРБ постоянно возрастает в связи с расширением научных знаний о сложных морфофункциональных особенностях кардио – эзофагеального перехода, а также его тесной взаимосвязью с остальными отделами желудочно-кишечного тракта. Все больше исследовательских работ посвящается изучению анатомии, физиологии пищевода и кардии, этиологии и патогенезу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также ее сочетанному течению с другими заболеваниями внутренних органов, прежде всего органов пищеварения [Пинчук Т.П., 2003; Выскребенцева С.А., 2005; Furnee E.J.B., 2009].
Несмотря на определённые успехи в диагностике и лечении неосложнённых и осложнённых форм ГЭРБ, проблема совершенствования методов ранней диагностики рефлюкс-эзофагита, своевременного применения комплекса лечебных мероприятий является окончательно не решённой. Рецидивы после консервативного лечения ГЭРБ составляют от 55 до 70%, а хирургическое лечение осложнённых форм в 57% случаев неэффективно [Анищенко В.В., 2000; Белова Г.В., 2008; Корняк Б.С., 2004; Nayar A.K., 2003].
Цель исследования – разработать схему этапной диагностики и улучшить результаты внутрипросветного и хирургического лечения неосложнённых и осложнённых форм ГЭРБ.
Основные задачи исследования
1. На основании клинико-морфологических особенностей у больных неосложнённой и осложнённой формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обосновать диагностическую программу.
2. Уточнить показания и разработать алгоритм этапного консервативного, внутрипросветного, эндоскопического и хирургического лечения неосложнённых и осложнённых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
3. Изучить результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от своевременности выявления заболевания и наличия осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. Обследование больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью целесообразно дополнять трансабдоминальной и эндопросветной ультрасонографией с измерением давления в пищеводе оригинальным устройством.
2. Наличие у больных неосложненной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необратимых морфологических изменений пищевода, щелочного рефлюкса служит показанием к хирургической коррекции пищеводно-желудочного перехода.
3. Применение внутрипросветной фульгурации слизистой оболочки и мукозэктомии с последующей фундопликацией при пищеводе Барретта, эндопротезирование при пептической стриктуре пищевода позволяют в 84% случаев получить отличные и хорошие результаты в отдаленном периоде.
4. Активное обследование больных с жалобами на изжогу позволяет диагностировать неосложненную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проводить адекватное лечение и таким образом осуществлять профилактику развития пищевода Барретта.
Научная новизна работы
Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита в условиях поликлиники предложена методика трансабдоминальной ультрасонографии. Разработано оригинальное устройство для измерения давления в пищеводе (получен патент на полезную модель № 81631 от 27.03.09 г.). Преимущество данного устройства состоит в доступности, простоте и надёжности в использовании. Положительный эффект от применения предлагаемого устройства состоит в улучшении результатов и количества исследований в лечебных учреждениях без специального технического оснащения.
На основании комплексного обследования установлено, что у части больных (35,2%) неосложненной формой ГЭРБ диагностируются необратимые морфологические изменения слизистой пищевода в виде васкуляризации сосочков, дискератоза, пролиферации желез в субэпителиальном слое, а у 23,7% пациентов во время суточного рН-мониторинга – щелочной желудочно-пищеводный рефлюкс.
Уточнены и расширены показания к миниинвазивному хирургическому лечению на основании определения необратимых морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, нарушения структуры и функции пищеводно-желудочного перехода у больных неосложнённой формой ГЭРБ.
Усовершенствована методика двухэтапного и трёхэтапного лечения пищевода Барретта с применением внутрипросветной фульгурации слизистой оболочки и резекции слизистой с последующей фундопликацией. Определены показания и предложена методика эндопротезирования при пептической стриктуре пищевода.
Определена эффективность сочетанного внутрипросветного и лапароскопического методов лечения осложненных форм ГЭРБ.
Установлено, что отдаленные результаты внутрипросветного и хирургического лечения ГЭРБ зависят от наличия осложнений, тяжести эзофагита. Предложена схема активного обследования больных с жалобами на наличие изжоги в условиях поликлиники и специализированного центра для своевременной диагностики неосложненной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и выбора адекватного лечения, что служит способом профилактики развития пищевода Барретта. Предложена двухкратная биопсия слизистой оболочки пищевода для достоверной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Практическая значимость работы
1. Разработана программа активного этапного обследования больных с жалобами на изжогу, боли за грудиной при приеме пищи, отрыжку, дисфагию, позволяющая своевременно диагностировать неосложнённые формы ГЭРБ, проводить адекватное лечение.
2. Определены морфологические критерии необратимых изменений слизистой оболочки пищевода, на основании которых расширены показания к миниинвазивному лечению неосложнённых форм ГЭРБ.
3. Усовершенствованы методики лечения осложнённой формы ГЭРБ.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования и практические рекомендации по активному выявлению больных, разработке показаний к эндоскопическому и хирургическому лечению внедрены в практику работы торакальных отделений Пермской краевой клинической больницы, и Городской клинической больницы № 4 г. Перми, хирургического отделения Городской клинической больницы № 2 г. Перми, хирургического и эндоскопического отделений ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России, гастроэнтерологического отделения Медсанчасти № 6 г. Перми, а так же используются в процессе преподавания на кафедре хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2002); конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности академика РАМН, члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора И.Д. Кирпатовского «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Москва, 2002); Межрегиональной межвузовской научной студенческой конференции (Пермь, 2004); Девятом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); Десятом юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); научно-практической конференции ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний грудной и брюшной полостей» (Пермь, 2010).
Работа обсуждена на межкафедральном заседании сотрудников кафедр: хирургии ФПК и ППС, общей хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, а так же нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 7 февраля 2011 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на полезную модель.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично осуществлял курацию 75 больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Участвовал в 48 операциях в качестве ассистента и в 27 операциях в качестве оперирующего хирурга. Провёл диспансерное наблюдение за 107 пациентами в течение последних 4 лет. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста и содержит 59 рисунков, 17 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 источников (136 отечественных, 64 иностранных).
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
