Введение к работе
Актуальность темы
Диагностика и лечение бронхоэктазий до сих пор остается одной из важных проблем пульмонологии и торакальной хирургии, интерес к которой, благодаря совершенствованию методов диагностики и внедрению в широкую практику компьютерной томографии высокого разрешения, вновь возрос (Чучалин А.Г., 2005). В большинстве развитых стран, в том числе и в России, в последние годы наблюдается существенное снижение количества пациентов с бронхоэктазиями. Тем не менее в ряде регионов нашей страны, где доступность специализированной помощи требует совершенствования, число таких пациентов остается значительным.
Известно, что эффективность хирургического лечения бронхоэктазий у пациентов в возрасте до 40 лет не вызывает сомнений. Благоприятные непосредственные результаты отмечаются у 94.6% оперированных, а в отдаленные сроки полное выздоровление наступает у 33% больных; еще у 50% результаты признаются удовлетворительными (Медвенский Б.В., 1984, Путов Н.В., 1984, Перельман М.И., 1989, Ashour М., 1996, Giovannetti R., 2008). Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни, с одной стороны, а с другой - расширение возможностей диагностики привели к росту выявления локализованных форм бронхоэктазий у пациентов среднего возраста (Кокосов А.Н., 2005). Несомненный интерес представляют работы, посвященные функциональным особенностям внешнего дыхания после лобэктомий, в том числе и у пациентов среднего возраста (Яблонский П.К., 2009, Baldi S., 2005). Однако авторы склонны рассматривать проблему в целом, не выделяя результаты лечения больных бронхоэктазиями.
В целом вопросы диагностики и выбора метода лечения бронхоэктазий у больных среднего возраста недостаточно освещены в современной литературе, что не позволяет составить полного представления о решении этой проблемы (Corless J., 2000). В практике большинства торакальных хирургов встречаются пациенты с локальными бронхоэктазиями старше 45 лет, оперированные с хорошим непосредственным и отдаленным результатом, но результаты лечения таких пациентов, как консервативного, так и хирургического, не систематизированы. Все это не позволяет обобщить положения и стандартизировать выбор того или иного метода лечения. Кроме того, четко не определены показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства у больных среднего возраста. Всё вышеизложенное определило актуальность избранной темы исследования.
Цель работы
Определение путей улучшения результатов лечения бронхоэктазий у больных среднего возраста (45-60 лет).
Задачи
Изучить особенности течения бронхоэктазий у больных среднего возраста.
Провести сравнительную оценку эффективности различных методов исследования при определении показаний к хирургическому лечению бронхоэктазий и прогнозировании его результатов у больных старше 45 лет.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения бронхоэктазий, сопоставить их с результатами консервативного лечения.
Разработать схему обследования и лечения пациентов с бронхоэктазиями старше 45 лет.
Научная новизна
В работе впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения локализованных, клинически значимых бронхоэктазий у пациентов старше 45 лет в отдаленные сроки. Впервые разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению бронхоэктазий у больных средней возрастной группы. Показано, что возраст старше 45 лет не является противопоказанием к хирургическому лечению локализованных, клинически значимых бронхоэктазий. Наилучшие результаты хирургического лечения достигаются у пациентов с коротким анамнезом и вовлечением в процесс менее 5 сегментов. Впервые диссертационная работа посвящена целенаправленному изучению возможностей хирургического лечения локализованных форм бронхоэктазий у пациентов среднего возраста.
Практическая значимость
Предложены оптимальные тактические варианты лечения пациентов средней возрастной группы с локальными клинически значимыми формами бронхоэктазий в зависимости от распространенности, клинической стадии процесса, функционального состояния легких.
Оценены результаты и определены показания к выбору метода лечения исследуемой патологии.
Доказано, что:
хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения локализованных бронхоэктазий у больных среднего возраста;
лучшие результаты хирургического лечения достигаются у пациентов с коротким анамнезом и объемом поражения до пяти сегментов;
при несоответствии локализации бронхоэктазий, установленной при компьютерной томографии, и зон нарушения перфузии, обнаруженных по результатам перфузионной сцинтиграфии, целесообразно выполнение бронхографии;
консервативная терапия с адекватной фармакотерапией должна проводиться всем пациентам с бронхоэктазиями, в том числе до и после хирургического вмешательства;
консервативная гемостатическая терапия и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий - основные методы остановки легочного кровотечения у больных бронхоэктазиями среднего возраста;
лечение сопутствующей патологии, в частности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, - обязательный компонент комплексного лечения больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Возраст старше 45 лет не является абсолютным противопоказанием к
хирургическому лечению клинически значимых локализованных бронхоэктазий.
Хирургическое лечение должно рассматриваться в качестве важного компонента
комплексного лечения.
2. Показания к хирургическому лечению бронхоэктазий у больных старше 45 лет -
наличие клинически значимых локализованных форм заболевания при поражении не
более пяти сегментов легкого, наличие рецидивирующего легочного кровотечения, а
также возможность проведения полноценной предоперационной и послеоперационной
консервативной терапии. Замедленное расправление легкого - самое частое осложнение
раннего послеоперационного периода у больных бронхоэктазиями.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор участвовал в 83% операций, 53% выполнил самостоятельно, принимал непосредственное участие во всех этапах обследования, лечения больных, как в условиях стационара, так и на амбулаторном этапе. Им проведен сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных, разработан алгоритм обследования и лечения пациентов среднего возраста с бронхоэктазиями, применяемый в лечебных учреждениях Республики Карелия.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на 26-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2009), заседании Карельского республиканского регионального отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов» (Петрозаводск, 2010), научно-практическом семинаре хирургов Республиканской больницы «Современные тенденции в торакальной хирургии», а также на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011).
По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ.
Реализация работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» МЗ Республики Карелия, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Петрозаводска. Теоретические выводы используются в лекционных курсах кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета.
Объем и структура диссертации
