Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у пациентов пожилого и старческого возраста 10
1.1. Клинико-морфологические особенности гастродуоде-нальных язв в пожилом и старческом возрасте 10
1.2. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском анестезии и операции 16
1.2.1. Эндоскопические методы лечения 16
1.2.2. Хирургическая тактика у больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 20
1.2.3. Выбор способа операции в пожилом и старческом возрасте при язвенных гастродуоденальных кровотечениях 23
1.3. Местные аппликационные гемостатические биополимеры - перспективы использования в хирургической гастроэнтерологии 27
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 0
2.1. Характеристика экспериментальных исследований 30
2.1.1. Характеристика групп животных и сроков наблюдений 30
2.1.2. Методика эксперимента 31
2.1.3. Патоморфологические исследования 34
2.2. Характеристика клинических исследований 35
2.2.1. Характеристика группы больных с тампонадой и ушиванием гигантских язв двенадцатиперстной кишки... 36
2.2.2. Характеристика пациентов в группе прогноза эн-дотоксемии и проведения кишечного лаважа 37
2.2.3. Характеристика методов исследования 40
ГЛАВА 3. Экспериментально-клиническое обоснование тампонады и ушивания гигантских язв двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста 42
3.1. Экспериментальная модель гигансткой пенетрирующей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 43
3.1.1. Модель гигантской язвы двенадцатиперстной кишки 44
3.1.2. Модель гигантской язвы желудка 48
3.1.3. Ведение раннего послеоперационного периода 51
3.1.4. Обсуждение результатов и морфологическая оценка модели гигантской пенетрирующей язвы 51
3.2. Способ тампонады и ушивания гигантской пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки 54
3.3. Морфологическая оценка нового способа тампонады и ушивания гигантской пенетрирующей язвы 58
3.3.1. Структура нативной гемостатической губки в контрольных препаратах (ex vivo, in vitro) 58
3.3.2. Гистологический анализ регенерации экспериментальных язв с применением гемостатической губки 63
3.4. Результаты тампонады и ушивания гигантских пенетри-рующих язв двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста 83
3.4.1. Общая характеристика оперированных больных... 87
3.4.2. Ранний послеоперационный период в группе пожилого и старческого возраста после ушивания и тампонады гигантских язв двенадцатиперстной кишки 89
3.4.3. Непосредственные и отдаленные результаты тампонады и ушивания язв 93
ГЛАВА 4. Прогнозирование и лечение эндотоксемии в послеоперацион ном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 97
4.1. Прогнозирование эндотоксемии у пациентов с язвенны ми гастродуоденальными кровотечениями с различным объемом кровопотери 97
4.1.1. Характеристика больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 98
4.1.2. Прогнозирование эндотоксемии у пациентов с легкой степенью кровопотери 101
4.1.3. Прогнозирование эндотоксемии у пациентов со средней степенью кровопотери 106
4.1.4. Прогнозирование эндотоксемии у пациентов с тяжелой степенью кровопотери 111
4.1.5. Прогнозирование эндотоксемии у пациентов с крайне тяжелой степенью кровопотери 116
4.2. Способ лечения эндотоксемии у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 123
4.2.1. Технология кишечного лаважа в послеоперационном периоде у больных с гастродуоденальными кровотечениями 124
4.2.2. Оценка эффективности профилактики эндотоксемии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями методом кишечного лаважа 126
4.2.2.1. Динамика маркеров эндогенной интоксикации на фоне кишечного лаважа 126
4.2.2.2. Результативность кишечного лаважа в восста новлении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта 133
4.2.2.3. Повышение эффективности нутриитивной поддержки с помощью кишечного лаважа и проведе ние инфузионно-трансфузионной терапии 136
Заключение 142
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
- Клинико-морфологические особенности гастродуоде-нальных язв в пожилом и старческом возрасте
- Эндоскопические методы лечения
- Характеристика экспериментальных исследований
- Экспериментальная модель гигансткой пенетрирующей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
На долю язвенных гастродуоденальных кровотечений в пожилом и старческом возрасте приходится 21,1-50% случаев. Среди них у 20,5-35,3% больных в качестве источника кровотечения превалируют гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающиеся ригидностью и гиалинозом стенок, наклонностью к пенетрации, профузным кровотечением, пониженной реактивностью и патологической регенерацией (Гринберг А.А., 1996; Курыгин А.А., 1998; Жерлов Г.К., 1999; Панцырев Ю.М., 2003; Гостищев В.К. 2004; Ярема И.В., 2004; Вербицкий Ю.И. 2004; Жаров СВ., 2007).
Прогрессирование сопутствующей патологии у 57-93,5% пациентов данной возрастной группы на фоне кровотечений, переходящее в стадию суб- и декомпенсации обусловливает большую общую и послеоперационную летальность, высокий риск анестезии и операции, вынужденно ограничивающий выбор хирурга до паллиативных вмешательств. Спектр паллиативных операций ограничен. Об их ненадежности и низкой эффективности свидетельствует высокий риск рецидива кровотечений, достигающий 24,3-36,3%, большой процент осложнений и летальности 20%-92,3%. Несмотря на это, нуждаемость в выполнении паллиативных вмешательств остаётся в пределах 3,5-5%. (Курыгин А.А., 1991; Кошелев В.Н., 1996; Гринберг А.А. 2000; Станулис А.И., 2001; Черепанин А.И. 2002; Гостищев В.К. 2003; Ступин В.А. 2003; Помыткин Т.Е. 2005; Жаров С.В.,2007; Carter R., 1994; Hudson N., 1995).
Проблемой раннего послеоперационного периода, отражающейся на частоте осложнений и летальности пациентов пожилого и старческого возраста, является наличие в желудочно-кишечном тракте резервуара излившейся крови. Циркуляция продуктов распада крови приводит к развитию эндотоксикоза, пареза кишечника, возникновению органной дисфункции и рецидива кровотечений, особенно после паллиативных вмешательств.
Таким образом, совершенствование хирургической тактики и ведения раннего послеоперационного периода у больных пожилого и старческого воз-
раста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями остается актуальной проблемой.
Цель исследования:
Оптимизация рациональной хирургической тактики и ведения раннего послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Задачи исследования:
Разработать способ хирургического лечения продолжающихся кровотечений из гигантских пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском анестезии и операции.
Изучить механизмы регенерации гигантской пенетрирующей язвы при тампонаде её гемостатической губкой и ушивании язвенного дефекта.
Определить группу риска среди пациентов пожилого и старческого возраста с «резервуаром» излившейся крови в желудочно-кишечном тракте в результате язвенных кровотечений с прогнозируемым в раннем послеоперационном периоде эндотоксикозом, парезом кишечника и органной дисфункцией.
Разработать способ кишечного лаважа и определить к нему показания у больных с «патологическим резервуаром» излившейся крови в кишечном тракте в результате язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Научная новизна
Разработан простой и эффективный способ хирургического лечения про-фузных кровотечений из гигантских пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста с целью снижения риска анестезии и операции. На способ получен патент на изобретение № 2315564 РФ; МІЖ7 А61В17/00 - № 2006144551/14; заявл. 13.12.2006; опубл. 27.01.2008; бюл. №3. приоритет 13.12.2006 (RU). Для этого использован оригинальный метод многослойной тампонады язвенного дефекта гемостатической губкой с ушива-
ниєм или сближением краев язвы непрерывным швом. На основании экспериментальных и клинических исследований впервые доказана возможность заживления гигантских пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки при использовании разработанного способа.
Для морфологической оценки эффективности тампонады и ушивания гигантского язвенного дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки разработана экспериментальная модель гигантской пенетририрующей язвы, которая была подтверждена гистологическим методом исследования. На способ получено решение о выдаче патента РФ; МПК7 А 61 В' 17/00 - №2007120293/14; за-явл. 30.05.2007; опубл. 17.04.2008; приоритет 30.05.2007 (RU).
Изучены механизмы регенерации гигантской пенетрирующей язвы в условиях тампонады гемостатической губкой и ушивании язвенного дефекта. Доказано, что «гемостатический тампон» является, с одной стороны, эффективным методом остановки и профилактики рецидива кровотечения из гигантских пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, с другой, индуктором регенерации рыхлой неоформленной соединительной ткани в зоне язвенного дефекта с восстановлением на её поверхности слизистой оболочки.
Впервые определена группа риска больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с прогнозируемым в раннем послеоперационном периоде эндотоксикозом, парезом кишечника, развитием органной дисфункции и рецидивом гастродуоденального кровотечения.
Для пациентов группы риска разработан способ послеоперационного кишечного лаважа и определены к нему показания. На способ получен приоритет на изобретение №2007120296 от 30.05.2007 (RU).
Практическая значимость
Оптимизация рациональной хирургической тактики и ведения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволила снизить риск анестезии и операции, достигнуть окончательной остановки кровотечения и профилактики
его рецидива, ускорить регенерацию язвы, быстро и эффективно очистить желудочно-кишечный тракт от продуктов распада крови, восстановить его мотор-но-эвакуаторную функцию и ликвидировать эндогенную интоксикацию.
Положения, выносимые на защиту
Многослойная тампонада гигантской язвы гемостатической губкой с ушиванием или сближением краев язвы непрерывным швом является надежным методом хирургического гемостаза при выборе операций минимального объема у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском анестезии и операции при продолжающемся кровотечении из гигантских пенетри-рующих язв двенадцатиперстной кишки.
Морфологическая оценка нового способа тампонады и ушивания язвенного дефекта на примере разработанной экспериментальной модели гигантской пенетрирующей язвы свидетельствует о её самостоятельном заживлении. Гемо-статическая губка является индуктором регенерации рыхлой неоформленной соединительной ткани в зоне язвенного дефекта с восстановлением на её поверхности железистого эпителия.
Больные пожилого и старческого возраста, оперированные по поводу га-стродуоденальных кровотечений с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерью, относятся к группе риска в плане развития в раннем послеоперационном периоде эндотоксикоза, пареза кишечника, органной дисфункции и рецидива га-стродуоденального кровотечения из-за распада в кишечном тракте «патологического резервуара» излившейся крови.
Проведение кишечного лаважа раствором «Фортране» через назоинте-стинальный микрозонд у оперированных пациентов по поводу язвенных гаст-родуоденальных кровотечений с «патологическим резервуаром» крови в кишечном тракте способствует ликвидации эндотоксикоза, раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции и повышению эффективности нутритив-ной поддержки.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр и клиник хирургии и военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института (2007); заседании областного общества хирургов города Томска (2008); научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (2008).
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику клиник хирургии и военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института. Основные положения диссертации, выводы и рекомендации используются в материалах лекций и семинаров для обучения слушателей интернатуры и клинической ординатуры Томского военно-медицинского института.
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 12 публикаций в научно-практических журналах, 2 статьи в изданиях рекомендованных ВАК, 1 патент РФ на изобретение и 1 решение о выдаче патента РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, изложена на 171 странице, иллюстрирована 54 рисунками, 37 таблицами. Указатель литературы содержит 234 наименования из 141 отечественных и 93 зарубежных публикаций.
.10
Клинико-морфологические особенности гастродуоде-нальных язв в пожилом и старческом возрасте
Язвенные гастродуоденальные кровотечения занимают первое место по частоте встречаемости среди всех желудочно-кишечных кровотечений и составляют от 40 до 70% (18, 27, 48, 59, 69, 70, 74, 101, 105, 139, 140). Частота встречаемости гастродуоденальных кровотечений в Великобритании превышает 25 на 100 тысяч населения, причем люди старше 60 лет составляют 12% британского населения, из них 40% данной возрастной группы обращаются с жалобами по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [182, 208]. За последние годы частота встречаемости язвенных гастродуоденальных кровотечений среди пациентов пожилого и старческого возраста значительно увеличилась и составила от 21,1 до 50% [7, 13, 41, 60, 65, 80, 86, 154, 177, 180], занимая первое место среди всех осложнений. По мнению В.А. Ступина (2002) язвенные гастродуоденальные кровотечения проявились в 80,9% случаев при наличии язвы в желудке, и 73,4% при расположении язв в двенадцатиперстной кишке. Сочетанный характер заболевания имеет место в 8,5% случаев [64]. В процентном отношении у данной возрастной категории на долю мужского пола приходится наибольший процент кровотечений - 72,8% [87, 146, 150, 154, 231]. Чаще всего среди поступивших в стационар занимают больные с кровотечениями forrest Па и lib стадиями [8, 54, 61, 101, 146, 231].
Источником гастродуоденальных кровотечений в 39-46,6% случаев у лиц пожилого и старческого возраста являются хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки [13, 60, 86, 94, 104, 133, 174].
П.М. Постовалов (1982), А.А. Гринберг (1984), СИ. Файн (1988) считают, что у больных после шестидесяти лет имели место два типа язв - старческие и застарелые, преимущество ими отдавалось старческим язвам, имеющим мало типичную клинику язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но характеризующиеся выраженными патоморфологическими изменениями [30-34, 98, 113]. Другие авторы: В.М. Майоров (1982); К.И. Мышкин и соавт. (1988), И.В. Ярема и соавт. (1996) кроме застарелых и старческих язв, вьщеляли поздние язвы, проявляющиеся после 60 лет и не имеющие характерную клиническую картину язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [71, 76, 125]. К застарелым они отнесли язвы, образующихся в молодом и зрелом возрасте, клинически определяющиеся на протяжении всей жизни. По данным А.А. Гринберга (1984), И.В. Яремы и соавт. (1996), среди больных старше 60 лет первое место по структуре патоморфологических характеристик занимали застарелые язвы 50,4%-58,5%, второе место было поделено между поздними язвами 30,1% больных и старческими язвами 41,5%, на третьем месте располагали старческие язвы 19,8% [30-34, 72, 141]. Авторами были четко даны различия между тремя типами язвенного процесса [31, 71, 76, 98, ИЗ, 141].
По морфогенезу старческие - атеросклеротические язвы (Мышкин К.И., 1988), так как возникают на фоне распространенного атеросклероза, ишемии слизистой оболочки желудка с формированием атрофического гастрита. В под-слизистой оболочке и в соединительнотканной прослойке мышечной оболочки просветы сосудов обтурированы атеросклеротическими бляшками, в капиллярах пристеночно определялись отложения фибрина и мелкие тромбы. Лимфо-цитоплазмацитарная инфильтрация и индекс плазмацитарной инфильтрации в периульцерозной зоне выражены слабо, что говорит о дефиците тканевых иммунных реакций. На фоне старческих язв определялась пониженная секреция желудочного сока, которая более выражена при гастральном расположении язвы, в связи со снижением скорости регионарного кровотока и недостаточной выработкой глюкокортикоидных гормонов, а также снижения регенеративной активности главных клеток желудочных желез. Показатели скорости регионарного кровотока слизистой двенадцатиперстной кишки при старческих язвах желудка были в пределах нормы [71, 125, 141]. Старческие язвы, как правило, больших и гигантских размеров. Клинически протекали, скрыто, первым проявлением таких язв было кровотечение или внезапно возникшая боль, что характерно для двух осложнений язвенной болезни - это кровотечения в 40% случаев и перфорация в 33% [76]. Для старческих язв характерно также псевдо-туморозное течение в виде диспепсии, анемии, снижение массы тела и отсутствия выраженного болевого синдрома.
Застарелые и поздние язвы в основном одиночные, реже множественные, больших и гигантских размеров, склонны к озлокачествлению, при заживлении образовывали обширные рубцовые изменения с наличием лимфоидной реакцией на дне язвы и лимфоцитоплазмоцитарной инфильтрацией в периульцерозной зоне [71,125, 141]. Для застарелых и поздних язв желудка характерно снижение секреции желудочного сока, но в меньшей степени, чем при старческих язвах. При локализации язв в двенадцатиперстной кишке преобладала нормосекреция, регионарный кровоток в слизистой желудка был выше нормы, что связано с повышенной функцией кислотопродуцирующей зоны. Скорость регионарного кровотока в слизистой двенадцатиперстной кишки на фоне застарелых и поздних язв двенадцатиперсной кишки, так же как и скорость регионарного кровотока в желудке при застарелых и поздних язвах желудка были снижены, что говорит о значительной роли нарушения кровоснабжения тканей в генезе язвооб-разования.
Эндоскопические методы лечения
Из неоперативных методик остановки кровотечений ведущими являются эндоскопические, эффективность которых по данным разных авторов достигает 90-98% [3, 57, 60, 61, 66,145, 149,162, 168,171,185, 219].
Экстренная эндоскопия позволяет установить в 97-97% случаях источник кровотечения, добиться временного, а не редко и окончательного гемостаза, что наиболее важно для пациентов пожилого и старческого возраста [144, 148, 150, 160, 161, 169, 183, 194, 198, 200, 207]. Эндоскопия позволяет точно определить причину кровотечения, так как у 26-29% пациентов с дуоденальными язвами распознан другой источник кровотечения, у 15,4-20% пациентов имело место более одного источника кровотечения [160, 230]. W. Pimpl (1989), М. Bardou (2003) подтверждают, что метод эндоскопического гемостаза позволил снизить выполнение оперативных вмешательств до 9,5-12,5%, смертность до 7,1%-10,2% [148, 162]. D. Lieberman (1993), Y. Yamaguchi (2003) считают эндоскопический гемостаз эффективным методом лечения у пациентов старше 80 лет, так как он не сопровождается развитием осложнений [166, 194].
М. Appleyard (2000), S.N. Mitchell (2004), Т.К. Lai (2006) сообщают о новом методе исследования с применением эндоскопической капсулы [198, 230, 232]. А.В. Алекберзаде (2004) сообщил о выполнении гемостаза путем диатер-мокоагуляции через фиброэндоскоп [2]. Рецидив кровотечения после выполнения диатермокоагуляции составляет от 6 до31,3% [95, 164].
Использование гелиевых сорбентов (гелевина) у больных с высоким риском анестезии и операции позволяет добиться окончательного гемостаза в 93,2% случаев, однако рецидив кровотечения наблюдался у 45% больных [127]. С.А. Айсханов (1993) для выполнения компрессионного гемостаза предложил использовать масляные препараты майодил или аевит [53].
Применение капрофера так же как и других склерозирующих и сосудосуживающих растворов эффективно в 92-99% случаях, процент рецидива составил 33-35% [57, 59, 60, 61, 138, 165, 171, 214, 228]. Наиболее распространенным является способ остановки профузного гастродуоденального кровотечения с использованием инъекционного введения адреналина в сочетании с термокоагуляцией, при этом частота экстренных оперативных вмешательств составила 1,1%, на 4-6 суток сократился койко-день [150, 168, 214]. Существует мнение, что при продолжающемся кровотечении наиболее эффективным методом гемостаза является орошение сосудосуживающими, денатурирующими растворами с использованием электро- или термокоагуляции, при неэффективности ин-фильтрационный гемостаз и клипирование, последний метод применим при видимом сосуде в дне язвенного дефекта [57, 59, 203].
Эндоскопический гемостаз с использование адреналина не эффективен при продолжающемся струйном кровотечении, кровотечении из хронических каллезных язв, из язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, из язв анастомозов [171, 172].
По данным Е.В. Наумова (1998) использование двухкомпонентных силиконовых смесей Панкрексил-П и СКНМ-НХ при лечебной эндоскопии с целью остановки кровотечений у 21 пациента пожилого и старческого возраста позволило у 14 пациентам избежать оперативного лечения, а 7 подготовиться к выполнению радикальной операции [78].
В.Ю. Подшивалов (2006) при выполнении эндоскопического гемостаза при продолжающихся кровотечениях внедрил применение «низкотемпературного омывателя» при сочетании инъекционного метода гемостаза и клипирова-ния, что позволило повысить эффективность данного метода лечения до 90,3%, количество экстренных операций сократить в 2,6 раза [92].
Использование эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза с 5%-ным раствором глюкозы и аскорбиновой кислоты позволило снизить общую летальность до 6,6%, при рецидивах кровотечений до 5,5% [19, 85, 135].
Комбинированный пролонгированный эндоскопический гемостаза с использованием паравазальных инъекций 24% раствора этанола и аппликаций фибринового клея (ФК) снизил общую летальность от 4,6% до 9,52%, послеоперационную от 15 до 20%. Эффективность данного метода от 84,1 до 96%. При обработке язв более 1 см эпителизация происходила в течение 2-3 недель. Рецидив кровотечения был отмечен у 9,6% пациентов [135, 164, 215, 219].
Среди физических методов эндоскопического гемостаза заслуживает внимание радиоволновой метод с использованием прибора «Сургитрон» производства фирмы Эллман Интернешнл (США), применяющийся при кровотечениях forrest la, lb, Па, lib в пожилом и старческом возрасте при нарушении процессов регенерации. Эффективность составляет 92,1%, наибольший процент рецидивов отмечался на 1-3 сутки после первого лечения, после повторной обработки окончательный гемостаз осуществлен у 5,8% больных, 2,1% больных подверглись оперативному лечению по экстренным показаниям. Эпителизация слизистой отмечалась в 95% случаях на 10 сутки. На третьи сутки определяется лейкоцитарный вал с очагами регенерации в виде пролиферации клеток, богатых РНК и гликогеном. В отличие от электрокоагуляционных методов гемостаза после данного метода лечения нет признаков кровоизлияния и нарушений микроциркуляции в окружающих тканях органа [77].
По данным ряда авторов применение аргонового лазера привело к снижению летальности, хирургической активности, сроков стационарного лечения, так по данным А.В. Ефанова (2006) при использовании аргоноплазменной коагуляции хирургическая активность снизилась в 3,8 раза, койко-день составил 8,6±0,3, что на 1,3±0,1 меньше обычного. S.S. Chung.(1997), L. Cipolleta (1998) сообщают, что применение аргонового лазера привело к рецидиву кровотечений у 15% больных, 9,5% подверглось экстренному оперативному лечению [38, 111,149,164,176,189, 214, 216].
Характеристика экспериментальных исследований
Экспериментальные животные (п=10) были разделены на 2 группы (по 5 собак в группе) в зависимости от локализации язв. В 1-ой группе формировали гигантские язвы двенадцатиперстной кишки пенетрирующие в головку поджелудочной железы. В П-ой группе моделировали гигантские язвы желудка пенетрирующие в ободочную кишку. Каждая группа животных состояла из 5 серий (по 1 собаке в серии), в зависимости от сроков эксперимента (таб. 1).
Эксперимент проводили в два этапа (таб. 1). На первом этапе создавали гигантскую пенетрирующую язву желудка/двенадцатиперстной кишки по оригинальной методике. На втором этапе, задачей которого была качественная оценка регенерации язв с наличием гемостатического тампона, производили тампонаду и ушивание экспериментальных язв (на тех же животных) разработанным способом на 10 сутки после первого этапа.
Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие.
Накануне операции собак не кормили, сбривали шерсть на передней брюшной стенки. За 30-40 минут до начала оперативного вмешательства животных взвешивали, проводили премидикацию по схеме: внутримышечная инъекция 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 1,0 мл 1,0% раствора димедрола, 2,0 мл 2,5% раствора аминазина. Вводный наркоз осуществляли путем внутримышечного введения 100-150 мг 5,0% раствора кета-мина гидрохлорида из расчета 8-10 мг/кг массы животного или внутриплев- Рис. 1. Положение собаки на операционном столерального введения 150-200 мг 5,0% раствора тиопентала натрия (15-20 мг/кг).
Собак фиксировали на операционном столе животом вверх (рис. 1), выполняли венесекцию большой подкожной вены голени либо локтевой вены предплечья с катетеризацией подключичным катетером. Перед интубацией трахеи внутривенно вводили 100-150 мг 1,0% раствор тиопентал натрия. Для поддержания и проведения базисного наркоза использовали комбинацию препаратов для внутривенного ведения из 1,0 мл 5,0% раствора кетамина гидрохлорида (5 мг/кг) и 1,0 мл 0,25% раствора дроперидола, которые вводили через каждые 15-20 минут. Для усиления анальгезирующего эффекта после лапоро-томии проводили забрюшинную новокаиновую блокаду 0,25% раствором новокаина. Каждые 40-60 минут внутривенно вводили 50 мг 1% раствора тиопентала натрия. За время операции выполняли внутривенную инфузию кристаллоид-ных растворов из расчета 60-80 мл/кг, введение антибиотика в профилактической дозе и витаминов. Искусственную вентиляцию легких осуществляли аппаратом «Фаза» по показаниям.
Гигантские пенетрирующие язвы формировали по оригинальной методике (решение о выдаче патента по заявке №2007120293 опубл. 17.04.2008; приоритет 30.05.2007). На задней стенке двенадцатиперстной кишки или желудка создавали дефект округлой или эллипсовидной формы диаметром не менее 2 см и с помощью прецизионной техники кишечного шва фиксировали его к головке поджелудочной железы (при моделировании язвы двенадцатиперстной кишки) либо к стенке ободочной кишке (при моделировании язвы желудка). Брюшную полость ушивали послойно.
После окончания операции и благоприятного выхода из наркоза животных помещали в виварий. Инфузионную терапию проводили через катетеризированную вену в течение первых двух суток послеоперационного периода, затем катетер удаляли. В первые сутки после операции собак не кормили, со вторых давали воду, через 36 часов - мясной бульон, а спустя 3 суток кормили жидкой кашей. Начиная с четвертого дня диету расширяли, а к концу недели питание доводили до дооперационного рациона. Швы в области послеоперационной раны снимали на 7-10 сутки.
Создание коллагеновой матрицы в дне гигантской язвы (второй этап).
Второй этап осуществляли на 10 сутки послеоперационного периода под сочетанной анестезий аналогично первому этапу. При этом тампонировали гигантскую язву гемостатической губкой и ушивали язвенный дефект по оригинальной методике (патент РФ № 2315564, бюл. №3, от 27.01.2008).
Экспериментальная модель гигансткой пенетрирующей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
В литературе описано несколько способов создания острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки путем воздействия химических, физических или механических агентов на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на простоту выполнения этих методик, все они имеют ряд существенных недостатков. Во-первых, данные язвы поверхностные, поэтому они нестойкие и имеют быструю тенденцию к самостоятельному заживлению. В связи с чем их можно классифицировать как эрозии. Во-вторых, при воздействии химических, физических или механических агентов не возможно прогнозировать размеры и форму язвенного дефекта, а в большинстве случаев и локализацию.
Стоит отметить, что у лабораторных животных, используемых для экспериментальных исследований, очень развиты факторы защиты слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне высокой кислотности. Данные видовые защитно-приспособительные механизмы позволяют избежать формирования язвенной болезни при попадании в желудочно-кишечный тракт грубых органических и неорганических продуктов и осуществлять на этом фоне их пищеварение либо эвакуацию. Именно в этом состоит сложность формирования стойкой хронической язвы и не достаточная эффективность агрессивных факторов при воздействии ими на поверхностные слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Мы учли все основные факторы, препятствующие формированию стойкого язвенного дефекта, и разработали свой оригинальный способ формирования экспериментальной модели гигантской пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (решение о выдаче патента по заявке №2007120293 опубл. 17.04.2008; приоритет 30.05.2007). Операцию производили под общей сочетанной анестезией лапаротомным доступом.
Формирование гигантской пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки осуществляли с учетом анатомической особенности поджелудочной железы собаки. Поджелудочная железа у собак была расположена частично ин-траперитонеально в листках брыжейки двенадцатиперстной кишки. Форма железы в целом повторяла дугообразный изгиб двенадцатиперстной кишки. Железа состояла из тела, примыкающего к пилорическому отделу желудка и начальному отделу двенадцатиперстной кишки, а также двух долей: левой горизонтальной и правой вертикальной (Лопухин Ю.М., 1971). Железа была прочно связана с начальным участком нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки через стенку которого проходят два панкреатических протоков (главный - Вир-сунгов, добавочный - Санториниев) (рис. 3.).
Моделирование гигантской пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки производили в верхнегоризонтальном отделе кишки на уровне левой горизонтальной доли поджелудочной железы, которая соответствовала головке железы у человека. Для этого участок кишки на протяжении 22-25 мм пристеночно мобилизовали от предлежащего края поджелудочной железы (рис. 4). Сначала пересекали сосуды по передней поверхности железы (рис. 4, А), а затем - по задней (рис. 4, Б).
На мобилизованной площадке двенадцатиперстной кишки рассекали се-розно-мышечную оболочку стенки кишки в форме овала размером 18-20 мм на 9-12 мм, расположенного по длиннику кишки. Для профилактики кровотечения из краев экспериментальной язвы прошивали отдельными узловыми швами видимые подслизистые сосуды по линии рассечения серозно-мышечной оболочки (рис. 5, А).
![Оптимизация хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой, вызванной заболеваниями большого дуоденального сосочка [Электронный ресурс]](/i/i/4329/180217.png "Оптимизация хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой, вызванной заболеваниями большого дуоденального сосочка [Электронный ресурс] Филимонов Дмитрий Иванович")
