Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Профилактика, лечение острых эрозий и язв, осложненных желудочно-кишечным кровотечением при тяжелых травмах. методы эндоскопического гемостаза (обзор литературы) 11
1.1. Патогенез острых эрозий и язв при тяжелых травмах 11
1.2. Методы профилактики острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны 16
1.3. Лечение энтеральной недостаточности 20
1.4. Клинико-эндоскопическая характеристика желудочно-кишечных кровотечений, методы эндоскопического гемостаза 23
1.5. Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы исследования 41
ГЛАВА 3. Результаты исследования 46
3.1. Определение группы повышенного риска развития эрозивно- язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
3.2. Определение наиболее вероятных сроков развития желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и типичных изменений в жизненно важных системах непосредственно перед развитием данного осложнения 59
3.3. Опережающая интенсивная терапия эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 64
3.4. Характеристика острых эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 68
3.5. Методы эндоскопического гемостаза и их эффективность,
оперативное лечение 78
ГЛАВА 4. Влияние оптимизированной лечебной тактики на течение травматической болезни у пострадавших с высоким риском развития эрозивно- язвенных поражений гастродуоденальной зоны (обсуждение полученных результатов) 87
4.1. Частота и структура жизнеугрожающих осложнений у пострадавших основного и контрольного массивов. Анализ летальности 87
4.2. Особенности течения травматической болезни у пострадавших проспективного массива 92
Заключение 101
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Патогенез острых эрозий и язв при тяжелых травмах
- Клинико-эндоскопическая характеристика желудочно-кишечных кровотечений, методы эндоскопического гемостаза
- Определение группы повышенного риска развития эрозивно- язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
- Частота и структура жизнеугрожающих осложнений у пострадавших основного и контрольного массивов. Анализ летальности
Введение к работе
Системные патологические процессы, свойственные травматической болезни, неизбежно затрагивают органы желудочно-кишечного тракта [28]. Одним из наиболее тяжелых возможных осложнений при этом является кровотечение, источник которых - острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным ряда исследователей частота этого осложнения может достигать 25%, а летальность варьировать в пределах от 8% до 30% [16,41,101,118,120].
Рекомендуемые схемы профилактики острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны у больных хирургического профиля и пострадавших с тяжелыми травмами включают в себя большой спектр медикаментозных препаратов — блокаторов гистаминовых рецепторов, ингибиторов «протонной помпы», синтетических аналогов соматостатина и простагландина Е, антигипоксантов и антиоксидантов и др. [16,111,126].
Многочисленными исследованиями последних лет доказана высокая эффективность фиброгастродуоденоскопий при диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений. Особо подчеркивается перспективность такого метода эндоскопического гемостаза, как аргоноплазменная коагуляция [136].
Вместе с тем, литературные данные свидетельствуют об отсутствии четких объективных критериев, определяющих зависимость частоты развития острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны от объективно определенной тяжести травмы, значимости тяжести повреждения тех или иных анатомических областей. Кроме того, представляются недостаточно изученными вопросы, связанные с ранним выявлением группы повышенного риска развития эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны среди пострадавших с тяжелыми травмами, что затрудняет реализацию основного принципа интенсивной терапии - принципа опережения. Недостаточно подробно и конкретно освещены вопросы, определяющие место и роль
7 фиброэзофагогастродуоденоскопий, как элемента инвазивного мониторинга у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.
Таким образом, оптимизация лечебной тактики у тяжело пострадавших с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений является актуальной.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших с политравмами путем разработки рациональной тактики опережающего лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.
Задачи исследования.
Оценить факторы риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при тяжелых сочетанных травмах и частоту их встречаемости.
Разработать комплексную стандартизированную программу опережающей интенсивной терапии у пострадавших с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений и оценить ее влияние на течение травматической болезни.
Выявить характерные эндоскопические особенности острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, увеличивающие риск развития повторных желудочно-кишечных кровотечений.
Уточнить особенности эндоскопической тактики у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, сопровождающимися эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.
Научная новизна. На основании результатов клинического исследования, проведенного с позиций комплексного подхода к оценке тяжести повреждений, в том числе тяжести черепно-мозговой травмы, величине острой кровопотери, степени нарушений в основных жизнеобеспечивающих системах у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, были объективизированы критерии, позволяющие выявлять группу риска, связанную с развитием
8 кровотечений из эрозий и язв гастродуоденальнои зоны сразу же после поступления пациентов в стационар и определять наиболее вероятные сроки развития данного осложнения.
Установлено, что разработанная программа лечебных мероприятий по профилактике желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с повышенным риском проявления данного осложнения не только уменьшает частоту его развития, но и улучшает течение травматической болезни в целом, способствуя сокращению ее третьего периода - периода максимальной вероятности развития осложнений.
Показано, что основными особенностями эндоскопической тактики у
пациентов с высоким риском развития кровотечений из эрозий и язв желудка и
двенадцатиперстной кишки являются обязательный
фиброэзофагогастродуоденоскопический мониторинг в наиболее опасные по развитию данного осложнения сроки травматической болезни и широкое применение метода аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях капиллярного и венозного характера.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют рекомендовать применение в клинической практике алгоритма раннего выявления среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой группы повышенного риска развития эрозивно-язвенных кровотечений гастродуоденальнои зоны. Полученные данные свидетельствуют о значимой клинической эффективности разработанной опережающей лечебной программы, существенно снижающей частоту развития данного осложнения.
В ходе исследования продемонстрирована важность придания интенсивной терапии опережающего и комплексного характера, эффективность сочетания методов системного и локального воздействия на гастродуоденальную зону у пострадавших с высоким риском развития кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
9 Положения, выносимые на защиту.
Риск развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с политравмами преимущественно определяется суммарной тяжестью полученных повреждений, тяжестью черепно-мозговой травмы, объемом острой массивной кровопотери и степенью выраженности посттравматической дыхательной недостаточности.
Опережающая интенсивная терапия, направленная на профилактику развития у пострадавших эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, наряду с обеспечением компенсации в системе внешнего дыхания, многоуровневым обезболиванием и адекватным энергопластическим обеспечением должна включать в себя комплекс лечебных мероприятий, имеющих своей целью локальное улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания в гастродуоденальной зоне с обязательным фиброгастродуоденоскопическим мониторингом.
Эффективность остановки эрозивно-язвенных кровотечений в гастродуоденальной зоне различными эндоскопическими методами в первую очередь определяется не особенностями локализации и размерами дефекта слизистой оболочки, а тяжестью состояния пациента, преимущественно тяжестью нарушений в системе внешнего дыхания. Предпочтительным эндоскопическим методом остановки данных кровотечений капиллярного и венозного характера является аргоноплазменная коагуляция.
Применение разработанной тактики опережающего лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны способствует уменьшению частоты развития жизнеугрожающих осложнений в третьем периоде травматической болезни — периоде максимальной вероятности развития осложнений и сопровождается сокращением его продолжительности.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Результаты исследования доложены на 507 заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (2007г), на конгрессе анестезиологов Германии (Лейпциг, 8-13 мая 2009г.).
Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Патогенез острых эрозий и язв при тяжелых травмах
Выраженность повреждения внутренних органов при травматической болезни, в том числе и органов пищеварения, зависит, в частности, от степени нарушения метаболических, эндокринных, иммунных процессов. В свою очередь эти нарушения гомеостаза определяются тяжестью травмы, длительностью и выраженностью травматического шока, количеством поврежденных областей тела. Так, при повреждении трех и более анатомических областей нередко возникают жизнеугрожающие расстройства метаболизма. Таким образом, чем тяжелее травма, дольше травматический шок, чем больше областей повреждено, тем с большей вероятностью необходимо ожидать осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта [4,6,44,62,63].
Желудочно-кишечный тракт нередко вовлекается в развитие синдрома полиорганной недостаточности. Некоторые исследователи считают его «генератором», способствующим поддержанию и прогрессированию этого синдрома вследствие предположения о транслокации микроорганизмов из дистальных отделов пищеварительной трубки в проксимальные [11,52]. Одним из проявлений синдрома полиорганной недостаточности является желудочно-кишечное кровотечение. Источником его обычно являются верхние отделы пищеварительного тракта: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка.
Вместе с тем, ряд авторов отмечают, что кровотечение может возникнуть и при отсутствии проявлений синдрома полиорганной недостаточности. Частота возникновения этого осложнения, по данным разных авторов, колеблется от 2% до 25% [26,58,66,70]. Летальность от желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с политравмой колеблется, по мнению различных авторов, от 8% до 30%. [16,41,101,118,120]. Срок лечения пострадавших с желудочно-кишечным кровотечением в отделении интенсивной терапии увеличивается в среднем на 8-11 суток, соответственно увеличиваются затраты медицинского обеспечения [104,106,110,121,115].
Морфологическим субстратом кровотечения чаще всего являются эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Такие острые эрозии и язвы получили название стрессовых, благодаря исследованиям Г. Селье в области проблемы стресса. Желудочно-кишечный тракт нередко реагирует на любой стресс, в том числе и тяжелую травму образованием острых изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому посттравматические и послеоперационные эрозивно-язвенные поражения, а также таковые на фоне сепсиса и органических заболеваний центральной нервной системы патогенетически сходны [22,60,89]. Несмотря на огромное количество исследований, некоторые вопросы патогенеза эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны при травмах однозначно не определены.
Как известно, для здоровой слизистой гастродуоденальной зоны характерно наличие равновесия между агрессивными и защитными факторами. При нарушении равновесия происходит повреждение слизистого барьера и образование дефектов слизистой оболочки в виде эрозий и язв [24,67,86]. К факторам агрессии относят: кислотно-пептический фактор, нарушение моторики, инфицирование слизистой H.pylory. Наиболее дискутабельным остается вопрос об участии повышения кислотности в патогенезе стрессового ульцерогенеза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Сторонники мнения о том, что ведущим фактором в повреждении слизистой является кислотный, приводят в доказательство известный факт, что поддержание рН желудка на уровне 4,0 останавливает желудочно-кишечное кровотечение из острых язв и способствует быстрой их эпителизации [23,34,53,57,75,86]. По мнению Эргашева О.Н. (2001г) гиперацидное состояние в раннем послеоперационном периоде у пострадавших с полиорганной недостаточностью в течение 2-5 суток обнаруживается в 33% случаев [95]. Другие авторы утверждают, что возможность образования острых язв и эрозий на фоне ахлоргидрии, атрофии слизистой желудка, ваготомии, образование язв в пищеводе и кишке, увеличение частоты желудочно-кишечных кровотечений из острых язв с возрастом, когда секреция падает, позволяет отвергнуть кислотный фактор в развитии стрессового ульцерогенеза [76,81,84].
Тяжелые черепно-мозговые травмы имеют самостоятельное значение в развитии острых язв и эрозий за счет раздражения ядер n.vagus и усиления желудочной секреции [6,72,85]. Немаловажную роль играет пептический компонент. Именно он обусловливает возникновение стрессовых поражений на фоне гипо- или анацидного состояния. Пептический фактор реализуется за счет лизосомальных гидролаз, работающих даже в щелочной среде [39,41,63]. Активация гидролаз клеток желудка обусловлена усилением процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), в результате которого происходит разрушение мембран лизосом и выход ферментов в клеточное пространство. Резкое усиление перекисного окисления липидов происходит уже через 30 минут после получения травмы. Избыточная активация ПОЛ повреждает также мембраны клеток слизистой, способствуя формированию в ней дефектов [42,64].
Клинико-эндоскопическая характеристика желудочно-кишечных кровотечений, методы эндоскопического гемостаза
В 1881г. Микулич с помощью сконструированного им жесткого гастроскопа впервые осмотрел слизистую желудка и диагностировал раковую опухоль. Из-за технического несовершенства, значительных сложностей в использовании и тяжелых осложнений было невозможно широкое клиническое распространение жестких эндоскопов. О первом эндоскопическом приборе со стекловолоконной оптикой - гастродуоденофиброскопе фирмы A.K.M.I. сообщили в 1958 г. Hirschowitz. В начале 60-х годов японские фирмы «Olympus» и «Machida Seiasakusho» стали выпускать эзофаго- и гастрофиброскопы [88]. С широким внедрением гибких оптико-волоконных фиброэндоскопов в медицинскую практику с начала 60-х годов прошлого века наступила новая эра в развитии практической и фундаментальной медицины. До этого диагностика многих заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта основывалась лишь на данных клинических, физикальных и лабораторных методов исследования. Большую роль сыграла эндоскопия в диагностике и лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями. Несмотря на это, остаются нерешенными некоторые спорные вопросы в отношении эндоскопии: чувствительность и специфичность в определении источника кровотечения [21,30,131], его локализация [117,132], прогноз рецидива [103,117,133,139].
Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, представляют некоторую сложность для клинической диагностики. Это связано с трудностью сбора жалоб у пострадавших из-за наличия различной степени нарушения сознания. Даже если сознание сохранено, жалобы всегда немногочисленные, неспецифические, а иногда отсутствуют вовсе. Общие признаки кровопотери: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др. имеют малое значение у пострадавших в связи с кровопотерей при травме и могут быть отнесены к проявлениям других осложнений. Из-за нарушений перистальтики кишечника при тяжелой травме теряет свое значение появление «дегтеобразного» стула, а рвота кровью или «кофейной гущей» будет отсутствовать при расположении источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке [39,42,64,83]. Поэтому основным исследованием, позволяющим почти со 100 % надежностью установить наличие желудочно-кишечного кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и определить его источник, является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) [42,76].
В связи с этим ниже приведены данные литературы относительно эндоскопической характеристики желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Источником кровотечения в подавляющем большинстве случаев являются острые изъязвления: острые эрозии и острые язвы верхнего отдела пищеварительного канала (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка). Частота возникновения острых изъязвлений у пострадавших отличается по данным разных авторов, что связано с неоднородностью анализируемого материала: одни авторы использовали секционный материал, другие -клинический. По обобщенным данным она составляет 20-80%. В 30-60% случаев острые изъязвления осложняются кровотечением [26,61,66,70].
Существует определенная закономерность в развитии острых деструктивных изменений слизистой гастродуоденальной зоны. При первой стадии отмечается гиперемия и кровоизлияния в слизистую оболочку проксимальных участков тела желудка, при второй - появляются поверхностные эрозии, которые в случае ухудшения состояния пострадавшего распространяются на все тело желудка. Первые две стадии развиваются в течение первых суток после получения травмы. Некоторые авторы описывают появление эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у 75% больных в первые часы пребывания в ОРИТ [112,137]. С четвертых суток появляются поражения, характерные для третьей и четвертой стадий [9,24,66]. По другим источникам эти изменения развиваются в конце второй - начале третьей недели. В третью стадию из острых эрозий образуются острые язвы, в четвертую - острые язвы кровоточат. При выздоровлении эти поражения изменяются в обратном порядке.
Таким образом, считается, что кровоизлияния, острые эрозии и язвы это последовательные стадии одного процесса. Последовательностью данных изменений объясняется тот факт, что при исследовании биоптатов слизистой гастродуоденальной зоны в одних случаях находят множественные точечные кровоизлияния, в других - эрозии, в-третьих - язвы, гораздо реже можно обнаружить эти изменения одновременно [66,82]. В ближайшее время после травмы острые эрозии выявляются примерно в 2 раза чаще острых язв, в более поздние сроки преобладают острые язвы. Чем тяжелее полученная травма, тем быстрее образуются острые язвы [34,52,63].
Острые изъязвления встречаются в желудке в 3-5 раз чаще, чем в двенадцатиперстной кишке, причем характерной их локализацией является тело желудка, часто близко к субкардиальному отделу. Такая особенность связана с тем, что при травме именно в этих отделах желудка максимально нарушается кровоснабжение слизистой оболочки. Острые эрозии бывают, как правило, множественными, а острые язвы - одиночными: не каждая эрозия переходит в язву [44,85,89].
Определение группы повышенного риска развития эрозивно- язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
С целью решения данной задачи был произведен ретроспективный анализ особенностей течения травматической болезни у пострадавших массива № 2 (47 пациентов), У всех пострадавших данного массива в различные сроки после получения травмы имело место желудочно-кишечное кровотечение. Сроки развития данных кровотечений представлены на рис. 1.
Как видно из данных, представленных на рис. 1, наибольшая частота желудочно-кишечных кровотечений приходится на седьмые и пятнадцатые сутки травматической болезни. Так, на седьмые сутки после травмы кровотечение развилось у 11 пострадавших (23,4% от численности массива), а на пятнадцатые - у 9 пациентов (19,2% от численности массива). Во все остальные сутки желудочно-кишечные кровотечения развивались значительно реже - не более чем у трех пострадавших ежесуточно (не более чем 6,4% от численности массива).
Для выявления информативных показателей, которые бы свидетельствовали о том, что угроза развития кровотечений из гастродуоденальной зоны непосредственно близка, был произведен сравнительный ретроспективный анализ значений показателей газообмена, гемодинамики, «красной» крови, системы свертывания крови и ряда биохимических показателей. Ретроспективный анализ значений показателей вышеперечисленных систем осуществлялся дважды — за 36 - 24 часа до развития желудочно-кишечных кровотечений и за 12-2 часа до развития данного осложнения (в среднем соответственно за 28,2 ± 2,6 часа и за 6,1 ± 1,8 часа).
Сразу же необходимо отметить, что какой либо существенной динамики в значении показателей «красной» крови, показателей системы свертывания крови, кислотно-основного состояния и биохимических показателей выявлено не было. Значения содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, времени свертывания крови по Ли-Уайту, концентрации фибриногена, содержания тромбоцитов, рН, BE, общего белка крови, лактата, пирувата, индексов интоксикации крови и мочи определенные за 36 - 24 и за 12-2 часа до развития рассматриваемого осложнения травматической болезни статистически достоверно между собой не различались.
Характеристика показателей газообмена, определенных в вышеуказанные сроки до развития желудочно-кишечных кровотечений представлена в табл. 11. Данные табл. 11 свидетельствуют о том, что за несколько часов до развития кровотечений из гастродуоденальнои зоны у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой отмечалось достоверное снижение таких интегральных показателей внешнего дыхания, как Sa02, Ра02, Pa02/Fi02. При этом ни у одного из пациентов перед ухудшением вышеназванных показателей не отмечались значения Pa02/Fi02 более 300, а снижение данного показателя за 12 - 2 часа до развития желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с его значениями в предыдущие сутки всегда было не менее, чем на 20,0 % ( в среднем - на 24,4 ±1,8 %).
Следует отметить, что причиной ухудшения показателей внешнего дыхания у всех пострадавших массива № 2 перед развитием желудочно-кишечных кровотечений являлось прогрессирование синдрома острого повреждения легких, в частности ухудшение диффузии кислорода через мембраны альвеолярно-капиллярного барьера, о чем свидетельствовало увеличение респираторного индекса. Кроме того, у всех пациентов массива № 2, течение травматической болезни у которых осложнилось развитием желудочно-кишечного кровотечения в сроки позже седьмых суток (20 пациентов, 42,6% от численности массива), перед развитием данного осложнения имели место явления сепсиса (слизисто-гнойный эндобронхит, пневмония, синдром системного воспалительного ответа — температура 38,4 ± 0,1С, лейкоцитоз 14,6 ± 0,7 х 109/л, ЧСС 98 ± 2 удара в мин).
Частота и структура жизнеугрожающих осложнений у пострадавших основного и контрольного массивов. Анализ летальности
С точки зрения оценки эффективности разработанной программы опережающего лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальнои зоны у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой представляет интерес сравнительный анализ частоты и структуры развившихся жизнеугрожающих осложнений у пациентов ретроспективных массивов № 1 и № 2, а также у пациентов проспективного массива № 3. Как уже указывалось в главе 2, достоверных различий по возрасту, тяжести состояния при поступлении, тяжести полученных повреждений, локализации ведущего повреждения, объему кровопотери между пострадавшими данных массивов не было.
Частота и структура развившихся жизнеугрожающих осложнений представлена в табл. 22.
При этом следует учитывать, что у одного и того же пациента нередко (массив № 1 - 20 пострадавших, 35,7% от численности массива; массив № 2 -47 пострадавших, 100,0 % от численности массива; массив №3 — 11 пострадавших - 22,0% от численности массива) имело место сочетание двух и более жизнеугрожающих осложнений.
Кроме того, такое осложнение, как эрозии и язвы гастродуоденальной зоны имели место у 15 пострадавших массива № 1 (26,8% от численности массива), у всех 47 пострадавших массива № 2 (100,0% от численности массива) и у 7 пациентов массива № 3 (14,0% от численности массива).
Учитывая вышеизложенное, а также данные табл. 22, следует заметить следующее: - во-первых, наиболее частыми жизнеугрожающими осложнениями во всех массивах были двусторонняя пневмония и генерализованные инфекционные осложнения (желудочно-кишечные кровотечения у всех пациентов массива № 2 обусловлены принципом его формирования); - во-вторых, наименьшее количество жизнеугрожающих осложнений было у пострадавших проспективного массива № 3, где была реализована разработанная оптимизированная лечебная тактика по отношению к кровотечениям из эрозий и язв гастродуоденальной зоны; у пациентов этого же массива реже отмечалось сочетание нескольких жизнеугрожающих осложнений; - в-третьих, у всех пострадавших с развитием желудочно-кишечного кровотечения всегда имело место наличие какого-либо другого осложнения, представляющего угрозу для жизни.
Для уточнения значимости желудочно-кишечного кровотечения в динамике течения травматической болезни, с учетом наибольшей частоты двусторонних пневмоний и тяжелого сепсиса, у пациентов всех трех массивов, был проведен сравнительный анализ сроков развития данных осложнений. Было выяснено, что из 58 пострадавших всех трех массивов с развившимся желудочно-кишечным кровотечением у 47 пациентов, т. е. в 81,0% случаев, двусторонние пневмонии и тяжелый сепсис имели место позже эпизода данного кровотечения. У этих пациентов срок постановки диагноза «двусторонняя пневмония» варьировал в пределах от одних до пяти суток после эпизода желудочно-кишечного кровотечения (в среднем через 2,6 ± 0,4 суток). У части этих же пациентов через 4-9 суток после желудочно-кишечного кровотечения (в среднем через 4,8 ± 0,3 суток) течение травматической болезни осложнялось развитием тяжелого сепсиса.
Данное обстоятельство можно объяснить следующим образом. Перед развитием желудочно-кишечного кровотечения 41 из 58 пострадавших с развившимся желудочно-кишечным кровотечением находились в условиях длительной ИВЛ. Кроме того, у 11 пациентов, которые на момент развития кровотечений из эрозий и язв гастродуоденальной зоны находились в условиях самостоятельного дыхания, ухудшение тяжести состояния потребовало перевода на длительную ИВЛ. Средний срок проведения длительной ИВЛ у пострадавших всех трех массивов, у которых не было желудочно-кишечного кровотечения, составил 103,5 ± 7,9 часа, а у пациентов с развитием данного осложнения - 211,7 ± 8,4 часа (р 0,05). При этом средний срок длительной ИВЛ у пострадавших массива № 1 составил 148,5 ± 7,4 часа, а у пациентов массива № 3 - 110,2 ± 6,0 часа (р 0,05).
Таким образом, факт желудочно-кишечного кровотечения сопровождается увеличением сроков необходимости проведения длительной ИВЛ. Данное обстоятельство увеличивает риск развития вентилятор-ассоциированных пневмоний, которые по данным современных исследователей чаще всего являются триггером тяжелого сепсиса у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой [18].
Следовательно, клиническую значимость желудочно-кишечного кровотечения в динамике травматической болезни можно представить, в том числе, следующим образом: Пострадавший с тяжелой сочетанной травмой - желудочно-кишечное кровотечение увеличение продолжительности длительной ИВЛ увеличение риска развития вентилятор-ассоциированных пневмоний увеличение риска развития тяжелого сепсиса. Средний срок лечения выживших пациентов массива № 3 в отделении интенсивной терапии (11,6 ± 0,8 суток) был достоверно меньше, чем у пострадавших массивов № 1 и № 2 - соответственно 17,4 ±1,0 суток и 18,1± 1,3 суток (р 0,05).
Похожие диссертации на Оптимизация профилактики и лечения желудочно-кишечных кротечений у пострадавших с политравмами
![Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс]](/i/i/4372/187079.png "Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс] Куксов Геннадий Михайлович")
![Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4269/192505.png "Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс] Гришина Татьяна Анатольевна")
