Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема эффективного лечения механической желтухи неопухолевого генеза (МЖ) до настоящего времени остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых (Р.Б. Алиханов с соавт., 2006; В.Т. Ивашкин, 2002; N.G. Venneman et al., 2005). Несмотря на значительные достижения современной хирургии, интенсивной терапии, летальность при МЖ, по данным разных авторов, колеблется от 15% до 45% (Б.И. Альперович, 2009; Э.И. Гальперин, 2006; Ю.А. Нестеренко с соавт., 2007; Р.А. Пахомова с соавт., 2009).
Причиной развития МЖ доброкачественного генеза являются желчнокаменная болезнь и развитие рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Сегодня имеются все основания утверждать, что в основе неблагоприятного исхода лечения МЖ и увеличения структуры осложнений лежит формирование печеночно-клеточной недостаточности и вторичного иммунодефицитного состояния, обусловленного снижением специфической и неспецифической реактивности организма (Е.А. Ермаков с соавт., 2003; А.Н. Плеханов с соавт., 2007; СП. Чикотаев с соавт., 2003).
Несомненно, важная роль в диагностике и профилактике осложнений в ургентнои хирургии отводится иммунологическим исследованиям, что связано с увеличением хирургических больных с иммунной недостаточностью, и постоянным повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам (Т.А. Короленко с соавт., 2008; А.С. Логинов с соавт., 1983; Ю.А. Попова, 2008; A.M. Sarac et al., 1999).
В настоящее время доказано, что изменения в иммунном статусе у пациентов МЖ могут варьировать в достаточно широких пределах. Неспецифическая составляющая иммунного ответа характеризуется снижением фагоцитарной активности и дисбалансом гематологических индексов. Адаптивный иммунитет определяется активацией гуморального и депрессией клеточного звеньев иммуногенеза (А.А. Копейкин с соавт., 2001; И.П. Назаров с соавт., 2006; FJ. Padillo et al., 1999).
Иммунные реакции, обусловленные клеточными и гуморальными факторами, при поражении печени коррелируют в большинстве случаев с биохимическими показателями активности процесса, такими как увеличение щелочной фосфатазы, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбумина и могут служить критериями печеночной недостаточности (Л.С. Колесниченко с соавт., 2006; В.М. Котельникова с соавт., 1987; М.А. Нартайлаков с соавт., 2009; В.М. Gulhioglu et al., 2001).
С этих позиций восстановление метаболического иммунодефицита является необходимым и обоснованным компонентом патогенетической терапии МЖ неопухолевого генеза. По нашему мнению, для этого целесообразно применение современного отечественного синтетического иммуномодулятора глутоксима.
Одним из методов, влияющих на активность системы иммуногенеза, является экстракорпоральный способ иммунокоррекции. Накоплен значительный экспериментальный и клинический материал по использованию этого метода в лечении хирургической патологии (Я.В.
Белова с соавт., 2009; М.Д. Василюк с соавт., 1998; И.В. Верзакова с соавт., 2008; Ю.М. Стойко с соавт., 2008; А.Э Данович с соавт., 2004).
Таким образом, комплексное лечение больных механической желтухой в сочетании с иммунокоррегирующей терапией, позволяет снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки предоперационной подготовки, уменьшить риск радикальной операции и время пребывания больных в стационаре (В.Л. Асташов с соавт., 2006; В.Г. Радченко с соавт., 2005).
Цель исследования
Изучить изменения иммунного статуса и интегральных гематологических показателей у больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни и разработать метод иммунокоррегирующей терапии.
Задачи исследования
-
Исследовать интегральные гематологические показатели у больных механической желтухой неопухолевого генеза с учётом возраста, сроков от начала заболевания, вида оперативного вмешательства и уровня билирубинемии при ретроспективном анализе историй болезни.
-
Разработать способ оценки степени тяжести состояния больных механической желтухой неопухолевого генеза по изменению интегральных гематологических показателей.
-
Изучить динамику ферментов печени у больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от периода заболевания и тяжести патологического процесса.
-
Выявить особенности изменения иммунного статуса у больных механической желтухой доброкачественного генеза в зависимости от тяжести течения заболевания.
-
Обосновать целесообразность экстракорпорального применения метаболического иммунокорректора глутоксима при механической желтухе неопухолевого генеза.
Научная новизна работы
Впервые исследованы интегральные гематологические показатели и иммунный статус больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от пола, возраста, вида операции и. сроков поступления в стационар.
С учётом выявленных особенностей интегральных гематологических показателей и иммунного статуса определены дифференциально-диагностические критерии тяжести заболевания.
Предложен оригинальный метод экстракорпоральной метаболической иммунокоррекции глутоксимом для лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза.
Практическая значимость
Выявленные изменения показателей иммунного статуса и интегральных гематологических показателей дополняют представление об иммунодепрессии при механической желтухе у больных желчнокаменной
болезнью и механизмах формирования вторичной иммунной недостаточности.
Результаты работы теоретически обосновывают целесообразность клинического использования экстракорпоральной иммунокоррекции у больных механической желтухой.
Доказана необходимость лабораторного обследования с определением иммунного статуса, интегральных гематологических показателей и ферментов печени у больных механической желтухой неопухолевого генеза, что позволяет объективно оценить степень тяжести воспалительного процесса, а также контролировать эффективность проводимой терапии и прогнозировать течение и исход заболевания.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Результаты исследования нашли применение при лечении больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни в хирургических отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».
Отдельные фундаментальные и прикладные положения работы включены в учебную программу кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных МЖ неопухолевого генеза к основным причинам развития иммунодефицитного состояния следует отнести дисбаланс иммунорегуляторных индексов, снижение фагоцитарной активности и депрессию клеточного звена иммунитета.
-
Изменение интегральных гематологических показателей, иммунного статуса и ферментов печени отражают тяжесть течения при механической желтухе на фоне желчнокаменной болезни и могут использоваться для определения степени тяжести патологического процесса.
-
Иммунотерапия глутоксимом стабилизирует интегральные гематологические индексы, ферменты печеночно-клеточной недостаточности в ранние сроки заболевания, нормализует иммунореактивность макроорганизма.
-
Иммунофармакотерапия инкубированным глутоксимом у больных механической желтухой неопухолевого генеза позволяет снизить процент развития осложнений в структуре заболевания и уменьшить койко-день.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодёжь и наука -третье тысячелетие» (Красноярск, 2007 г.); Конкурсе молодых учёных и студентов на премию имени профессора В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения» (Красноярск, 2007 г.); Красноярском краевом
научно-практическом обществе хирургов (Красноярск, 2008-2011г.г.); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Красноярский край, Железногорск, 2008 г.); III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009 г.); V Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 90-летию ВГМА (Воронеж, 2009 г.); II Межрегиональной научной конференции аспирантов и докторантов «Актуальные проблемы современной науки и пути их решения» (Красноярск, 2009 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии, посвященная 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова (Санкт-Петербург, 2009 г.); 44-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2010 г.); II Международной научно-практической конференции «Наука в современном мире» (Таганрог, 2010 г.); Конкурсе студенческих научных работ, посвященный 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Красноярск, 2010 г.); Аспирантских чтениях -2010. Всероссийская конференция «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2010 г.); XIV Съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (г. Витебск, Белоруссия, 2010 г.); Всероссийской конференции хирургов XVII Съезде хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ и РД, профессора Р.П. Аскерханова (г. Махачкала, Республика Дагестан, 2010 г.); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», посвященной 120-летию со дня основания НИИЭМ СЗО РАМН (Санкт-Петербург, 2010 г.); XV Международном медицинском конгрессе студентов и молодых учёных (Тернополь, Украина, 2011 г.) - награждён дипломом 2 степени.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 научных работ, из них 12 в моноавторстве, 5 статей в журналах рецензируемых ВАК. Получены патенты РФ на изобретение: 1) Патент РФ № 2364867 «Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза» от 20.08.2009г., заявка на изобретение № 2008129839, приоритет от 18.07.2008г; 2) Патент РФ № 2414892 «Способ коррекции иммунной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза» от 27.03.2011г., заявка на изобретение № 2009122799, приоритет от 05.06.2009г.
Личный вклад автора состоит в разработке структуры и последовательности исследования, непосредственного участия на всех этапах работы, выполнении лечебно-диагностических мероприятий у больных механической желтухой неопухолевого генеза, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, примечания, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В конце диссертации приводится список используемых в работе сокращений. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 167 источников отечественной и 59 зарубежной литературы.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Ю.С. Винник) на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».
![Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс]](/i/i/4705/195455.png "Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс] Назаренко Александр Геннадьевич")