Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Состояние здоровья у лиц призывного возраста и подростков 13
1.2. Проблемы ранней диагностики и предупреждения развития хирургических заболеваний 38
1.3. Совершенствование методов хирургической коррекции и профилактики наиболее распространенных заболеваний 43
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 54
2.2. Методы исследования 68
ГЛАВА 3. Особенности хирургической патологии, встречающейся у подростков допризывного и призывного возраста в республике Башкортостан
3.1. Диспансерное наблюдение и анализ заболеваемости среди подростков допризывного и призывного возраста по данным подростковой службы Республики Башкортостан 73
3.2. Интегральная оценка годности к военной службе и результаты медицинского освидетельствования юношей Республики Башкортостан при первоначальной постановке на воинский учет 86
3.3. Анализ результатов медицинского освидетельствования юношей при призыве на военную службу 96
3.4.Характеристика результатов освидетельствования юношей по категории годности к военной службе 107
ГЛАВА 4. Клинико-функциональные особенности хирургической патологии у юношей допризывного и призывного возраста
4.1. Структура хирургической патологии среди призывников 118
4.2 Результаты обследования юношей с хирургической абдоминальной патологией
4.2.1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 122
4.2.2.. Наружные брюшные грыжи 138
4.3. Анализ хирургических заболеваний опорно-двигательной системы
4.3.1..Структура хирургических заболеваний позвоночника и стоп у призывников 143
4.3.2.Болезни крупных суставов 149
4.4. Заболевание почек и мочеполовой системы 152
ГЛАВА 5. Профилактика и коррекция хирургических заболеваний у юношей допризывного и призывного возраста
5.1. Оптимизация хирургических методов лечения, профилактики и реабилитация наиболее распространенных заболеваний призывников 157
5.2. Профилактика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у призывников 159
5.3. Результаты хирургического лечения вентральных грыж 175
5.4. Профилактика и коррекция патологии опорно-двигательной системы 184
ГЛАВА 6. Эффективный и комплексный подход к медицинскому обеспечению подготовки граждан к военной службе
6.1. Педиатрическая помощь как основной этап медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе 201
6.2. Гигиеническое обучение и воспитание школьников эффективный и комплексный подход к медицинскому обеспечению подготовки граждан к военной службе 216
6.3. Система медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе 233
6.4. Методология вынесения клинико-экспортного диагноза и экспертного заключения 248
Заключение 261
Выводы 273
Практические рекомендации 275
Список литературы 277
- Проблемы ранней диагностики и предупреждения развития хирургических заболеваний
- Диспансерное наблюдение и анализ заболеваемости среди подростков допризывного и призывного возраста по данным подростковой службы Республики Башкортостан
- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- Профилактика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у призывников
Введение к работе
Управление состоянием здоровья подрастающего поколения является важной медико-социальной задачей любого общества. (Онищенко Г.Г., 2000; Сухарев А.Г., 2000; Кучма В.Р., 2001). Охрана здоровья детей и подростков составляет приоритетную задачу Правительства Республики Башкортостан. И все же, несмотря на разработанные и принимаемые в последние годы ряд постановлений и нормативных документов, направленных на охрану здоровья детей и подростков, практические врачи недостаточно участвуют в медицинском обеспечении детей подросткового возраста (Медведев В.П., Куликов A.M., 2001).
Подростки представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный и культурный резерв общества. Из этого контингента пополняются трудовые ресурсы, комплектуются Вооруженные Силы. В динамике соматического и нервно-психического развития и заболеваемости допризывных контингентов наблюдаются негативные тенденции, которые являются основной причиной профессиональных ограничений и существенно затрудняют призыв в Вооруженные Силы здорового пополнения. Ситуация усугубляется такими явлениями, как «демографический провал», возникший в результате уменьшения рождаемости и повлекший за собой относительное постарение населения; обострение межнациональных отношений, снижение престижности службы в армии (Грошев В.Н. с соавт., 1998; Куликов В.В. с соавт., 1998; Рахманов Р.С., Генрих К.Р., 1999; Кетова Г.Г., 2001). Соответственно, годность призывников к военной службе по состоянию здоровья из года в год снижается.
В связи с этим проблема комплектования Вооруженных Сил Российской Федерации физически крепким и здоровым пополнением приобретает все более актуальный характер. В настоящее время задача комплектования армии и флота здоровым пополнением вышла на государственный уровень, а дефицит призывного контингента и низкое качественное состояние поступающего пополнения являются одной из главных проблем Вооруженных Сил (Клишин
M.B., 1997). Показатель годности граждан к военной службе последние годы оставался предельно низким (1994г. - 80,2%, 1995г. - 80,6%, 1998г. - 78,9%, 2001г. -68,6%). Состояние затяжного психоэмоционального стресса, снижающего приспособительные и компенсаторные механизмы поддержания здоровья, в котором живет 70,0% населения России, существенно снижает численность лиц, годных к службе в Вооруженных Силах (Грошев В.Н. и соавт, 1996, Куликов В.В.,2001).
Между тем, несмотря на возрастающее внимание ряда исследователей (Куликов В.В., 1994; Клишин М.В.; 1997, Чиж И.М., 1997) к состоянию здоровья юношей и возможностям несения ими службы в Вооруженных Силах, существенные медико-социальные аспекты данной проблемы остаются до сих пор недостаточно изученными и освещенными в литературе. Научные исследования свидетельствуют, что на сегодняшний день при всей очевидной специфике функционирования отрасли здравоохранения и ее системы охраны материнства и детства, наличии в целом достаточно мощного кадрового потенциала, организационные технологии деятельности лечебно-профилактических учреждений и организации медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе в условиях кризисного периода развития общества не отвечают задачам реформирования здравоохранения и всего общества в целом.
Комплексное изучение состояния здоровья подростков - допризывников и призывников, приспособленность последних к условиям военной службы, а также научно обоснованные рекомендации по управлению здоровьем призывных и допризывных контингентов в федеральном и региональном масштабе представлены в работах Куликова В.В. (1994), Генрих К.Р. (1996), Небредовского В.Н. (1997), Сабанина Ю.В. (1998), Кетовой Г.Г. (2001). Однако, успешно функционировавшая несколько десятилетий система медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе в результате происходящих в стране политических, социальных и экономических преобразований оказалась
практически разрушенной, что требует определения, разработки и совершенствования новых организационно-функциональных моделей с учетом эколого-географических и социально-экономических особенностей регионов. Кроме того, существующие модели укрепления здоровья призывников, как правило, направлены на допризывные контингенты вообще без выделения в них школьников как отдельной общественной группы молодежи. Социально-гигиенический мониторинг состояния здоровья и образа жизни школьников имеет свои особенности по ряду демографических и социальных признаков, играющих существенную роль в оценке показателей их психического и социального здоровья (Luts-Dettinger U., 1972; Knstiansen С, 1985; Антропова М.В., 1997; Бережков Л.Ф., 1997; Гринина О.В., 1999; Кучма В.Р., 2001).
Снижение уровня годности молодых людей к военной службе во многом обусловлено низким уровнем гигиенической культуры, поведением, не адекватным здоровому образу жизни, ростом числа социально-обусловленных заболеваний, недостаточным уровнем воспитания у мальчиков исконных маскулинных поло-ролевых черт поведения. Наиболее выраженными сдерживающими факторами в процессе формирования здоровья являются укореняющиеся с детства негативные представления и привычки. Поэтому наиболее эффективным и оптимальным направлением первичной профилактики и улучшения показателей здоровья является планомерное гигиеническое обучение и воспитание школьников. Однако при разработке рекомендаций по управлению здоровьем призывных и допризывных контингентов практически не реализуется Концепция сохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания. Необходимость осуществления гигиенического воспитания в учебном процессе обусловлена тем, что без участия школы и учителя не могут быть решены проблемы повышения уровня гигиенической культуры населения (Бахтин Ю.К. с соавт., 1997; Ляхович А.В., 1998; Сухарев А.Г., 2000; Ахмерова С.Г., 2001).
В существующей в Российской Федерации системе медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе практически не реализованным остается компонент повышения уровня гигиенических знаний и формирования гигиенических навыков и привычек среди детей и подростков допризывного возраста. Возможности учебных заведений в воспитании гигиенической культуры и формировании здорового образа жизни подрастающего поколения регламентируются положением о Центрах содействия укреплению здоровья обучающихся и воспитанников образовательных учреждений (приказ МО РФ №1418 от 15.05.2000г.). Последнее позволит решить проблему сохранения здоровья нации, обеспечения Вооруженных Сил здоровым пополнением не только в ближайшей, но и в отдаленной перспективе.
Без изучения и решения всех этих вопросов организация и проведение эффективной медико-социальной политики в отношении молодежи, призванной служить в Вооруженных Силах, представляется невозможной. Учитывая социальную значимость для будущего развития общества и обороноспособности государства указанного контингента, состояние здоровья этой категории населения должно быть под пристальным вниманием исследователей. Негативные тенденции в заболеваемости подростков, лиц призывного и допризывного возраста обусловили необходимость специального исследования по их медицинскому обеспечению, и побудили нас к поиску наиболее оптимальных путей управления их здоровьем. Все это определило цель и задачи данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе комплексного медико-социального исследования и изучения клинико-функциональных особенностей формирования патологии внутренних органов у юношей допризывного и призывного возраста разработать и обосновать систему мероприятий по профилактике и коррекции хирургической заболеваемости и улучшению состояния их здоровья.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1 .Изучить структуру наиболее распространенной хирургической патологии у лиц призывного возраста, выявляемой при медицинской экспертизе годности к военной службе за последнее десятилетие в Республике Башкортостан.
2.Проанализировать работу врачебных комиссий, осуществить экспертную оценку и определить эффективность медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе на различных этапах.
3.Определить роль и место современных инструментальных методик в
комплексном обследовании призывников в распознавании наиболее
распространенных хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательной системы. Разработать новые и усовершенствовать известные технические приемы выполнения диагностической и лечебной эндоскопии.
4.Разработать оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий у лиц призывного возраста.
5.Предложить новые методы лечения некоторых наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости и опорно-двигательной системы.
б.Обосновать и разработать систему профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья изучаемого контингента на этапах медицинского обеспечения подготовки к военной службе.
7.Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты предложенной лечебной тактики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основании большого клинического материала изучены характер и частота наиболее распространенной хирургической патологии у лиц призывающихся на военную службу в Республике Башкортостан за последние 10 лет. Представлен комплексный, всесторонний анализ состояния здоровья подростков, юношей допризывного и призывного возраста Республики Башкортостан на различных этапах их медицинского обеспечения, выявлены
территориальные особенности хирургической заболеваемости и комплексной оценки годности к службе в Вооруженных Силах Российской Федерации. Проанализирована работа военно-врачебных комиссий в районах и городах Республики Башкортостан, определена эффективность медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе.
Обоснована необходимость применения современных методов исследования для выявления ранних структурно-функциональных изменений у юношей с хирургической патологией. Показано, что применение нагрузочных проб, длительное мониторирование функций основных систем организма позволяет отличить функциональные изменения от органических, а также выявить состояние компенсаторно-приспособительных реакций у юношей, направленных на дообследование.
Разработана диагностическая анкета для донозологической диагностики, методики скрининг-тестирования в практике работы с подростками. Предложены новые методы диагностики для раннего выявления хирургических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, опорно-двигательной системы.
Разработан оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий у лиц призывного возраста. Предложены новые методы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вентральных грыж, болезней опорно-двигательной системы.
Обоснована и разработана система профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья юношей призывников и допризывников на этапах медицинского обеспечения подготовки к военной службе.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Проведенное всестороннее исследование большого клинического материала снабжает врачей информацией о структуре основной хирургической патологии и состоянии здоровья юношей призывного возраста Республики
Башкортостан, что необходимо учитывать при проведении лечебно-оздоровительных мероприятий с подростками и призывниками.
Внедрение полученных данных позволяет улучшить диагностику, лечение
основных наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, а также
добиться правильной оценки функциональных поражений, а также основных
осложнений, приводящих к ограниченной годности к военной службе и
трудоспособности. Разработана организационно-функциональная модель
сотрудничества различных ведомств и организаций по обеспечению здоровья
юношей. Представлены рекомендации по технике выполнения отдельных
диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций. Изучены
непосредственные и отдаленные результаты лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний, встречающихся у лиц призывного возраста. Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных диагностических способов и оперативных приемов лечения хирургических заболеваний позволяет улучшить результаты лечения больных.
По результатам практической реализации основных положений настоящего исследования Государственная Комиссия признала в 2001-2003гг. работу военно-врачебной комиссии Республики Башкортостан лучшей среди субъектов Российской Федерации, участвующих в подготовке граждан к военной службе.
ОСНОВНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Предложенный комплекс профилактических, диагностических и лечебных мероприятий позволяют значительно снизить показатель хирургической заболеваемости у призывников
Совершенствование преемственности между различными структурами, участвующими в медицинской подготовке граждан к военной службе позволяет добиться лучших результатов при комплектовании войск.
Для оптимизации состояния здоровья юношей необходима трансформация действующей системы медицинского обеспечения их подготовки
к военной службе на основе комплексного подхода и принципа преемственности между различными ведомствами и организациями.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
По результатам исследования опубликовано 50 научных работ. Основные положения и материалы диссертационного исследования докладывались на научных совещаниях и конференциях: на 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2001», на 2-м Российском симпозиуме (Железноводск, 2002), на IX конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002), на международной научной конференции - Пермь - Дубай (ОАЭ) (2002), на Всероссийском съезде эндохирургов (Москва, 2003). Данные выполненной работы послужили основой для дальнейшей оптимизации организации подростковой службы г. Уфы на базе детских поликлиник. Подготовлены и внедрены в практику работы органов и учреждений здравоохранения г. Уфы и Республики Башкортостан пособие для врачей -«Военно-врачебная экспертиза граждан при призыве на военную службу имеющих ортопедическую патологию», методические указания «Организация медико-социального обеспечения подготовки учащихся к военной службе», монография «Медико-социальное обеспечение подготовки школьников к военной службе методами и средствами гигиенического воспитания».
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертационное исследование изложено на 309 страницах
машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 44 рисунками, 6 схемами. Указатель литературы содержит 346 источников, в том числе 64 зарубежных.
Проблемы ранней диагностики и предупреждения развития хирургических заболеваний
Хирургическая заболеваемость у лиц призывного возраста за последнее десятилетие претерпела качественные изменения, особенно в структуре заболеваний, послуживших причиной освобождения граждан от военной службы. На сегодняшний день в Республике Башкортостан хирургическая заболеваемость среди лиц молодого возраста составила 24,5%. Из 1000 освидетельствованных у 558 человек диагностированы те или иные заболевания, в том числе у 226 человек - препятствующие призыву на военную службу. На сегодняшний день среди молодых лиц мужского пола в 2 раза увеличилось количество новообразований, в 1,5 раза - заболеваемость язвенной болезнью, в 4 раза - аномалии развития, в 3-4 раза - травматические повреждения внутренних органов и систем. Патология опорно-двигательной системы в мирное и военное время занимает значительное место среди всех хирургических заболеваний. Острота этой проблемы обусловлена в первую очередь тем, что двигательная способность индивидуума и выносливость его к циклическим нагрузкам определяют профессиональную пригодность, военнослужащих в первую очередь.
Предварительные исследования позволили установить, что формирование призывного контингента по материалам военно-врачебных комиссий в последние годы обнажило проблему увеличения состава лиц с патологией позвоночника и стоп. С одной стороны это объяснимо низким качеством подготовки допризывной молодежи, но с другой стороны - повышением разрешающих способностей современных диагностических комплексов. В отечественной литературе во многих руководствах и книгах, а также статьях, посвященных здоровью военнослужащих, содержатся сведения и критерии, основанные на рутинных устаревших средствах диагностики. Между тем, возможности сегодняшней медицины позволяют предупредить, провести успешную коррекцию или излечить многие заболевания опорно-двигательной системы.
По данным различных авторов ортопедическая заболеваемость детей составляет 161,5-181,8:1000, а выявляемость - 28,3:1000 [8, 119]. Следовательно, большая часть заболеваний остается не диагностированной в детском и подростковом возрасте. Исследователями установлено, что у детей до годовалого возраста количество деформаций опорно-двигательной системы составляет 82,8: 1000, а в возрасте 11-14 лет - 310,2:1000. Увеличение количества поражений костно-мышечной системы с возрастом объясняется развитием статических деформаций: нарушение осанки, плоскостопие, сколиоз. Статические деформации у подростков занимают абсолютно доминирующее положение и составляют 92,54% от всей патологии опорно-двигательной системы, приобретенные пороки - 7,46%, врожденные - 0,79%. Структурный анализ статических поражений, проведенный авторами, установил явное превалирование патологии стоп - 58,3%, сколиоз составил - 6,3%, а нарушение осанки - 31,4%. Авторы обращают внимание на частое сочетание патологии стоп и позвоночника при диспластическом синдроме [59, 72, 115, 117, 159, 235, 277].
Интересным является факт доминирования поражений позвоночника в структуре патологии всей костно-мышечной системы, при этом сколиотическая деформация составляет 27,6-41,2% [31, 103, 104, 142], или 6% всего детского населения.
Многие авторы обращают внимание на развитие сочетанной ортопедоневрологической патологии у детей, которая составляет от 72 до 165% [61]. Родовые повреждения позвоночника не проходят бесследно и часто являются причиной вторичных их деформаций [191, 318]. Нарушение гемодинамики в центральной нервной системе ведет к формированию хронической вертебробазилярной недостаточности кровообращения, внутричерепной гипертензии. Дисфункция внутренних органов, развивающаяся на фоне поражения центральной нервной системы, зачастую завершается хронической органической патологией. Так, к вторичным синдромам поражения шейного отдела позвоночника авторы относят нарушения зрения, нейросенсорную тугоухость, нейродермит, дисфункции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, а также нарушения гемодинамики центральной нервной системы [97,112, 308].
У детей, перенесших натальное повреждение, развиваются ротационные нарушения осанки, патологическая установка стоп. При этом у подростков с пороками осанки в 16,1% случаев выявлены дегенеративно-дистрофические изменения структур позвонков [144,254, 255].
В .то же время ряд авторов отмечает, что болевые синдромы при вертеброгенных заболеваниях возникают в периоды ускоренного роста ребенка и сопровождаются хроническим рефлекторным защитным напряжением шейных мышц и активизацией микроциркуляции в этой зоне. При длительном напряжении в мышцах происходит нарушение обменных процессов, вследствие которых в них возникают дистрофические изменения [7, 8, 84, 113, 153, 155]. Дистрофические поражения позвоночно-двигательных сегментов, клинически принято оценивать как юношеский шейный остеохондроз, в ряде случаев завершающийся развитием миелопатии [11, 57, 150, 158, 265, 315]. Принято считать, что нейротрофические нарушения формируют вторичные диспластические деформации, которые оцениваются как статические. У детей старших возрастных групп они оцениваются как пороки осанки, деформации стоп в виде уплощения сводов. Следовательно, причиной статических деформаций, имеющих клиническую значимость может быть синдром компрессии, развивающийся в предпубертатном периоде вследствие патологии шейного отдела позвоночника [8, 9, 183, 248]. Многие пороки развития опорно-двигательной системы формируются в раннем детском возрасте. Это важно учитывать как при дифференциальной диагностике заболеваний костномышечной системы, так и при физической подготовке допризывной молодежи [203, 276].
Наружные брюшные грыжи входят в число наиболее распространенных заболеваний человека, занимающих значительное место в хирургической деятельности стационаров. Достаточно отметить, что в нашей стране ежегодно выполняется несколько сотен тысяч грыжесечений, а в США они стоят на втором месте среди всех хирургических вмешательств вслед за тонзиллэктомией и удалением аденоидов. В настоящее время вопросы пахового грыжесечения среди призывников продолжают оставаться актуальными. Это объясняется не только частотой встречаемости данной патологии, опасностью осложнений, но и уровнем рецидива, который остается довольно высоким, несмотря на усовершенствования техники операций и тактики хирургического лечения. Частота паховых грыж среди всех грыж передней брюшной стенки составляет 50,7-74,0% [338]. Сложные формы составляют до трети всех паховых грыж.
Диспансерное наблюдение и анализ заболеваемости среди подростков допризывного и призывного возраста по данным подростковой службы Республики Башкортостан
Для оценки эффективности профилактических мероприятий по укреплению здоровья призывников нами применен анализ результатов диспансеризации среди юношей 14-17лет. Нами установлено, что ежегодные периодические осмотры подростков в течение последних лет проводились с охватом не ниже 99% контингента, с 1980 года юноши 14-17 лет осматриваются узкими специалистами (оториноларинголог, офтальмолог, невролог, хирург, психиатр, подростковый врач).
С 1983 года в подростковой службе внедрен метод 4-ех этапного диспансерного осмотра: - анкетный тест; - скрининг-тестирование отклонений физического, полового развития, нарушений осанки, речи, остроты зрения и слуха, железодефицитных состояний; - осмотр подросткового врача и специалистов; - консультация в специализированных диспансерах.
В настоящее время в республике широко проводится скрининг-тестирование всех подростков для выявления неврологической, психиатрической патологии, пубертатного диспитуитаризма (гипоталамического синдрома пубертатного периода), а так же программы скрининга дисгармонии полового развития юношей и девушек и вторичного иммунодефицита.
Особенностью клинического мышления подростковых врачей и основным методом диагностики являются комплексная оценка состояния здоровья по основным критериям: - изучение родословной и генетических факторов риска; -гармоничность и соответствие биологического возраста паспортному по параметрам; - физическое, половое, нервно-психическое и психологическое развитие; - оценка резистентности организма к инфекциям; психофизиологические особенности организма; -пограничные состояния, функциональные отклонения; -степень тренированности; -наличие хронических заболеваний, стойких последствий перенесенных травм, заболеваний и инфекций; уровень социализации подростка (готовность к труду, диапазон профессиональной подготовки, готовность к созданию семьи, воспитанию детей); - риск по социально-значимым заболеваниям (злоупотребление психоактивными средствами, ВИЧ-инфекция, венерические болезни, туберкулез, гепатиты В и С и т.д.); - риск по противоправному поведению.
Показатели физического развития подростков Башкортостана в динамике с 1896 до 1996 года, свидетельствуют о феномене акселерации, так за 100 лет в целом рост жителей увеличился у мужчин - на 16 см, у женщин - на 11 см, масса тела девушек - на 14 кг, юношей - на 23 кг. Данные последних лет свидетельствуют о том, что государственная система охраны жизни и здоровья подрастающего поколения достаточно эффективна, и работа органов здравоохранения с подростками создает генофонд нации, условия для воспроизводства поколений и качества жизни населения. В то же время необходимо отметить, что у юношей 14-18 лет остается тенденция к дисгармоничности развития - дефициту массы тела, что связано со многими факторами, в том числе с учебной гиподинамией, неадекватным питанием, нелеченным железодефицитным состоянием. Болезненность подростков имеет тенденцию к росту за счет более полного обследования детей и подростков. Данные болезненности и их причины среди подростков представлены в таблицах 1-2. В структуре болезненности подростков наибольший удельный вес составляют болезни системы пищеварения, органов дыхания, нервной системы и органов чувств, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Те же тенденции наблюдаются и во впервые выявленной болезненности у подростков.
Таблица 3 В динамике изучения общей болезненности с 1994 года необходимо отметить тенденцию к росту инфекций у подростков за счет кори, эпидемического паротита и гепатитов; болезней обмена веществ и питания за счет скрининг-тестирования и улучшения учета пациентов; болезней системы пищеварения за счет более углубленного параклинического обследования (УЗИ, ФГС, лабораторные тесты), болезней опорно-двигательного аппарата. В то же время имеется тенденция к снижению травм и отравлений, психических расстройств у подростков.
В структуре первичной заболеваемости прослеживается тенденция к снижению заболевших инфекционными болезнями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями органов дыхания, кожи, травмами, отравлениями в подростковом возрасте. Тревожным является увеличение в 2,5 раза впервые выявленных новообразований у подростков, врожденных дефектов.
При сравнении болезненности детей, подростков и взрослых по отдельным классам болезней в течение ряда лет у подростков ниже, чем у детей и взрослых, уровень новообразований, травм и отравлений, но значительно выше уровень болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Среди заболеваний органов пищеварения в подростковом возрасте большое место занимает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которая часто принимает хроническое течение с нередкими осложнениями и выполняемым в этой связи большим числом оперативных вмешательств. Вместе с этим язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у лиц призывного возраста является одной из наиболее частых причин негодности к военной службе в Вооруженных Силах РФ.
Язвенная болезнь в подростковом возрасте характеризуется сложностью симптоматики, непредсказуемым течением, что обусловлено возрастной нейроэндокринной перестройкой организма. Клинические особенности болезни обусловлены состоянием их центральной нервной системы, характером нейрогуморальных механизмов этого периода. Среди биологических факторов, имеющих достоверную связь с заболеванием язвенной болезнью, следует отметить наследственную отягощенность среди родственников первой и второй степени родства. Влияние курения и употребления алкоголя на возникновения язвенной болезни 12-перстной кишки аргументируется способностью этих факторов повышать желудочную секрецию и пептическую активность желудочного сока, а этанол разрушает белково-липидный комплекс клеток поверхностного эпителия.
Было проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование юношей допризывного возраста, направленных в стационары городских больниц Уфы, гарнизонный военный госпиталь в\ч 75035 военно-врачебными комиссиями для уточнения диагноза язвенная болезнь. Всем юношам проведены фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), УЗИ органов брюшной полости, рН-метрия для оценки кислотно-пептическои активности желудочного сока и уреазныи тест на наличие хеликобактерий в желудочно-кишечном тракте.
Диагноз язвенной болезни ставили на основании клинических проявлений болезни и данных ФГДС. В результате обследования у всех юношей подтверждена язвенная болезнь, зарегистрированы сопутствующие поражения желудочно-кишечного тракта в виде гастрита и гастродуоденального рефлюкса.
Наследственность отягощена по заболеваемости желудочно-кишечного тракта у каждого четвертого юноши. Были выявлены вредные привычки, сопутствующие развитию язвенной болезни: 66,6% юношей курили 3 и более лет, а 53,3% употребляли алкоголь 1-2 раза в месяц. Длительность заболевания у 80,0% респондентов не превышала 3 лет, у 20,0% - от 5 до 8 лет. Таким образом, возникновение язвенной болезни приходится в основном на возраст 14-15 лет, что соответствует данным литературы, и совпадает с фазами наиболее активной гормональной перестройки. Каждый второй юноша состоял на учете у гастроэнтеролога в течение 3-5 лет, однако лечение в стационаре проводилось только в период выраженного обострения.
Как показали наши наблюдения, клиническая картина у юношей допризывного и призывного возраста с язвенным поражением луковицы двенадцатиперстной кишки практически не отличается от хорошо известной «классической» клинической картиной этого заболевания. Наши данные свидетельствуют, что в 73,3% случаев была типичная клиническая картина, а в 26,7% случаев язвенная болезнь была выявлена при эндоскопии желудка и 12-перстной кишки, а явных жалоб не было. Рецидивирующее течение язвенной болезни отмечено у 33,3% юношей, у остальных течение язвенной болезни было латентным.
Изучаемый контингент больных язвенной болезнью был разделен на 2 группы: 1 основная группа - пациенты, наблюдавшиеся в 1998-2002гг. - 2704 человек, и вторая, контрольная группа-пациенты, наблюдавшиеся в 1993-1997гг. - 1626 больных. Больные основной группы проходили обследование и лечение в ГКБ №21 г. Уфы, гарнизонном военном госпитале В75035. Эндоскопическое исследование включало проведение фиброгастродуоденоскопии, которая проводилась по общепринятой методике гибким волокнистым фиброэндоскопом «Olympus» GIFO (Япония). Исследовалась слизистая желудка, двенадцатиперстной кишки, выраженность воспалительных изменений, наличие эрозивно-язвенных дефектов, их размеры, локализация, степень выраженности деформации стенок двенадцатиперстной кишки. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) сегодня является самым надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Исследование желудочной секреции у больных язвенной болезнью имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудочной секреции. Это позволяет судить о степени прогрессирования язвенной болезни. Исследование базальной и стимулированной желудочной секреции проводили путем внутрижелудочной рН-метрии с помощью прибора «Гастрограф ВП-2-001». Для медикаментозной стимуляции использовали гистамин. Оценку данных внутрижелудочной рН-метрии проводили по критериям В.Н. Черноброва (1986), считали гиперацидность - рН 1,3-1,5 единиц, выраженная гиперацидность - рН -0,9-1,2 единицы. В результате проведенного исследования у 60,0% юношей выявлена стойкая высокая кислотность желудочного сока (рН - 1,3-2,0 единицы), у остальных отмечена выраженная гиперацидность желудочного сока. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей впервые были обнаружены изменения функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в крови и в очаге асептического воспаления и изменения коллагенообразования в слизистой гастродуоденальной зоны.
Определена связь изменений реактивности экссудативных и циркулирующих в крови нейтральных гранулоцитов с количественными и качественными показателями коллагенообразования, зависящими от фазы и характера течения заболевания. Из эндогенных факторов наибольшее значение в развитии данной патологии имеет наследственный фактор, причем, чем тяжелее проявляется заболевание, тем выше частота наследственной отягощенности. Так, при хроническом гастрите - 34%, а при хроническом гастродуодените - 67%.
Факторами риска развития хронических заболеваний органов пищеварения у детей являются: патология беременности (токсикоз и т.д.) и родов (асфиксия, родовая травма и т.д.), искусственное вскармливание, снижение резистентности организма в результате перенесенных вирусных заболеваний органов дыхания и пищеварения. Важным фактором риска формирования патологии органов пищеварения является синдром дисплазии соединительной ткани в виде плоскостопия, пупочной и паховой грыжи, расхождения прямых мышц живота, нарушения прикуса, аномалии зубов, деформации желчного пузыря (перетяжка, перегибы), гастроптоза, врожденной аномалии почек и другие отклонения. Синдром дисплазии соединительной ткани имеется в 66,7% при язвенной болезни желудка, в 58,8% при язвенном колите, в 55, 9% при хроническом гастрите и при дискинезии желчевыводящих путей в 36,5%. Эти данные целесообразно учитывать при массовых медицинских осмотрах детей.
Анализ этих данных показывает, что чем тяжелее поражение органов пищеварения, тем выше частота дисплазии соединительной ткани, и чем более выражены проявления дисплазии, тем меньше активность иммунных реакций. Имеются данные об увеличении частоты хронической патологии органов пищеварения у детей с зобом - 32% по сравнению с детьми без зоба - 23%. Можно предположить, что именно при зобе снижен иммунитет из-за меньшего иммуномодулирующего эффекта тиреоидных гормонов.
Профилактика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у призывников
Военно-врачебная экспертиза больным, страдающим язвенной болезнью желудка и 12 п.к. проводится согласно Расписания болезней Положения о ВВЭ № 123 -2003г., Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ Приказ МО РФ № 200 от 20августа 2003 г. Помимо формулировки диагноза, статья 57 включает в себя три пункта, которые определяют степень функциональных нарушений и частоту обострения заболеваний по трем пунктам: а) со значительным нарушением функций; б) с умеренным нарушением функций и частыми обострениями; в) с незначительным нарушением функций и редкими обострениями. Диагноз язвенной болезни должен быть подтвержден в стационарных условиях с обязательным рентгенологическим исследованием и эндоскопическим исследованием. К пункту «а» относится язвенная болезнь желудка и 12 п.к., осложненная пенетрацией, стенозом привратника (задержка контрастного вещества в желудке больше 24 часов), сопровождающаяся упадком питания (индекс массы тела ИМТ 18,5-19 и менее), при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от него; последствия резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья со значительным нарушением функции пищеварения. К этому же пункту относятся последствия стволовой или селективной ваготомии с наложением желудочно-кишечного соустья со значительным нарушением функции пищеварения: неподдающейся лечению демпинг-синдром, упорные поносы, упадок питания (ИМТ 18,5-19 и менее), стойкие анастомозиты, язвы анастомозов и др.; язвенная болезнь, осложненная массивными повторными кровотечениями с объемом кровопотери более 2 литров (снижение объема циркулирующей крови до 30%). Критериями умеренных нарушений функции и частоты обострений язвенной болезни желудка или язвенной болезни 12 п.к. (пункт «б») являются: обострения заболевания 2 и более раз в год и длительные (более 2 месяцев) обострения; внелуковичные локализации язвы; множественные язвы луковицы и вне ее; мигрирующие каллезные язвы или рирующие каллезные язвы или длительно не рубцующиеся язвы луковицы или внелуковичной зоны, а также непрерывно рецидивирующая язвенная болезнь 12 п.к. К этому же пункту относятся язвенная болезнь желудка или 12 п.к., осложненная перфорацией или кровотечением, или грубой деформацией луковицы 12 п.к.; последствия стволовой или селективной ваготомии, наложения желудочно-кишечного соустья.
Лица рядового и офицерского состава с язвенной болезнью желудка или 12 п.к. с редкими (1 раз в год и реже) обострениями, без нарушения функции пищеварения, при наличии незначительной деформации луковицы 12 п.к. освидетельствуются по пункту «в».
Задачей диспансерного наблюдения за больными язвенной болезнью является проведение комплекса профилактических мер (вторичная профилактика) медицинского и немедицинского характера, направленных на предупреждение возникновения рецидивов заболевания, снижение утраты трудоспособности.
Диспансерное наблюдение больных с неосложненным течением язвенной болезни 12 п.к. проводится врачом-терапевтом, а в случаях с осложнениями и при локализации язвы в желудке - врачом-гастроэнтерологом. Для больных с язвенной болезнью желудка необходимы и консультации врача-онколога (хирурга). Частота контрольных осмотров должна быть не менее 4-х раз в год, определяться ритмом (сезонностью) обострений и всегда предшествовать возможному периоду обострения с целью контроля за назначенным ранее противорецидивным лечением или для своевременного его назначения.
Для непрерывного лечения рекомендуем использовать: Н2-блокаторы гис-таминовых рецепторов, особенно 2, 3 и 4 поколений, в связи с меньшими побочными эффектами этих препаратов (ранитидин по 150 мг, фамотидин по 20 мг на ночь); ингибиторы «протонового насоса» (лосек по 20 мг в день). Учитывая сохранение хеликобактерной инфекции у большинства больных даже после проведения санационной терапии, целесообразно в комплекс профилактического лечения включать и антибактериальные препараты, которые необходимо назначать курсами (по 7-10 дней) несколько раз в году (3-4 раза) и в период предполагаемо 161 го обострения. Вторичная профилактика язвенной болезни желудка проводится сезонным назначением цитопротективных препаратов на 1-2 месяца (сукральфат по 0,5-1,0 г за 30 мин. перед завтраком и на ночь, де-нол по 1 таб. на ночь или через 2 часа после последнего приема пищи) в сочетании с гастроцепином (по 50 мг) на ночь и антибактериальными препаратами. Проведение противорецидивно-го лечения можно прекращать после 5-летней ремиссии заболевания и проведения контрольного эзофагогастроскопического исследования.
Вопрос о необходимости проведения хирургического лечения язвенной болезни необходимо ставить в случаях рецидивирования язвы при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. Как известно, абсолютными показаниями для оперативного лечения являются: перфорация язвы, профузное кровотечение, пенетрация, суб- и декомпенсированный стеноз пилоро-дуоденального отдела, подозрение на малигнизацию язвы.
Актуальной проблемой современной гастроэнтерологии остается выбор метода медикаментозной терапии ЯБДПК. Известно, что течение ЯБДПК у молодых мужчин имеет свои особенности, в частности носит более агрессивный характер. Комбинированная терапия тремя препаратами, включая блокатор Н2-гистаминовых рецепторов обеспечивает, уничтожение HP у 95% больных. При появлении побочных эффектов у больных, которые принимают одновременно три препарата, возможна терапия и двумя препаратами. Наиболее эффективной комбинацией в этом случае является назначение омепразола по 40 мг в сутки и амок-сициллина (или оксациллина) по 0,5 г 4 раза в сутки. Однако, стратегией лечения язвенной болезни, (санация хеликобактерной инфекции) является трехкомпонент-ная комбинация, поскольку только она наиболее успешно подавляет HP пилори и не позволяет формироваться устойчивости HP к антибиотикам. Другие лекарственные средства: ретаболил, солкосерил, оксиферрискарбон в инъекциях, метилу-рацил, винилин и другие, относящиеся к препаратам репаративного действия, в лечении язвенной болезни имеют вспомогательное значение и могут применяться на фоне современных противоязвенных средств. При лечении пилородуоденаль-ных язв предпочтительнее назначать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, омепразол в сочетании с препаратами, подавляющими HP-инфекцию, которая при локализации язвы в этой области является одной из причин ее возникновения.
В то же время, пленкообразующие препараты (де-нол, вентер, синтетические простагландины), которые не влияют на желудочную секрецию, наиболее эффективны для лечения язвы медиогастральной, субкардиальной и кардиальной локализации. Для ускорения купирования боли и других проявлений язвенной болезни в этих случаях на короткий период (7-10 дней) можно назначать на ночь антисек-реторные препараты (гастроцепин, блокаторы Н2-рецепторов, омепразол) в половинной суточной дозе. После рубцевания язвы лечение определенным препаратом должно проводиться еще 1-1,5 месяца сниженной на половину дозой лекарственного средства для того, чтобы избежать синдрома отмены, закрепления лечебного эффекта, и достижения полной клинической и морфологической ремиссии. Если язвенный дефект не рубцуется на протяжении 4-6 недельного курса лечения, то следует продолжить прием того же препарата в сочетании с лекарством другой фармакологической группы, либо назначить новый препарат.
![Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс]](/i/i/4705/195455.png "Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс] Назаренко Александр Геннадьевич")
