Введение к работе
Актуальность проблемы
Лимфатические отеки конечностей – результат нарушения лимфатического транспорта в связи с повреждением лимфатических сосудов и узлов, инфекции или врожденной патологии (Сапин Р.М., 2008; Феоник О.В., Бубнова Н.А. и др., 2009; Rockson S.G., 2006). Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в лимфологии, проблема лечения больных с вторичными лимфатическими отеками нижних конечностей остается актуальной из-за трудности их купирования (Жуков Б.Н. и др., 2009).
По данным Стенфордского Центра Лимфедемы, из 500 тысяч обследованных ежегодно диагностируется около 200 первичных наблюдений отеков нижних конечностей (Szuba A., William S. Shin et al., 2003). У 10 миллионов человек вторичная лимфедема выявляется в связи с онкологическими заболеваниями молочных желез или органов малого таза, рецидивных инфекций, повреждений или оперативных вмешательств на сосудах. Во всем мире более 90 миллионов человек страдают лимфатическими отеками нижних конечностей из-за паразитарных инфекций, а количество пациентов с этим осложнением при хронической венозной недостаточности достигает 300 миллионов человек (Mortimer P. S., Levick J. R., 2006).
Используемые в настоящее время методы консервативного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей имеют широкий спектр медикаментозной и физиотерапевтической коррекции, основанной на патофизиологических особенностях развития данного заболевания (Панькова М.Н., 2005; Кочеткова М.В. и др., 2008; Сергеев В.Н. и др., 2008; Шурлыгина А.В. и др., 2008; Феоник О.В., Бубнова Н.А. и др., 2009; Kerchner K. et al., 2008; Kozanoglu E. et al., 2009). Способы оперативной коррекции лимфедемы дополняются новыми элементами и, хотя зависят от степени и формы заболевания, принципиально остаются теми же (Любарский М.С. и др., 2005; Шматков Н.П., 2008; Motegi S., Tamura A. et al., 2007).
В последние годы возрос интерес исследователей и клиницистов к изучению лимфатической системы при различных патологических состояниях, предложены методы консервативной и оперативной коррекции лимфооттока в зависимости от проявлений основного заболевания (Егоров В.А., Павлюк Е.Г. и др., 2005; Ларионов А.А., Дремов Р.И., 2005; Ingianni G., 2003; Damstra R.J., Voesten H.G. et al., 2009). Однако, послеоперационный эффект у этой группы больных незначителен. Это связано с недостаточностью лимфатического оттока в отдаленном послеоперационном периоде из-за склерозирования лимфатического узла, входящего в анастомоз с веной, которое наступает в сроки от 3 до 5 месяцев. Отсутствие многофакторного анализа результатов оптимальных сроков оперативного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей, незначительное количество экспериментальных работ по этой тематике привело к необходимости проведения данного исследования.
Цель исследования
Патогенетическое обоснование тактики раннего хирургического лечения больных с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей и разработка в эксперименте нового метода коррекции вторичной лимфедемы с использованием аутогенных стромальных клеток лимфоузлов для формирования новообразованных лимфатических узлов и купирования отека.
Задачи исследования:
1. Оценить структурно-функциональное состояние лимфообращения у пациентов с лимфатическими отеками нижних конечностей при помощи ультразвукового, допплерографического и электронейромиографического исследований.
2. Изучить прогностическую значимость изменения уровня цитокинов крови в процессе консервативного и оперативного лечения пациентов с лимфедемой нижних конечностей,
3. Разработать алгоритм лечения пациентов с периферическими лимфатическими отеками и определить его эффективность с позиций доказательной медицины.
4. Создать в эксперименте на животных модель вторичного лимфатического отека конечностей и разработать методику оценки функционального состояния лимфатической системы у экспериментальных животных.
5. Изучить возможность формирования лимфатических узлов из культуры аутогенных стромальных клеток в эксперименте для трансплантации экспериментальному животному с лимфатическим отеком конечности.
6. Изучить морфологические и гистохимические особенности новообразованной лимфоидной ткани у экспериментального животного, её взаимосвязь с окружающими тканями в месте введения, возможность роста афферентных и эфферентных лимфатических сосудов.
7. Определить анатомическую область забора неизмененных лимфатических узлов у человека для получения культуры стромальных клеток.
Научная новизна
Выделены ультразвуковые, допплерографические, электронейромиографические и иммунологические признаки, позволяющие в совокупности оценить состояние больных лимфатическими отеками нижних конечностей.
Разработан алгоритм выбора консервативного и оперативного методов лечения больных с хроническим лимфатическим отеком конечностей.
Создана модель острого лимфатического отека конечности у экспериментального животного (рационализаторское предложение №372 от 08.12.2003г.).
Впервые в эксперименте разработан способ пересадки культуры аутогенных низкодифференцированных стромальных клеток, как метод коррекции лимфатического отека (Патент РФ на изобретение №2280461 от 27.07.2006г.).
Впервые разработан новый метод получения и репродукции лимфоидных (стромальных) клеток с последующей их трансплантацией на конечность экспериментального животного с острым лимфатическим отеком (Патент на изобретение №2410426 от 27.01.2011г.).
В эксперименте установлено формирование лимфатических узлов после пересадки культуры стромальных клеток, изучена их структура, васкуляризация и взаимосвязь с окружающими тканями.
Доказан рост новообразованной лимфоидной ткани с помощью функциональных (ультразвукового и допплерографического) и морфологических (авторадиографического) методов исследования.
Практическая значимость
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм для больных вторичной лимфедемой нижних конечностей позволяет дифференцированно подходить к выбору консервативного и оперативного лечения пациентов в различные стадии заболевания.
Динамическое определение цитокинов сыворотки крови у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей дает возможность объективно визуализировать эффективность лечения.
Применение оперативного лечения в ранней стадии заболевания позволяет улучшить оказание помощи пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей.
Доказанная в эксперименте возможность коррекции лимфооттока с использованием аутогенных низкодифференцированных стромальных клеток открывает перспективы для проведения клинических испытаний.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм выбора консервативного и оперативного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей внедрен в сосудистом отделении клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, в отделении гнойной хирургии ММУ «Городская больница №8» городского округа Самара, в клинике «Призвание» и в НИИ «Неионизирующие излучения в медицине». Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследований доложены на 819 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2004); на Международном конгрессе Европейской Ассоциации Банка Клеток (Прага, 2004); на Международном конгрессе по клеточным технологиям (Рио де Жанейро, 2006); на II Всероссийском Симпозиуме «Теория и практика клеточных технологий» (Самара, 2004); на I, II и III съездах лимфологов России (Санкт-Петербург, Москва, 2003, 2004 и 2008); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); на I съезде лимфологов Сибири (Новосибирск, 2006); на научной конференции «Стволовые клетки и перспектива их использования в здравоохранении» (Москва, 2007); на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва, 2007); на Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации тканей, органов и клеток» (Самара, 2008); на XIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008); на международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008) и в материалах симпозиума «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Москва, 2009); на 2-ежегодной научной конференции «Инновации в медицине», посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета; на XVI Всемирном конгрессе флебологов (Монако, 2009); на Всемирном конгрессе лимфологов (Австралия, 2009); на VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010); на XIV съезде хирургов Республики Беларусь (Витебск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, в том числе 45 в центральной печати, 15 из них – в журналах из перечня ВАК. Получены 3 Патента РФ на изобретения и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")