Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Причины рецидива варикозной болезни 13
1.2 Частота встречаемости поражения клапанного аппарата глубоких вен 25
1.3 Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен в комплексе хирургического лечения варикозной болезни 31
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных пациентов, методы исследования и характер оперативного вмешательства 41
2.1 Общая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 43
2.3. Характер оперативного вмешательства 52
ГЛАВА 3. Исходное состояние гемодинамики и клинической картины у обследованных больных 57
3.1. Результаты клинического обследования 58
3.2. Данные инструментальных методов 61
ГЛАВА 4. Гемодинамическая эффективность перенесенного оперативного вмешательства 66
4.1. Состояние гемодинамики у пациентов клинических классов 67
4.2. Состояние гемодинамики у пациентов клинических классов 71
ГЛАВА 5. Оценка клинической эффективности операции 77
5.1. Клиническая картина и качество жизни пациентов классов 77
5.2. Клиническая картина и качество жизни пациентов классов 88
Заключение 99
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Частота встречаемости поражения клапанного аппарата глубоких вен
- Общая характеристика больных
- Результаты клинического обследования
- Состояние гемодинамики у пациентов клинических классов
Введение к работе
Лечение варикозной болезни (ВБ) имеет многовековую историю. Тем не менее, эта проблема продолжает оставаться актуальной до настоящего времени [Сабельников В.В. и соавт., 2001; Feied С, 2001; Perrin MR., et al., 2002]. Прежде всего, это связано с высокой распространенностью данного заболевания. К примеру, в США и странах Западной Европы частота ВБ среди взрослого населения достигает 25%. При этом существенную часть составляют осложненные формы [Callam M.J., et al., 1985; Jimenez Cossio J.A., 1996]. В России различными формами ВБ страдают более 30 миллионов человек, у 15%» из которых имеются трофические расстройства [Савельев B.C. и соавт., 2001].
Остается высокой частота рецидивов ВБ у оперированных больных, которая колеблется от 8 до 80% [Вилянский М.П. и соавт., 1988; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001; Berni A., et al., 1998; Fischer R., et al., 2001; Feied C, 2001; Perrin M.R., et al., 2002; Creton D., 2002]. Как одну из возможных причин многие авторы называли технические ошибки при выполнении первоначальной операции [Лисицин К.М. и соавт., 1983; Беличенко И.А. и соавт., 1983; Фирсов Е.Ф. и соавт., 1995; Баешко А.А. и соавт., 2001; Bradbury A.W., et al., 1994; Stonebridge Р.А., et al., 1995; De Maeseneer M.G., etal., 1995; Jones L., et al., 1996; Canonico S., et al., 1997; Cavilli S., et al., 1997; Perrin M.R., et al., 1997; Setacci S., et al., 1997; Turton E.P., et al., 1997; Berni A., et al., 1998]. Однако в настоящее время в связи с развитием разветвленной фле-бологической службы, технические ошибки становятся редкими. Тем не менее, причина рецидивов нередко остается неизвестной [van Rij A.M., et al., 2004]. Известно, что одним из патогенетических факторов ВБ и связанной с ней хронической венозной недостаточности (ХВН) является несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен, что может обусловливать возникновение рецидива [Веденский А.Н., 1983; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; ДибировМ.Ф., 2001; Гришин И.Н. и соавт., 2003; Perrin M.R., et al., 1997; Feied С, 2001; Thiery L., 2003]. И если частые причины возникновения рецидивов ВБ в виде неполного удаления подкожных вен, неперевязанных перфорантных вен и некоторые другие изучены хорошо, то значение функциональной недостаточности клапанного аппарата глубоких вен, как причины рецидива, требует дальнейшего исследования. Необходимо решение таких вопросов, как патогенетическое соотношение эктазий и клапанной недостаточности глубоких вен, разработка наиболее эффективного алгоритма предоперационного обследования больных с указанной патологией, а также поиск адекватных методов хирургической коррекции клапанной недостаточности. При этом главная задача хирургического лечения состоит в устранении гипертензии и создании физиологических условий для венозного оттока крови посредством восстановления клапанного аппарата глубоких вен [Веденский А.Н., 1979, 1983, 1986; Клецкин А.Э., 1993; Богданов А.Е., и соавт., 1993; Гавриленко А.В. и соавт., 1997; Ябло-ковЕ.Г. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001; Кириенко А.И. и соавт., 2002; Bihari I., 1990; Alam S., et al., 1991; Van-Bemmelen P., et al., 1991; Lees Т., et al., 1993; Priollet P., et al, 1994; Perrin M.R., et al., 1997, 2000; Feied C, 2001].
Работы в этом направлении стали проводиться в 70 - 80-е годы XX века. Постепенно были определены два подхода к решению данной проблемы, которые заключаются в использовании экстравазалыюй [Веденский А.Н. и соавт., 1978; Сабельников В.В. и соавт., 2001; Цуканов Ю.Т. и соавт., 2002; Абалма-совК.Г. и соавт., 2002; Жуков Б.Н. и соавт., 2003; Lane R.J., et al., 1994; AkessonH., et al., 1998; Wang S., et al., 1999; Sakuda H., etal., 2002] и интрава-зальной [Гавриленко А.В. и соавт., 2002; Kistner R.L., 1975] коррекции клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, причем более перспективным признается первый вариант [Шойхет Я.Н. и соавт., 2004]. Работами многих авторов доказана принципиальная возможность экстравазалыюй коррекции клапанов (ЭВКК) бедренной вены различными способами; при этом наибольшую популярность завоевало использование каркасного спиралевидного протеза [Веденский А.Н. и соавт., 1978, 1983; Сабельников В.В., 2001; Макарова Н.П. и соавт., 2001; Masuda Е., et al., 1994; Sakuda Н., et al., 2002]. После внедрения данной методики в клиническую практику последовал бум ее использования [Веденский А.Н., 1983; Гамбарин Б.Л. и соавт., 1983; Макарова Н.П., 1985; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Вахитов М.Ш. и соавт., 2000; Сабельников В.В. и соавт., 2001]. Затем интерес к ЭВКК глубоких вен также резко угас. Более того, некоторые авторы относят коррекцию клапанного аппарата к методикам, польза от которых сомнительна, а перспектива внедрения в широкую клиническую практику проблематична [Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Кириенко А.И. и соавт., 2002]. Вопрос о необходимости коррекции недостаточности клапанов глубоких вен в комплексе оперативного лечения ВБ до настоящего времени остается открытым [Богачев В.Ю., 2003; Sakuda Н., et al, 2002].
Тем не менее, до сих пор продолжаются дискуссии о целесообразности использования в хирургическом лечении варикозной болезни ЭВКК глубоких вен нижних конечностей [Perrin M.R., 2002; Corcos L., 2004]. Имеются отдельные работы, показывающие эффективность ее применения, что проявляется в снижении числа рецидивов ВБ и улучшении отдаленных результатов [Макарова Н.П. и соавт., 2001; Суковатых Б.С. и соавт., 2003; БуткевичА.Ц. и соавт. 2003, 2004; Баранов Г.А. и соавт., 2004; Sakuda Н., et al., 2002; Lane R.J., et al., 2003]. В частности, результаты исследований Н. Sakuda и соавторов (2002) свидетельствуют о функциональной и клинической значимости ЭВКК бедренной вены, выполняемой при проведении операции по поводу ВБ у пациентов с умеренным и выраженным рефлюксом по глубоким венам. В обзоре Кокрановско-го сообщества приводится анализ эффективности варианта экстравазалыюй коррекции клапанов глубоких вен, показывающий несомненные преимущества методики у пациентов с умеренно выраженной недостаточностью клапанного аппарата глубоких вен [Abidia A., et al., 2002].
Таким образом, единый подход к вопросу о целесообразности ЭВКК глубоких вен в комплексе оперативного лечения ВБ все еще отсутствует [Богачев В.Ю., 2003; Буткевич А.Ц. и соавт., 2003, 2004; Золотухин И.А., 2004; Abidia A., et al., 2002; Sakuda II., et al., 2002]. Поэтому остаются актуальными проблемами определение четких показаний к экстравазальной коррекции клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, а также комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения. Изложенное выше явилось обоснованием к выполнению данной работы, определило цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей путем разработки лечебного алгоритма, включающего использование экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены с помощью лавсанового каркасного корректора.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить исходное состояние флебогемодинамики нижних конечностей и клинической картины у пациентов с рефлюксом по глубоким венам и различной степенью выраженности хронической венозной недостаточности по классификации СЕАР.
2. Оценить влияние экстравазальной коррекции клапанов на глубокий венозный рефлюкс и показатели кровотока по бедренной вене в зависимости от исходной степени тяжести хронической венозной недостаточности.
3. Исследовать возможности экстравазальной коррекции клапанов в улучшении работы мышечно-венозной помпы голени у больных с различными клиническими классами по классификации СЕАР.
4. Дать количественную оценку отдаленных клинических результатов использования экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены у пациентов с «легкой» и «тяжелой» хронической венозной недостаточностью.
5. Определить показания и противопоказания к экстравазальной коррекции клапанного аппарата бедренной вены при варикозной болезни в зависимости от исходной тяжести хронической венозной недостаточности.
6. Разработать интегральный подход к оценке отдаленных результатов экстравазальной коррекции клапанов, включающий применение ультразвукового ангиосканирования и фотоплетизмографии, а также использование количественной оценки клинических проявлений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые на основании результатов ультразвукового дуплексного сканирования, фотоплетизмографии, комплексной оценки клинических проявлений и качества жизни пациентов разработаны показания и противопоказания к применению ЭВКК бедренной вены (БВ) в зависимости от исходной тяжести ХВН и выраженности венозного рефлюкса. Разработан интегральный подход к оценке отдаленных результатов экстравазальной коррекции, включающий в себя следующие параметры:
• определение наличия или отсутствия рефлюкса по БВ, а также оценка скоростных характеристик кровотока с помощью ультразвуковых методик;
• изучение флебогемодинамики на уровне мышечно-венозной помпы голени (МВПГ) с использованием фотоплетизмографии;
• количественная оценка клинической эффективности с подсчетом баллов клинической шкапы и шкалы снижения трудоспособности классификации СЕАР;
• определение качества жизни пациентов с помощью вопросника CIVIQ. На большом клиническом материале показано, что применение ЭВКК БВ в комплексе оперативного лечения больных, относящихся к клиническим классам Сі - Сз, устраняет относительную клапанную недостаточность в 95,4% случаев; улучшает скоростные показатели кровотока по БВ на 36,9 - 39,0%; приво дит к увеличению времени возвратного кровенаполнения на 84,9%, а показателя венозного выброса - на 41,0%; уменьшает средние значения баллов клинической шкалы классификации СЕАР на 54,9%, шкалы снижения трудоспособности на 68,1%, а вопросника CIVIQ - на 22,8%. Установлено, что у больных этой группы, оперированных без ЭВКК, наблюдается прогрессировать глубокого венозного рефлюкса, замедляется кровоток по БВ, ухудшается работа МВПГ. Это приводит к возникновению рецидивов заболевания, усугублению клинических проявлений ХВН и снижению качества жизни.
Доказано, что у больных, относящихся к клиническим классам С4 - Сб, применение ЭВКК БВ в комплексе хирургического лечения не оказывает существенного влияния на выраженность клинических проявлений ХВН и не приводит к достоверному улучшению качества жизни. Несмотря на устранение рефлюкса по БВ, у таких пациентов остаются нарушения флебогемодинамики на уровне МВПГ, сохраняются трофические расстройства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Представлен алгоритм выбора метода оперативного лечения больных ВБ нижних конечностей с гемодинамически значимым рефлюксом крови по БВ.
ЭВКК БВ эффективно устраняет относительную клапанную недостаточность и связанную с ней ХВН. При выявлении у пациента с ВБ гемодинамически значимого рефлюкса по БВ, начиная со II степени по классификации Kistner, и при наличии признаков клинических классов Сі - Сз по классификации СЕАР методом выбора оперативного вмешательства является варикофле-бэктомия, дополненная ЭВКК БВ.
Пациентам с I степенью рефлюкса проведение ЭВКК не показано, так как такой рефлюкс ликвидируется самостоятельно после поверхностной варикоф-лебэктомии. У пациентов, относящихся к клиническим классам С4 - Сб по классификации СЕАР, применение ЭВКК в комплексе хирургического лечения нецелесообразно. У таких больных после ЭВКК остаются нарушения флебогемодинами-ки на уровне МВПГ, и сохраняются трофические расстройства.
Используемая тактика улучшает отдаленные результаты хирургического лечения ВБ нижних конечностей, снижает частоту рецидивов, уменьшает количество тяжелых трофических расстройств, что имеет важную медико-социальную и экономическую значимость.
Отсутствие необходимости в использовании сложных технических средств позволяет широко применять эту операцию в стационарах хирургического профиля.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Использование экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены в комплексе хирургического лечения варикозной болезни у пациентов, относящихся к клиническим классам Сі - Сз по классификации СЕАР, эффективно устраняет относительную несостоятельность клапанного аппарата и предупреждает прогрессирование хронической венозной недостаточности. У таких больных наблюдается достоверное улучшение показателей кровотока на уровне бедренной вены и мышечно-венозной помпы голени, уменьшение средних баллов клинической шкалы и шкалы снижения трудоспособности классификации СЕАР и вопросника CIVIQ.
2. У больных с несостоятельностью клапанного аппарата бедренной вены, оперированных без применения экстравазальной коррекции клапанов, наблюдается дальнейшее прогрессирование глубокого венозного рефлюкса, ухудшение венозного оттока, возникновение рецидивов заболевания с утяжелением хронической венозной недостаточности и снижением качества жизни.
3. Экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены у пациентов с выраженными трофическими расстройствами не устраняет все нарушения флебо-гемодинамики, что подтверждается данными фотоплетизмографии. Клинические проявления хронической венозной недостаточности и качество жизни после операции с применением коррекции клапанов бедренной вены у таких пациентов также достоверно не улучшаются. Максимальный эффект применения экстравазальной коррекции клапанов, который можно ожидать у данной группы больных, заключается в стабилизации процесса и замедлении прогрессирования хронической венозной недостаточности.
4. Для достоверной оценки отдаленных результатов оперативного вмешательства, дополненного экстравазальной коррекцией клапанов бедренной вены, помимо ультразвукового ангиосканирования необходимо применять фотоплетизмографию, а также проводить подсчет баллов клинической шкалы и шкалы снижения трудоспособности классификации СЕАР и вопросника CIVIQ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на зональной научно-практической конференции Кавказских Минеральных Вод «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2002), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ярославль, 2003), на IV и VI Международных Конгрессах молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2003, 2005), на Первой и Второй международных дистанционных научно-практических конференциях «Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2003» и «Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), на X научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье - 2004» (Пермь, 2004), на Международном Хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 141 отечественный и 171 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 26 рисунками и содержит 3 клинических примера.
Частота встречаемости поражения клапанного аппарата глубоких вен
Для решения вопроса о целесообразности коррекции клапанов глубоких вен необходимо выделить группу больных, в ней нуждающихся, то есть знать частоту поражения клапанного аппарата глубоких вен.
При анализе литературы выявляются существенные различия в частоте встречаемости данной патологии. Например, в исследованиях И.И. Затевахина и соавторов (1983) клапанная недостаточность глубоких вен была выявлена у 80,3% обследованных больных, в исследованиях СМ. Патрушева с соавторами (1999) и Г.Б. Гуршювича с соавторами (2001) - у 74,5%. По данным Г.Д. Константиновой и соавторов (1990), у 80-94% больных варикозной болезнью с явлениями хронической венозной недостаточности выявляется эктазия глубоких вен и относительная недостаточность их клапанов, что требует коррекции их функции.
В то же время по результатам проведенного в 1997-98 годах исследования RELIEF, наличие рефлюкса по глубоким венам отмечено у 13,3% пациентов [Jantet J., 2000]. В результате исследования Edinburgh Vein Study рефлюкс по глубоким венам выявлен у 17,6%) женщин и 32,4% мужчин. Кроме того, у 11,8% женщин и 12,1% мужчин имелось сочетание глубокого и поверхностного рефлюкса [Fovvkes F.G.R., et al., 2001].
Ю.А. Бельков и соавторы (2003) выявляли клапанную недостаточность бедренной вены у 70,6 - 100% пациентов с варикозной болезнью в зависимости от степени ХВН. Тем не менее, большее значение в патогенезе ХВН авторы придают несостоятельности клапанного аппарата подколенной вены.
В исследованиях, проводимых S. Sulaiman, (1998), при дуплексном сканировании 44 пациентов с рецидивом варикозной болезни, несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен выявлена в 22 случаях. Эти данные, заключает автор, наводят на мысль о важной роли недостаточности клапанов глубоких вен в возникновении рецидива заболевания. Таким образом, еще раз подчеркивается необходимость исключения патологии глубоких вен при обследовании пациента перед операцией.
При обследовании пациентов с варикозной болезнью установлена интересная закономерность - частота недостаточности клапанов глубоких вен у пациентов с рецидивами варикозной болезни была выше, чем у пациентов с первичным варикозом (29,0% и 19,4% соответственно). Максимальная частота была отмечена у пациентов с вторичными варикозными изменениями — 50,0% [Fletcher J.P., et al., 2002]. По данным N. Labropoulos и соавторов (2000), у 22% больных с первичным рефлюксом по поверхностным венам наблюдается недостаточность клапанного аппарата глубоких вен. Однако, этот рефлюкс является сегментарным, невелик по продолжительности и отмечается в основном в бедренной вене. Он сочетается с наличием рефлюкса в зоне сафено-бедренного соустья, имеющего высокую скорость и большую продолжительность. При этом также замечено, что удаление несостоятельных поверхностных вен в некоторой степени уменьшает продолжительность рефлюкса по глубоким венам, хотя и не устраняет его полностью [Labropoulos N. et al., 2000; Rabe E., 2000].
В 2004 году N. Labropoulos обобщил сведения различных авторов об анатомической распространенности поражений вен. При этом он выяснил, что у 30% больных варикозной болезнью с признаками хронической венозной недостаточности поражены глубокие вены. Также считается, что рефлюкс в системе глубоких вен нижних конечностей является одной из причин возникновения венозных трофических язв. Венозный рефлюкс в системе глубоких вен встречается в 29-50% нижних конечностей с признаками ХВН, в то время как ограниченный только системой глубоких вен - менее чем в 10% нижних конечностей. В ряде исследований распространенность венозного рефлюкса в системе глубоких вен нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью составляет 50-70% среди конечностей с признаками ХВН. В том случае, если имеются венозные язвы, рефлюкс более чем в одной венозной системе отмечается в 52-70% нижних конечностей, а во всех 3 венозных системах - в 16-50% нижних конечностей.
Чем больше выражены проявления хронической венозной недостаточности, тем больше вероятность выявить несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен. Так, у пациентов с трофическими язвами рефлюкс по глубоким венам отмечен в 34,2% случаев [Бутыло И.И., 2003].
К.A. Meyers и соавторы (1995) на основании дуплексного сканирования у пациентов с осложненной варикозной болезнью (при наличии липодерматоск 28 лероза или трофических язв) в 7-8% случаев выявляли изолированную несостоятельность клапанов глубоких вен, а в 34-48% - сочетание поверхностного и глубокого рефлюкса.
Замечено, что разница в частоте встречаемости несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен связана с применяемыми диагностическими методами. Так, широкое использование ретроградной флебографии в середине 80-х годов приводило к более частому выявлению поражения клапанов глубоких вен. Например, в исследованиях И.И. Затевахина и соавторов (1983) при использовании ретрофадной флебофафии клапанная недостаточность глубоких вен была выявлена у 80,3% обследованных. При обследовании больных с рецидивом варикозной болезни с помощью дистальной и ретрофадной бедренной флебофафии в вертикальном положении пациента, у трех из семи (42,9%) исследованных обнаружили клапанную недостаточность бедренной вены [Лиси-цин К.М. и соавт., 1983]. При ретрофадной подколенной флебофафии, проводимой больным с варикозной болезнью, рефлюкс в системе подколенной вены выявлен у 71,1%, из них резко выраженный у 12% [Суковатых Б.С. и соавт., 1992].
Общая характеристика больных
В основу данной работы положена оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с применением экстравазаль-ной коррекции клапанного аппарата бедренной вены у пациентов с различной степенью выраженности ХВН. Эти больные поступали в плановом порядке в хирургическое отделение МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Иваново по району обслуживания, а также из других районов г. Иваново. Отдельные больные поступали из хирургических отделений больниц районных центров Ивановской области: Лежнево, Тейково, Гаврилов Посад. Специальные исследования выполнялись на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии Ивановской государственной медицинской академии, а также в кабинетах функциональной диагностики МУЗ «4-я городская клиническая больница» г. Иваново и ивановской областной клинической больницы.
Из 2048 пациентов с ВБ, находившихся на обследовании и лечении в период с 1993 по 2005 гг., были специально отобраны 273 больных с зарегистрированным рефлюксом по бедренной вене. Таким образом, частота встречаемости глубокого венозного рефлюкса составила 13,3%. Среди этих пациентов было 202 (73,9%) женщины и 71 (26,1%) мужчина в возрасте от 26 до 67 лет (табл. 1). Средний возраст составил 44,3 ± 3,6 года. Как правило, обследованные пациенты были лицами зрелого возраста без выраженной сопутствующей патологии.
Для оценки тяжести заболевания нами использовался клинический раздел классификации СЕАР (рис. 1; табл. 2). Для количественной оценки клинических проявлений применялась система подсчета баллов с использованием клинической шкалы и шкалы снижения трудоспособности классификации СЕАР. При этом вычислялись средние значения баллов (от 0 до 2) клинической шкалы по разделам «боль», «отек», «венозная хромота», «пигментация», «липодерматосклероз», «язва - размер», «язва— длительность», «язва - рецидивирование», «язва - количество», а также средний балл шкалы снижения трудоспособности (0 - бессимптомное течение; 1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств; 2 - больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств; 3 - больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств). Кроме того, оценивалось качество жизни пациентов до и после операции. Для этого использовался вопросник CIVIQ (Launois R., et al., 1996), состоящий из 20 вопросов, сгруппированных в 4 раздела - психологические проявления (9 вопросов), болевые проявления (4 вопроса), физические проявления (4 вопроса), социальные проявления (3 вопроса). Каждый вопрос оценивался от 1 до 5 баллов, в зависимости от степени выраженности признака. Подсчитывалась сумма баллов по каждому из разделов, а также по вопроснику в целом.
При клиническом обследовании с целью оценки отека нижней конечности у всех обследованных мы определяли маллеолярный объем - окружность нижней трети голени над лодыжками.
Для уточнения состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей мы использовали данные функциональных проб и специальных инструментальных методов исследования. Следует подчеркнуть, что информативность функциональных проб невелика, поэтому они применялись лишь на начальных этапах обследования при отборе больных и исключении явно не венозной патологии. Основными требованиями, которые мы предъявляли к методам инструментального исследования венозной системы, являются: 1. предоставление как качественной, так и количественной информации; 2. хорошая воспроизводимость; 3. минимальная лучевая нагрузка; 4. неинвазивность или минимальная инвазивность; 5. относительная дешевизна. К сожалению, в настоящее время нет метода, полностью удовлетворяющего этим требованиям. Поэтому мы прибегали к нескольким взаимодополняющим диагностическим процедурам, подбирая их соответственно диагностическим задачам на разных этапах обследования больного. В качестве скринингового метода обследования перед операцией и в отдаленном послеоперационном периоде мы использовали ультразвуковую доппле-рографию (УЗДГ), которая может проводиться без специальной подготовки больного. Исследование проводили с помощью аппарата Aloka SSD-1400 (Япония) с датчиками 4, 5, 8 и 10 МГц в режиме постоянного и импульсного излучения. Датчики с меньшей частотой сигнала использовались для обследования более глубоких сосудов, с большей частотой - для оценки поверхностно расположенных вен. Имелась возможность графической регистрации полученных данных.
С помощью УЗДГ мы исследовали спонтанный и стимулированный кровоток. Спонтанный кровоток по вене синхронизирован с дыханием и напоминает шум ветра, усиливающийся на выдохе и ослабевающий на вдохе. Его обнаружение указывает на проходимость исследуемого венозного сегмента и отсутствие препятствий в вышерасположенном русле. Стимулированный кровоток может быть вызван форсированным дыханием пациента, движением в суставах обследуемой конечности, а также проведением компрессионных проб.
Результаты клинического обследования
Количественная оценка исходных клинических проявлений у обследованных пациентов осуществлялась путем подсчета баллов клинической шкалы и шкалы оценки трудоспособности классификации СЕАР (табл. 7). При анализе полученных результатов установлено, что у пациентов основной группы, относящихся к клиническим классам С — Сб, сумма средних оценок по обеим шкалам была на 95,7% выше, чем у обследованных с более легкой ХВН (р 0,05). При этом не учитывались баллы по пунктам, связанным с наличием и характером трофических язв. В то же время отмечено, что у больных без поражения глубоких вен сумма средних оценок (также без учета пунктов, связанных с трофическими язвами) была сопоставима с показателями пациентов из группы «легкой» ХВН, превышая их значения лишь на 6,5% (р 0,05). Это обусловлено большими оценками по пунктам «пигментация» и «липодерматосклероз», поскольку в данной группе пациентов мы не проводили разделение по степеням тяжести ХВН.
В план клинического обследования было включено определение маллео-лярного объема (МО) как показателя отека конечности. Отмечено, что разница в его средних значениях у всех трех обследованных групп находилась в пределах статистической погрешности. Тем не менее, в группе с патологией клапанов БВ и «тяжелой» ХВН отмечена тенденция к увеличению средних значений МО (табл. 8).
В завершение клинического обследования у всех больных ВБ проводилось субъективное определение исходного уровня качества жизни с помощью вопросника CIVIQ (табл. 9). Более негативная оценка по всем его разделам и по вопроснику в целом отмечена также у пациентов с имеющимся глубоким рефлюксом и выраженными трофическими расстройствами - сумма баллов в группе «тяжелой» ХВН на 33,3% больше, чем в группе без трофических расстройств (р 0,05). Кроме того, качество жизни больных без трофических расстройств было сопоставимо с оценками больных без рефлюкса по бедренной вене - разница значений составила 4,4% (р 0,05).
Целью проводимых инструментальных исследований был более детальный анализ исходного состояния флебогемодинамики у больных с ВБ. Кроме того, на этом этапе мы привлекли здоровых добровольцев без признаков венозной патологии (п = 30; средний возраст 40,8 ± 2,9 лет) с целью определения нормальных показателей гемодинамики.
В первую очередь нас интересовала протяженность имеющегося у обследованных пациентов рефлюкса по БВ. У большинства больных выраженность рефлюкса определялась с помощью ультразвуковых методик. Только у 28 (10,3%) пациентов, обследованных в прошлые годы, для этого была выполнена ретроградная флебография.
При анализе полученных данных установлено, что у пациентов, относящихся к клиническим классам Сі - С3, в 84,5% случаев рефлюкс распространялся до нижней трети бедра или уровня коленного сустава; в то же время у больных со значительными трофическими расстройствами в 40,2% случаев отмечен выраженный рефлюкс ниже уровня коленного сустава (табл. 10; рис. 9). Таким образом, мы наблюдали корреляцию между протяженностью рефлюкса по БВ и выраженностью трофических расстройств у обследованных групп пациентов.
Состояние гемодинамики у пациентов клинических классов
При определении тяжести ХВН у пациентов 1 группы отмечено значительное улучшение клинических проявлений заболевания по сравнению с исходной картиной. Так, у 67 (77,1%) обследованных клиника ВБ и ХВН отсутствовала полностью или была минимальной (клинические классы Со - Сі). Рецидив варикозного синдрома отмечен лишь у 14 (16,1%) пациентов. Ни в одном случае не было зарегистрировано прогрессирования заболевания, в т.ч. появления венозных трофических язв (клинические классы С5 - Сб) (табл. 19; рис. 14).
Что касается больных из 2 группы, оперированных без применения ЭВКК, то у них на фоне прогрессирующих нарушений гемодинамики отмечено значительное ухудшение клинической картины. У подавляющего большинства (80,9%) обследованных этой группы степень тяжести ХВН увеличилась, причем у 21 (25,0%) пациента появились трофические язвы, т.е. признаки клинических классов С5 - Сб (табл. 19; рис. 14). Повторное появление варикозно измененных вен выявлено у 59 (70,2%) человек.
Единственным исключением стали уже упоминавшиеся в предыдущей главе 4 (4,8%) пациента с исходным незначительным рефлюксом по БВ. У них проявления ХВН полностью отсутствовали. Причину такой ситуации мы видим в следующем. Имевшиеся изначально у этих больных изменения венозной стенки были негрубыми. В результате уменьшение перегрузки венозного русла нижней конечности дополнительным объемом крови после удаления варикозно
Таким образом, после оперативного вмешательства с использованием ЭВКК бедренной вены отмечается значительное улучшение клинических проявлений заболевания по сравнению с исходной картиной. У лиц, оперированных без коррекции несостоятельности клапанного аппарата БВ, наблюдается дальнейшее прогрессирование ХВН и утяжеление ее клинических проявлений, вплоть до появления тяжелых трофических расстройств.
Путем подсчета баллов клинической шкалы и шкалы снижения трудоспособности классификации СЕАР была проведена количественная оценка проявлений ХВН у пациентов после перенесенной операции (табл. 20). Установлено, что у пациентов 1 группы произошло достоверное уменьшение средних оценок по всем пунктам клинической шкалы («боль» - на 60,0%, «отек» - на 64,5%, «венозная хромота» - на 52,3%, «пигментация» - на 28,6%, «липодерматоскле-роз» - на 35,3%; в среднем по шкале - на 54,9%) и шкалы снижения трудоспособности (на 68,1%).
У пациентов с «легкой» ХВН, в лечении которых ЭВКК не применялась, отмечена обратная ситуация - рост средних баллов по всем пунктам шкалы (табл. 20). При этом наиболее резкое и статистически достоверное увеличение балльной оценки связано с появлением у этих больных выраженных трофических расстройств (пункты «пигментация», «липодерматосклероз», а также группа пунктов, связанных с наличием и характером трофических язв). В среднем по клинической шкале показатели возросли на 218,9% (рис. 15).
В заключение всем обследованным был повторно предложен вопросник CIVIQ. При этом еще раз была подтверждена эффективность оперативного вмешательства, дополненного ЭВКК бедренной вены. Так, в 1 группе имелось выраженное и статистически достоверное снижение средних значений баллов вопросника CIVIQ по всем разделам («психологические проявления» -на 21,2%, «болевые проявления» - на 30,3%, «физические проявления» -на 23,7%, «социальные проявления» - на 13,6%»), а также по вопроснику в целом - на 22,8% (табл. 22; рис. 17).
В контрольной же группе отмечено ухудшение оценок по всем разделам вопросника и вопроснику в целом (на 9,3%), вполне объяснимое прогрессиро-ванием венозного рефлюкса по БВ и связанному с этим нарастанию проявлений ХВН. При этом ситуация в отношении психологических, болевых и социальных проявлений ухудшилась достоверно (табл. 22; рис. 17).
![Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии [Электронный ресурс]](/i/i/4398/186260.png "Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии [Электронный ресурс] Шапошников Михаил Васильевич")
![Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]](/i/i/4335/209608.png "Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович")