Введение к работе
Актуальность проблемы
Количество аппендэктомии по отношению ко всем неотложным абдоминальным операциям составляет 26 - 29 % (Гринберг А.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю. и соавт., 1998; Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. и соавт., 2002). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомии, из них около 30% по поводу катарального аппендицита (Понкратов П.А., 2003; Хасанов А.Г., Бакиев И.М., Матигуллин P.M. и соавт., 2005).
Гипердиагностика, по мнению ряда авторов, встречается в 12-31 %, а на догоспитальном этапе до 60 % случаев (Ротков И.Л., 1988; Степанов Э.А., 2000; Седов В.М., 2002; Липатов В.А., 2004), что говорит о необходимости улучшения качества диагностики.
Исследования многих лет показывают, что у 25 % больных и более при гистологическом исследовании не вьіяаіяется деструктивных воспачительных явлений, а у 10 % обнаруживается неизмененный червеобразный отросток (Дуданов И.П., Меженин A.M., Шаршавицкий Г.А. и соавт., 1998; Понкратов П.А., 2003; Сорока А.К., Курицын А.Н., Семенцов В.К., 2005; Flum D.R., Morris A., Koepsell Т. et al., 2001; Paajanen H., Mansikka A., Laato M. et al., 2002; Gulzar S., 2004).
По другим данным (Колесов В.И.,1972; Ротков ИЛ., 1988; Кулачек Ф.Г., 1991; Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., и соавт., 1998; Липатов В.А., 2004), отдаленные результаты аппендэктомии при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8 - 2,5 раза). В последние годы накопились литературные данные, согласно которым при отказе от экстренной аппендэктомии после лапароскопии у больных с катарально измененным червеобразным отростком в дальнейшем не выявляется каких-либо признаков острой хирургической патологии (Бараев Т.М., 2003; Быков А.В., Орешкин А.Ю., Саидшах А.С., 2006).
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом (ОА) за счет раннего выявления его патоморфологических форм.
Задачи исследования:
-
Определить эффективность диагностики острого аппендицита с момента первичного врачебного осмотра до гистологического заключения.
-
Математизировать клинические симптомы острого аппендицита, которые будут представлены в виде весовых значений, что позволит по сумме весов всех признаков прогнозировать диагноз на доопсрационном этапе.
-
Проанализировать количество послеоперационных осложнений и изучить отдаленные результаты у больных с различными морфологическими формами ОА.
4. Учитывая то обстоятельство, что червеобразный отросток является
периферическим органом иммунной системы, решено изучить состояние иммунитета
у пациентов с ОА до и после оперативного вмешательства при различных клинико-
морфологических формах и определить значение изменений иммунного гомеостаза.
Научная новизна
Разработана диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопии, позволяющая с вероятностью 95 - 96% прогнозировать и дифференцировать формы заболевания на всех этапах лечения больных.
Впервые установлено, что у всех больных с клиническими проявлениями ОА до оперативного вмешательства имеет место вторичное иммунодефицитное состояние, связанное с недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, в наименьшей степени проявляющееся при катаральной форме.
Впервые выявлены два варианта иммунного ответа, которые коррелируют с наличием или отсутствием деструктивного процесса в червеобразном отростке.
Впервые зарегистрировано, что у больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, иммунодефицитное состояние усугубляется, в отличие от больных с деструктивными формами, у которых оно компенсируется.
Практическая значимость работы
Использование предложенного способа диагностики повысило качество обследования пациентов с ОА на всех этапах госпитализации. Внедрение разработанной дишностической системы позволило значимо снизить диагностические ошибки на дооперационном этапе. Этот метод диагностики стал
альтернативным, при отсутствии в арсенале высокотехнологичных методов обследования и лапароскопии.
За период применения указанного метода обследования уменьшилось количество послеоперационных осложнений, при этом отсутствовали случаи летальных исходов. Таким образом, снижение количества операций по поводу катарального аппендицита не имело отрицательного влияния на качество лечения этого заболевания, а привело к экономической выгоде, связанной с отсутствием затрат на операцию и послеоперационное лечение.
Проведенные клинико-иммунологическис исследования в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с острым аппендицитом позволили установить изменения иммунной системы при различных гистологических формах изменений червеобразного отростка. Показано прогностическое значение исследования ЛИИ и ряда иммунологических показателей, таких как апоптоз лимфоцитов - CD95, уровень и соотношение провоспалшсльных (у-ИНФ, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в качестве дополнительного диагностического лабораторного критерия в дооперационной диагностике клинико-морфологических форм острого аппендицита.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная диагностическая таблица позволяет снизить частоту
диагностических ошибок на разных этапах обследования больных и дает
возможность с вероятностью 95 - 96 % провести дооперационную верификацию
деструктивных форм острого аппендицита
-
Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пациентов с невыраженными или сомнительными данными за деструктивную форму ОА целесообразно динамическое наблюдение с параллельным исследованием иммунного статуса.
-
Выявляемое у всех больных с клиническими проявлениями острого аппендицита состояние вторичного иммунодефицита с преимущественной недостаточностью Т - клеточного звена иммунитета может служить доказательством причастности приобретенной иммуносупрессии к развитию заболевания.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 63-й конференции научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2002); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (Саратов, 2004); на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006); на областной конференции хирургов (Саратов, 2007); совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета и хирургии детского возраста (Саратов, 2007).
Внедрение результатов исследования
Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ртищево-1 ОАО «РЖД» г. Ртищево; клинике факультетской хирургии и онкологии им. СР. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ.
Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и онкологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, клинических интернов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них две в изданиях, входящих в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура работы
Работа выполнена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа содержит 33 таблицы, 20 диаграмм, 7 рисунков. Библиографический список литературы содержит 203 отечественных и 109 зарубежных источников.
