Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эректильная дисфункция. актуальность проблемы 12
1.1. Физиология и механизм эрекции 12
1.2. Эректильная дисфункция, как позднее осложнение после операции радикальной простатэктомии 19
1.3. Методы исследования больных с эректильной дисфункцией, перенесших радикальную простатэктомию 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Организация исследования 37
2.2. Общая характеристика обследованных больных 38
2.3. Методы исследования 40
2.3.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования 41
2.3.2 Методика оценки эректильной дисфункции 43
2.4 Методы лечения эректильной дисфункции 61
2.5 Методы статистической обработки 64
ГЛАВА 3. Субъективный и психофизиологический статус больных с эректильной дисфункцией до и после операции радикальной простатэктомии 65
ГЛАВА 4. Результаты оценки эректильной дисфункции с использованием объективных методов исследования в различные сроки после операции радикальной простатэктомии 83
4.1. Результаты электронейромиографического исследования у больных с эректильной дисфункцией в разные сроки после радикальной простатэктомии. Прогнозирование результатов 83
4.2.Характеристика показателей пенильного кровотока у больных с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии 95
ГЛАВА 5. Лечебно-коррекционные и реабилитационные мероприятия у больных с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии 110
Заключение 143
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Приложения:
Список литературы 159
- Физиология и механизм эрекции
- Организация исследования
- Субъективный и психофизиологический статус больных с эректильной дисфункцией до и после операции радикальной простатэктомии
- Результаты электронейромиографического исследования у больных с эректильной дисфункцией в разные сроки после радикальной простатэктомии. Прогнозирование результатов
Введение к работе
Актуальность темы
Эрекция является наиболее уязвимым сексологическим феноменом, её нарушения встречаются у 40-52% мужчин [8]. И, как правило, пациенты испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с партнерами, семьей и в социальном плане [102,103].
Неспособность к полноценной половой жизни является, пожалуй, одной из самых сильных эмоциональных травм любого мужчины. Образ сильного не только духом, но и телом мужчины воспет в классических произведениях всех народов, культур и времен. Недаром этому вопросу уделялось и уделяется такое пристальное внимание.
Точная оценка распространенности эректильной дисфункции (ЭД) в мире крайне затруднительна [129,130]. Однако данные, полученные в США и в Англии, очень близки и могут служить оценивающим критерием этого показателя. Из этих данных можно заключить, что более 20 млн. человек в США и, вероятно, столько же в Европе страдают ЭД. В мире больных ЭД может быть до 140 млн. человек и полагают, что это лишь вершина айсберга [44,60,76,106,112,136].
В последнее время, в связи с ростом онкологической заболеваемости, с улучшением диагностики отмечается увеличение числа относительно молодых мужчин с диагнозом рака предстательной железы (РПЖ), которым показана операция - радикальная простатэктомия (РПЭ). РПЭ признается достаточно сложным и инвазивным вмешательством, сопровождающимся рядом осложнений, неблагоприятно влияющих на качество жизни (КЖ) больных. Одним из частых осложнений после операции РПЭ является ЭД. Несмотря на уточнение особенностей анатомической локализации сосудисто-нервных пучков (СНП), а также совершенствование оперативной техники, частота встречаемости ЭД достаточно высока. По данным разных авторов, от 29 до 88% больных даже после нервосберегающей РПЭ (НСРПЭ)
7 продолжают страдать ЭД. Тем не менее увеличение числа относительно молодых мужчин после РПЭ привело к повышению актуальности вопроса о КЖ больных, перенесших эту операцию. Таким образом, ЭД является одним из факторов, негативно влияющих на КЖ после РПЭ.
В современной и зарубежной медицинской литературе широко распостранен термин «качество жизни, обусловленное здоровьем» (Health — related Quality of life). КЖ, обусловленное здоровьем, оценивает компоненты, ассоциированные и неасоциированные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус.
Несмотря на существенный прогресс в решении этой проблемы, разработку новых нервосберегающих оперативных методик, целый ряд вопросов остаются невыясненными. Разноречивость мнений о причинах возникновения эректильных нарушений после РПЭ обусловливает отсутствие единого подхода к диагностике и лечению этого осложнения.
Представления о характере патологических процессов приводящих к развитию ЭД после РПЭ, носят теоретический характер, не опираясь на методы объективной диагностики.
Практически отсутствуют объективные критерии оценки пенильной
иннервации (ПИ) и диагностики ЭД. Существующие методики оценки
показателей электронейромиографии (ЭНМГ) являются
малоинформативными и далеко не всегда достоверными.
Несмотря на большое количество работ, посвященных ЭД, как осложнения РПЭ:
нет алгоритма оценки ЭД после РПЭ;
не определена валидность методик исследования ЭД;
не определены четкие сроки исследования и коррекции ЭД после РПЭ.
В большей мере лечение носит симптоматическую, а не патогенетическую направленность, что, безусловно, снижает его эффективность.
Таким образом, нет четких достоверных данных по вышеизложенным пунктам, что диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы ЭД после РПЭ, разработки концепции патогенеза этого осложнения, алгоритма диагностики, лечения и возможной профилактики.
Цель работы: усовершенствовать методы диагностики и коррекции ЭД у пациентов после радикальной простатэктомии, определить спектр наиболее эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий по оптимизации эректильной функции.
Задачи исследования:
Оценить степень нарушения эректильной функции у пациентов в различные сроки после радикальной простатэктомии по результатам оценки субъективного статуса.
Обосновать необходимость проведения электронейромиографического исследования для определения тактики лечения у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии.
Оценить показатели электронейромиографии в различные сроки после радикальной простатэктомии для определения прогностических критериев оценки эректильной дисфункции в соотношении с показателями субъективного статуса и допплерографии сосудов полового члена.
На основе полученных данных разработать алгоритм оценки нарушений эректильной дисфункции с определением прогностических критериев в различные сроки после радикальной простатэктомии для определения стратегии лечения эректильной дисфункции.
Оценить эффективность различных методов лечения эректильной дисфункции после нервосберегающей радикальной простатэктомии.
9 Научная новизна
В данной работе впервые оценена динамика регресса эректильной дисфункции с позиций изучения показателей и ассоциативных связей объективного, субъективного и психофизиологического статусов.
В целях оценки сохранности пенильной иннервации и степени ее нарушения проводилась электронейромиография с использованием игольчатых электродов. Определены показатели электронейромиографии, наиболее валидные в диагностике эректильной дисфункции.
Определены параметры электронейромиографических показателей, характерных для различных видов нарушения пенильной иннервации.
Анализируя динамику изученных показателей электронейромиографии, ультразвуковой допплерографии, субъективного и психофизиологического статусов больных, определены оптимальные сроки исследования нарушения эректильной функции.
Для оценки степени и скорости развития эрекции применена модифицированная шкала Юнема. Данная шкала дополнена временным фактором и пробаллирована.
Для выявления взаимосвязи нарушений психоэмоционального состояния с тяжестью нарушения эректильной функции как позднего осложнения после радикальной простатэктомии анкета сексуального здоровья мужчины (IIEF-5) дополнена вопросом о психологическом дистрессе от нарушенной эректильной функции.
Проведена оценка эффективности различных методик лечения эректильной дисфункции у пациентов после нервосохраняющей радикальной простатэктомии.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили широко рекомендовать электронейромиграфию как один из наиболее валидных методов
10 исследования для оценки эректильной дисфункции как позднего осложнения после нервосохраняющей радикальной простатэктомии.
Впервые нарушение эректильной функции предложено рассматривать как одно из основных и значимых осложнений после радикальной простатэктомии, влияющих на качество жизни больных.
В целях оптимизации лечебно-реабилитационного процесса у больных, перенесших нервосохраняющую радикальную простатэктомию, доказана необходимость проведения оценки эректильной функции до операции и углубленного исследования нарушения эректильной функции в ближайшем послеоперационном периоде (3 мес).
Для оптимизации комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных методы коррекции эректильной дисфункции дополнены психокоррекционными методиками.
Подготовлены практические рекомендации, определяющие применение модифицированных шкал и опросников для оценки эректильной дисфункции, а также адекватных методик ее коррекции.
Реализация результатов исследования
Полученные результаты реализованы в лечебном процессе урологического центра ФГУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского», Главного военного клинического госпиталя МО РФ им. академика Н.Н. Бурденко, 5 Военном клиническом госпитале военно-воздушных сил, в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, вынесенные на защиту
Для объективизации и упрощенности оценки такого позднего осложнения радикальной простатэктомии, как эректильная дисфункция, необходимо использовать различные шкалы опросников и тестов: анкету оценки сексуального здоровья мужчины (IIEF-5), шкалу мужской
11 копулятивной функции (МКФ), шкалу Юнема.
Для углубленной оценки пенильной иннервации и степени ее нарушения целесообразно в ряду инструментальных методов исследования применять электронейромиографию, допплерографию сосудов полового члена на фоне интракавернозного фармакотеста. Характеристики электронейромиографии являются одними из наиболее валидных критериев оценки степени нарушения эректильной функции пациента.
Диагностика эректильной дисфункции у больных перенесших радикальную простатэктомию, должна быть комплексным мероприятием, включающим валидные методы оценки субъективного, объективного, а также психофизиологического статусов больных.
Применение на различных этапах послеоперационного периода комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, интракавернозные инъекции простогландина El, гипокситерапия, психофармакотерапия) позволяет значительно улучшить эректильную функцию.
Апробация работы
Основные положения работы обобщены и доложены на Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, июнь 2008 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Физиология и механизм эрекции
Эрекция является наиболее уязвимым сексологическим феноменом, ее нарушения встечаются у 40-52 % мужчин [8].
Эректильная дисфункция (ЭД) — наиболее точный из употребляемых терминов импотенции, определяющей последнюю как неспособность достижения и поддержания эрекции, необходимой для удовлетворения сексуальных партнёров [25,35].
Однако точная оценка распространенности ЭД в мире практически невозможна [129,130,136]. Данные, полученные в США и Англии, очень близки и могут служить оценивающими критериями этого показателя. Распространенность ЭД той или иной степени выраженности составили около 5% среди сорокалетних, 10% среди шестидесятилетних, 20% среди семидесятилетних, 30-40% среди восьмидесятилетних и у половины 90-летних. Из этих данных можно заключить, что более 20 млн. человек в США и, вероятно, столько же в Европе страдают ЭД. В мире больных ЭД может быть до 140 млн.
Исследования в области этиологии, диагностики и лечения полностью изменили взгляды на этиопатогенез ЭД. Если до 1970 г. ЭД считали общим симптомом психогенных нарушений, то впоследствии было доказано, что психогенный фактор может обусловливать развитие ЭД, но ведущим в происхождении нарушений эрекции являются органические изменения в механизме эрекции [25]. В настоящее время выделяют органическую, психогенную и смешанную ЭД. В 70-85% случаев ЭД связана первично с органическими причинами, т.е. обусловлена нейрогенными, васкулогенными, эндокринными факторами.
ЭД часто возникает как осложнение различных соматических заболеваний. При этом почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (15%), сахарным диабетом (более 55%), ишемической болезнью сердца (более 39%), гиперхолестеринемией (более 25%), хроническими обструктивными заболеваниями легких (30%), депрессией (90%).
Факторами риска возникновения ЭД также являются курение (75-80%), хронический алкоголизм (80%), наркомания (95%).
ЭД связана с фармакотерапией составляет 25%. Наиболее изученные механизмы развития эректильных расстройств в следующих группах: психотропные, гормональные, В-блокаторы, сердечные гликозиды, симпатолитики. Выраженность эректильных расстройств связана с длительностью терапии и дозой применения.
Фактически в двух третях случаев ЭД обнаруживается более двух причинных факторов, взаимно усугубляющих течение расстройств эрекции. Практически в 100% случаев у пациентов, страдающих эректильными расстройствами, в основе которых лежат органические причины, наблюдаются вторично психогенные реакции, невротические нарушения.
В урологии ЭД чаще встречается как осложнение после оперативных вмешательств на органах малого таза. Так, после РПЭ, по данным разных авторов, ЭД возникает в 29-88% случаев, после цистэктомии, цистпростатэктомии -28,5-100% случаев [7, 57, 65, 100].
В данной работе мы хотим осветить вопрос о нарушениях эрекции после НСРПЭ.
Знание ключевых механизмов обеспечения нормальной эрекции и вычленение ведущего механизма ЭД при том или ином типе расстройств эрекции абсолютно необходимо для выработки адекватного алгоритма диагностики и стратегии лечения.
В свете современных представлений, касающихся строения нервной системы и особенностей её функционирования в реализации сексуального ответа, для более полного взаимопонимания считаем целесообразным коротко осветить анатомо-физиологические предпосылки развития нормального эректильного ответа.
В иннервации полового члена участвуют соматическая и вегетативная нервная система.
По вопросу локализации центров эрекции в головном и спинном мозге долгое время существовали различные точки зрения, иногда весьма противоречивые [1,39].
При проведении исследования с использованием ретроградного транснейронного транспорта вируса псевдобешенства путем введения его в кавернозные тела определили нейроны спинного и головного мозга, ответственные за эректильный ответ [98]. Согласно полученным результатам, большинство авторов признают локализацию эректильного центра в крестцовых сегментах S2-S4 спинного мозга [1,5,39,43,109].
Вегетативная нервная система состоит из двух отделов: парасимпатического и симпатического.
Преганглионарные парасимпатические нервные волокна берут свое начало в промежуточном сером веществе крестцовых S2-S4 сегментов спинного мозга. Их аксоны формируют преганглионарные эфферентные волокна, которые в составе тазовых нервов количеством от 3 до 6 (nervi errigentes) идут до тазового сплетения, составляя впоследствии кавернозный нерв [71,78]. Их нервные окончания находятся в гладкомышечных волокнах структур полового члена и, прежде всего, извитых артерий кавернозных тел. Парасимпатические преганглионарные эфферентные волокна в основном имеют двигательную функцию, при этом они стимулируют мышцы кавернозных тел.
Организация исследования
Все больные проходили обследование и оперативное лечение в урологическом центре ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» за период 2000-2007 гг. Перед проведением оперативного вмешательства в цельях оценки ЭФ проводилась оценка субъективного (МИЭФ, МКФ), психофизиологического и объективного (УЗДГ с ИКФТ, а также ЭНМГ) статусов больных. После проведения оперативного вмешательства, в сроки 3, 6, 9, 12 мес, определялись частота и степень тяжести ЭД как последствия РПЭ с помощью вышеуказанных методов исследования. Задачей данного этапа исследования была оценка нарушения эрекции, развивающейся в ответ на проведенное оперативное вмешательство, - РПЭ. В зависимости от диагностируемых нарушений ЭФ проводились соответствующие лечебно-коррекционные мероприятия. Из 158 больных, принимавших участие в настоящем исследовании, для НСРПЭ было отобрано 68 пациентов. Интраоперационно - по следующим причинам (большая стадия процесса, апикальная инвазия, технические трудности во время операции, степень кровопотери) НСРПЭ не была выполнена у 6 пациентов. У ряда пациентов в силу интраоперационных технических трудностей не было четкой визуализации СНП, поэтому его сохранение оставалось под вопросом (п=10). Таким образом, РПЭ с сохранением СНП была выполнена 52 больным. Среди них двусторонняя НСРПЭ проведена 34 больным. Отбор пациентов для НСРПЭ проводился исходя из следующих критериев: стадия процесса; возраст пациента (данные в зависимости ЭФ от возраста и степени сохранения СНП); результаты анализа анкет и шкал по ЭД (МИЭФ модерниз., МКФ), ИКФТ; желание пациента сохранить ЭФ; факторы прогноза. В послеоперационном периоде 1 пациент умер в течение первых 10 дней после РПЭ от развившейся острой почечной недостаточности, вызванной массивной кровопотерей (более 2000 мл). На поздних сроках наблюдения (9,12 мес) от других причин (инфаркт миокарда, септический эндокардит) умерло 3 пациентов. Таким образом, на дооперационном этапе нами полностью обследовано 158 пациентов, а после операции мы проводили исследования с участием 34 пациентов, которым выполнялась двусторонняя НСРПЭ. Исследования проведены с участием 158 пациентов с локализованным и местнораспространенным. РПЖ. Возраст пациентов составил 46-73 (в среднем 59,5±1,01) года. Большинство обследованных лиц относилось к возрастной группе от 60 до 73 лет, что примерно соответствует среднему возрасту первичной выявляемое РПЖ. Объем ПЖ по данным УЗИ и МРТ составил 56,1±22,0 мл. Уровень ПСА до операции находился в пределах 3,1-48 нг/мл, в среднем 21±1,45 нг/мл. В большинстве случаев диагноз злокачественного новообразования устанавливался после трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ. Только у 6 (3,8%) больных диагноз был подтвержден гистологически после ТУР аденомы ПЖ. Среди сопутствующей патологии лидирующее место занимала ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая диагностирована у 68 (43%) больных. Гипертоническая болезнь (ГБ) была у 46 (29,1%). Сахарный диабет (СД) диагностирован у 9 (5,7%) больных. Сочетание ИБС с ГБ выявлено у 11 больных, что составило в среднем 6%, а СД с ИБС диагностировано у 5 (3,2%о) пациентов. Операционный материал, полученный в результате выполнения РПЭ, исследовался в патологической лаборатории и патологоанатомическом отделении ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского». По данным планового гистоморфологического исследования полученных макропрепаратов 146 оперированных пациентов, мы " получили следующие данные. Локализованный РПЖ (ЛРПЖ) диагностирован у 88 пациентов, что составило 60,3% от общего количества больных. Распространение ракового процесса за пределы капсулы ПЖ выявлено у 47 (32,2%) больных, из них прорастание в СП злокачественным новообразованием отмечено у 7 (4,8%), прорастания шейки мочевого пузыря, прямой кишки не выявлено. Метастазирование в регионарные ЛУ диагностировано у 5 (3,4% ) пациентов. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 180±22,4 мин. Продолжительность РПЭ зависела от объема ПЖ, визуализации ПЖ во время операции, рубцовых изменений после биопсии ПЖ, ТУР аденомы ПЖ, кровотечения из ДВК. Объем интраоперационной кровопотери 797±61,2 мл и варьировал от 350 до 2500 мл.
Субъективный и психофизиологический статус больных с эректильной дисфункцией до и после операции радикальной простатэктомии
В настоящее время проявляется стремление клинической медицины к максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих состояние больного, причем это касается не только данных инструментальных и лабораторных исследований, но и сведений, имеющих субъективный характер. Заключение специалиста строится на анализе жалоб больного, сведений, полученных из беседы с ним и его половой партнершей. Таким образом, субъективная оценка мужчиной его половой потенции и ее нарушения имеет важное, а зачастую и решающее значение при установлении диагноза. В данной главе будут представлены результаты исследований, с помощью которых проводилась оценка субъективного и ПФС-статуса у больных до и в установленные сроки после РПЭ. Как указывалось выше, для выявления ЭД и оценки ее тяжести, до и в сроки 3, 6, 9, 12 мес после РПЭ в проведенных нами исследованиях мы использовали краткий вариант анкеты оценки сексуального здоровья мужчины - 11EF-5. В проведенных нами исследованиях субъективного статуса до операции с помощью анкеты IIEF-5 установлено, что 36 (22,8%) больных признаков ЭД до операции не отмечали, у 43 (27,2 %) - ЭД легкой степени, у 42 (26,6%) - ЭД средней степени тяжести. 23,4% (37) больных, по данным анкетирования страдали ЭД тяжелой степени тяжести до операции (рис 3.1). Среди исследуемых больных у 139 (87,9%) на дооперационном этапе были выявлены следующие органические причины ЭД: ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. Данный факт учитывался при оценке послеоперационных результатов субъективного статуса больных. В связи с тем, что у 37 (23,4%) больных на дооперационном этапе отмечалась ЭД тяжелой степени, сохранение СНП во время операции считалось нецелесообразным. Из 37 (23,4%) больных с ЭД средней степени тяжести НСРПЭ проведена лишь 9 (5,7%) пациентам, которые изъявили желание сохранить ЭФ после операции и не имели других противопоказаний к проведению РПЭ по нервосберегающей методике. 27 (17,1%) больным с нормальной ЭФ и ЭД легкой степени тяжести до операции интраоперационно по определенным причинам (технические трудности во время операции, большая стадия процесса, массивная кровопотеря) РПЭ была выполнена без сохранения СНП. Начиная с 2001 г. в целях предупреждения таких поздних послеоперационных осложнений, как ЭД и НМ, которые существенно влияют на КЖ, особенно у молодых мужчин, мы стали применять методику НСРПЭ. РПЭ с сохранением СНП выполнена 52 (32,9%) больным. Причем двусторонняя НСРПЭ проведена 34 (21,5%) больным, а операция с односторонним сохранением СНП - 18 (11,4%). Необходимо отметить, что в связи с техническими проблемами во время операции у 10 больных мы получили сомнительные результаты о сохранности СНП. Соответственно 106 (67%) больным РПЭ проводилась без сохранения СНП. В послеоперационном периоде в целях мониторинга нарушений ЭФ, а также контроля эффективности корригирующих мероприятий субъективный статус оценивался начиная с 3-го месяца после оперативного вмешательства и проводился в установленные сроки с 3-месячными интервалами. В дальнейшем нашем исследовании принимали участие 34 пациента с двусторонним сохранением СНП. Из них на дооперационном этапе у 16 (47%) больных нарушений ЭФ не наблюдалось, у 12 (35,4%) отмечалась легкая ЭД и у 6 (17,6%) зарегистрирована ЭД средней степени тяжести (рис. 3.2). На начальном этапе обследования, через 3 мес после РПЭ, у всех больных, участвующих в исследовании отмечены низкие результаты анкетирования по шкале IIEF (4,6-9,44 балла), которые соответствуют ЭД тяжелой степени. Мы отметили тот факт, что у 16 (47%) больных (входивших в 1-ю группу), у которых на дооперационном этапе нарушений ЭФ не наблюдалось, результаты исследования находились в пределах 9,1 ±0,34 балла. У 35,4% больных (12 человек, составляющих 2-ю группу) с легкими нарушениями ЭФ до операции через 3 мес после РПЭ результаты находились в пределах 6,9±1,24 балла, а у 6 (17,6%) больных (3-я группа) с ЭД средней степени тяжести на дооперационном этапе на начальном послеоперационном периоде зарегистрировано 5,2±0,6 балла. Таким образом, через 3 мес после НСРПЭ у всех (100%) исследуемых больных зарегистрирована тяжелая ЭД. Таким образом, все пациенты, участвующие в исследовании были распределены на три группы с учетом степени нарушения ЭФ и оценки общего самочувствия по методике САН до операции, а также учитывались результаты шкалы IIEF-5 через 3 мес после РПЭ.
Результаты электронейромиографического исследования у больных с эректильной дисфункцией в разные сроки после радикальной простатэктомии. Прогнозирование результатов
В данном разделе будут представлены результаты собственных ЭНМГ-исследований, с помощью которых мы имели возможность судить о функциональном состоянии нервно-мышечной системы у больных в различные сроки после РПЭ. С помощью ЭНМГ как метода, основанного на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и переферических нервных волокон, мы имели представление о функциональном состоянии мышцы, степени ее вовлечения в процесс, сохранности иннервации или определении объема реиннервации в период всего процесса наблюдения. Учитывая то, что нейрогенная ЭД является основной формой у больных после РПЭ, мы считаем, что именно ЭНМГ занимает первое место среди объективных методик исследования ЭФ после НС РПЭ как в связи с максимальной объективизацией оценки тяжести ЭД в послеоперационном периоде, так и с прогнозированием успеха лечения эректильных расстройств. Как указывалось выше, при обследовании 11 волонтеров контрольной группы установлены следующие нормативные параметры: КПСА за 30 мин наблюдения -от 9 до 37, АЭА - от 120 до 350 мкВ, ПИПСА - от 3,0 до 8,0 мс. Всем больным, которым планировалась НСРПЭ с двусторонним сохранением СНП для исключения нейрогенной причины ЭД, проводили ЭНМГ-исследование до операции (табл. 4.1). При анализе полученных данных как на дооперационном этапе, так и в разные сроки после НСРПЭ мы обращали внимание на возраст больных, а также на наличие сопутствующей патологии у пациентов, принявших участие в настоящем исследовании, что, несомненно, накладывало отпечаток на получаемые результаты. В проведенных нами исследованиях на послеоперационном этапе, частности в ЭНМГ-исследовании, принимали участие пациенты, которым была выполнена двусторонняя НСРПЭ (п=34). Для более наглядного анализа результатов исследования, полученных нами при проведении ЭНМГ, мы считаем необходимым напомнить характеристику исследуемых групп. Данная категория пациентов нерандомизированно были разделены на группы (см. гл. 2), учитывая следующие критерии: 1) степень нарушения ЭФ до операции (результаты шкалы IIEF-5); 2) оценка общего самочувствия по методике САН до операции; 3) тяжесть ЭД (результаты шкалы IIEF-5) через З мес после операции; Так, в 1-ю группу (п= 16) вошли пациенты с нормальной ЭФ до операции (шкала IIEF-5), хорошими результатами оценки самочувствия (методика САН) и тяжелой степенью ЭД после НСРПЭ (шкала IIEF-5). Во 2-ю группу (п=12) вошли пациенты с легкой степенью нарушения ЭФ до операции (шкала IIEF-5), удовлетворительными результатами оценки самочувствия (методика САН) и тяжелой степенью ЭД после НСРПЭ (шкала IIEF-5). В 3-ю группу (п=6) вошли пациенты с умеренной степенью нарушения ЭФ до операции (шкала IIEF-5), удовлетворительными результатами оценки самочувствия (методика САН) и тяжелой степенью ЭД после НСРПЭ (шкала IIEF-5). В послеоперационном периоде в целях мониторинга функционального состояния нервно-мышечной системы, а также контроля эффективности корригирующих мероприятий ЭНМГ-исследование проводилось начиная с 3-го месяца после оперативного вмешательства и проводилось в установленные сроки с 3-месячными интервалами. На основании отдельных характеристик ЭНМГ и их динамики мы в настоящем исследовании судили о функциональном состоянии кавернозной ткани, а также о степени сохранности АИ на различных этапах наблюдения после РПЭ. Характеристика основных показателей ЭНМГ у наших пациентов после НСРПЭ приведена в табл. 4.1. Из данных табл. 4.1 видно, что уже через З мес после НСРПЭ между группами больных по всем представленным показателям отмечались существенные различия. Наиболее высокие результаты на данном периоде наблюдения получены в 1-й группе. Так, КПСА через 3 мес после РПЭ составляет 13+5/30 мин и находится в пределах нормальных значений данного показателя. Считаем необходимым напомнить, что КПСА является наиболее устойчивым и основным параметром, регистрируемым при изучении нервно-мышечной передачи. АЭА на данном периоде наблюдения находилась несколько ниже нормы и составляла 117+1 мкВ. Тем не менее, как указывалось выше, рассмотрение одиночного параметра АЭА не служит основополагающим критерием при оценке АИ, а свою информационную ценность он приобретает в комплексе с другими характеристиками ЭНМГ. Минимальная продолжительность ПИПСА составляет 2,5+0,1 мс и находится несколько ниже нормы, в то же время максимальная ПИПСА составляет 3,9+ 0,8 мс и находится в пределах нормативных значений. У больных 2-й группы результаты всех изучаемых показателей через 3 мес после РПЭ были несколько ниже, чем в 1-й группе. Так, КПСА составляло 6±7/30 мин, АЭА - 108±3 мкВ, ПИПСА мин. - 2,4+0,9 мс, а макс. - 3,8±0,5 мс. Таким образом, на данном периоде наблюдения все параметры ЭНМГ исследования находились ниже нормы. В 3-й группе, через 3 мес после РПЭ все изучаемые параметры ЭНМГ исследования оказались весьма низкими: КПСА составляло всего лишь 2 + ± 6/30 мин, значения ПИПСА находились в пределах 1,6-2,9 мс, АЭА составляла 88±9 мкВ. Данный факт свидетельствует о выраженных нарушениях нервно-мышечной проводимости, обусловленных, по всей видимости, не только парезом, но и возможным повреждением (перерыв) сил.
