Введение к работе
Актуальность исследования. Прогрессирующий рост числа больных с печеночной недостаточностью (ПН), обусловленной механической желтухой (МЖ), как и не всегда позитивные результаты лечения, делает адекватную коррекцию всех компонентов патогенеза этого заболевания одной из наиболее актуальных проблем в неотложной абдоминальной хирургии (Климов А.Е., 1999; Егиев В.Н., 2000; Малярчук В.И., 2000; Рашидов А.З., 2002; Кубышкин В.А., 2003; Ермолов А.С., 2004; Мальков И.С., 2005; Иванченкова Р.А., 2006; Ступин В.А., 2007; Шаповальянц С.Г., 2008). Применение современных методов хирургического лечения и реанимационного пособия, несомненно, способствовало улучшению результатов лечения больных с МЖ (Балалыкин А.С., 1999; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2001; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997), хотя, эти результаты не могут удовлетворить клиницистов. Так, послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой варьирует от 4% до 23% (Мачулин Е.Г., 2000; Ханевич М. Д. и соавт., 2003; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2009; Greve J.W. et all., 1992; Uslu A. et all., 2007), а у больных с желтухой опухолевого генеза - от 13% до 60% (Yoshidome Н., 2000; Филиппов С. Ю., 2001; Steel AW., 2011 et all; Qian X.J. et all., 2006). Летальность у больных МЖ обусловлена длительной билиарной обструкцией с развитием некробиотических и дегенеративных изменений в ткани печени (Вишневский В.А., 1995; Седов. А.П., 2000; Гавриленко Г.А., Стрельцов Ю.П., 1986; Филиппов С. Ю., 2011; Ханевич М. Д., 2003; Greve JW. et all., 1992; Pain J.A., et all. 1985). Декомпрессионные вмешательства на ЖВП часто осуществляются на неблагоприятном фоне, обусловленном длительным течением самого процесса, а существующие способы коррекции расстройств метаболизма печеночной ткани учитывают не все патофизиологические механизмы, приводящие к развитию ПН (Гальперин Э.И. и соавт., 1978; Гавриленко Г.А., Стрельцов Ю.П., 1986; Краковский А.И. и соавт., 1983; Moran М. et all., 2009; Hong J.Y. et all., 2007). В связи с этим, одной из центральных задач лечения обтурационной желтухи является
патогенетически обоснованные методы восстановления функциональной активности печеночной ткани, базирующейся на сохранении ее метаболизма (Витлин В.И.,1977; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Ступин В.А., 2006; 2010; Hong J.Y. et all., 2007).
Среди современных направлений, изучающих различные аспекты патогенеза острой ПН, наиболее значимыми признаны механизмы, приводящие к структурно-функциональной дезорганизации структуры и функционального состояния вне- и внутриклеточных мембран гепатоцитов (Блюгер А.Ф., Майоре А.Я., 1977; Dudnik L.B. et all., 2008). Важнейшая роль в формировании этих изменений отводится свободнорадикальным процессам (СРП). Именно СРП, развивающиеся на фоне абсолютной или относительной недостаточности эндогенных антиоксидантов, приводят к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ) с последующей активацией лизосомального ферментного комплекса (Гавриленко Г.А., Стрельцов Ю.П., 1986; Свиридов Н.В., 1989; Воинов В.А., 2009; Могап М. et. all., 2009).
В литературе имеются единичные сообщения об активации процессов ПОЛ у больных МЖ различного генеза (Гавриленко Г.А., 1986; Петухов Е.Б. и соавт., 1990; Свиридов Н.В., 1989; Шилина Н.К. и соавт., 1980). Однако отдельные разрозненные и несистематизированные сведения о ПОЛ при МЖ в очень малой степени касаются возможностей коррекции перекисных и СРП процессов при подпеченочном холестазе. Дальнейшее изучение СРП, антиоксидантного статуса, продуктов ПОЛ и их воздействия на метаболизм печени и всего организма, а также поиск путей коррекции выявленных нарушений, несомненно, могут иметь практическое значение в лечении больных с МЖ, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных механической желтухой различного генеза на основании изучения расстройств течения этапов свободнорадикальных процессов и включения в комплексное хирургическое лечение методов их антиоксидантной коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучение параметров этапов свободнорадикальных процессов (СРП) у больных МЖ различного генеза, тяжести и длительности.
-
Изучение состояния СРП у больных МЖ при различных исходах заболевания.
-
Изучение динамики течения СРП у больных МЖ, разрешенной миниинвазивным и интраоперационым методом декомпрессии.
-
Проведение сравнительного анализа динамики показателей СРП при включении в комплекс терапии больных МЖ различного генеза антиоксиданта.
-
Проведение сравнительного анализа результатов лечения пациентов с МЖ, разрешенной различными хирургическими методами при включении в комплекс лечения антиоксидантной терапии.
-
Разработка показаний и алгоритма проведения антиоксидантной терапии у больных МЖ различного генеза, тяжести и длительности.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Анализ особенностей течения различных этапов СРП у больных МЖ различного генеза позволил установить, что данный синдром сопровождается выраженным дисбалансом СРП с резкой активацией кислородных и перекисно-липидных этапов на фоне угнетения систем антиоксидантной защиты, что способствует развитию функционально-морфологических изменений ткани печени с угнетением ее функциональной активности.
-
Дисбаланс СРП в наибольшей степени выражен при тяжелом течении МЖ неопухолевого и опухолевого генеза, коррелируя с неблагоприятным исходом, что позволяет использовать маркеры СРП в качестве ранних вспомогательных диагностических тестов оценки степени тяжести, прогноза течения и эффективности декомпрессионных хирургических методик, т.к. резкое снижение давления в желчном дереве
(интраоперационное разрешение холестаза) у больных с МЖ усугубляет дизрегуляции СРП, а скорость их реагирования опережает общепринятые биохимические маркеры нарастания печеночной недостаточности.
-
Дисбаланс СРП имеет пролонгированный характер, сохраняясь после исчезновения клинико-лабораторных симптомов желтухи на фоне стандартной консервативной терапии и хирургической декомпрессии вплоть до выписки больных из стационара.
-
Раннее применение антиоксидантной терапии, целесообразность которой объективизирована уровнями маркеров СРП, у больных МЖ способствует более ранней стабилизации функций печени, что реализуется достоверным сокращением длительности предоперационного дренирования ЖВП в 1,54 раза, снижением частоты осложнений в 2,82 раза, сокращением сроков пребывания в стационаре в 1,31 раз и в ОРИТ в 1,7 раз, уменьшению летальных исходов в 3,74 раза.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное изучение выраженности оксидантного стресса по параметрам СРП при МЖ, доказавшее значимость его роли в патогенезе данного заболевания. Впервые получены данные о наличии достоверной корреляционной связи маркеров различных этапов СРП и тяжести, этиологии и длительности МЖ.
Впервые продемонстрирована возможность использования маркера липидно-перекисного этапа СРП - малонового диальдегида (МДА) в качестве раннего диагностического параметра для оценки тяжести течения, прогноза и эффективности хирургических методов лечения МЖ различного генеза.
Впервые на основании результатов лечения и данных динамики течения СРП объективизировано положительное влияние антиоксидантной терапии у больных с МЖ.
Практическая значимость работы.
В ходе исследования впервые выявлены новые лабораторные критерии для начала проведения активного хирургического пособия при ведении больных
МЖ. Разработан диагностический и лечебный алгоритм включения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных МЖ, что позволило улучшить результаты, сократить длительность предоперационного дренирования ЖВП, снизить частоту осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и в ОРИТ, уменьшить летальность.
Внедрение результатов в практику.
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, городской клинической больницы № 5 и научного центра хирургии им. М.А. Топчибашева г. Баку, а также в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России и на кафедре патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Апробация работы.
Основные положения работы и результаты исследований доложены на XIV съезде хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); XVI Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2011). Апробация диссертации прошла на совместном заседании коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, сотрудников кафедры патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и сотрудников ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы 12 мая 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов, полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 359 источника, из них 218 отечественных и 141 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 21 таблицей и 67 рисунками.
![Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс]](/i/i/4705/195455.png "Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс] Назаренко Александр Геннадьевич")
