Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Особенности клинического течения гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста 11
1.2. Эндоскопические способы остановки гастродуоденальных кровотечений 17
1.3. Лечебно-тактическая проблема в лечении гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста 24
1.4. Полимерные дренирующие сорбенты в комплексном лечении гастродуоденальных язв и желудочно-кишечных кровотечений 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
ГЛАВА III. Комплексное лечение острых гастродуоденальных кровотечений у больных повышенного операционного риска 44
3.1. Тактика лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных с высокой степенью операционного риска 44
3.2. Экспериментальное обоснование применения аниловина для остановки кровотечения 46
3.3. Комбинированный метод эндоскопического гемостаза с применением аниловина у больных с активным кровотечением (FIA, FIB) 52
3.4. Профилактика рецидива кровотечения у больных с высоким операционным риском эндоскопическими инсуффляциями аниловина (FIIA, FIIB) 57
3.5. Использование эндоскопического лечения аниловином у больных с состоявшимся кровотечением (FIIС) 63
3.6. Комбинированное применение гранулированных сорбентов направленного действия в местном лечении язвенной болезни пожилого и старческого возраста 65
3.7. Итоговая оценка лечения гастродуоденальных кровотечений у больных повышенного операционного риска 68
Заключение 70
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Литература 82
- Эндоскопические способы остановки гастродуоденальных кровотечений
- Полимерные дренирующие сорбенты в комплексном лечении гастродуоденальных язв и желудочно-кишечных кровотечений
- Комбинированный метод эндоскопического гемостаза с применением аниловина у больных с активным кровотечением (FIA, FIB)
- Комбинированное применение гранулированных сорбентов направленного действия в местном лечении язвенной болезни пожилого и старческого возраста
Эндоскопические способы остановки гастродуоденальных кровотечений
Одной из причин кризисных ситуаций в медицине, в частности, в хирургии исследователи считают «постарение» населения [21, 24, 31, 53, 80, 132]. Не вникая в процессы старения человеческого организма, следует указать на некоторые из них, имеющие значение для объяснения особенностей клинического течения гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста.
С возрастом значительно уменьшается объем гемопоэтической ткани, особенно лимфоидной. Это сказывается на реактивных процессах организма. В легких развивается атрофическая эмфизема с падением элластичности легких, атрофия структур трахеи, бронхов увеличивается вязкость бронхиального секрета – все это способствует развитию пневмоний, которые являются частой причиной летальных исходов у больных, оперируемых по экстренным показаниям.
К проблемам геронтологии относится и атеросклероз который встречается у 70-80% больных старше 60 лет [16, 20, 45, 64, 85, 96].
Старческая атрофия органов и ткани сопровождается значительным снижением обмена веществ, понижается теплопродукция. Этим объясняется невыразительность местных и общих реакций старческого организма, возможность более тяжелого течения некоторых осложнений, в частности гастродуоденальных кровотечений.
Наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечений является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстная кишка [15, 19, 23, 33, 45, 98]. Большинство исследователей выделяют у больных старше 60 лет две группы пациентов, исходя из их возраста к моменту начала заболевания: у одной группы больных язвенная болезнь протекала с молодого возраста; у другой группы язвенная болезнь возникла в пожилом возрасте. Язвенную болезнь, возникшую в молодом или среднем возрасте и сохранившую периодичность обострений и ремиссий в пожилом и старческом возрасте, относят к длительно протекающей язвенной болезнью (ДПЯБ) [15, 19, 23, 24, 51].
Длительный язвенный анализ у этих больных приводит к выраженным морфологическим изменениям в зоне язвенного поражения и развитию целого ряда осложнений. У больных старше 60 лет с ДПЯБ размеры язвенного дефекта превышает 1 см в диаметре, и часто обнаруживаются большие и гигантские язвы. Острые гастродуоденальные кровотечения у этой группы больных являются самым частым осложнением и нередко сочетаются со стенозом выходного отдела желудка и пенетрацией язвы. Быстрое развитие осложнений, с высокой вероятностью приводящих к летальному исходу, не оставляет времени на малигнизацию язвы. Консервативные методы остановки кровотечения из таких язв, как правило, оказываются неэффективными. Это связано с тем, что язвенные кровотечения у таких больных носят часто профузный характер, что приводит к быстрому и выраженному ухудшению состояния больных. Объясняется это снижением компенсаторных возможностей организма в условиях общей старческой атрофии организма, уменьшением функциональной лабильности всех органов и систем. Особое значение имеют сопутствующие заболевания, прежде всего сердечно-сосудистой системы [8, 14, 16, 21, 24, 28, 33, 53, 67].
По мнению большинства авторов, намного чаще встречается вариант заболевания когда язвенная болезнь возникает уже в пожилом и старческом возрасте (ЯБПВ). Для этой формы язвенной болезни характерна желудочная локализация язв и их сравнительно небольшие размеры (чаще до 1 см). Кроме того, у подавляющего большинства больных (90%) острое гастродуоденальное кровотечение бывает первым проявлением язвенной болезни пожилого возраста. При этом, особенностью их клинической картины у больных старше 60 лет является преобладание кровотечений тяжелой степени и снижение компенсаторных возможностей организма [51, 53, 60, 67, 75].
В патогенезе язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки большая роль принадлежит нарушениям регионального кровотока в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. С возрастом, как известно, происходят изменения в сосудистой системе. Расширение и удлинение артериальной системы – один из ранних признаков старения. Пропитывание артериальной стенки балластными белковыми материалами, деструкция мышечных эластических волокон ведет к ослаблению тонуса сосудов. Отсюда объяснима вероятность тяжелого течения таких осложнений как кровотечение [15, 16, 24, 80].
Возникновению желудочно-кишечных кровотечений чаще всего способствует появление язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке, характерных для больных пожилого и старческого возраста. Одни авторы объясняют появление таких язвенных дефектов значительными изменениями в местной реакции слизистой оболочки желудочно – кишечного тракта, другие изменения в лимфоидной ткани [23, 24, 46, 80]. С возрастом уменьшается объем гемопоэтической ткани, особенно лимфоидной, т.е. лимфатических узлов и фалликулов желудка и кишечника. Естественно, это сказывается на реактивных процессах организма [24, 80].
Язвенная болезнь не охватывает все случаи гастродуоденальных язв. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки нередко могут образовываться в ответ на экстремальные воздействия или быть патогенетически связанные с другими заболеваниями. Симптоматические язвы – это неоднородная по патогенезу группа, объединенная общим признаком – образованием дефекта в ответ на воздействие ульцерогенных факторов. В последние годы стало отмечаться повышение частоты желудочно- кишечных кровотечений из острых симптоматических гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с церебро-васкулярными болезнями [6, 20, 39, 45, 46, 49 ]. М.А. Евсеев [35] указывает на появление желудочно-кишечных кровотечений из острых язв в послеоперационном периоде у 60% больных, из них у 33% оно было массивным.
Полимерные дренирующие сорбенты в комплексном лечении гастродуоденальных язв и желудочно-кишечных кровотечений
Хронические рецидивирующие язвы, как правило, сочетались с активным гастритом или дуоденитом, у 12 больных помимо язвы имелись поверхностные изъязвления и эрозии, что потребовало дополнительного лечения.
У 9 (9,0%) больных отмечалось наличие сразу нескольких язвенных дефектов в желудке, а у 2 (2,0%) было выявлено сочетанное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь, возникшая в молодом и среднем возрасте и сохранившая периодичность обострений и ремиссий в пожилом возрасте -длительно протекающая язвенная болезнь (ДПЯБ) – была отмечена у 14 (14,1%) больных. Размеры язвенных дефектов у этой категории больных превышали 1,0 см, а у 3 (21,4%) из них обнаружились большие и гигантские язвы. Острое гастродуоденальное кровотечение у 5 (35,7%) больных этой группы сочетались со стенозом выходного отдела желудка и пенетрацией язвы. Появление у этой группе больных в пожилом возрасте признаков желудочно-кишечного кровотечения и других осложнений свидетельствует о переоценке возможности медикаментозного лечения язвенной болезни.
Согласно нашим исследованиям, чаще встречается вариант заболевания, когда язвенная болезнь возникает в пожилом и старческом возрасте (ЯБПВ) – у 25 (25,3%) чел. из 99 больных с гастродуоденальным язвами, осложнёнными кровотечением. При этом язвы желудочной локализации были отмечены у 12(48,0%) из 25 больных с ЯБПВ, а у 13 (52%) больных язвенные дефекты локализовались в двенадцатиперстной кишке. Для этой формы язвенной болезни характерны небольшие размеры (чаще до 1 см) язвенных дефектов, а при их локализации в желудке более частые расположение в препилорическом отделе. У подавляющего большинства больных 22 (88%) чел. острое гастродуоденальное кровотечение было первым проявлением язвенной болезни пожилого возраста.
При проведении клинических исследований у больных пожилого и старческого возраста, отягощённых тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и поступивших с клиникой острого желудочно-кишечного кровотечения определяли степень тяжести операционного риска [7].
До начала лечения всем больным с острым гастродуоденальным кровотечением производили неотложную фиброгастродуоденоскопию, во время которой определяли источник, тип и характер кровотечения.
Согласно эндоскопической классификации кровотечений (Y. Forrest, 1987) больные распределились следующим образом: FIA, FIB-13 ( 12,5 %) чел. (из них 7 - больных основной группы, 6 - группы сравнения), FIIA-16(15,4%), FIIB-23(22,1%), т.е. FIIA, FIIB-39(37,5 %) чел. (из них 21 больных основной группы, 18 - группы сравнения), FIIC - 52 (50 %) чел. (из них 25 больных основной группы, 27 - группы сравнения).(табл.4, рис.4). Таблица 4
Распределение больных по эндоскопической классификации кровотечений на момент проведения экстренной ФГДС (по Forrest, 1987)
Процентное соотношение больных повышенного операционного риска по типу кровотечения на момент проведения экстренной ФГДС. По классификации А.И. Горбашко (1988 г.) лёгкая степень кровопотери наблюдалась у 56 (53,6 %) чел., средняя степень - у 34 (32,7%) чел., тяжёлая степень тяжести кровотечения была у 14 (13,5 %) больных.(Табл.5).
Все больные в зависимости от применяемого лечебного комплекса были разделены на две равнозначные группы: основную (53 чел.) и группу сравнения (51 чел.). В лечении больных основной группы использовали комбинированный метод эндоскопического гемостаза: у больных с активным кровотечением (FIA, FIB) вначале производили диатермокоагуляцию или обкалывание кровоточащего дефекта сосудосуживающими препаратами, аминокапроновой кислотой, а затем для большей надёжности гемостаза с помощью пневмоинсуффлятора эндоскопически на область дефекта наносили биологически активный гранулированный сорбент аниловин, обладающий неспецифическим гемостатическим и анальгезирующими свойствами, в количестве 0,4 г.
Всего 104 100 У больных с неустойчивым гемостазом (FIIA,FIIB) и с признаками остановившегося кровотечения (FIIC) применяли способ местной профилактики язвенных кровотечений путём нанесения на область дефекта аниловина в количестве 0,2 г во время проведения лечебной эндоскопии (рац. предложение № 1409). У больных с ЯБПВ при стабильно остановившемся кровотечении (с появлением на дне язвенного дефекта фибрина) был использован способ лечения гастродуоденальных язв, предусматривающий комбинированную инсуфляцию на дно дефекта диотевина 0,2 г с последующим нанесением на всю язву диовина 0,4 г во время лечебной эндоскопии (патент на изобретение №2532492). При наличии абсолютных показаний во время проведения экстренной операции у больных основной группы был применен способ интраоперационной остановки язвенного кровотечения. Способ заключался в следующем: во время операции после прошивания кровоточащего сосуда на область язвенного дефекта с помощью инсуффлятора наносился сухой порошок анилодиовина в количестве 0,5-1,0 г с расстояния 1,5-2,0 см от дефекта (рац. предложение № 1419).
В группе сравнения использовались общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (диатермокоагуляция, обкалывание дефекта аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими средствами и др.) без применения сорбентов и разработанных методик.
В остальном лечение обоих групп больных было одинаковым. В комплексном лечении все больные получали общую гемостатическую, противоязвенную, инфузионную, патогенетическую, симптоматическую терапии. Особенностью противоязвенного лечения было назначение всем больным ингибиторов протонной помпы (нексиум, омез) в виде в/в инфузий с последующим переходом на пероральный приём препаратов [25, 41, 53, 69].
Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размером кровоточащего дефекта, тяжести кровотечения, сопутствующей патологии, продолжительности наблюдений.
Комбинированный метод эндоскопического гемостаза с применением аниловина у больных с активным кровотечением (FIA, FIB)
В группе больных с повышенным операционным риском и с нестабильно остановившемся кровотечением (FIIA, FIIB) было 39 (37,5%) больных. У этих пациентов во время экстренной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) были выявлены тромбированные сосуды или сгустки на дефектах.
В основной группе (21 больной) при проведении диагностической ФГДС на область дефекта инсуффлировали гранулированный сорбент аниловин 0,2г с целью профилактики рецидива геморрагии. У больных с тромбированными сосудами инсуффляции комбинировали с электрокоагуляцией сосуда. В группе сравнения (18 больных) эндоскопическую профилактику гранулированными сорбентами не проводили.
В остальном лечение обеих групп было одинаковым. Все больные получали общую гемостатическую, противоязвенную, патогенетическую и симптоматическую терапии.
Как показали клинические наблюдения, в основной группе больных сразу после инсуффляций аниловина сорбент набухал, превращался в слой эластичного геля, который удерживался на язвенном дефекте до 3-5 дней и выполнял роль «защитной» повязки, предохраняя тромбированные сосуды и консолидируя сгустки от действия желудочного и дуоденального содержимого. Выполняя роль эндопротектора, аниловин создавал условие для большей надежности первичного гемостаза с одновременным местным противоязвенным лечением.
Подводя итог лечения этой основной группы больных с типом кровотечения FIIA и FIIB следует отметить, что рецидив кровотечения был отмечен у трех больных: у одной больной Д., 64 лет, после повторной лечебной эндоскопии с участием аниловина кровотечение не возобновлялось, что позволило избежать у этой больной хирургического вмешательства. У другого больного А., с типом кровотечения FIIA и страдающего раком гортани и язвенным желудочно-кишечным кровотечением, на 9-й день после эндогемостаза одним аниловином возникло повторное кровотечение. Оно было остановлено эндоскопическим способом. Но в связи с неуверенностью в гемостазе, было решено произвести срочную операцию. Больному был применен разработанный интраоперационный способ остановки кровотечения с прошиванием сосуда в язве и последующей инсуффляцией анилодиовина. Послеоперационный период протекал гладко, без рецидива кровотечения. Больной выписался с улучшением под наблюдение хирурга и онколога. Третий рецидив кровотечения наблюдался у больного Д., 64 лет страдающего онкологическими заболеваниями (высокодифференцированная аденокарцинома ободочной кишки и папиллярная аденома правой почки) и тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, поступившего в хирургическое отделение с клиникой кровотечения (тип геморрагии FIIB) из хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки больших размеров. На 5 день после эндогемостаза аниловином у больного возник рецидив кровотечения. На операции – пенетрирующая язва 2,4 см в диаметре луковицы двенадцатиперстной кишки. Больному произведено прошивание кровоточащего сосуда в язве по разработанной методике.
Послеоперационный период протекал без рецидива кровотечения, но осложнялся двухсторонней полисегментарной пневмонией с последующим летальным исходом.
В группе сравнения из 18 больных с кровотечением типа FIIA, FIIB рецидив геморрагии был отмечен у 2 больных. Эти больные были экстренно прооперированны на высоте кровотечения: одному больному была произведена резекция желудка, а другому - прошивание кровоточащего дефекта в язве. Оба больных умерли в разные сроки от операции. Пример лечения больного с нестабильно остановившимся кровотечением FIIA, FIIB представлен в выписке из истории болезни. Больной Р., 92 лет (история болезни №31471), поступил в общехирургическое отделение №1 ГК БСМП №1 04.10.2013г с диагнозом: язва 1,2 см в диаметре пилорического отдела желудка с переходом на луковицу ДПК, осложненная кровотечением. Сопутствующий диагноз: ИБС, кардиосклероз атеросклеротический, ГБII, р.ССО,З. Из анамнеза выяснено, что в течение 3 лет больной принимает кардиомагнил.
Настоящее ухудшение наступило три дня назад, когда появилась слабость, недомогание, черный оформленный стул. За медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно (чем - не помнит). Улучшения не наступало. Сегодня вызвал «скорую помощь», которая доставила в дежурную больницу.
При поступлении 04.10.2013 г состояние больного тяжелое. Отмечается бледность кожных покровов. РS =88 уд/мин., аритмичный. АД=115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Per rectum: на перчатке кал черного цвета.
Анализ крови: гемоглабин-76 г/л, эритроциты-3,2х1012/л, лейкоциты-6,8х109/л, тромбоциты-374х109/л, белок-37, АЧТВ-2,6, фибриноген-36, протромбин-85.
Эзофагогастродуоденоскопия № 2288 от 04.10.13 г : по задней стенке в н/3 пищевода имеется полип 0,4 см в диаметре. Привратник рубцово деформирован, зияет, слизистая его отечна, гиперемирована, в пилорическом канале с переходом на луковицу ДПК по передней стенке расположена язва 1,2 см в диаметре, глубиной 0,3 см, дно выполнено гематином и некротическими массами.
Комбинированное применение гранулированных сорбентов направленного действия в местном лечении язвенной болезни пожилого и старческого возраста
Клинический материал составил 104 больных с повышенным операционным риском. Это были больные пожилого и старческого возраста, отягощённые выраженной сопутствующей патологией. Все они находились на лечении в хирургических отделениях БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» г. Воронежа по поводу острого гастродуоденального кровотечения.
Все больные в зависимости от применяемого лечебного комплекса были разделены на две равнозначные группы: основную (53 чел.) и группу сравнения (51 чел.).
В лечении больных основной группы использовали комбинированный метод эндоскопического гемостаза: у больных с активным кровотечением (FIA, FIB) вначале применяли коагуляционный или инфильтрационный методы гемостаза, а затем для большей надёжности гемостаза с помощью пневмоинсуффлятора эндоскопически на область дефекта наносили биологически активный гранулированный сорбент аниловин, обладающий неспецифическим гемостатическим и анальгезирующими свойствами, в количестве 0,4 г. У больных с неустойчивым гемостазом (FIIA, FIIB) и с признаками остановившегося кровотечения (FIIC) применяли способ местной профилактики язвенных кровотечений путём нанесения на область дефекта аниловина в количестве 0,2 г во время проведения лечебной эндоскопии (рац. предложение № 1409). У больных с ЯБПВ при стабильно остановившемся кровотечении (с появлением на дне язвенного дефекта фибрина) был использован способ лечения гастродуоденальных язв, предусматривающий комбинированную инсуффляцию на дно дефекта диотевина 0,2 г с последующим нанесением на всю язву диовина 0,4 г во время лечебной эндоскопии (патент на изобретение №2532492). При наличии абсолютных показаний во время во время экстренной операции у больных основной группы при невозможности проведения резекции желудка или иссечения язвенного дефекта применялся способ интраоперационной остановки язвенного кровотечения. Способ заключался в следующем: во время операции после прошивания кровоточащего сосуда на область язвенного дефекта с помощью инсуффлятора наносился сухой порошок анилодиовина в количестве 0,5-1,0 г с расстояния 1,5-2,0 см от дефекта (рац. предложение № 1419).
В группе сравнения использовались общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (диатермокоагуляция, обкалывание дефекта аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими средствами и др.) без применения сорбентов и разработанных методик.
В остальном лечение обоих групп больных было одинаковым. В комплексном лечении все больные получали общую гемостатическую, противоязвенную, инфузионную, патогенетическую, симптоматическую терапии. Особенностью противоязвенного лечения было назначение всем больным ингибиторов протонной помпы (нексиум, омез) в виде в/в инфузий с последующим переходом на пероральный приём препаратов.
Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размером кровоточащего дефекта, тяжести кровотечения, сопутствующей патологии, продолжительности наблюдений. Всем больным при появлении первых признаков гастродуоденального кровотечения производилась неотложная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Выполнялись и другие методы обследования: ЭКГ, ренгенография грудной клетки, КТ-головного мозга, Ph-метрия. Для оценки тяжести состояния производили всем больным лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, состояние свертывающей системы крови, биохимия крови, производились морфологические и бактериологические исследования биопсийного материала.
Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере (процессор IntelCore i3) с операционной системой Microsoft Windows 7 с использованием программы Microsoft Excel 2010 и системы статистического анализа данных Statistica 10,0 (Stat Soft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - М, стандартная ошибка среднего – m, среднеквадратическое отклонение - ), критерии Стьюдента (t), Колмогорова – Смирнова, и критерия Манна 74
Уитни. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (р0,05).
Для сравнения результатов до и после лечения использовался непараметрический критерий Уилкоксона. Для сравнения результатов лечения в основной группе и группе сравнения использовался критерий Манна-Уитни.
Проведенные клинические исследования показали, что В основной группе больных у 7 человек имелись признаки продолжающегося кровотечения (FIA-FIB), у 21 больного на дне язвенных дефектов определялись тромбированные сосуды или язвенная ниша была прикрыта сгустком (FIIA-FIIB), что является признаком неустойчивого гемостаза и предполагает возможность возобновления кровотечения. 25 больных были с признаками состоявшегося кровотечения (FIIC), у них на дне дефектов определялся гематин. В этой основной группе больных одновременно с лечением гемостатическим средствами, ингибиторами протонной помпы, переливанием компонентов крови, эндоскопическими методами гемостаза использовали инсуффляции биологически активных гранулированных сорбентов нового поколения: у больных с типом кровотечения FIA – FIB после эндоскопической остановки кровотечения традиционными методами для большей надёжности первичного гемостаза на область дефекта наносим аниловин, обладающий многокомпонентным и, прежде всего, неспецифическим гемостатическим действием; у больных с кровотечением типа FIIA – FIIB производили эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения путём нанесения аниловина, который после его инсуффляции набухал, превращался в крупнозернистый гель и как «защитная повязка» устранял риск лизиса тромба или сгустка под воздействием соляной кислоты и пепсина; у больных с признаками стабильно остановившегося кровотечения (на дне фибрин) применяли комбинированное местное лечение гранулированными сорбентами по разработанной методике.
Похожие диссертации на Оптимизация лечения гастродуоденальных кровотечений у больных повышенного операционного риска
