Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Значение клапанной недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей и хирургические методы её коррекции (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 32
2.1. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Характеристика методов исследования 40
2.2.1. Ультразвуковые методы исследования 42
2.2.2. Термографическое исследование нижних конечностей 53
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 56
ГЛАВА 3. Малоинвазивные хирургические методы коррекции несостоятельности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей 57
3.1. Предоперационная подготовка и анестезия 57
3.2. Эндоскопическая субфасціїальная диссекция несостоятельных перфорантных вен голени 59
3.2.1. Показания к эндоскопической диссекции перфорантных вен 60
3.2.2. Топографическая анатомия субфасциального пространства голени 60
3.2.3. Оборудование 61
3.2.4. Техника эндоскопической диссекции перфорантных вен голени 62
3.2.5. Интраоперационные осложнения и их профилактика 70
3.3. Надфасциалыюе лигирование перфорантных вен из минидоступа 71
3.4. Послеоперационное ведение больных 72
3.5. Эхосклерооблитерация несостоятельных перфорантных вен 73
ГЛАВА 4. Хирургические вмешательства на подкожной венозной системе 80
4.1. Венэктомия 81
4.2. Флебосклерооблитерация 83
4.2.1. Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация 86
4.2.2. Пункционная склерооблитерация варикозных вен 92
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен 99
5.1. Результаты обследования больных варикозной болезнью нижних конечностей 99
5.2. Результаты эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен 110
5.3. Результаты надфасциального лигирования перфорантных вен из минидоступа 116
5.4. Результаты эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен 118
5.5. Результаты хирургических вмешательств на подкожной венозной
системе 126
Заключение 134
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 149
- Характеристика клинических наблюдений
- Техника эндоскопической диссекции перфорантных вен голени
- Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация
- Результаты эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен
Введение к работе
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из наиболее распространённых форм сосудистой патологии. До 25% населения развитых стран страдают этим заболеванием (Александров Г.Н., 1938; Веденский А.Н., 1983; Вилянский М.П. и соавт., 1988; Аскерханов Г.Р., 1995; Савельев B.C. и соавт., 2001). Отдельные авторы отмечают распространённость заболевания на уровне 80 - 90% (Madar G. et al., 1986). Трофические изменения кожи и подкожной жировой клетчатки осложняют течение варикозной болезни у 40 - 50% больных (Савельев B.C., 1996; Кириенко А.И. и соавт., 2000; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000). В России более 30 миллионов человек страдают различными формами этого заболевания, из них 15% имеют трофические расстройства (Савельев B.C. и соавт., 1972; Константинова Г.Д. и соавт., 1978; Савельев B.C. и соавт., 2000). Ретроградный кровоток по перфорантным венам выявляется у больных хронической венозной недостаточностью 2-6 классов по классификации СЕАР с частотой от 12,3% (Кириенко А.И. и соавт., 2004) до 74,7% (Лесько В.А., Ефимович Л.Л., 2001). Трофические язвы встречаются у 23 - 40% этих пациентов (Аскерханов Р.П., 1969; Coleridge Smith P.D., 2000; Vin F., 2001).
Учитывая тот факт, что большую часть больных составляют лица наиболее трудоспособного возраста (20 - 50 лет) и частота выхода на инвалидность вследствие развития тяжёлых трофических расстройств составляет 10 - 67%, лечение этой патологии представляет собой актуальную социально-экономическую проблему (Аскерханов Р.П., 1973; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1997; Савельев B.C. и соавт., 2000; Mayberry J., 1991; Jimenez Cossio J. A., 1995; Ruckley C, 1995).
Единственной радикальной мерой помощи больным с выраженными трофическими расстройствами является хирургическое вмешательство (Аскерханов Р.П., 1969; Савельев B.C. и соавт., 1972; Веденский А.Н., 1983; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999). Полная ликвидация перфорантного сброса
5 считается обязательным компонентом радикального вмешательства при варикозной болезни. Сохранение перфорантной недостаточности, по мнению S.G. Darke , С. Penfold (1992), является причиной рецидива заболевания в 47% наблюдений. Наиболее существенные результаты в этой области были достигнуты в ЗО-х-50-х годах XX столетия благодаря работам Коккетта, Линтона и Фельдера. Тщательно изучив патогенез трофических осложнений хронической венозной недостаточности, они разработали и внедрили оригинальные методы ликвидации горизонтального венозного рефлюкса в зоне трофических расстройств путём субтотальной перевязки перфорантных вен голени из субфасциального и надфасциального доступов (Linton R.R., 1938; Cockett F.B., Jones Е.Е., 1953; Felder D. et al., 1955). Эффективность и радикальность этих вмешательств привели к широкому их применению во всём мире и разработке множества модификаций (Князев М.Д. и соавт., 1973; Церковный В.А., 1974; Козлова М.А. и соавт., 1977; Савельев B.C. и соавт., 1981; Веденский А.Н., 1983; Липницкий Е.М., 1986; Богданов А.Е., 1993; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1997).
Однако наряду с положительными сторонами этих операций были выявлены и значительные недостатки. Во-первых, необходимость широкого доступа к перфорантным венам делает эту операцию травматичной и значительно удлиняет сроки послеоперационной реабилитации больных (Гришин И.Н. и соавт., 1977; Боровков С.А., 1978; Васютков В.Я., Проценко Н.В., 1997). Во-вторых, выполнение доступа в зоне трофически изменённых тканей вызывает высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений и краевых некрозов, лечение которых является сложной задачей (Hauer G., 1985; Jugenheimer М. et al., 1991; Inoue N. et al., 1992; Scuderi A., Nigri H., 1995). В-третьих, у 16 - 35% пациентов возникает рецидив трофических язв (Князев М.Д. и соавт., 1973; Рзаев Н.М., Косаев Д.В., 1988; Константинова Г.Д. и соавт., 2000).
Современные тенденции пересмотра традиционной хирургической техники, разработанной Коккеттом и Линтоном, предполагают повышение
радикальности вмешательства при минимизации операционной травмы и косметических потерь. Не менее актуальной проблемой остаётся разработка технологий, применяемых для лечения пациентов с осложнёнными формами варикозной болезни в амбулаторных условиях и по программе «стационара одного дня» (Пятницкий А.Г., 2005; Чаббаров Р.Г., 2005; Sparks S. et al., 1997; Stuart W. et al., 1997).
Бурное развитие в последние годы эндоскопических методик привело к попыткам применить их для ликвидации низкого вено-венозного сброса при варикозной болезни нижних конечностей (Наговицын Е.С., Балясников Н.П., 1989; Кириенко А.И. и соавт., 1997; Пашин B.C., 2000; Шаталов А.В., 2000; Малышев К.В. и соавт., 2005; Старков Ю.Г. и соавт., 2005; Hauer G., 1985; 1987). В этой связи была разработана и внедрена в практику эндоскопическая техника ликвидации перфорантного сброса. Авторы сообщают о положительных непосредственных результатах таких операций (Кунгурцев В.В. и соавт., 2000; Жирнова В.М. и соавт., 2005; Тренёв М.И. и соавт., 2005; Fischer R., 1991; Jugenheimer М. et al., 1991; Targonski J.S., 1992). Однако об отдалённых результатах в литературе встречается мало сведений (Кириенко А.И. и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Fischer R., 1994), что не позволяет судить об истинной эффективности эндоскопических операций. Кроме того, окончательно не разработаны вопросы объёма и характера вмешательств на подкожной венозной системе, выполняемых одновременно с эндоскопической диссекцией перфорантных вен.
Всё чаще в настоящее время применяется пункционная склерооблитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем - эхосклерооблитерация (Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А., 2000; Градусов Е.Г. и соавт., 2001; Бырихин Н.И. и соавт., 2005; Гужков О.Н. и соавт., 2005). Однако сведения о возможности и целесообразности применения эхосклерооблитерации в до- и послеоперационном периодах для ускорения регресса трофических расстройств и её сочетания с эндоскопическим
7 вмешательством, а также с интраоперационной катетерной склерооблитерацией подкожных вен, до сих пор неоднозначны.
Цель настоящего исследования — улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен на основе применения малоинвазивных хирургических методов лечения.
Задачи исследования:
Изучить особенности венозной гемодинамики при несостоятельности перфорантных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей с использованием ультразвуковых методов исследования.
Изучить возможность и целесообразность применения компьютерной термографии в диагностике варикозной болезни нижних конечностей и её осложнений, а также в оценке эффективности комплексного хирургического лечения этой категории больных.
3. Выработать рациональный алгоритм сочетания эндоскопической
субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантов, надфасциального
лигирования перфорантных вен, флебэктомии и компрессионной
флебосклерооблитерации.
Изучить возможность и эффективность использования пункционной флебосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен, в том числе склерооблитерации перфорантных вен под ультразвуковым контролем в зоне выраженных трофических расстройств.
Оценить эффект комбинированного использования малоинвазивных хирургических методов лечения при несостоятельности перфорантных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей в плане функциональных, эстетических результатов и сроков медико-социальной реабилитации.
Научная новизна. Разработан способ лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен голени и большой подкожной вены. Изучена эффективность различных малоинвазивных методов хирургической
8 коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей. Впервые разработаны ультразвуковые критерии эффективности и безопасности выполнения эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен, сформулированы показания к данному методу лечения. Выработан рациональный алгоритм сочетания эндоскопической диссекции перфорантных вен, надфасциального лигирования перфорантов, флебэктомии и компрессионной флебосклерооблитерации. Впервые использовано термографическое исследование в оценке эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей.
Практическая значимость. Использование комплекса неинвазивных методов исследования, включающих ультразвуковое ангиосканирование и компьютерную термографию, повышает эффективность диагностики варикозной болезни нижних конечностей. Рациональное применение малоинвазивных хирургических методов коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, обеспечивает его высокую радикальность, сокращает сроки медико-социальной реабилитации этой категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ведущую роль в выявлении клапанной недостаточности
поверхностных, глубоких и перфорантных вен при варикозной болезни
нижних конечностей играют ультразвуковые методы исследования.
Для оценки эффективности проводимого лечения и динамики проявлений хронической венозной недостаточности целесообразно использование термографического исследования.
Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен, должно включать эндоскопическую субфасциальную диссекцию, надфасциальное пересечение перфорантов и различные методики
9 флебосклерооблитерации, в том числе эхосклерооблитерацию. Лечебная тактика в каждом случае должна быть индивидуальной и дифференцированной.
4. Рациональное сочетание малоинвазивных хирургических методов коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей даёт оптимальные клинические и косметические результаты.
Апробация. Материалы настоящего исследования были представлены на второй конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999); IV Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); третьей конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов» (Санкт-Петербург, 2002); международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии СГМУ (Саратов, 2003); 14-й (XVIII) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003); V конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Поволжской межобластной конференции хирургов «Стационарзамещающие технологии в хирургии» (Саратов, 2005); городской практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» (Саратов, 2006); научном хирургическом обществе (Саратов, 2006); совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета, факультетской хирургии лечебного факультета, общей хирургии, факультетской хирургии педиатрического факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии СГМУ (Саратов, 28.04.2006).
Внедрение в практику. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, получены 7 удостоверений на рационализаторские предложения, 1
10
патент на полезную модель и 1 патент на изобретение. Основные научные
положения и практические рекомендации внедрены в лечебную и
педагогическую работу клиники госпитальной хирургии лечебного факультета
Саратовского государственного медицинского университета, отделения
хирургии медицинского центра «Здоровье», отделения хирургии
медицинского центра «Аксон».
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 75 рисунками. Список литературы включает 196 литературных источников, из них - 99 отечественных и 97 - зарубежных.
Характеристика клинических наблюдений
В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и лечения 226 больных варикозной болезнью нижних конечностей, проведённого в период с 1999 по 2005 годы. Работа выполнена на базе клиники госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ (руководитель клиники - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лосев Р.З.), медицинского центра «Здоровье» (главный врач -кандидат медицинских наук Шубин А.Г.) и медицинского центра «Аксон» (главный врач - Десницкий М.В.).
Обследование и лечение 155 человек проведено только в амбулаторных условиях, 25 человек - в отделении хирургии сосудов и 46 человек — в условиях хирургического «стационара одного дня».
Среди этих пациентов было 189 женщин (83,6%) и 37 мужчин (16,4%) в возрасте от 28 до 76 лет (таблица 1). Как видно из таблицы 1, среди пациентов преобладали женщины (83,6%), большинство больных (57,5%) находились в наиболее трудоспособном возрасте - до 50 лет. Средний возраст составил 43,0 ± 2,4 года. Для всестороннего анализа клинических проявлений варикозной болезни нижних конечностей проводилось тщательное выяснение жалоб больного и анамнеза заболевания, а также клиническое (физикальное) обследование.
Все больные предъявляли жалобы на тупую боль ноющего, давящего или распирающего характера в поражённой нижней конечности, появляющуюся или усиливающуюся в конце дня, после физической нагрузки или длительного пребывания в положении стоя; ощущение «тяжести в ногах». Большинство пациентов (209 человек - 92,5%) отмечали постоянную или периодическую отёчность стопы. 130 больных (57,5%) беспокоили изменение цвета кожных покровов голени и стопы, уплотнение кожи и подкожной клетчатки этой области, кожный зуд. Появление трофической язвы в нижней трети голени отмечали 53 пациента (23,4%). Из них у 13 (5,7%) имелась зажившая, а у 40 (17,7%) - открытая трофическая язва. Косметические неудобства, связанные с наличием расширенных и извитых подкожных, внутрикожных вен и телеангиэктазий на одной или обеих нижних конечностях, беспокоили 70,3% больных (159 человек). Продолжительность заболевания составила от 3 до 38 лет (в среднем - 19,1 ±2,8 года). Как видно из таблицы 2, у 34,5% пациентов продолжительность заболевания была до 10 лет, а у 65,5% - более 10 лет. Начало заболевания пациенты отмечали в возрасте от 18 лет до 41 года (в среднем - в 25,1 ± 2,9 года). В качестве провоцирующих факторов больные называли: беременность и роды - 134 человека (59,3%), наследственность, отягощенную по варикозной болезни, - 129 человек (57,1%), физические нагрузки - 79 человек (34,9%), особенности профессиональной деятельности, связанные с длительным пребыванием в ортостазе, - 67 человек (29,6%), охлаждение нижних конечностей - 5 человек (2,2%) и травму нижней конечности - 16 человек (7,0%). У 36 женщин в анамнезе имелись указания на эпизодический либо длительный приём эстрогенсодержащих препаратов с целью контрацепции или лечения гинекологических заболеваний. Сопутствующая гинекологическая патология была выявлена у 104 женщин (55,0% пациенток). 43,4% больных (98 человек) ранее никогда не обследовались и не лечились по поводу хронической венозной недостаточности нижних конечностей. 56,6% больных (128 человек) систематически либо эпизодически получали медикаментозное и компрессионное лечение, не оказавшее, однако, желаемого эффекта. 9 пациентам (4,0%) в прошлом выполнялась операция венэктомии.
Клиническое (физикальное) обследование проводили в отдельном хорошо освещенном помещении. Предварительно в течение нескольких минут пациент находился в положении стоя на специальной (флебологической) кушетке. Нижние конечности осматривали полностью со всех сторон, также осматривали паховые области, передние и боковые стенки живота. Во всех случаях определяли пульсацию на артериях нижних конечностей.
Вертикальный и горизонтальный венозные рефлюксы выявляли с помощью двух клинических тестов. Несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены определяли путём пробы Гаккенбруха: при резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, натуживание) пальпаторно под паховой складкой в проекции сафено-феморального соустья ощущалась ретроградная волна крови, что свидетельствовало о несостоятельности клапанного аппарата проксимального отдела большой подкожной вены. Эту пробу повторяли, перемещая руку ниже по ходу ствола большой подкожной вены и определяя несостоятельность стволовых клапанов этой венозной магистрали. Также делали первоначальное заключение о состоянии приустьевого отдела малой подкожной вены. Для этого пациента просили слегка согнуть ногу в коленном суставе, не отрывая пятки от поверхности. Большим пальцем производили поверхностную пальпацию по линии коленного сгиба в центре подколенной ямки. При несостоятельности приустьевого отдела малой подкожной вены она ощущалась под кожей как валик мягкоэластической консистенции. Горизонтальный венозный рефлюкс определяли косвенно: путём пальпации дефектов в апоневрозе в тех местах, где обычно локализуются несостоятельные перфоранты (проба Фегана). При этом пациенты обычно отмечали неприятные ощущения и иногда - болезненность.
Распределение пациентов по клиническим проявлениям заболевания осуществляли в соответствии с Международной классификацией хронических заболеваний вен СЕАР (таблица 3).
Техника эндоскопической диссекции перфорантных вен голени
За 2-8 недель до операции пациентам назначали флеботропные препараты (детралекс, антистакс, венорутон), компрессионное лечение, при открытых трофических язвах — противовоспалительные препараты, антисептики, куриозин, физиолечение.
За 12 часов до операции пациент принимал гигиенический душ со сменой белья. На ночь (накануне операции) и утром (в день операции) ему выполняли очистительные клизмы. Независимо от объёма операции сбривали волосы на всей нижней конечности, включая стопу и паховую область, стараясь не травмировать кожу.
Всем пациентам до операции выполняли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Во время исследования определяли состоятельность клапанного аппарата подкожных вен, наличие низкого вено-венозного сброса. Проекции выявленных несостоятельных перфорантных вен, равно как и стволов магистральных подкожных вен, мы маркировали на коже для облегчения их поиска во время оперативного вмешательства (рис. 14). Рис. 14. Предоперационное ультразвуковое картирование перфорантов.
После этого хирург в палате ещё раз осматривал пациента и отмечал патологически изменённые подкожные и перфорантные вены, уровень, направление, длину кожных разрезов, тем самым, утверждая окончательный план предстоящей операции. Во избежание недостаточной радикальности и косметичности хирургического вмешательства придерживались следующих правил: - предоперационная маркировка выполнялась при достаточном освещении непосредственно оперирующим хирургом; - перед нанесением рисунка пациенту рекомендовали постоять на одном месте в течение 10-15 минут для заполнения кровью спавшихся подкожных вен и лучшей их визуализации; - для обеспечения чёткости рисунка, его точного соответствия анатомической картине и его сохранности при обработке операционного поля использовали специальные капиллярные маркеры или раствор бриллиантового зелёного; - дифференцированно отмечали вены, подлежащие удалению е номшцы !вд&, и крупные конгломераты варикозных и перфорантных вен, подлежащих удалению из отдельных разрезов. Хирургический инструментарий, помимо стандартных общехирургических инструментов, включал одноразовые скальпели различных размеров, диссекторы, сосудистые ножницы и зажимы, одно- и двузубые острые крючки для разведения краёв раны, зонды длиной от 50 до 120 см с оливами разного диаметра, атравматичный шовный материал. Накануне операции больной осматривался анестезиологом, при этом решался вопрос о методе обезболивания. Кроссэктомию и надфасциальное лигирование перфорантных вен выполняли под местной анестезией. Частичную и тотальную стволовую флебэктомию осуществляли под проводниковой анестезией с блокадой бедренного и седалищного нервов в верхней трети бедра. Для эндоскопической диссекции перфорантных вен использовали спинномозговую анестезию. Эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен голени. Устранение горизонтального рефлюкса крови через несостоятельные перфоранты является важнейшим компонентом радикального хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. Наиболее широко применяемые для этих целей операции разобщения по методам Линтона и Коккетта травматичны, сопровождаются гнойно-некротическими осложнениями и приводят к удлинению сроков медико-социальной реабилитации больных. Немаловажное значение имеет низкий косметический результат указанных вмешательств. Вторичные нарушения лимфатического оттока при хронической венозной недостаточности делают нежелательными и даже опасными хирургические разрезы в проекции основных лимфатических коллекторов. Выполнение же вмешательства под фасцией, вне зоны лимфатических сосудов, надёжно предохраняет их от дополнительной травмы, а декомпрессия подкожных вен, благодаря устранению вено-венозного рефлюкса и редукции подкожной флебогипертензии, создаёт оптимальные условия для разрешения отёка. Вместе с тем, современные тенденции развития хирургической флебологии диктуют необходимость сочетания радикальности лечения с его малой травматичностью и высокими эстетическими результатами. Не менее актуальной задачей остаётся внедрение в практику технологий, применяемых для лечения пациентов с осложнёнными формами варикозной болезни в условиях хирургических «стационаров одного дня». 3.2.1. Показания к эндоскопической диссекции перфорантных вен. Прежде всего, показанием к эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен считали обширные трофические изменения тканей голени. Данную операцию выполняли и пациентам с открытыми трофическими язвами (за исключением фазы экссудации), являющимися противопоказанием к традиционным методам хирургического лечения. Вторым показанием являлось наличие мультиперфорантной недостаточности - 3 перфорантные вены и более в разных регионах голени. Эндоскопическую диссекцию несостоятельных перфорантных вен мы выполнили 43 больным. Из них у 25 (58,1%) отмечалась мультиперфорантная недостаточность, у 29 (67,4%) - липодерматосклероз, у 2 (4,6%) - зажившая трофическая язва с развитием рубцового процесса и у 12 (27,9%) - открытая трофическая язва в стадии грануляции.
Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация
Целый ряд вопросов, касающихся эндоскопической коррекции несостоятельных перфорантных вен, до сих пор остаются нерешёнными. Это недостаточная манёвренность эндоскопа в отдельных участках, выраженный склероз и индурация кожи и подкожной клетчатки в запущенных случаях, отхождение недостаточных перфорантных вен из малоберцовой вены и труднодоступность отдельных перфорантов из-за особенностей анатомического строения (Лебедев А.С. и соавт., 1996; Bergan J., 2000). Использование ультразвукового дуплексного ангиосканирования в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей предоставляет новые возможности в лечении несостоятельности перфорантных вен, особенно в случаях трофических нарушений. При невозможности оперативного лечения мы применяли склерооблитерацию несостоятельных «непальпируемых» и «невизуализируемых» перфорантов под контролем ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
Данная методика, впервые предложенная в 1989 году, значительно расширяет возможности флебосклерооблитерации, позволяя оказать помощь пациентам с выраженными трофическими расстройствами, уменьшить объём оперативного вмешательства и даже избежать его (Knight R.M., Vin F. et al., 1989).
В настоящее время предлагаются следующие пути применения эхосклерооблитерации: склерооблитерация отдельных невизуализируемых варикозных вен, послеоперационная склерооблитерация неудалённых варикозных вен, склерооблитерация соустий глубоких и подкожных вен для устранения патологического рефлюкса, склерооблитерация недостаточных перфорантных вен в зоне выраженных трофических нарушений (Schadeck М., 1993; Schadeck М., Allaert F.А., 1995).
Учитывая большой процент трофических нарушений кожи нижних конечностей при варикозной болезни, мы полагаем, что эхосклерооблитерация несостоятельных перфорантных вен является важным компонентом в комплексном лечении больных с данной патологией.
Эхосклерооблитерацию несостоятельных перфорантов мы выполнили 92 больным. Из них у 37 (40,2%) отмечался отёк нижней трети голени и стопы, у 23 (25,0%) — липодерматосклероз, у 8 (8,7%) - зажившая трофическая язва с развитием рубцового процесса и у 24 (26,1%) - открытая трофическая язва в стадии грануляции.
Показаниями к эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен голени при варикозной болезни нижних конечностей считали: наличие 1-3 «непальпируемых» и «невизу ализируемых» несостоятельных перфорантов (у 69 пациентов); - наличие противопоказаний к хирургическому лечению или отказ больного от операции на фоне выраженных трофических расстройств (у 14 больных); - сложность оперативного доступа к несостоятельным перфорантным венам на фоне выраженных трофических расстройств (у 9 больных).
Противопоказания к эхосклерооблитерации соответствовали таковым для стандартной флебосклерооблитерации (см. п. 4.2).
Использовали ультразвуковой сканер «Acuson Aspen» с электронным линейным датчиком частотой 5 — 13 МГц. Данная аппаратура позволяет чётко визуализировать вену, оценить её длину, диаметр, толщину стенки, форму и определить её точную локализацию. Вместе с тем необходимо отметить, что при достаточно большом диаметре перфорантной вены тип сканера не имеет большого значения и всё зависит от навыка врача. Применяли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока.
Эхосклерооблитерацию выполняли 2 врача, один из которых обеспечивал ультразвуковую визуализацию всех этапов процедуры. Использовали шприцы объёмом 1 и 2 мл, а в качестве склеропрепарата — 1-3% растворы этоксисклерола и фибро-вейна. Эластические бинты и латексные подушечки были те же, что и при традиционной склерооблитерации. Применяемые для обычной склерооблитерации короткие иглы не подходили, учитывая глубину залегания варикозно-расширенных вен. Поэтому использовали иглы для подкожных инъекций длиной 2 см и калибром, достаточным для их хорошей визуализации (25 - 27 G).
Места предполагаемых пункций предварительно размечали маркером, при этом пациент находился в вертикальном положении. Ультразвуковой датчик располагали над местом пункции поперечно оси сосуда, который визуализировался в виде округлого эхо-негативного образования (рис. 25).
Результаты эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен
Ультразвуковое исследование состояния венозной системы было выполнено всем пациентам — на 452 нижних конечностях.
Клапанная недостаточность магистральных вен в настоящее время считается основным патогенетическим механизмом развития варикозной болезни нижних конечностей. В нашей работе несостоятельность большой подкожной вены и перфорантных вен выявлялась у всех больных.
Если патологический сафено-феморальный рефлюкс выявлялся и в вертикальном, и в горизонтальном положениях пациента, констатировали полную клапанную недостаточность большой подкожной вены (Пятницкий А.Г., 2005) - у 179 пациентов (79,2%). Если патологический сафено-феморальный рефлюкс выявлялся только в вертикальном положении пациента, а в горизонтальном — не определялся, диагностировали частичную клапанную недостаточность большой подкожной вены (у 47 пациентов - 20,8%). Таким образом, из всех случаев клапанной недостаточности большой подкожной вены полная клапанная недостаточность встречалась чаще, чем частичная. При этом только у 42 человек (18,6%) патологический венозный рефлюкс был тотальным по протяжённости, то есть распространялся от паховой области до лодыжки. В 184 случаях (81,4%) несостоятельность большой подкожной вены была сегментарной: только на бедре - у 114 больных (50,4%), на бедре и в верхней трети голени - у 34 больных (15,1%), на бедре, в верхней и средней трети голени - у 36 больных (15,9%). У 188 пациентов (83,2%) диаметр просвета ствола большой подкожной вены не превышал 15 мм в ортостазе и составил от 5,0 до 15,0 мм (в среднем - 8,7±2,1 мм). У 38 больных (16,8%) диаметр просвета ствола большой подкожной вены превышал 15 мм в ортостазе и составил от 15,1 до 18,6 мм (в среднем - 17,6±2,2 мм).
Клапанная недостаточность малой подкожной вены была выявлена в 7,1% случаев (16 больных), диаметр её просвета в приустьевом отделе составил от 6,5 до 11,8 мм; в среднем - 8,1±0,9 мм (рис. 43). Дилатированная до 10,5 мм малая подкожная вена с признаками клапанной недостаточности. Относительная клапанная недостаточность бедренной вены встретилась только у 4 больных (1,8%) и во всех случаях была ограниченной по протяжённости - в верхней трети бедра. Диаметр просвета бедренной вены составлял от 7,8 до 10,1 мм (в среднем - 9,2±0,6 мм). Исследование перфорантных вен в нашей работе предполагало выявление и локализацию несостоятельных перфорантов, измерение их диаметра, 101 скорости рефлюксного кровотока и продолжительности патологического рефлюкса (рис. 44 и 45). Несостоятельный перфорант Бойда. Скорость рефлюксного кровотока- 15 см/с, продолжительность патологического рефлюкса- 3 с. Клапанная недостаточность перфорантных вен была выявлена у всех 226 пациентов, в том числе, только на бедре - у 29 больных (12,8%), на бедре и голени - у 30 больных (13,3%), только на голени - у 167 больных (73,9%). Существует мнение, что в зоне трофических нарушений пенетрация ультразвука в ткани ограничена, что значительно снижает качество изображения перфорантной вены (Кайдорин А.Г. и соавт., 1999). Действительно, визуализация тканей в этих областях имеет свою специфичную картину, отражающую увеличение межтканевых промежутков. Однако эта специфика не имеет решающего значения при диагностике горизонтального вено-венозного сброса. При увеличении ультразвукового изображения и длительности исследования до 30 минут комбинация разных проекций и режимов сканирования позволяет достоверно идентифицировать наличие низких вено-венозных сбросов у пациентов с зонами индуративного целлюлита и трофических нарушений кожи. Разрешающие возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют даже на фоне вторичной лимфедемы локализовать некомпетентный перфорантный сосуд (Алекперова Т.В., 1999). Как правило, несостоятельные перфоранты располагались по верхней или нижней окружности зоны с нарушенной трофикой. Характеристика выявленных несостоятельных перфорантных вен, на основании результатов ультразвукового ангиосканирования, представлена в таблице 9.
