Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые дуоденальные кровотечения (ОДК) являются наиболее грозными осложнениями язвенной болезни. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии – реаниматологии, расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании [Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Партов М.Ш., 2007; Гостищев В.К., 2007; Афендулов С.А. и соавт., 2008; Wen S. et al., 2004]. По данным литературы последних лет летальность при ОДК составляет 10-14%, а при кровотечениях из «низких» дуоденальных язв до 20-30% [Курыгин А.А. и соавт., 1988; Калиш Ю.И. и соавт., 1994; Курбонов К.М., 2007; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Blanchard T.G. et al., 2004]. В то же время следует отметить, что послеоперационные осложнения и летальность при рецидиве ОДК возрастают в 1,5-2 раза [Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Schreiber S et al., 2004].
Современные методы гемостатической терапии и применение эффективных антисекреторных (Н2 - блокаторы, блокаторы протоновой помпы) и антихеликобактерных средств, позволяют многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных с луковичной локализацией и, более чем у 40% больных, при «низкой» постбульбарной язве делают такие надежды весьма призрачными [Гулов М.К., 2007; Краснов О.А., 2009;. Valenzuela J., 2004].
В последние годы для диагностики и лечения ОДК эффективно используют эндоскопические методы гемостаза. Применение биэндоскопических методов гемостаза для лечения ОДК позволяют избежать не только от экстренного оперативного вмешательства, которое сопряжено высокой частотой послеоперационной летальности, но и воздействовать на патогенетические механизмы язвообразования [Шапкин Ю.В. и соавт., 2002; Алекберзаде А.В. и соавт., 2004; Борисов А.Е. и соавт., 2007; Гостищев В.К. и соавт., 2007; Доброквашин С.В. и соавт., 2007; Meyer J.M. et al., 2003]. Принципиальный вопрос определения показаний к оперативному вмешательству и времени ее выполнения, а также характер и объем операции является одним из важных в проблеме лечения пациентов с ОДК.
Цель исследования - оценить эффективность органосохраняющих и видеоэндоскопических вмешательств в комплексном лечении больных с острым дуоденальным кровотечением язвенной этиологии.
Задачи исследования:
-
Определить причины развития острых дуоденальных кровотечений язвенной этиологии.
-
Изучить особенности клинических проявлений острых дуоденальных кровотечений и эндоскопическую семиотику кровотечений в зависимости от локализации дуоденальной язвы.
-
Оценить эффективность консервативных и эндоскопических методов гемостаза при острых дуоденальных кровотечениях язвенного генеза.
-
Разработать новые и усовершенствовать существующие органосохраняющие и эндоскопические операции при острых дуоденальных кровотечениях.
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения острых дуоденальных кровотечений язвенного генеза.
Научная новизна. На достаточно большом клиническом материале изучены влияние хеликобактериоза на развитие рецидивов язвенного кровотечения из дуоденальных язв.
Установлено, что одной из причин развития ОДК язвенного генеза, является нарушение гемостаза в тканях желудка и ДПК. Установлено, что при «низких» дуоденальных язвах наблюдается более частое развитие тяжелых профузных кровотечений, что при этом эффективность консервативных и эндоскопических методов гемостаза являются низкими. Доказано высокая эффективность эндоскопического гемостаза при дуоденальных кровотечениях из язв луковицы ДПК. Разработаны прогностические критерии риска развития кровотечений и показания к срочной операции.
Для лечения острых язвенных дуоденальных кровотечений разработаны способы биэндоскопического гемостаза (Патенты РТ №98 и №99 от 2007г.), позволяющие в значительной степени уменьшить частоту рецидивов кровотечения.
Практическая значимость
Доказано, что причиной развития ОДК язвенного генеза, является высокая степень хеликобактерной обсемененности слизистой желудка и 12 перстной кишки. В клиническую практику представлен эффективный способ эндоскопического гемостаза и ваготомии для лечения язвенных дуоденальных кровотечений.
Доказано малоэффективность консервативного и эндоскопического гемостаза при острых дуоденальных кровотечениях из «низких» язв.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наряду с высокой степенью агрессивности желудочного сока, дуоденогастрального рефлюкса, факторами риска развития острых язвенных дуоденальных кровотечений, являются нарушение гемостаза в тканях желудка и зоны язвы ДПК, высокая степень хеликобактерной обсемененности антрального отдела желудка.
-
Низкие кровоточащие дуоденальные язвы представляют собой отдельную категорию язв, вследствие их атипичного проявления и тяжелой степени кровотечения.
-
Консервативный и эндоскопический гемостаз более эффективен при локализации кровоточащей язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и малоэффективен при «низких» дуоденальных язвах.
Связь темы с планом научных работ учреждения и отрасли
Работа включена в основной план НИР ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургического отделения. Личное участие автора подвержено представленными данными и заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на: II-ой научно - практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием (Душанбе, 2007); конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Душанбе, 2007); научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе – Москва, 2007); годичной научно - практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2008); обсуждены и доложены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибн Сино (протокол №1 от 03.03.2011 г).
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП г. Душанбе (гл. врач, к.м.н. Муминов Б.Г.), а также в научной, учебной и лечебной работе кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Объем и структура диссертации.
