Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозная болезнь является важной социально-экономической проблемой, так как отмечается рост заболеваемости у лиц трудоспособного возраста и число осложненных форм, что приводит к формированию стойкой нетрудоспособности (Савельев В.С. с соавт., 2001; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Labropoulos N., 2002; Allegro G., 2006). Ежегодный прирост новых случаев этой болезни достигает 2,6% у женщин и 1,9% у мужчин (Callejas J.M., Manasanch J., 2004; Fowkes G.R. et al., 2007; Nelzen O. et al., 2007).
Несмотря на достигнутый прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей сохраняется актуальность поиска новых путей решения этой проблемы (Савельев В.С. с соавт., 2001; Бредихин Р.А. с соавт., 2002; Шулутко А.М. с соавт., 2003; Coleridge S.P., 2000). Варикозная болезнь по частоте занимает одно из первых мест в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы и встречается, по данным различных авторов, в 2–50% случаев (Савельев В.С. с соавт., 2001; Шулутко А.М. с соавт., 2003; Кохан Е.П. с соавт., 2006; Beaglehole R., 1986; Clement R., 1992; Jimenez Cossio J.A., 1995; Fowkes G.R. et al., 2007;).
Традиционная диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей либо мало информативна, либо связана с эндовазальной инвазией и лучевой нагрузкой. Поэтому с развитием методов ультразвукового исследования (УЗИ), отличающихся функциональностью, безвредностью, высокой чувствительностью, появилась возможность заменить классические методы диагностики (Богданов А.Г. с соавт., 1994; Константинова Г.Д. с соавт., 1997; Градусов Е.Г. с соавт., 2000; Lunt M.J., 1999; Perrin M., 2004). Современные методики УЗИ не предусматривают осмотр всего магистрального венозного русла, оценку вариантов строения вен и их клапанного аппарата на всем протяжении (Зубарев А.Р. с соавт., 1999). Имеющиеся в литературе анатомические сведения основаны на анализе трупного материала и не отражают прижизненных особенностей топографии вен (Ванков В.Н., 1974; Константинова Г.Д. с соавт., 1994).
Недостаточное внимание при УЗИ уделяется добавочным передне-латеральному и задне-медиальному притокам большой подкожной вены. В литературе до сих пор имеются разночтения в их описании.
По данным A.Cavezzi et al., (2006), указанные притоки впадают в большую подкожную вену на расстоянии около 1 см от сафено-феморального соустья. Э.В. Луцевич с соавт., (2004) указывают на то, что вышеперечисленные притоки впадают на расстоянии от 5 до 10 см от ее устья. Отсутствуют данные о диаметре этих притоков и частоте встречаемости. Указанные притоки собирают кровь с большой площади бедра, обрыв их ведёт к значительному кровотечению. Из-за неперевязанных притоков экстракция большой подкожной вены сопровождается образованием различных по объёму гематом по ходу раневого канала, которые могут привести к нагноению, образованию грубых соединительно-тканных рубцов, фиброзу клетчатки (Шевченко Ю.Л., 1999; Константинова Г.Д. с соавт., 2000; Шулутко А.М. с соавт., 2003).
Ю.Л. Шевченко (1999) предлагает проводить поиск места впадения в большую подкожную вену указанных притоков во время операции путем потягивания за нее и определения участков втяжения кожи. Но у больных с выраженной подкожно-жировой клетчаткой и при более глубоком расположении притоков эта методика недостаточно информативна, а также затрачивается время на их поиск.
Остаются нерешенными некоторые вопросы по макро- и микроанатомии варикозно расширенных вен нижних конечностей. Количество клапанов в большой подкожной вене, по мнению ряда авторов, составляет от 3 до 40 (Ванков В.Н., 1974; Веденский А.Н., 1983; Луцевич Э.В. с соавт., 2004; Кохан Е.П. с соавт., 2006; Кириенко А.И. с соавт., 2009). Нет данных о среднем количестве притоков впадающих в большую подкожную вену и о наиболее частой локализации и частоте поражения ее варикозными узлами, хотя зачастую при проведении зонда Бебкокка происходит перфорация вены в этой области.
Увеличение количества больных с варикозной болезнью и неудовлетворенность результатами лечения, диктует необходимость поиска путей улучшения диагностики и лечения данной патологии (Алекперова Т.В., 2001; Шулутко А.М. с соавт., 2003; Кириенко А.И. с соавт., 2009).
Таким образом, ряд вопросов по ультразвуковой и макромикроскопической анатомии вен нижних конечностей при варикозной болезни, а также хирургическом лечении остается дискуссионным, что послужило поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования – улучшение диагностики и обоснование оптимизации хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены.
Задачи исследования
1. Выявить прижизненные ультразвуковые особенности большой подкожной вены при варикозной болезни.
2. Изучить микроанатомию большой подкожной вены при варикозной болезни и сопоставить с ультразвуковыми данными.
3. Разработать способы и обосновать оптимизацию оперативных вмешательств при варикозной болезни в системе большой подкожной вены.
Научная новизна
Получен комплекс новых данных по ультразвуковой анатомии большой подкожной вены при варикозной болезни в её бассейне, особенностях впадающих в неё притоков, расположении клапанов и варикозных узлов.
Дана морфометрическая характеристика диаметров больших подкожных вен в горизонтальном и вертикальном положении пациента на основе прижизненного ультразвукового сканирования. Определены диапазоны индивидуальных различий в количестве и расположении клапанов и притоков большой подкожной вены при варикозной болезни.
Впервые с помощью УЗИ изучены особенности проксимальных добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены и частота ее поражения варикозными узлами.
Впервые проведено сопоставление данных о большой подкожной вене при варикозной болезни, полученных при ультразвуковом сканировании и макромикроскопическом исследовании резецированных вен.
Обоснована необходимость проведения предоперационного ультразвукового картирования места впадения в большую подкожную вену добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков, а также локализацию варикозных узлов.
Научно-практическая значимость исследования
Разработаны и обоснованы пути оптимизации оперативного вмешательства на большой подкожной вене при варикозной болезни, позволяющие избежать интраоперационных осложнений.
Показано, что предоперационное ультразвуковое исследование добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены при варикозной болезни должно применяться как дополнение к стандартному ультразвуковому исследованию, что позволит полноценно и технически безопасно лигировать названные достаточно крупные притоки во время оперативного вмешательства и тем самым снизить риск развития кровотечения и образования подкожной гематомы бедра при сафенэктомии (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1373 от 16 июня 2011 года в соавт. с А.В. Лайковым).
Маркировка на коже при УЗИ места расположения крупных варикозных узлов в большой подкожной вене позволит при проведении металлического зонда во время операции Бебкокка избежать перфорации вены в области варикозного узла.
Полученные данные могут применяться в работе флебологических кабинетов поликлиник и специализированных сосудистых отделениях.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертации были доложены на выставке-конкурсе «Молодежь ОрГМА – 2010» (Оренбург, 2010 г), ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010 г), областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ – 2010» (Оренбург, 2010 г), Х Всероссийской выставке научно-технического творчества молодежи (Москва, 2010 г), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.), региональной научно-практической конференции по медицине (Оренбург, 2011). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 работы в рецензируемых журналах по перечню ВАК РФ. Получены удостоверения на два рационализаторских предложения.
Основные положения, выдвигаемые на защиту
1. Данные ультразвукового исследования большой подкожной вены о количестве и расположении ее притоков, клапанов и варикозных узлов совпадают с результатами микроанатомического изучения резецированных вен в ходе оперативных вмешательств.
2. Установленные анатомические характеристики добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков большой подкожной вены, а также варикозных узлов, должны учитываться при оперативном лечении по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей.
3. Разработанные пути оптимизации операции на большой подкожной вене позволяют улучшить исходы оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей.
Внедрение
Основные положения исследования внедрены в работу отделений сосудистой хирургии и ультразвуковой диагностики ММУЗ МГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга и учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материал и методы исследования, четыре главы собственных исследований), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 197 источников, в том числе 132 работы отечественных и 65 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 34 рисунками.
![Пути оптимизации лечения больных с сочетанной травмой [Электронный ресурс]](/i/i/4441/201245.png "Пути оптимизации лечения больных с сочетанной травмой [Электронный ресурс] Файзуллин Ахтям Анасович")
