Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Пластическая н эстетическая хирургия лица. Определение и роль в жизни современного человека . - 13
1.1. Эстетическая и реконструктивная хирургия лица, История, основные накранления развития хирургических подходов. 13-23
1.2. Особенности кровоснабжения мягких тканей человеческого тела в целом и лица в частности . 23-40
1.3. Современные тенденции в эстетической и реконструктивной хирургии лица 40-46
Глава II. Анатомическое исшіедивание особенностей кровоснабжения мягких ткапей лица 47
2.1 Материалы и методы 47-60
2.2 Анализ полученных результатов 60-71
Глава III. Клиническое применение методики сохранения дерфорантных сосудов 72-73
2.3 Материалы и методы 73-82
2.4 Анализ полученных результатов 82-94
Заключение
Выводы.
- Эстетическая и реконструктивная хирургия лица, История, основные накранления развития хирургических подходов.
- Особенности кровоснабжения мягких тканей человеческого тела в целом и лица в частности
- Современные тенденции в эстетической и реконструктивной хирургии лица
Введение к работе
В последнее время в мире происходит качественный скачок в отношении увеличения количества пластических операций в целом и реконструктивных и эстетических операциях на лице в частности. По данным Американского Общества Пластических Хирургов (ASAPS) за 2009 год только в США было выполнено 145,000 эстетических операций на лице, таких как подтяжка мягких тканей лица и подтяжка лба, и более 90,000 реконструктивных вмешательств. Основная тенденция заключается в увеличении количества выполняемых операций, в этом активно участвуют средства массовой информации, формируя определенный тренд на понятие красоты и образ успешного современного человека. Из 145,000 выполненных операций более 60% пациентов соответствует возрасту от 40 до 60 лет. При этом абсолютное большинство пациентов стремится к достижению оптимального результата минимальными средствами.
Эстетическую и реконструктивную хирургию лица можно выделить в совершенно специфическую область медицины. Операция значительно влияет на внешность человека и, соответственно, влияет на самоопределение и самоощущение каждого, конкретного пациента. Независимо от задач - восстанавливая пропорции лица после травмы или ликвидируя возрастные изменения, хирург вторгается в тонкую сферу человеческих эмоций и восприятия окружающего мира через призму собственного с ним отождествления. С проблемой психологического отторжения результата блестяще выполненной операции столкнулись при пересадке фрагмента лица. Технически безупречно выполненная операция не приносила желаемого результата с точки зрения социальной адаптации (Coffman 2010) Именно по этим причинам при выборе методики оперативного вмешательства хирург вынужден отталкиваться не только от хирургических аспектов решаемой проблемы, но и от пожеланий пациента. (Baker 2005). Причем, зачастую, пожелания пациента могут конкурировать с оптимальной тактикой коррекции, предложенной хирургом. Современный пациент стремится к быстрой реабилитации и выбирает наиболее безопасную методику. Очевидно, что более агрессивная и сложная опе-
рация в большинстве случаев будет гораздо эффективней, чем малоинвазивные методы лечения, однако ряд побочных эффектов может свести к нулю все преимущества.
На сегодняшний день возникает определенное противоречие связанное с выбором хирургической тактики при решении той или иной проблемы. То есть безопасные и имеющие низкую вероятность хирургических осложнений методики кратковременны и значительно уступают по длительности достигнутого эффекта методикам радикальным, но более опасным в плане риска возникновения различных интраоперационных, а также ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
Схожие тенденции намечаются в реконструктивной хирургии лица, многие методики связанные с применением для закрытия дефектов несвободных, ротационных лоскутов постепенно отходят, как длительные и экономически не выгодные. Возникает потребность в определенном балансе между эффективностью и радикальностью на фоне снижении количества возможных осложнений.
Большое количество современных публикаций и научных разработок направлено на поиск и применение эффективных и безопасных методов для решения эстетических проблем и реконструктивных задач не только в хирургии лица. Широко известным примером служит эволюция хирургических подходов при реконструкции молочной железы. За 10-15 лет произошел качественный скачок, от обширных реконструкций с помощью TRAM лоскута, до быстрых и не менее эффективных операций по реконструкции молочной железы перфорнатным лоскутом из бассейна нижней эпигастральной артерии. (Granzow 2007) Важно отметить, что последняя методика, не является более простой, она более прецизионна и основана на доскональном знании сосудистой анатомии передней брюшной стенки. В литературе можно найти достаточное количество ярких примеров эволюции хирургических методов от более сложных к более «тонким», с меньшим количеством осложнений и побочных эффектов. (Рооп 2009). Актуальность профилактики осложнений после эстетических вмешательств на лице отражена в обширной работе, проведенной в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН. На основании
анализа результата подтяжки мягких тканей лица, были сформулированы основные положения, среди которых, одним из основных было определена профилактика ишемических осложнений. (Юршевич 2010). Полученные в ходе исследования данные, определили проблему, недостаточного количества информаци об особенностях кровоснабжения лица через перфорантные сосуды. Это послужило предпосылкой к проведению, более детального анатомического исследования с подробным анализом причин приводящих к развитию осложнений после широкой мобилизации кожно-жирового лосткута в пластической и реконструктивной хирургии. Более подробного изучения требовали особенности морфологического строения перфорантных сосудов в зависимости от ангиосома и области лица.
Еще в середине 20-го века стало понятно, что единственное ограничение в развитии хирургической техники связано с анатомическими особенностями области в частности с особенностями кровоснабжения. (Pikrell 1961) Фактически реконструктивная и эстетическая хирургия ограничена только сосудистой анатомией. Так, практически в любой области можно забрать лоскут и выполнить дистантную или ротационную пластику, достаточно лишь знать сосудистую анатомию данного региона. (Тгап 2006). Помимо исследования особенностей кровоснабжения различных регионов лица, чрезвычайно важно было выявить постоянные топографические ориентиры для практического внедрения полученных анатомических данных.
Современные знания о кровоснабжении лица и его изменении при проведении тех или иных операций значительно устарели и требуют более детального анализа и переосмысления.
Данная работа предполагает тщательный анализ особенностей кровоснабжения мягких тканей лица в аспекте выполнения эстетических и реконструктивных операций в данной области.
Изучить особенности кровоснабжения мягких тканей лица через перфорантные сосуды. Определить роль перфорантных сосудов в кровоснабжении мобилизованного кожно-жирового лоскута на основании анатомических и клинических
исследований. Изучить особенности перфорантных сосудов в различных областях лица.
Изучить основные особенности кровоснабжения мягких тканей лица через перфорантные сосуды.
Систематизировать различные зоны лица в зависимости от источников кровоснабжения, а так же описать особенности изменения перфузии при широкой мобилизации кожно-жирового лоскута.
Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику сохранения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица при широкой мобилизации кожи.
Изучить морфологические характеристики основных перфорантных сосудов лица, а так же оценить возможность применения лоскутов, основанных на перфорантных сосудах в пластической и реконструктивной хирургии лица
Разработать систему анатомических ориентиров для планирования эстетических и реконструктивных операций на мягких тканях лица.
На нефиксированном трупном материале проведено обширное прикладное исследование. На основании полученных данных удалось значительно расширить знания о сосудистой анатомии лица в первую очередь за счет описания перфорантных сосудов и различных перфаросомв, формирующих ангиосомы из бассейна 3-х основных сосудистых стволов лица.
Впервые, основываясь на морфологических характеристиках перфорантных сосудов, были предложены различные зоны лица, отличающиеся как по качеству, так и по количеству перфорантных сосудов. Была определена зона с минимальной перфузией и отсутствием собственных источников кровоснабжения.
Убедительно была доказана возможность осуществлять широкую мобилизацию и перемещение кожно-жировых лоскутов, сохраняя при этом кровоснабжение кожи.
Полученные анатомические данные позволили заключить, что кровоснабжение мобилизованного кожного лоскута соответствует классическому несвобод-
ному кожно-жировому лоскуту с осевым кровоснабжением, соответственно можно перенести положение о том, что закономерности изменения кровотока в мобилизованной коже лица так же соответствуют основным закономерностям изменения перфузии кожно-жировых лоскутов с осевым кровоснабжением. Выявленные анатомические особенности чрезвычайно важны при планировании оперативных вмешательств, сопровождающихся широкой мобилизацией кожи и ее перемещением, а так же формированием локальных перфорантных лоскутов для укрытия местных дефектов.
Определено и достоверно доказано, что число перфорантных сосудов в различных зонах лица достаточно велико и позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения и лимфооттока в мобилизованных тканях за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов при эстетической подтяжке мягких тканей лица.
Учитывая высокое постоянство перфорантных сосудов в некоторых зонах лица описаны основные анатомические ориентиры, на основании которых можно планировать проведение реконструктивных операций с использованием местных перфорантных лоскутов.
На основании проведенных анатомических исследований определено, что кровоснабжение кожно-жирового лоскута осуществляется через прямые и непрямы перфорантные сосуды.
Доказано, что в разных областях лица перфорантные сосуды имеют различную длину и диаметр, что оказывает влияние на потенциальную возможность перемещения кожно-жирового лоскута при эстетической подтяжке мягких тканей лица.
Определены различные области лица, получающие кровоснабжение через перфорантных сосуды из бассейна различных артерий. Впервые описаны особенности кровоснабжения в заушной области - отсутствие собственных источников кровоснабжения делает этот регион наиболее опасной зоной в отношении развития ишемических осложнений при перемещении тканей или чрезмерного натяже-
ния кожно-жирового лоскута, что безусловно необходимо учитывать при проведении эстетических и реконструктивных вмешательств на лице.
Впервые предложен способ широкой мобилизации кожно-жирового лоскута с сохранением кровоснабжения и лимфатического оттока за счет сохранения пер-форантных сосудов.
Впервые описаны основные точки выхода наиболее крупных перфорантных артерий на лицо, произведено топографо-анатомическое обоснование для планировании реконструктивных операций с использованием лоскутов, основанных на этих перфорантных сосудах.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Государственного Учреждения Российской Академии Медицинских Наук РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
Первой конференции общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2008);
Первом (VI) съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008);
Втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (Грузия, Тбилиси, 2008);
11-th Congress European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery (Rhodes, Greece, 2009);
Международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество» (Ереван, Армения, 2009)
Конференция «Инновации в пластической эстетической реконструктивной хирургии и косметологии» (Ростов-на-Дону 2010)
12-th Congress of Pan Arab Association of Plastic Reconstructive, Aesthetic and Burn Surgery (Doha, Qatar 2010)
10-м Международном конгрессе по эстетической медицине им. Евгения Ла-путина (Москва 2011)
По теме диссертации публиковано 15 научных работ в научных журналах, в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов (список работ приведен в автореферате), из них 2 работы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК РФ.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 52 рисунками. Список литературы содержит 17 отечественных и 202 иностранных источников.
Эстетическая и реконструктивная хирургия лица, История, основные накранления развития хирургических подходов.
Пластическая хирургия получила мощное развитие в начале XX века, первая мировая: война дала огромное количество пациентов, которым требовалась хирургическая помощь для- социальной реабилитации и улучшения качества жизни. Те, кто не погибал на поле боя, возвращались домой с увечьями, обезображенными лицами.
Применение комплексов собственных тканей для закрытия раневых дефектов 4 а так же восстановления и л ос создания утраченных фрагментов человеческого тела стало операцией выбора для таких пациентов. Обширный прогресс в реконструктивной хирургии, развитие и накопление опыта по восстановлению функций, потянуло за собой пациентов которые нуждались именно в эстетических операциях, при этом основным критерием излечения пациента становилась исключительно социальная реабилитация и повышение самооценки. Tashen (2005) Первые упоминания о эстетических операциях на лице датированы 1932 годом. По сложившейся традиции, результаті эстетических операций не афишировали и предавали огласке лишь по прошествии значительного времени. При тщательном анализе литературы становиться понятно, что в начале 20-го века эстетическая коррекция и устранение возрастных изменений были весьма популярны. В 1902 году появилась публикация о хирургическом лечении морщин на лице —прямой ритидэктомии Cantrcu (1902)
Позднее Miller (1907) представил работу по омоложению лица при выраженных возрастных изменениях В 30-х годах Lexer (1931) опубликовал данные, о эстетической коррекции возрастных изменений лица у пациента в 1906 году, он же предложил методику иссечения кожи в височной и заушной областях. Интересное свидетельство Joseph (1921) о тактике хирургического лечения возрастных изменений лица, при котором производится один разрез из волосистой части головы в области виска до затылочной области, с обходом ушной ракойины.
Ему же принадлежит концепция перемещения кожи в виде треугольных лоскутов.для предотвращения образования складок Joseph-(192S).
Hunt (1926) описал технику, при которой происходит, удаление избытков кожи впереди линии роста волос и сзади от линии роста волос, практически всегда данные операции сочетались с прямым, иссечением морщин в области межбровья,
Неоценимый вклад в развитие и становление эстетической хирургии лица внесли французские хирурги. Одной из самых известных женщин хирургов была доктор Noel (1926), не будучи хирургом по специальности; она активно оперировала и опубликовала книгу «La Chimrgie Esthetique: Son Role Sociale» в которой она подробно описала свою концепцию при коррекции возрастных изменений мягких тканей лица. В 1919 году Passot (1919) опубликовал свою технику подтяжки мягких тканей лица, при которой не происходило выраженной диссекнии кожи, а вся операция ограничивалась удалением избытков в предущной области, его же авторству можно отнести появление такого понятия как подтяжка бровей. Необходимый эффект достигался путем иссечения элипсовидных участков кожи в волосистой части головы. Ну и наиболее агрессивной методикой служит способ прямого иссечения кожных морщин в области бровей и мобилизацией кожи. Passot (1930).
Большой проблемой был рецидив возрастных изменений уже через ЪА месяца после операции. Прежде всего это было сиязано с минимальной мобилизацией и, соответственно, минимальным пере-мепі;ением тканей.
Barnes (1927) и Lagarcle (1927), впервые, описали хирургическую технику., при которой происходит мобилизация кожно-жирового лоскута. Данная методика послужила толчком для дальнейшего развития хирургического .лечения возрастных изменении лица.
Появлению столь радикальных, для того времени, работ послужила публикация еще одного французского хирурга Bourguct (1925) который настаивал на важности диссекции кожио-жирового лоскута, ему же принадлежит новаторская мысль по применению ботулини-стического токсина для коррекции мимических морщип. Правда, довольно оригинальным был способ1 применения - токсин вводился с 80% р-ром этилового спирта непосредственно в веточки лицевого нерва,
Такие хирурги как Claoue и Fomnion подчеркивали важность широкой диссекции кожи Claoue (1933) и сухожильного шлема Fommon(l939)
Во время второй мировой войны интерес к пластической хирургии угас, и пальма первенства постепенно переместилась на североамериканский контипент Первая послевоенная статья посвященная вопросам эстетической коррекции возрастных изменений в области лица вышла в 1949 году и освещала концепцию по укрытию разреза при подтяжке лица в заушной области.
В геометрической прогрессии продолжалось развитие теории о важности широкой мобилизации кожи и ее перемещения для достижения оптимального и, самое главное, длительного речультата. Mayer и Swanker (1950) предложили начинать па 2 см выше завитка ушной раковины, выполнять диссекцшо до середины щеки и осуществлять пликацию подкожно-жировой клетчатки. Похожий метод в России описал Михельсон (1962).
Особенности кровоснабжения мягких тканей человеческого тела в целом и лица в частности
Первые упоминания об особенностях кровоснабжения кожи датированы 1889 годом, когда немецкий анатом Manchot (1889) привел данные о сосудистых сплетениях мягких тканей и опубликовал их в трактате «Die Haut arterien des menschlichen Kopers» (кожные артерии челокеческот тела), где он подробно описал территории кожи, отличающиеся друг от друга размером и источником кровоснабжения. Опубликованный труд положил начало отдельной области, отличной от классической анатомии. Manchot выделил крупные перфорантныс сосуды, описал их и распределил согласно точкам выхода в соответствующие кожные области. Всего было описано порядка 40 областей на шее, конечностях и туловище.
В 1893 году немецкий анатом SpaHeholtz (1893) опубликовал труд, в котором детально описывались крупные перфорантныс сосу-дьт, участвующие в кровоснабжении кожи. Он описал расположение, длину и ход перфорантных сосудов у взрослых людей и у новорожденных. Исследование было выполнено на трупном материале и заключалось в интрааріериальном циедении желатина с различными красителями. После чего ткани фиксировались в спирте с добавлением ксилола. Он описал разницу между прямыми кожными перфо-рантными сосудами и кожными сосудами второстепенного порядка, являющимися нсего лишь терминальными веточками основных со судов и участвующих в кровоснабжении внутренних органов, костей и мышц. В тс времена, хирурги разрабатывали дизайн лоскутов для решения поставленных задач, основываясь на эмпирическом пред-стае лени и о кровоснабжении кожи и мягких тканей человеческого организма. Пересадка комплексов тканей представляла из себя участок кожи с подкожно-жировой клетчаткой, чаще всего располагающийся на конечностях» с широким основанием, для предотвращения, некроза. Эти методики мало отличались от способов предложенных л XVI веке GTagliacozzi (1444).
Отсутствие доступной информации по научным изысканиям анатомов, вследствие войн и языкового барьера, негативно отразились на развитии научного процесса в реконструктивной и пластической хирургии.
Например, данные полученные в конце 19-г» века, были недоступны для большинства исследователей вплоть до конца 20-го века, пока TimmOHH не опубликовал детальное изучение работы и результатов полученных Spalteholz,
Следующее большое исследование об особенностях кровоснабжения кожи было опубликовано в 1930 году французским анатомом Salmon. Основываясь на работе Мanchor, но с применением радиографии ему удалось увидеть мелкие артерии кожи, всего он описал 80 сосудистых территорий- Также он обратил внимание на анастомозы между перфорантньтми артериями, причем интенсивность этих соединений была различна, различалась и плотность сосудов, это послужило толчком к выдвижению концепции о гиперсосудистьгх и гипососудистых областях. В 1975 году Schafer (1975) опубликовал данные о проведенных им исследовании. Он изучал артериальное и венозное кровоснабжение нижних конечностей у взрослых и новорожденных. Результатом было выдвижение концепции о том, что большинство перфораитных сосудов подходит к коже напрямую через мышцы или через меж мышечные септы. Также он описал две системы перфорантных ден: коммуниканта ые вены - крупные сосуды прободающие фасцию и соединяющие поверхностную и глубокую венозные системы, и коммитантные вены — небольшие сосуды, обычно парные, сопрововедающие перфо-рантные артерии.
С начала 20-го века пластические и реконструктивные хирурги начали использовать полученные данные. В 1906 году Tansini (1906) описывает комплекс тканей, основанный па торокодорсальной артерии - лоскут широчайшей1 мышцы спины. В 1919 году Davis (1919) публикует книгу «Plastic Surgery», в которой приводит множество рисунков и схем из работы Manchot. Через 10 лстЕвзег (1929) публикует книгу «Artery flaps» (артериальные лоскуты)., в которой приводит варианты выделения и забора комплексов тканей, основанных і [а конкретных артериях. В 1937 году Webster, опять используя данные Manchot, описывает длинный торакоабдоминальный лоскут, в состав которого включены две ножки с одноименными артериями, длина лоскута уникальна - от паха до грудной стенки.
Вторая мировая война послужила тормозящим фактором в развитии. реконструктивной и пластической хирургии, однако Shaw и Payne публикуют данные об одномоментном укрытии дефектов на руках при помощи комплексов тканей с питающим сосудом,
Вторая половина ХХ-го века ознаменовалась настоящей «анатомической революцией» в 1970 году McGregor и Morgan описывают различия между лоскутами, получающими, кровоснабжение через осевую артерию и с диффузным способом распространения крови. Daniel и Williams, на основании литературных данных классифицируют кожные артерии па прямые кожные и кожпо-мышечньтс. Чуть позднее появляются работы, описывающие кровоснабжение в свободных тканевых кожных аутотрансплантатов и мышечных аутотрансплантатов.
Современные тенденции в эстетической и реконструктивной хирургии лица
Хирургические подходы при проведении омолаживающих операций на лице, совершив виток, вернулись к исходным техникам, сопровождающимся широкой отслойкой кожи, и разновекторному натяжению SMAS путем фрагментарной резекции или пликации. Однако не совсем корректно называть современные методики старыми, путь пройденный при эволюции концепции омоложения лица накладывает определенный отпечаток на современные подходы и тенденции.
Большинство из используемых методик отличаются направлением кожного разреза, уровнем диссекции и подходом в отношении SMAS, в зависимости от линии расположения роста волос разрез проводят в пределах волосистой части головы позади ушной раковины и- в височной области - отслойку проводят сразу под уровнем волосяных луковиц, за ушпой раковиной разрез проходит в области сосцевидного отростка, SMAS при этом мобилизуется в зоне гру-динно-ктаочично-сосценидной мышцы - непосредственно под кожей, в этом же направлении происходит мобилизация или п л икания пла-тизмы. В средней трети лица диссекция проходит в подкожном слое вплоть до носогубной складки и средней трети шее в нижней трети лица, (Matarasso A, et аЦ 2000):
Наиболее частый вариант при котором происходит включение в перемешаемый лоскут SMAS, однако в зависимости от уровня мобилизации SMAS и хирургической тактики выделяют два способа, при первом, ограниченном, выполняют пликациго SMAS в области околоушной железы без дальнейшей мобилизации. Данная операция показана при минимально выраженных возрастных изменениях и приносит кратковременный эффект (Cardenas-Cam arena L., 1999; Sal і van Z., 2002).
Во втором случае мобилизация кожи и SMAS максимальна. При такой диссекции хирург получает доступ к основным поддерживаю-щим связкам лица, соответственно формируемый лоскут становиться податливым и чрезвычайно мобильным, что позволяет смещать SMAS и кожу по разным векторам в зависимости от клинической ситуации. (Hinderer 1999; На пата 2002). Возникающий при натяжении избыток лоскута SMAS иссекают с наложением фиксирующих швов по линии разреза.
При коррекции возрастных изменений мягких тканей лица хирург выбирает между основными направлениями существующими н современной эстетической хирургии лица. Современные тенденции в отношении лечения возрастных изменений лица можно представить таким образом.
Для коррекции возрастных изменений в нижней трети лица, средней трети лица; Простая кожная шейно-лицевая подтяжка (Skoog Т., 1974). Расширенная двухуровневая подтяжка, мягких тканей лица- с подтяжкой SMAS (Owsley J., 1983). Комбинированная или глубокая подтяжка, во время которой вместе с лоскутом состоящим из кожи и SMAS, поднимается жировая ткань в скуловой области. (Hamra S 1990). Подтяжка верхних двух третей лица или сложная подтяжка. Лоскут составляют SMAS, малярная жировая ткань и круговая мышца глаза. (Hamra S.» 1992). Для коррекции возрастных изменений мягких тканей лица в средней и верхней трети: - Перемещение малярного жирового тела для коррекции, подглазничной и носогубной борозд или мипи-фейслифтинг (Швырев 2000; Фришбсрг 2005; Anderson, LoT 1998), Перемещение малярного жира через транскопьшегивальный разрез в сочетании с нижней блс фарой ласти кой (Gunter? Hackney 1999г; Owsley, Zweifler 2002, LaFerriere, Ki]patrick2003) Подтяжка и фиксации мягких тканей с применением различные нитей. {Хру сталева 2002; Су л змани дзе М.А., Су ламан и дзе Г.М.? 2007; Webster ct al., 1984; Conrad 1993; Costantmo 1994; Гавашели 2000; Хуснутдинова2002; Василюк 2004).
