Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы этиопатогенеза и лечения стероид зависимых и стероид-резистентных форм неспецифического язвенного колита 12
1.1. Современная концепция этиопатогенеза НЯК 12
1.2. Основные подходы к лечению НЯК 20
1.3. Гормонозависимая и гормонорезистентная формы неспецифического язвенного колита. Определение понятия. Этиопатогенез. Классификация. Возможности прогнозирования 30
1.4. Метод гравитационной хирургии: лейкоцитаферез и экстракорпоральная иммунофармакокоррекция 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Краткие сведения об использованном методе экстракорпоральной иммунофармакокоррекции 38
2.2. Сосудистый доступ для проведения операции экстракорпоральной иммунофармакокоррекции 43
2.3. Общая характеристика больных 44
2.4. Базовая медикаментозная терапия больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами НЯК 49
2.5. Диагностика тяжести течения НЯК, активности воспалительного процесса и оценка результатов лечения 50
2.6. Статистический анализ 55
Глава 3. Результаты лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм неспецифического язвенного колита методом операции экстракорпоральной иммунофармакокоррекции 56
3.1. Клинические критерии оценки 56
3.2. Результаты лабораторных методов исследования 62
3.3. Результаты эндоскопических методов исследования 70
3.4. Общая оценка результатов ответа пациентов основной и контрольной групп на проводимое лечение 73
Заключение 88
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Современная концепция этиопатогенеза НЯК
- Основные подходы к лечению НЯК
- Краткие сведения об использованном методе экстракорпоральной иммунофармакокоррекции
- Клинические критерии оценки
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным эпидемиологических исследований в настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости неспецифическим язвенным колитом (НЯК) во всем мире. По тяжести течения, частоте осложнений и летальности НЯК занимает одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, 2007; И.Л. Халиф,
И.Д. Лоранская, 2004).
Хроническое рецидивирующее течение НЯК, развитие осложнений, опасных для жизни, преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, недостаточно эффективное, и нередко дорогостоящее его лечение, определяют актуальность данной проблемы (Е.А. Белоусова, 2002;
Ф.И. Комаров и соавт., 2008).
Гормональная зависимость и резистентность – наиболее серьезная проблема в лечении НЯК. У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическая активность. Согласно данным статистики, гормональная зависимость и резистентность формируется уже после первого курса терапии глюкокортикостероидами (ГКС) у 20-35 % больных с тяжелым течением НЯК (Г.И. Воробьев и соавт., 2003; М.Ю. Надинская, 2006; Adler G., 2001; Kirsner J.B., 2004). Часто признаки резистентности и гормональной зависимости наблюдаются одновременно (В.Г. Румянцев, 2007; Г.И. Воробьев и соавт., 2006).
В последние годы значительное развитие получила гравитационная хирургия, в которой используются различные варианты цитафереза и методики экстракорпоральной иммунофармакокоррекции (ЭИФК), основанные на использовании клеток аутокрови для направленного транспорта препарата. Основной эффект клеточно-ассоциированной терапии связан с увеличением его концентрации в очаге воспаления на фоне снижения в системном кровотоке. Реакцией организма на данное воздействие является отмена гистаминвысвобождающей активности мононуклеарных клеток и активация синтеза эндогенных кортикостероидов. В свою очередь, лейкоцитаферез приводит к истощению циркулирующего пула клеток и выходу из костного мозга молодых несенсибилизированных лейкоцитов, более чувствительных к фармакологическим воздействиям (А.Н. Бельских и соавт., 2003; А.Л. Костюченко, 2003; А.И. Якубович и соавт., 2000).
Когда традиционные методы купирования острого или хронического эндотоксикоза, аутоиммунного или иммунокомплексного процессов становятся несостоятельными, клиницистами могут быть востребованы экстракорпоральные методы активной иммунокоррекции (А.Л. Костюченко, 2003; А.А. Смагин и соавт., 2004; Е.А. Стецюк и соавт., 2005). В настоящее время они используются для лечения различных аутоиммунных заболеваний.
При использовании минимальных доз ГКС возможно снижение гормонорезистентности и преодоление гормональной зависимости. В конечном итоге, это приводит к улучшению результатов лечения и повышению качества жизни пациентов (Ricart E. et al., 2006; Sawada K. et al., 2005).
Таким образом, существуют веские предпосылки для лечения стероид-резистентных и стероид-зависимых форм НЯК методом ЭИФК. По нашему мнению, операция ЭИФК способна качественно корригировать иммунологические нарушения, явления хронического воспаления и эндотоксикоза при НЯК.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм неспецифического язвенного колита.
Задачи исследования
-
Изучить динамику общеклинических, лабораторных показателей, эндоскопической картины у больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами неспецифического язвенного колита при использовании эфферентно-клеточных технологий.
-
Провести сравнительную оценку эффективности лечения обострения заболевания у пациентов со стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами неспецифического язвенного колита путем использования операций экстракорпоральной иммунофармакокоррекции и стандартной терапии.
-
Изучить спектр осложнений, связанных с проведением курса операций экстракорпоральной иммунофармакокоррекции, в сравнении с введением больших доз кортикостероидов и цитостатиков.
-
Оценить отдаленные результаты лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм неспецифического язвенного колита после проведения курса операций экстракорпоральной иммунофармакокоррекции.
Научная новизна
В работе показана роль гравитационной хирургии в оптимизации течения НЯК. Научная новизна выражается в том, что эфферентно-клеточные технологии позволили значительно снизить дозы ГКС для лечения больных стероидозависимыми и стероидорезистентными формами НЯК за счет экстракорпорального обогащения гормонами извлеченной из периферической крови лейкоцитарной взвеси и возможности создания высокой концентрации препарата непосредственно в очаге воспаления.
Путем проведения операций ЭИФК показана возможность быстрого достижения ремиссии и сокращения частоты рецидивов у данной категории больных на фоне использования минимальных доз ГКС, что, в конечном итоге, позволяет преодолеть гормонозависимость и гормонорезистентность. В результате использования операций ЭИФК также удалось снизить дозы препаратов 5-АСК и цитостатиков, как для купирования обострения заболевания, так и для поддерживающей терапии.
Разработана рациональная схема лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм НЯК с использованием модифицированных путем ЭИФК лейкоцитов.
Практическая значимость проведенных исследований состоит в том, что для клинической медицины предложен эффективный метод лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм НЯК.
Обоснована возможность и целесообразность использования методов гравитационной хирургии, в частности, эфферентно-клеточных технологий для снижения доз ГКС, позволяющих достичь ремиссии у больных с данной патологией.
Разработана рациональная методика проведения ЭИФК для быстрого купирования обострения НЯК, преодоления гормонозависимости и гормонорезистентности. Для лечения больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами НЯК с использованием эфферентно-клеточных технологий также разработаны оптимальные схемы приема препаратов 5-АСК и цитостатиков, предполагающие назначение этих препаратов в более низких дозах.
Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций в клиниках, имеющих в своем составе отделения гравитационной хирургии.
Широкое внедрение разработанных принципов лечения больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами НЯК позволит существенно улучшить его результаты и, несомненно, положительно скажется на качестве жизни больных.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование методов эфферентно-клеточных технологий в лечении больных стероид-резистентными и стероид-зависимыми формами НЯК приводит к сокращению сроков достижения ремиссии и позволяет позитивно воздействовать на клеточное, гуморальное и фагоцитарное звенья иммунитета.
-
Использование данных технологий позволяет снизить гормональную резистентность и преодолеть гормональную зависимость.
-
Проведение курса ЭИФК в лечении больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами НЯК является более эффективным и безопасным по сравнению со стандартной терапией.
-
Использование метода ЭИФК для лечения больных НЯК способствует снижению частоты рецидивов и осложнений заболевания.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии института последипломного медицинского образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет» Федерального агентства по образованию, кафедры хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет» Федерального агентства по образованию. Результаты исследований используются в практике работы межрегионального центра колопроктологии, отделения гравитационной хирургии, отделения гастроэнтерологии ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007); XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); 1-ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Харьков, 2009); I съезде колопроктологов СНГ «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ташкент, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 11 таблицами. Библиографический список включает 196 работ цитируемых авторов, из них 82 отечественных и 114 зарубежных.
Современная концепция этиопатогенеза НЯК
Несмотря на достижения современной медицины, НЯК по-прежнему считается идиопатическим заболеванием, причины его возникновения неизвестны. Современная концепция этиопатогенеза НЯК рассматривает формирование характерных для НІЯК клинических, эндоскопических и морфологических симптомокомплексов, как итог каскада иммунных и воспалительных реакций, которые развиваются в тканях толстой кишки под влиянием различных патогенных факторов. При изучении патогенеза язвенного колита усилия исследователей направлены на поиск антигена, индуцировавшего заболевание. Предполагают, что это могут быть аутоантигены, бактериальные и экзогенные антигены [6, 30, 37, 94, 100, 127].
В настоящее время развитию аутоиммунных процессов при НЯК отводится главенствующая роль. Одним из основных условий развития аутоиммунного воспаления считаются генетически детерминированные дефекты различных тканей и структур толстой кишки, в первую очередь иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой, который приводит к развитию тяжелого воспалительного процесса в толстой кишке. Механизм повреждения слизистой оболочки толстой кишки может быть обусловлен неадекватной активацией Т-клеток с последующей модуляцией цитокинового каскада и дисрегуляцией гуморального иммунитета. Генетические и иммунологические исследования свидетельствуют о наследственной природе НЯК. Восприимчивость к НЯК определяется наличием рецессивного гена с неполной пенентрантностью [8, 22, 34, 82, 126, 146].
Важную роль в патогенезе болезни играет нарушение микрофлоры в толстой кишке и появление микроорганизмов в отделах, в которых они не встречаются у здоровых людей, что препятствует восстановительным процессам и служит источником интоксикации у больных. Бактерии могут быть иммуногенными вследствие изменений собственных компонентов в организме пациента, адъювантного эффекта (эндотоксины) или, наконец, служить гаптенами, связанными на белках носителях. Дисбактериоз кишечника закономерно определяется у 70-100% больных язвенным колитом, при этом частота его выявления и степень выраженности коррелируют с тяжестью воспалительного процесса в толстой кишке [32, 35, 48, 98, 120, 127].
Многие авторы представляют патогенез НЯК в виде порочного круга, основными звеньями которого являются иммунные, в том числе аутоиммунные, нарушения, инфекционный фактор и кишечный дисбактериоз, изменения психологического статуса, которые приводят к тяжелому воспалительному некротизирующему процессу в толстой кишке [50, 51, 138].
Наиболее важное значение в этиопатогенезе НЯК придается иммунологическим нарушениям. На иммунный характер воспаления у больных НЯК указывают данные, полученные в результате исследования общего и местного иммунного статуса, наличия большого числа системных проявлений и корреляция аутоиммунного компонента с выраженностью этих проявлений; длительное течение процесса со склонностью к сезонным обострениям; высокая эффективность ГКС и иммуносупрессоров в лечении НЯК [2, 43, 49, 142, 181, 196].
При НЯК наблюдаются изменения клеточного и гуморального иммунитета. Выявленные изменения со стороны гуморального иммунитета и обнаружение толстокишечных антител позволяют отнести НЯК к аутоиммунным заболеваниям. Однако, поскольку аутоантитела к тканям толстой кишки обнаруживаются при многих желудочно-кишечных заболеваниях и выявляются даже у здоровых людей, высказывается предположение о более существенной роли сенсибилизированных лимфоцитов в развитии воспалительных заболеваний кишечника [12, 35, 45, 65, ПО, 188].
Селективная активация субпопуляций Т-лимфоцитов CD4+ (Txl и Тх2) считается основным звеном нарушений клеточно-опосредованного иммунитета при НВЗК, причем НЯК характеризуется преимущественно Тх2-иммунным ответом [8, 34, 122, 178]. Существенным и довольно постоянным признаком НІЯК является увеличение титра аутоантител к антигенам толстого кишечника [28, 43, 50]. В активной фазе заболевания у большинства больных обнаруживаются циркулирующие антитела к неитрофилам (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody). Существуют 2 подкласса аутоантител к неитрофилам человека: c-ANCA (цитоплазматические) и p-ANCA (перинуклеарные). В данном случае речь идет об атипичных перинуклеарных ANCA. Сейчас они вызывают большой интерес. Некоторые авторы указывают на обнаружение этих антител в стадии ремиссии, после радикального оперативного вмешательства и даже у близких родственников больных, которые на момент обследования являются здоровыми [35, 50, 91, 126]. Синтез человеческих моноклональных антител к антигену p-ANCA дал возможность выявить перекрестно реагирующие антигены, среди которых необходимо указать на цитоплазматический антиген тучных клеток в слизистой толстой кишки, глазной антиген цилиарного тела и клеток ганглиев сетчатки. Следовательно, белки нормальной флоры толстой кишки являются мишенями генетически обусловленной иммунной реакции со стороны организма-хозяина, страдающего язвенным колитом [43, 45, 110, 138].
Основные подходы к лечению НЯК
Принцип назначения медикаментозных средств основывается на применении базисных (основных) и дополнительных (вспомогательных) препаратов. При НЯК к базисным средствам лечения относятся аминосалицилаты, локальные и системные ГКС, иммуносупрессоры и ингибиторы цитокинов. К дополнительным средствам лечения относятся инфузионная терапия, коррекция белкового и водно - электролитного баланса, витамины, антибиотикотерапия, седативные препараты, спазмолитики, антидиарейные препараты и другие средства. Целью базисной терапии является блокирование основных звеньев патофизиологических, иммунных и воспалительных реакций, симптоматической - нормализация отдельных клинических и лабораторных показателей, устранение дефицита витаминов, белков и минералов, уменьшение тяжести интоксикационного синдрома [69, 89, 95, 170, 186].
Наиболее известным препаратом, относящимся к аминосалицилатам, является сульфасалазин. Он состоит из 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), соединенной с сульфапиридином посредством азосоединения. Доказано, что противовоспалительным действием обладает 5-АСК. «Балластный» компонент сульфапиридин является в основном ответственным за всю частоту побочных эффектов сульфасалазина. К ним относятся головные боли, тошнота, рвота, изменения со стороны крови - гемолиз, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, метгемоглобинемия, кожная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, выпадение волос, интерстициальный нефрит, олигоспермия, острый панкреатит, гепатит и др. Поэтому в конце 70-х, начале 80-х годов прошлого столетия был решен вопрос о возможности доставки чистой 5-АСК в зону воспаления в кишечнике. В связи с этим, 5-АСК, заключенную в различные оболочки, стали называть месалазином (мезакол, салофальк, роваза, пентаса). Альтернативные сульфасалазину новые медикаментозные формы также не лишены побочных эффектов. К ним относятся кожные высыпания, диспепсия, угнетение кроветворения, интерстициальный нефрит [3, 37, 59, 161].
Механизмы, благодаря которым 5-АСК оказывает противовоспалительное действие, до конца не изучены. Тем не менее, известны многочисленные эффекты, благодаря которым 5-АСК тормозит развитие воспаления. Так, посредством ингибирования циклооксигеназы она тормозит образование простагландинов. Подавляется также липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, тормозится освобождение лейкотриена В4 и сульфопептида лейкотриенов [58, 81, 145, 185].
В высоких концентрациях 5-АСК может ингибировать определенные функции нейтрофильных гранулоцитов у человека, например, миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз и образование свободных токсичных кислородных радикалов. Кроме того, происходит торможение синтеза фактора, активирующего тромбоциты. Благодаря своим антиоксидантным свойствам 5-АСК улавливает свободные кислородные радикалы. 5-АСК эффективно тормозит образование цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6 в слизистой оболочке кишечника, а также подавляет образование рецепторов ИЛ-2. Тем самым 5-АСК вмешивается непосредственно в течение иммунных процессов [2, 45, 58].
Производные 5-АСК являются препаратами выбора при легких и среднетяжелых формах ІіЯК. Эти препараты противопоказаны пациентам с непереносимостью салицилатов, почечной недостаточностью [67, 74, 145, 161].
Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении НЯК остаются ГКС. Препаратами выбора являются преднизолон и его метилированные аналоги, которые оказывают иммунодепрессивное действие на разных этапах иммуногенеза. Механизм действия ГКС основывается на противовоспалительном эффекте, снижении образования простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, ингибировапии образования и действия цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухолей, увеличении деградации кининов, стабилизации лизосомальных мембран, снижении проницаемости капилляров, улучшении микроциркуляции [24, 26, 63,119, 182].
ГКС могут быть назначены парентерально, перорально и ректально в свечах или клизмах. Методика введения, выбор и доза препарата зависят от тяжести течения заболевания и локализации патологического процесса. Одним из основополагающих правил при назначении гормонов является введение их сразу в максимальной дозе, которую потом медленно снижают [46, 138, 194].
Показаниями к применению ГКС при НЯК являются отсутствие эффекта от терапии препаратами 5-АСК при минимальной степени активности, первичная терапия при умеренной и максимальной степени активности (в сочетании с препаратами 5-АСК). Лечение ГКС часто осложняется множественными побочными эффектами. К наиболее частым из них относятся: подавление гипоталамо — гипофизарной системы, синдром Кушинга, артериальная гипертензия, остеопороз, пептические язвы, электролитные нарушения, стероидный диабет [2, 67, 194]. В этих случаях рекомендуется назначение адекватной симптоматической терапии. Побочные эффекты носят дозозависимыи характер и нарастают при увеличении длительности гормональной терапии.
У больных с гормонозависимой формой НЯК снижение дозы стероидов и поддерживающее лечение чаще проводится по интермиттирующеи схеме. У больных с гормонорезистентной формой НЯК к проводимому базисному лечению добавляется иммуносупрессивная терапия (6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин) [40, 119, 138].
Противопоказаниями для применения ГКС являются: плохо контролируемый диабет, гипертония, остеопороз, активная язвенная болезнь желудка и ДПК, острые инфекции [60, 63, 68].
В последние годы перспективным и многообещающим явилось применение несистемных стероидов. Это гормоны местного действия, создающие высокую концентрацию препарата в очаге поражения (в кишке) и практически не имеющие побочных эффектов [11, 75, 96, 147, 155]. В России в 2004 году зарегистрирован один из самых эффективных топических стероидов — будесонид. Будесонид продемонстрировал аналогичную4 активность с системными кортикостероидами, отличаясь при этом лучшей переносимостью и меньшим влиянием на гипоталамо - гипофизарно - адреналовую систему.
Преимущества будесонида перед системными стероидами заключается в особенностях его фармакодинамики. Прежде всего, будесонид обладает высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам в тканях - мишенях (в данном случае к рецепторам слизистой оболочки кишки), во много раз превышающим аффинность традиционных средств: преднизолона и гидрокортизона.
Краткие сведения об использованном методе экстракорпоральной иммунофармакокоррекции
Аппаратный лейкоцитаферез осуществлялся на плазмоклеточном сепараторе компонентов крови AS.TEC. 204 фирмы «Fresenius», Германия, в котором используется центробежная сила как основа его функционирования (рис. 1). Вращающаяся камера сепаратора подключается к переходнику насоса линии через тюбинг центрифуги (от 3 до 4 отдельных трубок) без использования уплотнения вращения. Вследствие применения центрифуги без уплотнения, тюбинг центрифуги проводится снизу вокруг камеры разделения и тангенциально, к одной из двух направляющих линии ротора центрифуги, на верхнем переходнике центрифуги. Когда центрифуга работает, тюбинг центрифуги вращается вокруг камеры разделения, ведомый направляющей линией ротора центрифуги. Тюбинг центрифуги вращается вокруг камеры разделения со скоростью, которая равна точно половине скорости камеры. Таким образом, предотвращается скручивание тюбинга центрифуги. Ротор центрифуги, который направляет тюбинг центрифуги вокруг камеры разделения, также вращается со скоростью, равной половине скорости камеры самого разделителя (рис. 2). Для сбора белых кровяных телец использовали наборы PI Y и C4Y (рис. 3). Разделение производится с использованием одношаговой камеры. Собранные клетки циклически отводятся в один или два пакета концентрата, размещенных вне центрифуги. Для того, чтобы гарантировать хранение, все линии растворов аферезиса снабжены стерильными фильтрами. При проведении операции использовали программы PBSC-Lym и MNC. В начале программы сепарации кровь поставляется в первую секцию камеры (фаза притока или принудительная деаэрация). Поток крови 50 мл/мин. Здесь, фактически, поток плазмы идентичен потоку цельной крови (поток плазмы 50 мл/мин). Как только интерфейсный детектор устанавливает, что один из оптических портов темный, или же после подачи 70 мл плазмы, фаза притока заканчивается. После этого сепарация осуществляется в режиме автоматической работы. Так как интерфейс обычно сжимается в состоянии остановки, сепарация всегда начинается с фазы притока каждый раз при возобновлении сепарации. Программы PBSC-Lym и MNC являются циклическими процедурами, каждый цикл состоит из пяти фаз. Первые две фазы (сбор и концентрация) выполняются в режиме автоматического интерфейсного управления. Контролируемый аппаратурой плазменный насос поддерживает межфазную границу между клетками и богатой тромбоцитами плазмой на определенном заданном уровне (7:1). Три следующие фазы (фаза превышения, фаза ожидания и фаза лейкоцитарной пленки) исполняются с различными комбинациями особых, фиксированных потоков, при выключенном автоматическом контроле интерфейса. Большая часть программы выполняется в режиме автоматического контроля интерфейса. При стандартных условиях машина сепарирует 50 мл/мин цитрированной цельной крови. Цитрат, ACD-A, подмешивается насосом к венозной крови во впускной линии при соотношении 1:10 (ACD-A : кровь) и сепарируется на скорости 1700 об/мин в первой секции сепарационной камеры. Богатая тромбоцитами плазма, в качестве внутреннего слоя, накачивается плазменным насосом через вторую секцию и клеточный выход, а затем через шунт — в капельной камере. Здесь она смешивается с красными кровяными клетками, получаемыми в первой секции, и возвращается к пациенту. Лейкоцитарная пленка, содержащая требуемую клеточную фракцию, аккумулируется в центре первой секции камеры. В конце фазы сбора слой лейкоцитарной пленки сжимается в первой секции сепарационной камеры. 5 мл цельной крови поступают в камеру очень-.,! медленно, в то время, как автоматический контроль интерфейса остается активным. После завершения фазы концентрации, насос плазмы переносит лейкоцитарную пленку из первой секции сепарационной камеры во вторую секцию. Во время фазы ожидания клетки лейкоцитарной пленки концентрируются на клеточном выходе камеры, при этом насосы плазмы и клеток не работают. При неработающем насосе плазмы, насос клеток, который также подсоединен к клеточному выходу через шунт, подает белые кровяные клетки в пакет для концентрата. За этой фазой следует новая фаза сбора, во время которой аккумулируется новая лейкоцитарная пленка и т.д.
Клинические критерии оценки
Клиническое течение заболевания оценивалось субъективно при поступлении, на 8-е сутки от начала лечения и на 20-е сутки. Исследования показали, что, в целом, при проведении курса операций ЭИФК, клиническое течение ЬіЯК было более благоприятным, достижение ремиссии наблюдалось у большего количества больных и в более короткие сроки.
При поступлении все больные основной и контрольной групп предъявляли жалобы на частый жидкий стул, примесь крови в кале, тенезмы, боли в животе, интенсивность которых зависела от активности и распространенности воспалительного процесса, тяжести течения заболевания. Лихорадка от субфебрильной до фебрильной наблюдалась у 29 (62%) пациентов основной группы и 37 (64%) пациентов контрольной группы при тяжелом и среднетяжелом течении НЯК.
Одним из ведущих симптомов НЯК является частый жидкий стул. Частота стула, в зависимости от тяжести течения заболевания, составляла от 3-4 до 20 раз в сутки. В основной группе, получающей лечение методом ЭИФК, на 8-е сутки, т.е. после 2-х операций ЭИФК, симптомы в виде частого стула сохранялись у 9 (19%) из 47 больных, из них у 1-го (2%) из 5 пациентов с легким течением заболевания, у 2 (4%) из 29 больных со среднетяжелым течением и у 6 (13%) из 13 больных с тяжелым течением НЯК. В контрольной группе данный симптом наблюдался у 27 (47%) из 58 больных: у 2 (4%) из 9 больных с легким течением НЯК, у 10 (17%) из 33 больных со среднетяжелым течением и у 15 (26%) из 16 больных с тяжелым течением.
На 20-е сутки, т.е. после окончания лечения методом ЭИФК, в основной группе жалобы на частый жидкий стул до 4-5 раз в день предъявляли только 2 (4%) из 13 пациентов с тяжелым течением НЯК, в отличие от контрольной группы, где в такие же сроки лечения у 4 (7%) из 33 больных со среднетяжелым течением воспалительного процесса наблюдался стул до 4-5 раз в сутки, у 9 (15%) из 16 больных с тяжелым течением колита частота стула составила 7-9 раз в день.
На 8-е сутки лечения в основной группе примесь крови в кале наблюдалась у 3 (6%) из 13 больных с тяжелым течением НЯК. В контрольной группе на 8-е сутки примесь крови в кале отмечали 4 (7%) из 33 больных со среднетяжелым течением воспалительного процесса и 11 (19%) из 16 больных с тяжелым течением НЯК. После последней, 4-ой операции ЭИФК, что соответствовало 20-м суткам лечения, у всех больных основной группы примеси крови в кале не было, в отличие от контрольной группы, в которой стул с примесью крови наблюдался у 8 (14%) больных.
У большинства пациентов боли в животе носили схваткообразный характер. Все больные отмечали усиление болей перед стулом и стихание после дефекации. При проведении 2-х операций ЭИФК, уже на 8-е сутки лечения, болевые ощущения и тенезмы у больных основной группы отсутствовали. У больных контрольной группы в эти же сроки болевой синдром оставался выраженным у 13 (22%) из 58 больных, тенезмы - у 9 (16%) из 58 больных, на 20-е сутки, что соответствовало срокам окончания курса ЭИФК, боли в животе беспокоили 6 (10%) из 58 больных, тенезмы - 4 (7%) из 58 больных.
Важным критерием общей реакции организма на развитие воспалительного процесса в толстой кишке является повышение общей температуры тела. При поступлении в основной группе наблюдалось повышение температуры тела у 29 (62%) из 47 больных, из них субфебрильная температура у 16 (34%) из 29 больных со среднетяжелым течением НЯК, фебрильная - у 13 (28%) из 13 больных с тяжелым течением. В контрольной группе повышенная температура отмечена у 37 (64%) из 58 больных, из них субфебрильная температура зарегистрирована у 21 (36%) из 33 больных со среднетяжелым течением колита и фебрильная - у 16 (27,5%) из 16 больных с тяжелым течением. К 8-м суткам лечения у всех больных основной группы температура нормализовалась. На фоне стандартной схемы медикаментозного лечения у 8 (14%) из 16 больных контрольной группы с тяжелым течением воспалительного процесса повышенная температура тела держалась более 8-ми суток лечения и у 4 (7%) больных сохранялась к 20-м суткам лечения (табл. 5). большинства больных основной и контрольной группы был получен положительный клинический эффект. Уже на 8-е сутки от начала лечения у них уменьшалась частота дефекаций, прекращались тенезмы, исчезала примесь крови в кале, проходили абдоминальные боли и нормализовалась температура тела. Однако, у больных основной группы, указанные симптомы купировались по срокам лечения раньше.
Более выраженная положительная динамика течения заболевания у больных основной группы, по сравнению с контрольной группой, представлена графически на рис. 6 и 7.
