Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-29
1.1. Разновидности рубцовых изменений кожи и их классификации 10-12
1.2. Характеристика лечебных и профилактических мероприятий, применяемых для коррекции рубцовых изменений кожи 12-14
1.3. Метод дермабразии как один из ведущих методов коррекции рубцово-измененной кожи. История метода 14-15
1.4. Характеристика процесса репаративной регенерации кожи . 16-29
Глава 2. Материал и методы исследования 30-46
2.1. Общая характеристика наблюдений 30-34
2.1.1 Традиционная методика проведения операции дермабразии 34-39
2.2. Морфологическая оценка репаративной регенерации кожи 40-41
2.2.1 Световая микроскопия 41
2.2.2 Сканирующая электронная микроскопия 42
2.2.3 Трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ) 42
2.2.4 Морфометрические исследования 43
2.3. Профилографические исследования 43-46
2.4. Фотографическая регистрация данных 46
2.5. Статистическая обработка результатов 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 47-108
3.1. Методика проведения базовой и ранних повторных дермабразии 47-50
3.1.1 Технические особенности ранней повторной дермабразии .50-52
3.2. Клиническая оценка эффективности ранней повторной дермабразии при коррекции рубцовых изменений кожи лица 52-60
3.3. Морфологическая характеристика процессов регенерации кожи после ранней повторной дермабразии рубцов 61-81
3.4. Результаты профилографического исследования рельефа рубцово-измененной поверхности кожи до операции, после базовой и ранних повторных операций дермабразии 81-98
3.5. Алгоритм лечения пациентов с рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии и результаты их коррекции после базовой и ранних повторных операций через год 99-108
Глава 4. Заключение 109-125
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Библиографический список 128-137
Приложение 138-142
- Характеристика процесса репаративной регенерации кожи
- Традиционная методика проведения операции дермабразии
- Морфологическая характеристика процессов регенерации кожи после ранней повторной дермабразии рубцов
- Алгоритм лечения пациентов с рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии и результаты их коррекции после базовой и ранних повторных операций через год
Введение к работе
Актуальность темы.
Большое количество людей страдает от различных повреждений кожи, приводящих к развитию ее Рубцовых изменений. Наибольшие проблемы создают рубцы, локализующиеся на эстетически значимых участках головы и тела, особенно на лице [М.С.Васильева, 1982]. Этиология их различна: они могут быть вызваны механическими травмами, последствиями термических травм (ожоги или отморожения), химических ожогов (кислотами или щелочами), радиационного облучения. Рубцы могут развиваться после некоторых дерматозов, вызывающих глубокие деструктивные процессы в коже, а также различных нарушений микроциркуляции тканей, ведущих к трофическим язвам, которые могут приводить к грубому рубцеванию. [О.Д.Мяделец, ВЛАдаскевич, 1997; В.Г.Акимов с соавт., 1992].
Даже незначительные рубцовые изменения и деформации кожи у лиц с лабильной психикой могут приводить к патологическим изменениям в психоэмоциональной сфере вплоть до суицида [С.А. Шамов, 1982]. Особую группу представляют пациенты, перенесшие ожоговую травму. Избавление от физических страданий не устраняет тяжелых моральных страданий из-за ощущения своей неполноценности. Несомненно, что при ведении таких больных из всех лечебных мероприятий именно эстетическая коррекция Рубцовых изменений кожи приобретает ведущее значение [О.С.Озерская, 2002]. В связи с этим становится актуальной проблема выбора наиболее адекватного и по возможности -универсального метода улучшения внешнего вида пациентов с рубцами. Хирургические методы (дерматензия, современные способы пластической микрохирургии, клеточной и тканевой трансплантации), дермато-хирургические (пилин-ги, микрокристаллическая дермабразия, лазерная абляция, криодеструкция) не являются универсальными, что связано с морфологической и клинической неоднородностью рубцов кожи [В.В.Шафранов с соавт., 1998; Н.Кадонцева, 2000; J.E. Fulton, 1990; Ж.Л. Сешо, 1997; Люк де Вандре, 1998]. Все это определяет необ-
РОС. .-' ГГ7.НАЯ
Г»п>Л-»0-'- X С Ли.ер..^'
200 ^Рк
ходимость поиска новых подходов к ведению больных с Рубцовыми изменениями кожи. Одним из наиболее эффективных методов сглаживания поверхности рубцовой ткани является дермабразия - метод с помощью которого можно проводить механическое выравнивание кожи [J. Е. Fulton 1987; T.Alt, 1991; А. Aronsson, 1997] Преимущество этого метода перед другими в том, что повреждению в ходе операции подвергается лишь эпидермис и верхняя часть сосочкового слоя дермы. Такая поверхностная травма, подобная ссадине, обеспечивает оптимальное заживление раневой поверхности. Однако в случаях глубоких ат-рофических или слишком массивных гипертрофических рубцов однократная операция не всегда приводит к желаемому результату. Традиционно повторная дермабразия обычно проводится через 8-12 месяцев после первого вмешательства, а в случае необходимости повторяется вновь спустя такое же время [А. Aronsson, 1997]. Все это способствует увеличению продолжительности лечебного процесса до нескольких лет, что не устраивает ни пациента, ни врача
Первые попытки проведения нами ранней повторной дермабразии (РПД) на небольших по площади поверхностях сразу после завершения эпителизации показали, что в этой модификации операция проходит технически проще, легче переносится пациентами и позволяет получать более выраженные эстетически результаты. Привлекательность данной технологии обусловлена еще и значительным сокращением сроков лечения от нескольких лет до нескольких недель. В связи с этим возникла необходимость теоретического обоснования применения ранней повторной дермабразии для коррекции рубцовых изменений кожи с анализом течения репаративных процессов и определением дифференцированного подхода к планированию лечебного процесса. Учитывая многообразие клинических форм рубцов кожи, чрезвычайную важность приобретает создание алгоритма лечения больных.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности и сокращение сроков лечения больных с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранних повторных дермабразии.
Задачи исследования
-
Обосновать метод ранней повторной дермабразии на базе анализа данных литературы и собственных клинических наблюдений.
-
Определить клинико-морфологические корреляции в течении сепаративной регенерации кожи после базовой и ранних повторных дермабразии.
-
Провести профилографические исследования рельефа кожи после лечения пациентов методом ранней повторной дермабразии.
-
Разработать алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица с использованием метода ранней повторной дермабразии.
Научная новизна Впервые разработан и теоретически обоснован метод коррекции Рубцовых изменений путем ранней повторной дермабразии (патент Российской Федерации на изобретение за № 2232554 от 20 июля 2004).
Впервые изучены морфологические изменения кожи после ранней повторной дермабразии, в том числе неоднократной. Выявлены корреляции между клинической картиной и морфологической характеристикой регенеративных процессов в коже.
Впервые проведены профилографические исследования, демонстрирующие восстановление рельефа кожи после ранней повторной дермабразии рубцовых изменений.
Впервые обоснован и разработан алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица, предусматривающий планирование этапности дермабразии при различных клинических проявлениях патологического процесса.
Практическая значимость На основании анализа проведенных клинико-морфологических и профило-графических исследований разработан и внедрен в практику Института пластической хирургии и косметологии МЗ и СР РФ метод ранней повторной дермабразии при рубцовых изменениях кожи лица.
Использование разработанного алгоритма лечения больных с поверхностными Рубцовыми деформациями кожи лица позволило повысить клиническую эффективность лечения больных при сокращении продолжительности лечебного процесса
Результаты проведенных профилографических исследований показали возможность их использования в качестве методики экспертной оценки результатов лечебного процесса.
Внедрение в практику
Метод внедрен в практику отделения дерматохирургии Института пластической хирургии и косметологии МЗ и СР РФ, врачебно-косметологической лечебницы г. Алма-Аты. Теоретический раздел работы используется в проведении учебного процесса по циклу «Дермато-хирургические технологии в коррекции поверхностных изменений кожи».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ранняя повторная дермабразия, проводимая по молодой биосинтетически активной ткани на уровне сосочкового слоя дермы и поверхностных слоев рубца, сопровождается активной репаративной регенерацией кожи и быстрым заживлением раневой поверхности с выравни-ванием рельефа кожи при атрофических и гипертрофических рубцах, что подтверждается проведенными морфологическими и профилографическими исследованиями.
-
Разработан алгоритм лечения больных с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии, позволяющий прогнозировать количество операций и общие сроки лечебного процесса в зависимости от параметров (высоты или глубины) рубца относительно уровня здоровой кожи.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов в терапевтической косметологии» (Москва, 2000); 2-ом Международном конгрессе по косметологии и эстети-
ческой медицине (Москва, 2003); 4-м Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003); 4-м Национальном Конгрессе эстетической медицины (Москва. 2003), 1-м Всероссийском Конгрессе дер-мато-венерологов (Санкт-Петербург, 2003), 2-й Всероссийской межрегиональной конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» (Москва. 2003), 3-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии' Наука и практика», (Москва 2004).
Получен патент РФ на изобретение «Способ устранения рубцовых изменений кожи лица» № 2232554 (июль,2004) Приоритет изобретения 26.07.2002г., заявка №2002119749/14(021428).
Апробация диссертации проведена на заседании ученого совета института Пластической хирургии и косметологии МЗ СР РФ от 24 сентября 2004 г
Публикации По теме диссертации опубликовано 11 статей в журналах, сборниках и 2-х тезисов в материалах Международных конгрессов и получен 1 патент.
Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований с представлением материала и методов исследования, описания и обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62-мя рисунками, содержит 20 таблиц Библиографический указатель включает 124 источника, в том числе 99 отечественных и 25 иностранных авторов
Характеристика процесса репаративной регенерации кожи
Регенерация - это процесс обновления структурных элементов организма и восстановления их количества после повреждения, направленный на сохранение необходимого уровня функциональной активности ткани. В.В. Серов и А.Б. Шехтер (1981) подчеркивают, что репаративная регенерация подразумевает стереотипную синхронизацию воспалительных, репаративных и склеротических процессов, которые являются неразрывными компонентами целостной тканевой реакции на повреждение и представляют собой динамическую саморегулирующуюся систему [М.И.Кузин, Б.А.Костюченок, 1981; Д.С.Саркисов с соавт.,1990; Е.Г.Колокольчикова, Ю.А.Амирасланов, 1994; А.А.Дельвиг, 1995; .T.Lindner, 1983].
В процессе регенерации кожи на месте любого глубокого раневого процесса появляется новая ткань, заменяющая первоначальную, имеющая ряд характерных особенностей, она получила название рубцовой. Следует отметить, что рубцовая ткань образуется в тех случаях, когда организм не может возместить потерю ранее поврежденных тканей за счет регенерации той ткани, которая первоначально была повреждена [Б. Карлсон, 1986] Процесс формирования рубца неотделим от процесса заживления раны: размера, глубины повреждения, инфицирования раны, формы эпителизации - первичное или вторичное натяжение, местных регенераторных способностей тканей, а также от общего состояния организма.
В настоящее время общепринята классификация регенераторного процесса, согласно которой различают 3 формы регенерации: физиологическую, репаративную и патологическую (дисрегенерацию); к последней относятся, в частности, келоидные рубцы. В свою очередь репаративную регенерацию подразделяют на полную и неполную [О.Д.Мяделец, В.П.Адаскевич, 1997].
Хорошо известно, что репарация происходит на молекулярном, внутриклеточном и тканевом уровнях и четко определено, в каких тканях преобладает тот или иной характер восстановления [М.И.Кузин, Б.А.Костюченок, 1981]. Кожа является хорошо регенерирующим органом [М.А.Воронцова, Л.Д.Лиознер, 1955]. Существуют несколько классификаций заживления кожи, но наиболее распространено подразделение репарации на три фазы [В.В.Серов, А.Б.Шехтер, 1981]: травматического воспаления (с первых часов до 2-7 суток), новообразования соединительной ткани и эпителизации (с 4-6 до 10 суток), формирование и перестройки (ремоделирование) рубца (с 10-14 суток до нескольких лет).
Следует отметить, что все-таки эти 3 фазы не подлежат четкой хронологической дифференцировке, они накладываются друг на друга [G.Germann,2000]. Вместе с тем, в течение каждой из фаз преобладают определенные процессы, что позволяет уточнять их морфологически. Указанные фазы протекают при участии определенного набора тканевых короткодистантных регуляторов, осуществляющих ауторегуляцию процесса репарации кожи [А.А.Браун, Е.А.Ефимов, 1971; В.В.Серов, А.Б.Шехтер, 1981; М.И.Кузин, Б.А.Костюченок, 1981; О.Д.Мяделец, В.П.Адаскевич, 1997].
Первая фаза - травматического воспаления - протекает с первых часов до 2 3 суток от момента повреждения [А.А.Пальцын, 1995]. Ее биологический смысл заключается в очищении раны от некротизированных тканей. В эту фазу в ране выражены сосудистые (гиперемия, серозно-фибринозная экссудация) и нейтрофильно-макрофагальные реакции [А.Н. Маянский, Д.Н.Маянский 1989]. Нейтрофильная реакция преобладает до 3-4 дня воспаления, с 5-6 дня количество нейтрофилов уменьшается. Роль этих клеток заключается в очищении раны, что осуществляется ими за счет фагоцитоза и секреции антибактериальной субстанции, лизоцима, гидролазы, коллагеназы и эластазы [В.В.Серов, А.Б.Шехтер, 1981]. В неосложненных ранах нейтрофилы обеспечивают барьер против инфекции, оказывая заметное влияние на очищение. Макрофагальная реакция достигает максимума к 3 суткам воспаления и снижается с 6-7 суток.
Роль макрофагов в резорбции коллагена раны и во взаимодействии с фибробластами очень велика [Л.И.Бобро, 1990; Д.Н.Маянский, 1982]. Известно, что угнетение макрофагалыюй реакции приводит к дисрегенерации [А.Б.Шехтер, 1987]. Деградация поврежденных коллагеновых фибрилл происходит с помощью коллагенолитических ферментов, затем продукты распада фагоцитируются макрофагами. Именно продукты распада коллагена играют важную роль в осуществлении первого этапа местной ауторегуляции роста соединительной ткани, который охватывает 1 и 2 фазы заживления. Его биологический смысл состоит в максимально быстром заполнении дефекта грануляциями. Ключевое регуляторное значение при заживлении имеют непосредственные макрофагально фибробластические контакты, которые обнаруживаются на 3-5 сутки [R.Ross, 1968; J.Banga, 1966; М.И.Кузин, Б.А.Костюченок, 1981; В.В.Серов, А.Б.Шехтер, 1981].
Вторая фаза - новообразования грануляционной ткани и эпителизации начинается со 4-6-х суток и продолжается до 10-11 дня с момента повреждения. В это время наблюдается активная макрофагальная реакция, капиллярогенез, пролиферация фибробластов [А.Б.Шехтер, Г.Н.Берченко, 1984; М.И.Блинова с соавт., 1994; К. Schweigerer et.al., 1987]. Важным компонентом этой фазы и репарации в целом считают макрофагально-фибробластические взаимодействия: макрофаги, выделяя ряд короткодистантных регуляторов (FGF, EGF и др.) стимулируют рост фибробластов, капилляров, синтез и распад коллагена [В.И.Мазуров, 1974; Д.А.Лебедев, 1979]. Кроме того, макрофаги способны экскретировать переваренный материал в окружающую среду, тем самым, поставляя аминокислоты и простые сахара, необходимые для репаративного синтеза [A.E.Postlethwaite et.al., 1988; R.Diegelmann et. al, 1980; 1988]. Макрофаги выделяют вещества, способствующие воспроизводству фибробластов (макрофаго-образующий фактор роста) и приводят к образованию кровеносных сосудов на участке раны - раневой фактор ангиогенеза (Т.К. Hunt et al, 1984).
Помимо этого они участвуют в иммунных реакциях организма, во многом определяющих характер раневого процесса. Установлено, также, что макрофаги выделяют лактат и тем самым стимулируют синтез коллагена фибробластами [М.Е Nimni., R.D.. Harkness, 1988]. Маїфофаг является основным элементом в воспалительной реакции на травму, выделяя более 60 короткодистантных регуляторов, он является «дирижером клеточного ансамбля» [А.Б.Шехтер с соавт., 1987; В.В.Серов, B.C. Пауков 1995; М.И.Блинова с соавт. 1994; 1997].
В настоящее время также достоверно установлен факт зависимости скорости заживления и качества формирующегося регенерата от условий, в которых протекает регенерация, из которых особенно подчеркивается значение адекватной васкуляризации [Г.С.СатюковаД964]. Рост сосудов происходит под влиянием фактора роста, который макрофаги выделяют наряду с фактором роста фибробластов [А.М.Чернух с соавт., 1975; А.Б.Шехтер В.В.Серов, 1990; И.С.Косов, 1994; Е.А.Ефимов, 2000]. Исходя из этого, очевидно, что торможение макрофагальной реакции вносит серьезный сбой в процесс репаративной регенерации, который проявляется в виде дисрегенерации [Л.И.Слуцкий, 1981; А.Б.Шехтер, 1987]. Развитие грануляций характеризуется несколькими этапами: рост капилляров, миграция и пролиферация фибробластов, накопление гликозаминогликанов, фибриллогенез коллагена, созревание коллагеновых волокон, образование фиброзной ткани. Рост капилляров и пролиферация фибробластов, которые во вторую фазу являются основной клеточной формой, тесно связаны между собой [В.В.Серов, А.Б.Шехтер, 1981; К Schweigerer G.1987; Germann, 2000]. Рост грануляций происходит параллельно с эпителизацией дефекта.
Третья фаза репарации - рост и ремоделирование рубца - характеризуется формированием рубцовой ткани. Она знаменуется активной эпителизацией с краев раны. Помимо эпителизации заживлению способствует явление краевой контракции - равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны. В эту фазу среди прочих клеточных популяций превалируют фибробласты, преобладающая часть их формируется в самой ране (периваскулярные фибробласты), определенное количество фибробластов участвует в явлении контракции (т.н. миофибробласты). [Е.Реасоск, 1976] Абсолютное же большинство фибробластов участвует в образовании коллагена, альфа-цепочек коллагена и коллагеновых пептидов. Кроме того, фибробласты синтезируют протеогликаны, эластин и фибронектин и основные составляющие межклеточного вещества - гликозаминогликаны [R.W. Postlethwaite et al, 1975].
Традиционная методика проведения операции дермабразии
Выравнивание Рубцовых изменений кожи лица проводилось методом дермабразии. Точка приложения сил при этой операции - эпидермис и верхняя часть сосочкового слоя дермы, с полным сохранением нижележащих слоев.
Неспецифический детерминированный процесс регенерации новых кожных слоев после дермабразии происходит в основном за счет краевого эпидермиса, эпидермиса сохранившихся придатков кожи: волос, сальных и потовых желез при линейных атрофических и рубцах после акне. При обширных по площади атрофических посттравматических и послеожоговых рубцах регенерация происходит еще и за счет краевой контракции раны и внераневого вставочного роста.
Учитывая небольшую глубину вмешательства, для выравнивания более грубых рубцов требуются повторные коррекции, которые проводятся воздействием на такую же глубину. Достижение желаемого результата обусловлено многократностью выполнения дермабразии.
Для операции используется современный аппарат «Дерма-4» (рис.2). Скорость вращения фрез свыше 60 тыс.об/мин.
Большое преимущество дермабразии перед другими методами состоит в том, что повреждению в ходе операции подвергается лишь сосочковыи и поверхностная часть сетчатого слоя дермы (рис.3). Таким образом, эта механическая травма подобна ссадине, что определяет быстрое и оптимальное заживление раневой поверхности [G. Germann, 2000]. Поскольку уровень снятия кожи при дермабразии проходит по сосочковому и самой верхней части сетчатого слоя дермы, где расположены многочисленные нервные окончания, операция требует обезболивания.
Анестезия. Для обезболивания применялась либо местная инфильтрационная анестезия, либо внутривенная. Последний вид обезболивания наиболее предпочтителен, так как он хорошо контролируется по времени, не имеет возрастных противопоказаний и с соответствующей медикаментозной корректировкой в постнаркозном периоде, дает возможность применять его амбулаторно. Кроме того, в отличие от местной инфильтрационной анестезии, внутривенная анестезия не меняет рельеф ткани, давая возможность более тщательного проведения технических этапов операции, связанных с выравниванием рельефа кожи при рубцах. Учитывая специфичность операции дермабразии, сопровождающейся раздражением обширных рефлексогенных зон, особенно при проведении вмешательства на обширных участках, внутривенная анестезия создает возможность оптимального обезболивания в этих условиях.
Выбор анестезии планируется заранее. При небольшом объеме операции проводится инфильтрационная анестезия 1% раствором тримекаина. При более длительной операции большего объема применяется внутривенная анестезия врачом анестезиологом. Премедикация производится непосредственно на операционном столе индивидуально путем внутривенного введения 0,1% раствора атропина (0,1-0,3 мл), 1% раствора димедрола (1,0-2,0 мл), 0,25% раствора дроперидола (2,0-3,0 мл). Для индукции применялись препараты НЛА: 0,5% раствора седуксена (1,0-2,0 мл), 0,005 % раствора фентанила (1,0-2,0 мл). Во время операции анестезия поддерживается введением калипсола фракционно из расчета 2-3 мг на 1 кг веса.
Выбранная для операции область (рис.4) - операционное поле - перед операцией дважды обрабатывается 70% этиловым спиртом.
Во время операции необходимо прикладывать фрезу к обрабатываемой поверхности плотно с легким нажимом и плавными движениями снимать верхние слои кожи (рис.5). Вначале для снятия эпидермиса используется нейлоновая щетка, затем применяется алмазная или металлическая фреза для снятия следующих слоев до сосочкового слоя дермы, что определяется появлением мельчайших капель крови («росы»).
Металлической фрезой проводится механическое выравнивание кожи в основном за счет возвышающихся над уровнем здоровой кожи участков рубца. Глубокие, западающие вглубь кожи, атрофические рубцы сглаживаются за счет краев рубца.
По окончании операции оперированная поверхность традиционно обрабатывается 5% раствором марганцовокислого калия (многократно 5-6 раз). Для чистоты эксперимента специальные раневые покрытия, влияющие на скорость заживления ран, нами не применялись.
Рекомендации по обработке оперированной поверхности выполняются пациентами самостоятельно в домашних условиях, начиная со 2-го дня после операции, по специально разработанной памятке, выдаваемой каждому пациенту (памятка в приложении).
При традиционном покрытии оперируемый участок обрабатывается следующим образом: в течение 4-х дней, начиная со следующего дня после операции утром и вечером 2 раза в день 40 спиртом, с помощью смоченной в нем стерильной салфетки, а затем 2-3 раза 5 % раствором марганцевокислого калия с помощью стерильных палочек с ваткой - для создания плотного сухого струпа над раной. В последующие 3 дня - струп размягчается однократным нанесением на него слоя 5 % синтомициновой эмульсии.
На 7-8 сутки после операции струп осторожно пинцетом снимается врачом. Затем прикладывается примочка с раствором фурациллина - 1:5000 или 1-2 % борным, резорциновым растворами или другими дезинфицирующими средствами. Затем на сутки накладывается 10 % дерматоло-стрептоцидовая, мазь «Солкосерил», мазь «Олазоль» или любая эпителизирующая мазь под повязку. На 9-10-е сутки после полной эпителизации кожи разрешается умывание с детским мылом и применение декоративной косметики. Если эпителизация неполная или имеются небольшие ссадины, необходимо продолжить смазывание эпителизирующими мазями (после дезинфицирующих примочек) 1 раз в сутки до полного заживления.
После дермабразии послеожоговых рубцов струп также снимается на 7-8 сутки, однако полная эпителизация при базовой операции наблюдается редко. Однако, благодаря восстановительным процессам контракции и внераневого вставочного роста, происходящим в коже окружающей рану, малой глубине вмешательства, небольших участках операционного поля (не более 2-3-х областей) и применению эпителизирующих мазей («Левомеколь», масло шиповника, облепиховое масло, метилурациловая мазь и др.) эпителизация наступает к 10-14 суткам с образованием регенерата по всей раневой поверхности.
В течение 2-3-х месяцев сохраняется легкое покраснение кожи, так называемая послеоперационная эритема, легко маскируемая любыми тональными кремами, которая затем самостоятельно исчезает.
С этого времени рекомендуется защищать кожу лица от прямого воздействия ультрафиолетовых лучей: избегать прямого попадания солнечных лучей на кожу, отказаться от посещения соляриев и пользоваться фотозащитными кремами во избежание травматической пигментации.
Морфологическая характеристика процессов регенерации кожи после ранней повторной дермабразии рубцов
У поступивших на лечение пациентов наблюдали атрофические «минус-ткань», гипертрофические рубцы «плюс-ткань» и смешанные «плюс/минус-ткань». Морфологические и морфометрические характеристики таких Рубцовых изменений важны для последующей оценки эффекта дермабразии (рис.24, табл.11)
Атрофические рубцы характеризуются сглаживанием сосочкового рисунка эпидермиса (его толщина достигает 78-86 мк), отсутствием его производных. Сосочковый слой дермы замещен фиброзной тканью с разнонаправленными плотно упакованными пучками коллагеновых волокон толщиной 5-6 мк, среди которых находятся фибробласты и немногочисленные кровеносные капилляры. Сетчатый слой дермы замещен относительно тонким слоем рубцовой ткани с толстыми (16-20 мк), лентообразными, плотными пучками коллагеновых волокон, часть из которых расположена тангенциально, а часть - в различных направлениях по отношению к эпидермису. Эластическая сеть обеднена, видны очаги гиперэластоза. На препаратах хорошо просматривается граница между атрофическим рубцом и окружающей кожей.
В гипертрофических рубцах эпидермис утолщен (его толщина составляет 85-100 мк), сосочковый рисунок может быть сглажен, а может быть выражен, эпидермальные производные отсутствуют. Иногда можно видеть волосяные фолликулы, которые, будучи изогнутыми вследствие рубцового стягивания кожи, проходят через рубцовую ткань. В дерме в сосочковом слое находится фиброзная ткань с плотно расположенными пучками коллагеновых волокон, часто они имеют разнонаправленную фиброархитектонику, но могут быть расположены параллельно эпидермису. Сетчатый слой замещен рубцовой тканью с плотно расположенными мощными пучками коллагеновых волокон, которые обычно расположены в различных направлениях. Видны очаги гиперэластоза.
С помощью морфометрической микроскопии (ММ) оценивалась репаративная регенерация до операции после базовой и ранних повторных дермабразий в сроки от 10 до 14 суток от момента предыдущей операции.
В области обработки рельеф кожи неровный, сохраняются ямки и возвышения (рис.25, А). Вся поверхность, подвергнутая дермабразии, эпителизирована. При этом гистологически определяются области 3-х типов, граничащие между собой (рис.25, Б): эпителизированного соединительнотканного регенерата, участки рубца с реактивными изменениями, а также наиболее глубокие рубцы, которые после базовой операции остаются практически незатронутыми (рис.25, табл. 12).
Области 1-го типа. По нашим наблюдениям, они представляют собой заживающие сошлифованные участки здоровой кожи, возвышающиеся между рубцами. Кроме того, сошлифованными оказываются и участки с гипертрофическими рубцами. Эпидермис тоньше, чем в областях рубцового строения (рис.26), сосочковый рисунок обычно выражен, наблюдаются многочисленные волосяные фолликулы, устья которых заполнены роговыми пробками. Очевидно, с их стороны происходит эпителизация дефекта. Далее располагается регенерат, представленный тонковолокнистой соединительной тканью, хорошо васкуляризованной и богатой фибробластами. Многочисленны крупные, отростчатые формы фибробластов со светлым овальным ядром. Ткань регенерата диффузно инфильтрирована макрофагами и лимфоцитами, отмечаются единичные сегментоядерные нейтрофилы. Эластические волокна отсутствуют. Глубже находится сетчатый слой дермы обычного строения с явлениями макрофагальной инфильтрации. Далее определяется подкожная жировая клетчатка. Области 2-го типа. Эти области соответствуют частично сошлифованным после 1-й дермабразии и заживающим гипертрофическим, нормотрофическим и неглубоким атрофическим рубцам. В этих областях удаленный слой рубца замещается эпителизированным соединительнотканным регенератом. Эпидермис здесь со сглаженным сосочковым рисунком. Волосяные фолликулы наблюдаются только на границе с областями 1 типа. Глубже определяется слой тонковолокнистой соединительной ткани с тангенциальным (по отношению к поверхности эпидермиса) расположением пучков коллагеновых волокон (их толщина составляет 1,4 - 2,7 мк). Эластические волокна отсутствуют. Клетки представлены крупными веретеновидными фибробластами, а также макрофагами, лимфоцитами и единичными сегментоядерными нейтрофилами, инфильтрирующими регенерат. Количество фибробластов и кровеносных капилляров меньше, чем в областях 1-го типа. Далее визуализируется слой рубцовой ткани, не затронутый при операции, имеющий соответствующие морфологические и морфометрические характеристики. Отличием от интактных рубцов является макрофагальная инфильтрация ткани. Это свидетельствует о том, что незатронутые при шлифовке рубцы не остаются индифферентными к операции. Напротив, дермабразия стимулирует в них процесс ремоделирования.
Глубже находится подкожная жировая клетчатка. Области 3-го типа соответствуют глубоким атрофическим рубцам, не затронутым при 1-й дермабразии. Эпидермис здесь толще, чем в ранее описанных областях. Сосочковый рисунок отсутствует, эпидермальные производные не регистрируются. Глубже видна рубцовая ткань с тангенциальным по отношению к эпидермису расположением пучков коллагеновых волокон. По количеству фибробластов и кровеносных капилляров рубцовая ткань уступает областям 1 и 2 типов и соответствует по этим показателям интактной рубцовой ткани. Подкожная жировая клетчатка или не определяется или видна в виде отдельных долек.
Строение регенератов кожи через 14 суток после 1-й ранней повторной дермабразии фис.27, 28). В области операции макроскопически определяется эпителизированная поверхность кожи, неровности рельефа которой по-прежнему сохраняются в виде ямок и возвышений. Так же, как после базовой операции, можно определить области 3-х типов расположенные рядом друг с другом: эпителизированного соединительнотканного регенерата, неглубоких рубцов, частично или полностью замещенных регенератом, а также наиболее глубокие рубцы, частично сошлифованные при 1-й ранней повторной дермабразии. На гистопрепаратах хорошо видно, что эти области граничат между собой. Вместе с тем, представительство слоя рубцовой ткани становится меньше, чем после базовой операции, что связано, безусловно, с углублением внедрения фрезы при повторной шлифовке.
Области 1-го типа (рис.27 Б; 28 А) не отличаются от таковых после базовой дермабразии.
Области 2-го типа (рис.27 Б,В; 28 Б) Эти области соответствуют частично или полностью сошлифованным после 1-й ранней повторной дермабразии. В этих областях практически полностью удаленный слой рубца замещается эпителизированным тонковолокнистым соединительнотканным регенератом. Пучки коллагеновых волокон разнонаправлены, среди них располагаются крупные отростчатые фибробласты. Иногда наблюдается рост волосяных фолликулов.
Области 3-го типа (рис.27 Б,В; 28В) соответствуют глубоким атрофическим рубцам, частично сошлифованным при 1-й ранней повторной дермабразии. Поверхностный слой рубца замещен тонковолокнистой, хорошо васкуляризованной соединительной тканью. Глубокий слой, не затронутый при шлифовке, имеет характерное строение, но в рубцовой ткани при этом определяется выраженная макрофагальная инфильтрация, что, очевидно, отражает активную перестройку рубцовой ткани.
Алгоритм лечения пациентов с рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии и результаты их коррекции после базовой и ранних повторных операций через год
Анализ клинических результатов лечения по 324 операциям (базовым и ранним повторным), проведенным 117 пациентам с Рубцовыми изменениями кожи лица, выявил зависимость от следующих параметров: типа рубцов, высоты/глубины рубцовой ткани по отношению к уровню здоровой кожи, количества ранних повторных дермабразии. Выявлено, что количество ранних повторных дермабразии зависит от выраженности Рубцовых изменений. Чем глубже или выше рубцы по отношению к поверхности интактной кожи, тем большее количество повторных ранних дерамбразий требуется для получения хорошего или удовлетворительного результата.
Итоговый анализ результатов коррекции рубцовых изменений кожи лица методом базовой и ранних повторных дермабразии, представленный в таблице 20, наглядно демонстрирует зависимость их от:
типа рубца
Наилучшие результаты получены при коррекции гипертрофических рубцов различных размеров: после 3-х РПД - 100% хороший результат. При атрофических посттравматических рубцах и рубцах после акне с размерами до 1,5мм хороший результат может быть достигнут после базовой операции. С увеличением размера рубца обязательно требуется 2-я или 3-я РПД. Самыми сложными для исправления являются смешанные посттравматические и послеожоговые рубцы (размеры от 3,5-4,0-5,0 мм и выше). Однако хорошие и удовлетворительные результаты мы получаем и при этих рубцах после 2-й и 3-й РПД. вертикального размера рубца
При размерах рубцов до 1,8мм (выше «плюс-ткань» или ниже «минус-ткань» уровня здоровой кожи) хороший результат может быть получен после базовой операции (рис.52,). При размерах рубцов в 2,0мм при базовой операции можно получить удовлетворительный результат (рис. 53). При размерах рубцов от 2,0 - 3,5 мм большинство хороших результатов достигается после 1 -ой РПД.
При высоте/глубине рубца 3,5-4,0-5,0 мм и выше хорошие и удовлетворительные результаты получаются после 2-й и 3-й РПД.
количества проведенных повторных операций
Количество хороших и удовлетворительных результатов неуклонно увеличивается после каждой последующей операции (табл.17).
После базовой операции хоропше результаты получены в 17,1% случаев, удовлетворительные - в 17,1%, неудовлетворительные - в 65,8% из 117 прооперированных пациентов.
После 1-й РПД, проведенной 97 пациентам, хорошие результаты получены в 25,8% случаев, удовлетворительные в 35,1%, неудовлетворительные в -39,1%.
После 2-й РПД из 72 прооперированных пациентов получено 47,2% хороших, 33,4% - удовлетворительных и 19,4% - неудовлетворительных результатов.
После 3-й РПД, которая была проведена 38 пациентам, получены хорошие результаты в 65,8% случаев; удовлетворительные в 26,3%, неудовлетворительные в 7,9%. Таблица 17.
На основании проведенного анализа был разработан удобный для применения в клинической практике алгоритм лечения пациентов с Рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии (табл.19). Он позволяет определить необходимое количество операций ранней повторной дермабразии в зависимости от глубины атрофического и высоты гипертрофического рубца по сравнению с уровнем здоровой кожи и прогнозировать сроки лечения.
Алгоритм прост в практическом применении, так как с помощью обычного измерения глубины атрофического или высоты гипертрофического рубца по сравнению с уровнем здоровой кожи у данного пациента позволяет прогнозировать количество ранних повторных дермабразии для получения хорошего или удовлетворительного результата.
По таблице алгоритма врач может рассчитать количество повторных операций конкретно для каждого пациента. Кроме того, легко вычислить сроки лечения в зависимости от количества повторных операций, каждая из которых проводится на 14 сутки после предыдущей операции. Например, если хороший результат получается после базовой операции - срок лечения составляет 7-14 дней.
При необходимости проведения базовой и 1 -й РПД срок лечения укладывается в 22-24 дня.
При проведении базовой и 2-х РПД лечение продолжается от 36 до 38 суток.
При базовой и 3-х повторных РПД срок лечения продлевается до 49-52 суток.
Совершенно очевидно, что сроки лечения, по предложенному нами методу, максимально приближаются к 1,5- 2 месяцам, тогда как при традиционном методе лечения они составляли 2, 3 и более лет.
Следует отметить, что спустя 2-3, реже 6 месяцев легкая гиперемия лица после дермабразии (так называемая, послеоперационная эритема) исчезала. Кожа приобретала матовый оттенок, хотя становилась чуть светлее, особенно после неоднократных вмешательств.
Клинические наблюдения за пациентами спустя год выявили стойкие хорошие эстетические результаты, которые выражались не только в выравнивании рубцовой ткани, но и в общем улучшении состоянии кожи -исчезновении излишней пигментации, улучшении цвета, тургора, эластичности.
Пациенты были довольны результатами лечения, так как достигалось выравнивание рельефа рубцово-измененной кожи, что и являлось основной задачей лечебного процесса (рис. 54-62).
![Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс]](/i/i/4705/195455.png "Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс] Назаренко Александр Геннадьевич")