Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что рефлюкс может развиться как локальный процесс в варикозно трансформированном участке вены, так и вследствие несостоятельности проксимальных клапанов венозных магистралей [Аскерханов Р.П., 1973; Веденский А.Н., 1981; Савельев B.C., 2000; Константинова Г.Д.,2000; Labropoulos N. и соавт., 1997; Caggiati А. и соавт., 2006].
Чем тяжелее клинические проявления хронической венозной недостаточности (ХВН) (С4-С6 классы по классификации СЕАР), тем чаще встречается недостаточность всех трёх анатомических составляющих венозной системы нижних конечностей, т.е. поверхностных, перфо-рантных и глубоких вен [Danielsson G. и соавт., 2003; Ibegbuna V. и соавт., 2006]. Недостаточность клапанов глубоких вен является одной из ведущих причин развития и прогрессирования ХВН [Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999; Кательницкий И.И., 2001; Danielsson G. и соавт., 2003].
Однако, существующие различные взгляды на патогенез развития недостаточности глубоких вен определяют применение различного объёма хирургического вмешательства для её устранения [Аскерханов Р.П., 1973; Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C., 2000; Cockett FB, Elgan-Jones D.E., 1953; Labropoulos N. и соавт., 1999; Zambony P.,2001; Puggioni A., Lurie F., Kistner R.L., и др. 2003; Delis К., 2005]. Так, по мнению некоторых авторов, несостоятельность глубоких вен развивается вторично на фоне гипертензии в подкожных венах. Эти предположения основываются на результатах работ J.C. Walsh, и соавт. (1994) и СМ. Sales, и соавт. (1996), которые одними из первых сообщили о восстановлении функции клапанов глубоких вен после сафенэктомии более чем у 90% оперированных больных.
F.T. Padberg и соавт. (1996) наблюдали полное восстановление функции клапанов глубоких вен после сафенэктомии в 27% оперированных ног. Аналогичные данные получены А.С. Ting и соавт. (2001), которые наблюдали устранение рефлюкса в глубокие вены в 28% н/конечностей. A.Puggioni и соавт. (2003) также наблюдали устранение рефлюкса в глубокие вены после сафенэктомии в 24% н/конечностей.
В наблюдениях A.Puggioni и соавт. (2003), после сафенэктомии, бедренная вена восстанавливала свою функцию при наличии стволового рефлюкса в глубокие вены в 4 раза реже, чем при наличии сегментарного рефлюкса.
W.A.Matson и соавт. (2008) обращают внимание на то, что устранение недостаточности подкожных вен (аблация БПВ) сопровождается клиническим и гемодинамическим улучшением у большинства больных с недостаточностью подкожных и глубоких вен при длительности рефлюкса в глубокие вены <1,0 сек. При длительности рефлюкса >1,0 сек, высок процент прогрессирования ХВН.
Известно, что устранение рефлюкса в глубокие вены в сочетании с поверхностной флебэктомией, повышает эффективность хирургического лечения [Абалмасов К.Г., 2004; Кательницкий И.И. и соавт., 2006; Kistner R.L., Eklof В., Masuda ЕМ.,1995; Lurie F, Kistner RL, Ek-lof В., 2002; Sakuda H. и соавт., 2002; Lane R.J., Cuzzilla M.L., McMa-hon C.G., 2003; Perrin M., 2004; Wang S-M. и соавт., 2006].
Как правило, устраняется несостоятельность проксимального клапана БВ. Считается, что этого достаточно для устранения стволового рефлюкса [Абалмасов К.Г., и соавт., 2000; Лосев Р.З. и соавт., 2001; Makarova N.P., Lurie F., Hmelniker S.M., 2001; Perrin M., 2004; Wang S-M., и соавт., 2006], хотя некоторые авторы отмечают превосходство в результативности многоклапанных коррекций, над моноклапанными [Tripathy R. и соавт., 2004].
Большое количество разнообразных методик операций и их модификаций [Веденский А.Н., 1981; Абалмасов К.Г. и соавт., 2000; Алуханян О.А., Сердюченко И.Д., 2003; Алуханян О.А. и соавт., 2006; Jack В.Н., Huse M.D., Nabselh M.D. и др., 1983; Gloviczki P., Merrell S.W., Bower T.C., 1991; Welch H.J., McLaughlin R.L., O'Donnell T.F., 1992; Hoshino S. и соавт., 1993; Jing ZP, Cao G.S., Zhou Y.I., 1994; Kistner R.L., Eklof В., Masuda EM., 1995; Kistner R.L., 2000; Raju S., Berry M., Neglen P., 2000; HakashidaN., и соавт., 2007], предложенных для устранения нарушенной запирательной функции клапанов глубоких вен, скорее всего, является не столько свидетельством их недостаточной эффективности, сколько следствием отсутствия чётких показаний к использованию каждой конкретной методики [Lurie F., 2009].
Внедрение в клиническую практику фиброфлебоскопии (Gloviczki Р., 1991) позволило повысить эффективность коррекции, предоставило возможность выделить характер морфологических изменений и тип анатомической несостоятельности клапана (Hoshino S. и соавт., 1995; Van Cleef, 1997) и заложило основы для дифференцированного подхода к выбору метода коррекции.
Известно, что в патогенезе несостоятельности клапанов бедренной вены имеет место, как удлинение и пролабирование створок, так и расширение кольца клапана. Поэтому использование как интрава-зальной вальвулопластики, так экстравазальной коррекции для восстановления запирательной функции клапана с позиции патогенеза обосновано [KistnerR.L., 1990].
Выполнение закрытой интравазальной вальвулопластики под контролем эндоскопа повышает эффективность коррекции, снижает риск вмешательства в сравнение с открытой вальвулопластикой [Glo-viczki P., Merrell S.W., Bower T.C., 1991; Hoshino S. и соавт.,1993; Ra-ju S. и соавт.,2000].
Вместе с тем, известно, что экстравазальная коррекция в применении технически проще при достаточно высокой эффективности и меньшем риске развития осложнений [Веденский А.Н., 1983; Игнатьев И.М.,1999; Аскерханов Г.Р., 2008; Perrin М, 2004; Tripathy R. и со-авт., 2004].
Сообщается, что использование экстравазальной спирали даёт возможность восстановить функцию клапана до 90% случаев [Веденский А.Н., 1983; Игнатьев И.М.,1999]. Однако, для формирования экстравазального каркаса продолжают применять и другие материалы [Мамаев А.Н., 1999; Akesson Е.,1998; Perrin М., 2004; Tripathy R. и со-авт., 2004]. При этом, результативность экстравазальной коррекции колеблется от 30 до 90% [Игнатьев И.М.,1999; Аскерханов Г.Р., 2008; Perrin М., 2004; Tripathy R. и соавт., 2004; Wang S-M., и соавт., 2006].
Кроме того, предполагается, что некорригированная сочетанная несостоятельность клапанов ГБВ может ухудшить результаты лечения, вследствие рефлюкса в подколенную вену в обход корригированной БВ [Eriksson I., 1986; Almgren В., 1990; Masuda Е.М., Kistner R.L., 1994; Guarnera G.h соавт.,1995]. Известно, что вариабельность строения ГБВ обусловлена её редукцией в процессе онтогенеза [Raju S. и соавт.,1998].
Функциональная некомпетентность вен является причиной динамической венозной гипертензии и, следовательно, развития и про-грессирования ХВН [Danielsson G. и соавт., 2003]. При этом, целью хирургического лечения заявляется устранение всех проявлений венозной недостаточности конечности, возможность отказаться от эластической компрессионной терапии и фармакотерапии [Masuda Е.М., Kistner R.L., 1994]. Вместе с тем, влияние объёма хирургического вмешательства на регресс объективных и субъективных проявлений
ХВН после операции продолжает оставаться предметом обсуждения [Гавриленко А. В., и соавт., 2006; Kistner R.L., Eklof В., Masuda ЕМ., 1995; Ting А.С. и соавт., 2001; Lurie F, Kistner RL, Eklof В., 2002; Ahmad I., Ahman W., Dingui M., 2006; Wang S.-M. и соавт., 2006; Mc Do-nagh В., King Т., Guptan R.C., 2006].
Динамическая венозная гипертензия при варикозной болезни нижних конечностей является причиной активизации воспалительного компонента, вследствие нарушения баланса между венозной стенкой и форменными элементами крови, приводящего к морфологическим изменениям клапана [Bujan J., Pascual G, Bellon J.M.., 2008; Dan-ziger N., 2008], а также к потере контрактильности стенки вены, что способствует прогрессированию рефлюкса [Raffetto J.D., Khalil R.A., 2008]. Кроме того, она способствует интерстициальному отёку, ответственному за последовательное развитие дистрофических и морфологических изменений мягких тканей поражённой конечности [Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999; Швальб П.Г., 2000; Золоторевский В.Я. и соавт., 2003; Kistner R.L., Eklof В., Masuda ЕМ., 1995; Grijnen R.M.A., и соавт., 1998].
Вследствие тесной взаимосвязи процессов лимфо- и гемоцирку-ляции, нарушение венозного кровообращения ведёт к вторичной перестройке в лимфатическом русле нижних конечностей [Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г., 1982; Малинин А.А., Выренков Ю.Г., Ка-ралкин А.В., 2000; Picard J.D., 1997; Rosato E.G. и соавт., 2001]. В этой связи состояние регионарного лимфодренажа характеризует флебогемодинамическое благополучие нижней конечности [Абалма-сов К.Г., 2001; Покровский А.В., Сапелкин СВ., 2006; Жуков Б. Н., Яровенко Г. В., Каторкин С. Е., и др., 2008; Cesarone M.R. и соавт., 1995; Allegra С. и соавт., 2001].
Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена отсутствием единой флебологической идеологии в отношении хирургического лечения больных первичной ХВН в условиях недостаточности глубоких, перфорантных и поверхностных вен, а также отсутствием дифференцированного подхода к выбору метода коррекции несостоятельных клапанов глубоких вен.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации 01200902295
Цель исследования: улучшение диагностики и результатов хирургического лечения больных первичной ХВН нижних конечностей в условиях несостоятельности глубоких вен, путём оптимизации диагностической программы для дифференцированного подхода к выбору метода и объема коррекции клапанов бедренной вены. Задачи исследования:
-
Изучить характер гистоморфологических изменений элементов мышечной помпы голени, а также характер трансформации лимфоот-тока по лимфатическим коллекторам, в условиях недостаточности всех трёх составляющих (подкожных, перфорантных и глубоких вен) венозной системы конечности, и их обратимость в зависимости от класса ХВН и объёма коррекции венозной гемодинамики.
-
Сопоставить данные ультразвукового флебосканирования с результатами интраоперационной фиброфлебоскопии для изучения информативности ультразвукового исследования в определении анатомического типа несостоятельности проксимального клапана бедренной вены.
-
Определить результативность экстравазальной коррекции проксимального клапана БВ в зависимости от типа его несостоятельности, с выявлением причин рецидива рефлюкса в корригированные и некорригированные сегменты глубоких вен и предложить пути их предупреждения. Уточнить показания к многоклапанной коррекции БВ.
-
Изучить анатомию и функциональное состояние ГБВ больных первичной ХВН нижних конечностей с установлением зависимости между анатомическим статусом ГБВ и рецидивом симптомов ХВН после коррекции клапанов БВ.
-
Сравнить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пациентов, которым выполнялась коррекция клапанов глубоких вен в сочетании с поверхностной флебэктомией и разобщением перфорантных вен с результатами лечения пациентов, которым, поверхностная флебэктомия и разобщение перфорантных вен выполнялись без устранения несостоятельности клапанов глубоких вен. Научная новизна работы.
Выявлен характер вторичной трансформации лимфооттока у больных с различными клиническими классами ХВН в условиях недостаточности всех трёх составляющих венозной сети конечности, и степень его обратимости в зависимости от объёма хирургической
коррекции нарушенной флебогемодинамики и исходного класса ХВН.
Подтверждена высокая информативность интраоперационной фиброфлебоскопии в определении типа несостоятельности клапанов БВ (Hoshino S.) и её эффективность при выполнении самой коррекции (Gloviczki Р.).
Установлено, что результативность экстравазальной коррекции зависит от адекватно подобранного диаметра каркаса и от типа несостоятельности корригируемого клапана. Экстр ав аз альная коррекция более эффективна при I типе несостоятельности клапана, при этом, выбор материала для формирования экстравазального каркаса не влияет на отдаленные результаты коррекции (достоверность различий
рх2>0.05).
Установлено, что при II типе несостоятельности проксимального клапана БВ многоклапанная экстравазальная коррекция может рассматриваться в качестве альтернативы интрав аз альной монокоррекции проксимального клапана, если нижерасположенный клапан имеет I тип несостоятельности.
Впервые проведено сопоставление данных фиброфлебоскопии (характеризующих степень морфологических изменений и обусловленный ими тип несостоятельности клапана) и ультразвукового исследования клапанов БВ. В результате этого установлено, что данные предоперационного ультразвукового сканирования совпадают с результатами интраоперационной флебоскопии в 92,1% случаев при наличии I типа несостоятельности клапана и в 73,2% случаев при II типе несостоятельности.
Установлено, что рентгеноконтрастная флебография более информативна (в сравнении с ультразвуковым флебосканированием) в визуализации анатомии глубокой бедренной вены на протяжении конечности и в выявлении её непосредственных и опосредованных сообщений с бедренной и подколенной венами.
Определены варианты строения ГБВ, при которых существует вероятность опосредованного или непосредственно шунтирования крови в нижней трети бедра или в подколенную вену, с возвратом симптомов ХВН, после коррекции проксимального клапана БВ. Это позволило сформулировать показания к устранению сочетанной несостоятельности клапанов ГБВ.
Установлено, что объём хирургической коррекции нарушенной гемодинамики влияет на регресс клинических проявлений ХВН
(р<0,001) и обратимость исходных гистоморфологических изменений мягких тканей поражённой конечности. Практическая ценность работы.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий дифференцированно подходить к выбору метода и объёма коррекции несостоятельных клапанов БВ. Благодаря этой разработке снижается риск возврата симптомов ХВН после операции, а также вероятность необоснованного применения более травматичных, дорогостоящих и трудоёмких методов диагностики и лечения.
Разработаны и внедрены новые диагностические приёмы, повышающие информативность диагностики несостоятельности клапанов ГБВ (на 13,9% х2=13Д4; р=0.003) и позволяющие предупредить развитие рецидива симптомов ХВН вследствие развития рефлюкса в ГБВ после коррекции клапанов БВ (в 7,4% конечностей).
Разработаны и внедрены новые методики операции экстравазаль-ной коррекции клапанов, устраняющие недостатки традиционной методики, связанной с формированием экстравазальной муфты свободным аутовенозным лоскутом. Основные положения, выносимые на защиту.
-
Вторичные дистрофические и структурные изменения элементов мышечной помпы голени наступают в ранних классах ХВН и обусловлены динамической венозной гипертензией и гиперволемией. Степень их обратимости зависит от исходного класса ХВН и объёма хирургической коррекции нарушенной венозной гемодинамики.
-
Проксимальный клапан БВ может быть представлен различным анатомическим типом несостоятельности, что и определяет выбор метода коррекции.
-
Экстравазальная коррекция более эффективна при I типе несостоятельности клапана БВ, в определении которого ультразвуковое исследование информативно в 92,1% случаев.
-
Результативность экстравазальной коррекции зависит как от адекватно подобранного диаметра каркаса, так и от типа несостоятельности корригируемого клапана.
-
Отдалённые результаты коррекции клапанов бедренной вены не зависят от выбора материала для формирования экстравазального каркаса (рх2>0,05).
-
Наличие исходного изолированного рефлюкса 3-4 степени в БВ является фактором риска развития рецидива рефлюкса в ГБВ после коррекции несостоятельных клапанов БВ.
-
Клиническая значимость рецидива рефлюкса в ГБВ, после устранения изолированного рефлюкса в БВ, зависит от присутствия непосредственных или опосредованных сообщений ГБВ с подкожными венами бедра, бедренной и подколенной венами.
-
Ультразвуковое флебосканирование является основным методом диагностики уровней вено-венозного сброса, функции клапанов основных венозных магистралей конечности, а также типа несостоятельности клапанов глубоких вен. Ультразвуковое сканирование дает возможность дифференцированно выбирать объем коррекции гемодинамики, метод коррекции клапанов БВ и контролировать результативность вмешательства.
-
Преимущество хирургического лечения, устраняющего все патологические сбросы крови по несостоятельным глубоким, перфо-рантным и подкожным венам, в сравнение с устранением недостаточности подкожных и перфорантных вен, очевидно, при оценке результатов по классификациям VCSS и VDS.
Личное участие автора в получении результатов исследования. Большинство больных исследуемой группы оперированы лично автором, а больные контрольной группы оперированы при активном его участии. Все пациенты, которым выполнялись разработанные в клинике методики операций, оперированы лично автором. Экспериментальные исследования, диагностические исследования в процессе обследования и послеоперационного наблюдения больных проведены при активном участие автора. Научные результаты получены лично автором.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Методики диагностики и лечения внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии РКБ. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4 и 6 курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии №1 и кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ». Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на 12-ом, 13-ом и 14-ом Всемирных конгрессах флебо-логов (г.Лондон, Великобритания, 1995; г.Сидней. Австралия. 1998; г.Рим. Италия, 2001), Европейском конгрессе флебологов (г.Бремен,
Германия, 1999г.); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию Р.П.Аскерханова (г.Махачкала, 2000г.); 1 Республиканской научно-практической конференции «Изобретательство - практическому здравоохранению» (Махачкала, 2001); 3-ей Всероссийской конференции флебологов (г.Ростов на Дону, 2001); 492-ом и 495-ом заседаниях общества хирургов Дагестана (Махачкала, 2001, 2002); Европейском венозном форуме (г.Берлин, Германия, 2002); 16-ом ежегодном конгрессе «Американского Колледжа Флебологии» (г. Лаудердейл, Флорида, США, 2002); 8-ом и 9-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2002, 2004); Всемирном конгрессе флебологов в г.Киото, Япония, 2007г.; III хирургическом конгрессе (Москва, 2008); Межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия МЗ СР РФ» от 20.03.2009г.Протокол №8
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ,
в том числе одна монография (Анатомия и функциональное состоя
ние глубокой бедренной вены при варикозной болезни. Махачкала.-
2007. - 128С. ISBN 978-5-297-01504-3), две статьи в отечественных
рецензируемых журналах и одна статья в зарубежном рецензируемом
журнале рекомендованных ВАК МОН РФ (Экстравазальная коррек
ция клапанов бедренной вены под контролем флебоскопии. Журнал
Вестник национального медико-хирургического центра
им.Н.И.Пирогова. - 2008. - 3. - (1). - с.22-27. Endoscopically directed external support of femoral vein valves. J Vase Surg. - 2009. - 49. - (3).-c.676-680), получено шесть патентов РФ на изобретение (1. «Способ чрезкожной перевязки варикозно расширенных подкожных вен» Авторское свидетельство на изобретение №1618395 зарегистрировано в гос.реестре изобретений СССР 8 сентября 1990г. 2.«Способ ретроградной флебографии». Патент РФ на изобретение №2163780 от 10 марта 2001. Приоритет от 18.11.1998г.; 3.«Способ экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов глубокой бедренной вены». Патент РФ на изобретение №2180804 от 27 марта 2002г. Приоритет от 15.12.1998г.; 4.«Способ определения состоятельности клапанов бедренной вены». Патент РФ на изобретение №2200462 от 20 марта 2003г. Приоритет от 20.09.1999г.; 5.«Способ экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов бедренной вены». Патент РФ на изобретение №2200486 от 20 марта 2003г. Приоритет от 18 марта 1999г.; 6.«Способ экстравазальной коррекции относительно несостоятельных клапанов поверхностной бедренной вены». Патент РФ на изобретение
№2238042 от 20 октября 2004г. Приоритет от 04 сентября 2000г.), 3 удостоверения на рационализаторские предложения, выданных ДГМА.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 221 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 412 источников (160 отечественных и 252 зарубежных). Иллюстрирована 60 рисунками, 34 таблицами и 3 диаграммами.
![Лазерная коагуляция подкожных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4612/205245.png "Лазерная коагуляция подкожных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс] Белянина Елена Олеговна")
