Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 10
Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 26
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов стр. 26
2.2. Методы обследования пациентов стр. 28
2.3. Методы морфологического исследования стр. 31
2.4. Методы статистической обработки стр. 32
Глава 3. Анализ и оценка результатов лечения пациентов диффузной токсической и узловыми формами зоба стр. 35
Глава 4. Комплексная оценка возможности развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловыми формами зоба стр. 58
4.1. Определение наиболее значимых показателей , для прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловыми формами зоба стр. 58
4.2 Математическое прогнозирование вероятности развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловыми формами зоба стр. 74
Глава 5. Морфологические аспекты прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловыми формами зоба стр. 84
Глава 6. Применение препарата «Струмель» в лечении послеоперационного гипотиреоза стр. 110
Обсуждение стр. 123
Выводы стр. 137
Практические рекомендации стр.139
Библиографический список стр. 141
- Общая клиническая характеристика пациентов
- Анализ и оценка результатов лечения пациентов диффузной токсической и узловыми формами зоба
- Определение наиболее значимых показателей , для прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловыми формами зоба
- Морфологические аспекты прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловыми формами зоба
Введение к работе
Патология щитовидной железы актуальна как для Российской Федерации в целом, так и для Пермского края, который издавна известен как очаг тяжелой эндемии зоба, имеющий свои особенности течения болезни, разнообразные клинические и патоморфологические ее проявления. Число больных с узловыми и диффузными формами зоба неуклонно увеличивается [44, 64, 69, 102, 119]. Параллельно отмечен и рост количества аутоиммунной патологии щитовидной железы [7, 105, 107, 108, 109]. Повышение заболеваемости сопровождается возрастанием хирургической активности и, как следствие, увеличением количества неудовлетворительных результатов лечения, появлением послеоперационных осложнений, из которых чаще отмечается послеоперационный гипотиреоз.
По данным литературы, процент послеоперационного гипотиреоза колеблется от 4,8 до 75 %, достигая, по данным некоторых авторов, 84,5 % [9, 12, 18, 19, 33, 44, 49, 78]. До настоящего времени среди хирургов и эндокринологов нет единой тактики лечения и профилактики этого осложнения. Отдаленные результаты хирургического лечения зоба обычно рассматривают с учетом длительности заболевания, пола и возраста пациентов, объема выполненного оперативного вмешательства. Требует усовершенствования методика хирургического вмешательства при узловых формах зоба. Мало изучена связь между наличием аутоиммунного процесса и степенью его тяжести, а также морфофункциональной активностью тиреоидного остатка и частотой развития послеоперационного гипотиреоза.
Гипотиреоз вызывает развитие осложнений со стороны сердечнососудистой, пищеварительной, репродуктивной и центральной нервной системы, а в случае декомпенсации приводит к смертельному исходу [4, 11, 60,
135]. До конца не решены проблемы ранней и доступной диагностики послеоперационного гипотиреоза, в том числе его скрытых проявлений. Эндокринологами активно дискутируется проблема целесообразности терапии субклинического послеоперационного гипотиреоза, а также выбор медикаментозных способов его коррекции. Отсутствие тенденции к уменьшению развития неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения делает актуальным вопросы диспансерного наблюдения за больными, перенесшими хирургическое вмешательство на щитовидной железе.
Исходя из изложенного, требуется разработка критериев прогнозирования гипотиреоза, методов интраоперационной профилактики у больных с высокой степенью риска его развития, усовершенствование способов лечения позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства. Решению этих проблем посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Разработать методы профилактики и улучшить результаты лечения послеоперационного гипотиреоза путем выявления предоперационных и ин-траоперационных прогностических критериев его развития в зависимости от нозологии, клинических проявлений, гормонального статуса, морфологических изменений в щитовидной железе и вида оперативного вмешательства, а также, усовершенствования способов интраоперационной профилактики ПОГ и послеоперационной компенсации функции тиреоидного остатка.
Основные задачи исследования:
1. Определить вероятность развития послеоперационного гипотиреоза у пациентов с диффузной токсической и узловыми формами зоба. Разработать комплекс диагностических тестов, позволяющих повысить достоверность прогнозирования его развития.
2. Выявить прогностическую значимость результатов клинического, лабораторного и сонографического методов исследования в развитии послеоперационного гипотиреоза.
3. Выявить наиболее значимые критерии и разработать упрощенный метод прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза.
4. Оценить значение морфометрического и гистологического исследований для выявления функциональных и компенсаторных возможностей ткани щитовидной железы и определить их роль в развитии послеоперационного гипотиреоза.
5. Разработать методику медикаментозной коррекции послеоперационного гипотиреоза препаратом «Струмель».
Научная новизна
Впервые изучена частота и клинические проявления послеоперационного гипотиреоза у пациентов с различной патологией щитовидной железы.
На основании исследования и анализа результатов обследования и оперативного лечения пациентов с диффузной токсической и узловыми формами зоба определены клинические и лабораторные факторы, влияющие на развитие послеоперационного гипотиреоза.
Впервые разработаны способы прогнозирования развития послеоперационного гипотиреоза.
Проведен сравнительный анализ клинических и лабораторных тестов, определена их информативность для прогнозирования развития послеоперационного гипотиреоза.
Проведено математическое моделирование и определены значения различных показателей, при которых вероятно развитие послеоперационного гипотиреоза у пациентов с диффузной токсической и узловыми формами зоба. Рассчитаны уравнения классификации, обладающие высокой степенью достоверности, основанные на использовании общедоступных параметров, характеризующих состояние щитовидной железы и организма в целом.
Проведена оценка морфологических критериев, влияющих на функциональное состояние щитовидной железы и тиреоидного остатка и их ком пенсаторно-регенераторных возможностей. На основании этого, впервые выстроен прогноз развития послеоперационного гипотиреоза у пациентов с различными формами зоба.
Впервые в качестве лечебно-профилактического средства у пациентов с послеоперационным гипотиреозом был применен гомеопатический препарат «Струмель» и проведено сравнительное изучение эффективности консервативного лечения послеоперационного гипотиреоза с применением L-тироксина и «Струмеля».
Практическая значимость
Уточнены клинические и лабораторные факторы прогнозирования развития послеоперационного гипотиреоза. Определена значимость каждого показателя.
Предложена рациональная схема предоперационного обследования пациентов с доброкачественными формами зоба, в том числе тех, которые угрожаемы по развитию послеоперационного гипотиреоза.
Разработаны критерии оценки компенсаторно-регенераторных возможностей тиреоидного остатка, позволяющие более точно оценить его функциональные резервы и прогнозировать развитие послеоперационного гипотиреоза. Также рассчитаны уравнения классификации для прогнозирования послеоперационного гипотиреоза, основанные на использовании общедоступных клинико-лабораторных исследований.
Применение в составе лечебного комплекса гомеопатического препарата «Струмель» позволило снизить дозу L-тироксина на 50 % и уменьшить количество пациентов с побочными эффектами и осложнениями от приема препаратов тиреоидных гормонов.
Положения, выносимые на защиту 1. Математическое прогнозирование вероятности развития послеоперационного гипотиреоза у лиц с диффузной токсической и узловыми формами зоба позволяет улучшить результаты оперативного лечения.
2. Для прогнозирования возможности развития послеоперационного гипотиреоза большое значение имеет оценка функциональных и компенсаторных возможностей ткани щитовидной железы с использованием морфомет-рических и гистологических методов исследования.
3. Препарат «Струмель» является эффективным и безопасным методом коррекции послеоперационного гипотиреоза.
Внедрение в практику
Практические рекомендации по диагностике, прогнозированию развития и медикаментозной коррекции послеоперационного гипотиреоза внедрены в работу городского центра хирургической эндокринологии на базе КМСЧ №1 и отделения эндокринологии КМСЧ №1 г. Перми.
Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии для преподавания хирургического лечения патологии органов эндокринной системы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля г. Перми и Пермской области в 2001, 2003, 2005 гг., на XI (XIII), XII (XIV) и XV Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии «Актуальные вопросы хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003, Ярославль, 2004, Рязань, 2005), на конференции по гомеопатической и антигомотоксической терапии (Пермь, 2000), 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2002).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них -4 в центральной печати.
Получены положительные решения на рационализаторское предложение: «Разработка критериев прогнозирования развития послеоперационного гипотиреоза» (удостоверение на рационализаторское предложение № 2375 от 27 сентября 2005 г.) в соавторстве с М. Ф. Заривчацким.
Получено Свидетельство ВНТИЦ о регистрации интеллектуального продукта под названием «Способ лечения послеоперационного гипотиреоза с использованием гомеопатического препарата «Струмель» под № 73200500230 от 07.11.05.(в соавторстве с Заривчацким М. Ф.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 24 рисунками, 4 формулами. Библиографический указатель литературы содержит 201 наименование, из них 142 отечественных и 59 иностранных источника.
Общая клиническая характеристика пациентов
Работа выполнена в клинике кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии на базе Городского центра хирургической эндокринологии при клинической МСЧ №1 г. Перми за период с 1999 по 2005 годы. Обследовано и оперировано 1025 пациентов с патологией щитовидной железы, преимущественно по поводу диффузной токсической и узловых форм эутиреоидного зоба.
Проведено углублённое обследование и анализ результатов лечения 150 больных с заболеваниями щитовидной железы, из них с узловыми формами эутиреоидного зоба 107 человек (в том числе 18 с многоузловыми формами) и токсическими формами зоба - 43 человека. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.
Соотношение между количеством мужчин и женщин составило 1:9. По возрасту подавляющее большинство составили женщины старше 40 лет.
У больных подробно изучали: анамнез заболевания, обращая внимание на его длительность, приём тиреоидных препаратов в предоперационном периоде; объём операции, который оценивали по выписке и операционным протоколам; субъективный и объективный статус; лабораторные данные; результаты гистологического исследования; состояние щитовидной железы и тиреоидного остатка при ультразвуковом исследовании, а также функцию железы по уровню тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина.
Отдалённые результаты лечения у больных изучали с помощью анкетирования и клинико-лабораторно-инструментального обследования.
Анкетирование проводили методом случайной выборки пациентов в сроки 12 недель после операции. В анкетах особое внимание уделяли жалобам пациентов, частоте и дозировке приёма тиреоидных гормонов, если таковые назначались, оценке функционального состояния щитовидной железы, результатам УЗИ, гормонального статуса, концентрации антител к тиреопе-роксидазе и тиреоглобулину, анализировали показатели общего и биохимического анализов крови.
Для верификации диагноза до операции проводили тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию, информативность и достоверность которой подтверждалась последующими интра- и послеоперационными гистологическими заключениями в 78% и 90% соответственно.
Показаниями к операции служили: наличие узлового образования щитовидной железы свыше 3 см в диаметре или узлового образования меньшего размера, но с тенденцией к быстрому росту и с учетом данных пункционной аспирационной биопсии. При диффузном токсическом зобе — операции выполнялись у пациентов с осложнённым тиреотоксикозом или увеличением щитовидной железы до III-IV степени после достижения медикаментозного эутиреоза. По протоколам проанализирован объём выполненных оперативных вмешательств. У основной массы больных выполнялась гемитиреоидэк-томия (85 пациентов), субтотальная тиреорезекция по Е. С. Драчинской выполнена в 25 случаях, субтотальная тиреорезекция по О. В. Николаеву в 37 случаях, а у трёх пациентов - тиреоидэктомия (рис 2.1.).
Для изучения лечебной эффективности гомеопатического препарата «Струмель» нами отобраны 40 пациентов с манифестным послеоперационным гипотиреозом, которые были разделены на 4 группы, по 10 человек в каждой, в зависимости от метода лечения. В первой группе в качестве лечебного средства применялся L-тироксин в средней терапевтической дозировке 100 мкг/сут, во второй — L-тироксин в дозе 75 мкг/сут с дополнительным включением препарата «Струмель» по 1 табл. 3 раза в день, в третьей - L-тироксин по 50 мкг/сут с дополнительным включением «Струмеля» по 2 табл. 3 раза в день, в четвертой - L-тироксин 50 мкг/сут и препарат «Струмель» по 1 табл. 3 раза в день.
Отдалённые результаты лечения изучали в сроки 4 и 6 месяцев после операции с помощью анкетирования и клинико-лабораторно-инструментального обследования.
Через 12 недель после операции больным проводили исследование общего и биохимического анализов крови, тиреоидных гормонов и тиреоспе-цифичных антител, УЗИ тиреоидного остатка.
В общем анализе крови, кроме рутинных показателей, рассчитывали индекс лимфоциты - СОЭ (ИЛСОЭ) по формуле: ИЛСОЭ указывает на взаимосвязанное увеличение при аутоиммунных заболеваниях относительного количества лимфоцитов, синтезирующих антитела, и скорости оседания эритроцитов, увеличивающейся в присутствии возрастающих концентраций антител, что позволяет диагностировать аутоиммунные заболевания на ранних стадиях развития. За норму ИЛСОЭ считали 1,40 ± 0,056, определённую СИ. Шевченко [139, 140].
В биохимическом анализе крови исследовали общий белок, биурето-вым способом, глюкозу глюкозооксидазным методом, холестерин энзимати-ческим колориметрическим методом, щелочную фосфатазу оптимизированным кинетическим методом, креатинин методом Яффе, липиды ферментативным методом, общий билирубин фотометрическим количественным методом Йендрашика-Гроффа.
Уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови измеряли двухцен-тровым твердофазным иммуноферментным методом с помощью наборов реактивов Тиреотропин-ИФА ДИАплюс , Москва. Содержание суммарной концентрации белково-связанной и несвязанной форм трийодтиронина в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов Т3-ИФА-МТП ДИАплюс , Москва. Уровень суммарной концентрации белково-связанной и несвязанной форм тироксина в сыворотке крови измеряли одностадийным конкурентным твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест-системы «Т4 ИФА COBAS CORE», Швейцария. Наличие IgG-антител к тиреоглобулину в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью тест-системы для количественного определения IgG-антител к тиреоглобулину, произведённой фирмой Labodia S.A., Швейцария. Уровень IgG-антител к ти-реопероксидазе измеряли иммуноферментным методом с помощью тест-системы для количественного определения IgG-аутоантител к тиреоперокси-дазе выпущенной фирмой Labodia S.A., Швейцария. Нормальными величинами концентрации гормонов в крови служили контрольные данные, прилагаемые к тест-системам:
Анализ и оценка результатов лечения пациентов диффузной токсической и узловыми формами зоба
Наблюдаемые нами пациенты с диффузной токсической и узловыми формами зоба были разделены на три группы, в зависимости от нозологической формы: I группа - больные с узловым эутиреоидным зобом (89 человек), II группа- с полинодозным эутиреоидным зобом (18 человек) и III группа- с диффузным токсическим зобом (43 человека). Обследование больных проведено по разработанной нами схеме с учетом 67 признаков (приложение № 1). Как показали расчетные эксперименты, в том случае, когда мы расширяли обследование пациента до 85 признаков по до- и послеоперационному этапу, это существенно не увеличивало точности диагностики, но при этом возрастало время обследования и его стоимость. Мы постарались найти ту «золотую середину», когда в схему обследования были включены только особо значимые признаки, оказывающие существенное влияние на диагностику и прогноз развития послеоперационного гипотиреоза.
I группу составили 89 пациентов с узловым эутиреоидным зобом, в числе которых было 83 женщины и 6 мужчин. Возраст больных колебался от 15 до 70 лет, в среднем составляя 45,5 ± 13,31 года. Средняя продолжительность заболевания составила 22 ± 0,92 мес. Лишь один пациент в предоперационном периоде амбулаторно принимал L-тироксин по рекомендации врача-эндокринолога. 63 больным выполнена гемитиреоидэктомия, 1 — тиреои-дэктомия, остальным - субтотальная тиреорезекция по Е. С. Драчинской. В предоперационном периоде пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на слабость, ломкость волос, сухость кожных покровов, кровоточивость десен, нарушения сна. Изменения веса ни один из обследованных не отмечал. Распределение жалоб представлено в таблице 3.1. При объективном обследовании выявлена брадикардия (до 54 уд/мин) у 1 человека, тахикардия (от 81 до 86 уд/мин) - у 11, систолическая артериальная гипертензия (до 180 мм. рт. ст.) - у 1, диастолическая артериальная ги-пертензия - у 7 (до 100 мм. рт. ст.). При этом пульсовое давление у большинства пациентов не страдало, составляя в среднем 50 ± 11,1 мм. рт. ст. У остальных пациентов нарушений в деятельности сердечно- сосудистой системы отмечено не было.
В общем анализе крови обращает на себя внимание увеличение содержания эозинофилов после операции, а также возрастание средней скорости оседания эритроцитов, лимфоцитоза и уровня индекса лимфоциты/СОЭ. Анемия с содержанием эритроцитов до 3,2 10 7л была у двух человек до и после операции. Эозинофилия до 9 % отмечалась у 16 человек после операции, против 2 человек до операции. Лимфоцитоз в среднем составлял 29,00 ± 1,02 %, однако до операции он отмечался у 4 человек, а после операции у 8. Отмечено также возрастание средней скорости оседания эритроцитов от 15,00 ± 0,95 до 19,00 ± 1,23 мм/ч и индекса лимфоциты/СОЭ, среднее значение которого до операции составляло 3,8 ± 0,35, а после операции 6,1 ± 0,33. В биохимическом анализе крови выявлено стабильное повышение уровня холестерина после операции, тогда как до операции его значения были в пределах нормы. Единичные превышения нормальных показателей отмечены при исследовании уровня липидов (до 8,1 г/л) после операции, глюкозы (до 12 ммоль/л) и общего билирубина (до 14 мкмоль/л) до и после операции. Средние значения исследованных показателей приведены в таблице 3.2. Исследование содержания тиреоидных гормонов плазмы крови выявили, что уровень Т3 до операции был выше нормальных значений у 2 человек, а после операции у 3, при этом средний уровень после операции также повысился, но оставался в пределах нормальных значений (1,2 ± 0,04 нг/мл). Уровень Т4 до операции только у двух пациентов был ниже нормы (20,5 и 44 нг/мл соответственно), а у остальных находился в пределах нормальных значений и составил 80,25 ± 3,63 нг/мл. После операции снижение Т4 отмечено также у двух больных, при этом среднее его значение возросло до 82,05 ± 2,96 нг/мл. Значения ТТҐ до операции у большинства пациентов не отличались от нормальных, составляя в среднем 1,6 ± 0,13 мк МЕ/мл, однако у четырех пациентов отмечался повышенный уровень ТТГ - от 4,2 до 5,6 мк МЕ/мл. После оперативного лечения у трех пациентов отмечался повышенный уровень ТТГ, при этом его значения возросли с 4,9 до 7,8 мк МЕ/мл, а средний уровень у остальных пациентов составил 2,94 ± 0,16 мк МЕ/мл.
Антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину до операции были повышены у небольшого количества пациентов, а их средние значения составляли 27,9 ± 3,20 и 46 ± 6,46 Мед/мл соответственно. Эти показатели существенно не изменились и после операции. При расчете тиреоидного индекса и индекса компенсации установлено, что в дооперационном периоде их значения резко отличаются от нормы, составляя в среднем 57,6 ± 7,78 и 73,95 ± 3,95 соответственно, а после операции они достигали физиологического уровня. Однако у ряда больных (6 человек) значения ТИ и ИК после операции резко отличались от нормы, что свидетельствовало о напряженности компенсаторных процессов в щитовидной железе.
Объем щитовидной железы колебался от 5 до 113,2 см , составив в среднем 21,1 ± 2,97 см3, а объем тиреоидного остатка колебался от 1,1 до 4,2 см , имея средние значения - 2,9 ± 0,07 см . У всех пациентов структура ткани щитовидной железы была неоднородной, в ней имелись очаговые образования. У 51 человека они были гипе-рэхогенными, у 33 — гипоэхогенными, у 1 — смешанной эхогеноости, у остальных - изоэхогенными. Структура тиреоидного остатка была однородной, очаговых образований в нем не было.
Определение наиболее значимых показателей , для прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловыми формами зоба
Основной подход к проблеме прогнозирования развития послеоперационного гипотиреоза больных диффузной токсической и узловыми формами зоба предполагает последовательное решение ряда задач: - анализ результатов обследования пациентов; - изучение прогностической ценности полученных данных; - ранжирование выявленных критериев в соответствии с их информативностью; - построение алгоритма прогноза;
Для определения наиболее прогностически значимых показателей, при помощи статистического анализа, используя коэффициенты корреляции Спирмена, Гамма и Кендал-Тау, мы изучили взаимосвязь между уровнем ти-реотропного и тиреоидных гормонов после операции и результатами общеклинического обследования пациентов с различными формами зоба.
У больных, оперированных по поводу полинодозного эутиреоидного зоба, концентрация Т3 плазмы крови связана с наличием жалоб на слабость, тремор конечностей, потливость. Концентрация Т4 коррелирует с жалобами на слабость, потливость, похудание и ломкость ногтей, в то время как ТТГ связан только с жалобами на похудание. В таблице 4.1. представлены жалобы, с которыми связан уровень гормонов щитовидной железы и степень достоверности этой связи.
При исследовании периферической крови установлена связь между уровнем тиреоидных гормонов и содержанием эозинофилов в анализах крови, полученных после оперативного лечения, но этой зависимости не обнаружено в анализах, взятых до операции. Кроме того, уровень Тз и Тч связан с индексом лимфоциты/СОЭ, вычисленным у пациентов по данным исходных показателей. Показатели периферической крови связанные с уровнем тирео-идных гормонов и степень достоверности этой связи, представлены в таблице 4.2. 1 - коэффициент корреляции Кендал-Тау р - уровень значимости ( 0,05)
При изучении связи между уровнем тиреоидных гормонов плазмы крови до и после операции мы видим, что концентрация Т3 после операции связана со значениями Т4 и ТТГ, полученными до и после оперативного лечения, а Т4 и ТТГ - с уровнями всех исследованных тиреоидных гормонов. Степень достоверности этих связей представлена в таблице 4.4.
Корреляция между уровнем тиреоидных гормонов и концентрацией ан-титиреоидных антител плазмы крови, не сильно выраженной, однако нами установлена зависимость между содержанием антител к тиреопероксидазе и значениями Тз. Т4 и ТТГ (табл. 4.5.).
Данные, полученные при изучении связи между тиреоидным индексом, индексом компенсации и содержанием тиреоидных гормонов плазмы крови, свидетельствуют, что она достаточно выраженная. В этом можно убедиться, при анализе таблицы 4.6.
С данными морфологического анализа, полученными при изучении гистологических микропрепаратов, выявлена устойчивая связь только с содержанием Т4 в плазме крови и только с площадью фолликулярного эпителия. Остальные параметры морфологического исследования не оказывают влияния на концентрацию тиреоидных гормонов (таблица 4.7.)
Анализируя полученные данные видно, что общий послеоперационный гормональный фон у пациентов с полинодозным эутиреоидным зобом взаимосвязан с жалобами на похудание, содержанием эозинофилов в общем анализе крови после операции, уровнями Т4 и ТТГ до операции, значениями тиреоидного индекса до и после операции и индекса компенсации после операции.
При мононодозном эутиреоидном зобе изменился характер жалоб, предъявляемых пациентами, с которыми связан уровень тиреоидных гормонов - это нарушение фонации, кровоточивость десен, ломкость волос. Кроме того, отмечена связь уровня Т4 и жалобами на повышенное потоотделение (таблица 4.8.).
Морфологические аспекты прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловыми формами зоба
Проведено углубленное обследование и анализ результатов лечения 150 больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, из них с узловыми формами зоба - 107 (в том числе 18 с многоузловыми формами) и диффузным токсическим зобом - 43.
По совокупности результатов оперативного лечения все пациенты были разделены на две группы. У больных I группы (110 человек, из которых 99 женщин в возрасте от 15 до 72 лет и 11 мужчин в возрасте от 31 до 70 лет) после операции не обнаружено существенных нарушений функции щитовидной железы и тиреоидного остатка, что расценено как хороший результат хирургического лечения. У пациентов II группы (40 человек) после операции выявлено нарушение функции щитовидной железы (тиреоидного остатка) в виде гипотиреоза различной степени выраженности. В I группе преобладали пациенты с мононодозным эутиреоидным зобом (86 человек), 10 - с полино-дозным эутиреоидным зобом, а с диффузным токсическим зобом — 14 человек. Основную массу пациентов II группы составили больные, оперированные по поводу диффузного токсического (29 человек), полинодозного эути-реоидного зоба (8 человек) и 3 пациента с мононодозным эутиреоидным зобом. В 18 случаях была выполнена субтотальная тиреорезекция по Е. С. Дра-чинской, в 19 - по О. В. Николаеву, а в 3 -тиреоидэктомия. У пациентов I группы в преобладающем большинстве случаев проводилась гемитиреоидэк-томия (85 человек), а в остальных случаях субтотальная тиреорезекция.
Большинство больных (61,3 %) на момент обследования предъявляли различные жалобы, в том числе на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов, выпадение волос, зябкость, изменение массы тела (снижение или увеличение). Такие жалобы, как нервная возбудимость, парестезии, мышечные судороги, тошнота, чувство жара, потливость, сердцебиение встречались в единичных случаях. Часть больных жалоб не предъявляла.
Произведен ретроспективный анализ гистологических микропрепаратов у 40 пациентов I группы, (22 с мононодозным эутиреоидным, 8 с полино-дозным эутиреоидным и 10 с диффузным токсическим зобом) и у 40 пациентов II группы (29 с диффузным токсическим, 8 с полинодозным эутиреоидным и 3 с мононодозным эутиреоидным зобом). При пересмотре гистологического материала выявили полное совпадение послеоперационного гистологического заключения и данных ретроспективного анализа микропрепаратов по основной патологии. Кроме основной патологии нами учитывались признаки, влияющие на изменение функции тканей щитовидной железы: отложение солей кальция, холестерина, некротические явления, гиалиноз, фиброз, кровоизлияния, диаметр фолликулов и толщину фолликулярного эпителия. Учитывали также степень лимфоидной инфильтрации тканей железы.
В I группе, лишь у 1/4 больных отмечались все или часть этих признаков, однако объём тиреоидного остатка обеспечивал должную компенсацию и функция щитовидной железы по клиническим и лабораторным данным не страдала. У остальных больных доминировал какой-то один из признаков. При проведении морфометрического анализа у 10 пациентов с наличием лимфоидной инфильтрации, установлено, что её процент составлял в среднем 13,5 ± 2,25%. В 80% наблюдений лимфоидные клетки выявлялись в виде диффузных мелких скоплений в фиброзной капсуле или перинодулярной ткани, занимая не более 13%о по площади микропрепарата. В 20%о случаев их площадь была значительно выше. У исследованных больных выявлялась I и реже II степень лимфоидной инфильтрации (рис 5.1.).
Коллоид в фолликулах железы у больных I группы занимал от 1,3 до 63,1%) площади препарата, при этом ниже нормы было у 7 человек, выше - у 3-х (норма 40 - 55%). Относительная площадь коллоида в среднем составляла 37,3 ± 4,1 %, что являлось близким к нормальным показателям.
Относительная площадь фолликулярного эпителия составляла 18,9 -65,3 %; при этом она превышала норму у 1 человека и была ниже нормы - у 6. В среднем на фолликулярный эпителий приходилось 33,4 ± 2,7 % площади, что соответствует нормальным показателям (норма 30 - 48%).
Относительная площадь стромы органа и сосудов находилась в пределах 5,4 - 38,5 %, превышая показатели нормы у 7 человек и, находясь ниже нормы, - у 1. Среднее значение составило 17,8 ± 1,9 %, что является несколько больше нормальных показателей (норма 6—16 %). Увеличение этих показателей связано с воспалительными процессами в железе. 85 % пациентов I группы перенесли «щадящую» операцию (гемистру-мэктомия), а 15 % - «радикальную» (субтотальная тиреорезекция) с хорошими результатами. Объём оперативного вмешательства не влиял ни на харак
Похожие диссертации на Прогнозирование, профилактика и оптимизация лечения послеоперационного гипотиреоза у пациентов с диффузной токсической и узловыми формами зоба
![Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4269/192505.png "Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс] Гришина Татьяна Анатольевна")
![Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс]](/i/i/4372/187079.png "Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс] Куксов Геннадий Михайлович")
