Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Проблемы диагностики и лечения плевральных осложнений травмы груди 8
1.2.Применение торакоскопии при плевральных осложнениях травмы груди 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 22
2.1 .Общая клиническая характеристика пациентов 22
2.2.Материалы и методы исследования 32
2.2.1. Клиническое обследование пострадавших 32
2.2.2.Рентгенологические исследования 33
2.2.3.Ультразвуковое исследование плевральной полости 35
2.2.4.Функциональные нагрузочные пробы с выполнением оксигемометрии 35
2.2.5.Спирография, пневмотахометрия 36
2.2.6.Исследование микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии 38
2.2.7.Методы статистической обработки 38
Глава 3 Сравнительные диагностические возможности рентгенологического, ультразвукового и эндоскопических методов исследования при плевральных осложнениях травмы груди 40
3.1. Возможности рентгенологического и эндоскопического методов диагностики плевральных осложнений травмы груди 40
3.2. Диагностические возможности ультразвуковых методов исследования 50
Глава 4. Особенности и результаты торакоскопии при травматических гемо- и пневмотораксах 58
4.1. Торакоскопия как диагностический и лечебный метод коррекции плевральных осложнений травмы груди 58
4.2.Течение послеоперационного периода 67
4.3.Нарушение функции внешнего дыхания у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди и динамика её восстановления в послеоперационном периоде 69
4.4. Нарушение и динамика восстановления показателей микроциркуляции у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди в послеоперационном периоде 74
4.5.Отдаленные результаты 79
Глава 5. Сравнительная оценка результатов лечения при использовании традиционных и эндоскопических методов лечения 83
5.1 .Общая характеристика группы сравнения 83
5.2.Сравнительная оценка показателей эффективности лечения пациентов основной группы и группы сравнения 87
Заключение 90
Выводы 101
Список литературы 102
- Проблемы диагностики и лечения плевральных осложнений травмы груди
- Возможности рентгенологического и эндоскопического методов диагностики плевральных осложнений травмы груди
- Торакоскопия как диагностический и лечебный метод коррекции плевральных осложнений травмы груди
- Нарушение и динамика восстановления показателей микроциркуляции у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди в послеоперационном периоде
Введение к работе
В структуре травм мирного времени травма груди достигает 35-50% (Порханов В.А. и соавт., 1997; Abdolhoda A., Livingston D.H., 1997), в то время как в 70-80 -є годы, она составляла лишь 8-12% (Вагнер Е.А., 1981). В настоящее время травматические повреждения являются ведущей причиной смерти, временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе 40 лет. Травма груди сопровождается большим количеством осложнений и для нее характерны не всегда удовлетворительные результаты лечения. В связи с развитием технического оснащения многопрофильного хирургического стационара, внедрения современных высокоинформативных миниинвазивных хирургических технологий, используемая десятилетиями общепринятая тактика лечения повреждений груди сегодня пересматривается. Своевременная диагностика и адекватная хирургическая тактика во многом определяет исход травмы, способствует улучшению результатов лечения. ( Бисенков Л.Н., 1997; Брюсов П.Г. и соавт. 1993; Левчук А.Л., 1996). Это определяет потребность в повышении точности диагностики, объективизации характера и тяжести внутригрудных повреждений для правильного выбора метода лечения.
Применение видеоторакоскопии позволяет по - новому решать вопросы диагностики у больных с повреждением органов грудной клетки, улучшить результаты хирургического лечения, сводит послеоперационные осложнения и летальность к минимуму и сокращает длительность пребывания больного в стационаре (Брюсов П.Г., 1998; Федоров И.В. и соавт., 1997; Hazerlrigg S.R., 1993; Berner V., 1997). Внедрение в широкую практику видеоторакоскопии позволило выполнять практически любые внутригрудные вмешательства эндоскопически (Порханов В.А., 1996; Жестков К.Г. и соавт. 2003; Wong M.S., 1996). В хирургии травмы груди видеоторакоскопия стала методом выбора при коррекции плевральных осложнений, что дало возможность существенно уменьшить количество торакотомий ( Брюсов П.Г. и соавт. 1998; Левчук А.Л., 2001; Жестков и соавт., 2003; Самятина и соавт.,2003).
В то же время, если целесообразность выполнения торакоскопии в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, то определение показаний к ранней торакоскопии при малом гемотораксе и ограниченном пневмотораксе не утратило своей актуальности. Традиционно в таких ситуациях выполняют повторные пункции плевральной полости, а при их безуспешности -дренирование плевральной полости при рентгенологическом контроле ситуации в динамике. Однако в данной ситуации теряется несколько дней, что небезразлично с позиции подходов к использованию коечного фонда и качества результатов лечения.
Таким образом, показания к выполнению видеоторакоскопии, противопоказания и лечебные возможности метода при плевральных осложнениях травмы груди требуют дальнейшей коррекции.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Улучшение результатов лечения пострадавших с малым и средним посттравматическим гемо- и пневмотораксом путем раннего применения торакоскопии при госпитализации пострадавшего в стационар.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Сопоставить результаты клинико-рентгенологических методов исследования и данных торакоскопии в отношении характера повреждения внутренних органов, наличия и объема в плевральной полости.
2. Проследить течение послеоперационного периода, оценить опасность возникновения осложнений экстренного вмешательства.
Изучить динамику плевральных изменений в отдаленные сроки при активной тактике ведения больного.
Оценить медико-экономическую целесообразность предлагаемой тактики у пострадавших с травмой груди, осложненной гемо- и пневмотораксом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате проведенного исследования доказана целесообразность своевременного ранней торакоскопии, санации и прицельного дренирования плевральной полости всем пострадавшим с плевральными осложнениями травмы груди в первые часы с момента поступления в стационар.
Показаны преимущества торакоскопии перед традиционными методами диагностики и коррекции плевральных осложнений травмы груди, её безопасность и клинико-социальная эффективность, проявляющаяся в сокращении сроков лечения на госпитальном этапе, уменьшении времени реабилитационного периода и снижении числа осложнений в посттравматическом периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты работы позволили доказать высокие диагностические возможности торакоскопии в сравнении с клинико- рентгенологическими методами. Разработан алгоритм тактики лечения плевральных осложнений травмы груди. Обоснована необходимость и высокая эффективность применения торакоскопии у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди. Результаты клинического исследования по использованию торакоскопии и традиционных методов коррекции плевральных осложнений при травме груди показали возможность воспроизведения их в любом хирургическом лечебном учреждении, оснащенном оборудованием для выполнения торакоскопических операций.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Разработанный алгоритм тактики лечения плевральных осложнений травмы груди используется в клинике госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии и отделении грудной хирургии, реанимации, сан.авиации Пермской областной клинической больницы.
Материалы диссертационной работы включены в программу по хирургии для слушателей ФУВ Пермской государственной медицинской академии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Торакоскопия, выполняемая в первые часы после поступления пострадавшего в стационар, позволяет выявить все составляющие травмы и принять обоснованное решение об объеме хирургического вмешательства.
Ранняя торакоскопия дает возможность диагностировать плевральные осложнения травмы груди и повреждения внутригрудных органов, производить их эндоскопическую коррекцию и осуществлять профилактику возможных посттравматических осложнений, не утяжеляя состояние пострадавшего.
Применение ранних торакоскопических вмешательств существенно сокращает сроки госпитального этапа лечения и сопровождается хорошими функциональными результатами в отдаленном периоде.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения работы представлены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г.Пермь, 2003), Итоговой научной сессии ПГМА (г. Пермь, 2003,2004), Ассоциации врачей хирургического профиля (г. Пермь, 2002, 2003, 2004гг), Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии и эндоскопии» (г. Тюмень, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе -Свидетельство ВНТИЦ РФ о регистрации интеллектуального продукта «Способ диагностики нарушений микроциркуляции у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди».
Получены положительные решения на 1 рационализаторское предложение
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертация написана на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методик и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (89 литературных источников на русском и 118 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 43 рисунками и 27 таблицами.
Проблемы диагностики и лечения плевральных осложнений травмы груди
Актуальность проблемы тяжелых повреждений груди неразрывно связана с постоянно возрастающим уровнем транспортного, производственного и бытового травматизма. В статистике последних лет на долю механических повреждений грудной клетки приходится от 35 до 52% [24,76, 82,83].
Летальность при повреждениях груди определяется характером повреждений и составляет при проникающих ранениях грудной клетки - 3%, при огнестрельных ранениях -20%, при закрытой травме груди - 25%, а при сочетанных травмах —35% [5,15,17,24,26,82,83].
В мирное время преобладают закрытые повреждения грудной клетки, сопровождающиеся множественными переломами ребер, повреждением внутренних органов и составляют 88% от общего числа пострадавших с ранениями и травмами груди. Проникающие ранения грудной клетки встречаются в 12% случаев [24,26,51].
Среди основных причин закрытых повреждений груди доминируют дорожно-транспортные происшествия (55%) и падения с высоты (15%), в меньшей степени встречаются несчастные случаи на производстве, в быту, спорте. В группе проникающих ранений груди 75% составляют колото-резаные ранения, наносимые в конфликтных криминальных и суицидальных ситуациях. При этом легкие повреждаются в 85% случаев, сердце - в 22%, диафрагма - в 16%, крупные сосуды груди - в 10% случаев [16,21,22,51,73].
Важную роль в разработке вопросов диагностики и лечения травмы груди сыграли исследования Е.А. Вагнера. Глубокое и всестороннее изучение большого клинического и паталогоанатомического материала, проведение экспериментальных исследований позволили автору сделать важные теоретические выводы и дать практические рекомендации. Большой вклад в изучение травмы груди внесли коллективы под руководством И.С. Колесникова, А.П. Кузмичева, М.И. Перельмана, В.И. Стручкова, М.М.Абакумова, П.Г. Брюсова, В.А. Порханова и др.
В литературе и в практической деятельности хирургов постоянно дискутируются вопросы лечебно - диагностической тактики при травме груди, конкретных показаний к операции и к типу типа оперативного вмешательства [12,23,109,117,127,133,137,142,149,161,167,207]. До настоящего времени эти вопросы не нашли полного разрешения и трактуются различными клиниками по-разному. Травма груди является повреждением особого рода, так как в этом случае часто страдают жизненноважные органы, непосредственно обеспечивающие дыхание и кровообращение [25,36,46,54,59]. Нарушение витальных функций вызывает тяжелые патофизиологические сдвиги, ведущие нередко к развитию терминальных состояний, а при несвоевременном и неадекватном лечении - к смерти пострадавшего.
Тяжесть состояния пациентов с плевральными осложнениями травмы груди чаще всего обусловлена повреждением плевры и органов грудной клетки. Симптомокомплекс кардиопульмональных расстройств при травме груди развивается вследствие проникновения воздуха в плевральную полость и исчезновения градиента давлений между атмосферой и полостью плевры, сокращения венозного притока к сердцу по внутригрудным участкам крупных сосудов. Дыхательная недостаточность у таких пострадавших с осложненной травмой груди формируется вследствие резкого нарушения биомеханики дыхания, наличия множественных костных повреждений, выраженного болевого синдрома, ведущего к гиповентиляции, выключению кашлевого рефлекса и накоплению секрета и крови в трахеобропхиальном дереве с образованием ателектазов и пневмонических очагов. Тяжесть состояния усугубляется наличием у большей части пострадавших пневмоторакса, гемоторакса или гемопневмоторакса [196,205]. Ведущее значение в таких случаях приобретают вентиляционные расстройства по рестриктивному типу, которые отмечаются у 75 % больных. Травматический пневмоторакс развивается при осложненной закрытой травме груди в 5-54% случаев, и его частота возрастает до 88% при проникающих ранениях [2,3,24,39,52,83,94,147,155,203]. Гемоторакс и гемопневмоторакс являются наиболее тяжелыми осложнениями травмы груди. Гемопневмоторакс чаще встречается при проникающих ранениях, а гемоторакс - при закрытой травме груди. По данным литературы, посттравматический гемопневмоторакс и гемоторакс встречается у 16-60% пострадавших [22,24,50,53,91,97,179]. На современном этапе лечебная тактика при травматическом пневмотораксе определяется следующими основными условиями: причиной, видом пневмоторакса, степенью компрессии легкого, длительностью его существования, тяжестью состояния больного. Выбор метода лечения гемоторакса зависит от следующих факторов: непосредственной причины, величины гемоторакса, установления факта остановившегося или продолжающегося кровотечения, объема кровопотери, длительности существования гемоторакса, тяжести состояния пациента, наличия сочетанных повреждений. Современные принципы лечения гемоторакса, гемопневмоторакса и пневмоторакса заключаются в остановке кровотечения, своевременном и полном удалении крови из плевральной полости, быстром расправлении легкого, достижении аэростаза, профилактике возможных осложнений [14,24,26,41,45,51].
В настоящее время существуют следующие способы лечения этой патологии: пункционный, дренирование плевральной полости, оперативная торакоскопия, экстренная торакотомия. Вопрос раннего оперативного лечения плевральных осложнений травмы груди остается наиболее сложным и дискутабельным в неотложной торакальной хирургии.
Плевральные осложнения травмы груди составляют группу тяжелых повреждений, диагностика и лечение которых представляет одну из сложных проблем ургентной хирургии [15,24,96,101,118,180]. Результаты лечения пострадавших зависят не только от тяжести самого ранения, но и от скорости принятия решения, от возможности хирурга за короткое время определить характер ранения и его осложнений, выбрать правильную дальнейшую тактику [93,157,159,169]. Травма груди характеризуется большой частотой внутригрудных повреждений, высокой летальностью, большим количеством диагностических и тактических ошибок, ранних повторных операций [75,103,170,183].
До 50-х годов в лечении травмы груди преобладала консервативная тактика, в 60-х годах отмечается резкое увеличение хирургической активности с выполнением до 80% торакотомии при травматических повреждениях груди. Однако 50-60% «диагностических» торакотомии с их значительной дополнительной травмой и осложнениями с начала 80-х годов, определили более сдержанное отношение к торакотомии при ранении груди, как к операции с определенными сложными показаниями. По сути, широкое выполнение торакотомии при травме грудной клетки являлось и в настоящее время ещё является попыткой определения анатомической характеристики травмы при отсутствии более рациональных эффективных методов диагностики. В настоящее время имеется явная тенденция к сокращению хирургической активности. Наибольшую поддержку среди хирургов находит консервативная или активно-выжидательная тактика, но при этом до сих пор не существует единого мнения в определении показаний к применяемым способам лечения, в том числе и к торакотомии, о чем свидетельствует их частота, составляющая, поданным разных авторов, от 7 до 56,2 % [15,24,47,121,124,125,142,163].
Возможности рентгенологического и эндоскопического методов диагностики плевральных осложнений травмы груди
Ранняя диагностика плевральных осложнений остается одной из основных задач хирургии травмы груди. Определение характера, степени повреждений грудной клетки, легких, выбор показаний, срока и объема хирургического вмешательства составляют основу лечебно- диагностического алгоритма у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди. В связи с этим распознавание осложненных торакальных повреждений должно быть начато на раннем госпитальном этапе. Целью диагностики является сокращение сроков госпитальной верификации диагноза и времени до необходимого хирургического вмешательства. В расшифровке плевральных осложнений травмы груди рентгенологическое исследование в настоящее время занимает ведущее место и решает основные задачи: подтверждает или исключает наличие выпота в плевральной полости, оценивает состояние легочной ткани, оценивает процесс в динамике. В последние годы стали широко использоваться новые методы лучевой диагностики. Ультразвуковое исследование плевральной полости, компьютерная томография органов грудной клетки. Эти исследования в значительной степени увеличивают возможность диагностики плевральных осложнений, рентгенологическая картина которых отличается чрезвычайной вариабельностью, в связи с чем невозможно полностью исключить диагностические ошибки.
В настоящей работе проанализированы результаты рентгенологического обследования 106 пострадавших с плевральными осложнениями травмы груди. Рентгенологическое исследование явилось первым этапом диагностики плевральных осложнений травмы груди. У всех пациентов, помимо обзорной рентгенографии грудной клетки во фронтальной проекции, выполняли рентгенографию грудной клетки в боковой проекции со стороны поражения.
Проведя рентгенологическое исследование, мы выявили, что у 48 (45,28%) пациентов больных наблюдался гемопневмоторакс, у 31 (29,25%) -изолированный пневмоторакс, у 27 (25,47%) - гемоторакс (рис. 3. 1.1). эндоскопического исследований у пациентов с травмой груди при поступлении
После торакоскопии удельный вес пациентов с гемопневмотораксом достоверно увеличился до 64 (60,38%). У 17 пациентов с предоперационным рентгенологическим диагнозов - пневмоторакс, при торакоскопии в плевральной полости была выявлена кровь. У 6 пациентов с предоперационным диагнозом - гемоторакс во время торакоскопии также был выявлен пневмоторакс различного объема. У 7 пациентов при торакоскопии был диагностирован свернувшийся гемоторакс (рис. 3.1.1). Обращает на себя внимание, что количество больных с сочетанием гемоторакса и пневмоторакса преимущественно увеличилось за счёт выявления крови в плевральной полости при торакоскопии у 17 (16,04%) пациентов. (табл. 3.1.1).
Обнаружив значимые различия в информативности диагностических методов, мы провели анализ зависимости несовпадения результатов от срока с момента травмы. С данной целью мы разделили всю группу (п=106) на 4 подгруппы, в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы до госпитализации: 1). Пациенты, поступившие в стационар в первые сутки от момента травмы 2). Пациенты, поступившие в стационар на 2-е — 3-й сутки после травмы 3). Пациенты, поступившие в стационар с 4-х по 10-е сутки от момента травмы 4). Пациенты, поступившие в стационар позднее 10-и суток от момента травмы
Нами выявлены наиболее типичные рентгенологические синдромы, характерные для данного посттравматического периода, и проведено их сравнение с данными эндоскопического обследования плевральной полости. В первую подгруппу (пациенты, поступившие в стационар в первые сутки с момента травмы) вошло 62 пострадавших. Преимущественно при предоперационном рентгенологическом исследовании был выявлен гемопневмоторакс -у 25 (40,32%) пациентов (рис. 3.1.3), несколько реже - у 22 (35,48%) - пневмоторакс и у 15 (24,19%) -гемоторакс. После эндоскопического этапа обследования мы получили значимое увеличение больных с гемопневмотораксом, их количество увеличилось до 37 (59,68%)). Однако количество больных с изолированным пневмотораксом достоверно снизилось до 10 (16,13%)) (рис. 3.1.2, табл. 3.1.2).
Торакоскопия как диагностический и лечебный метод коррекции плевральных осложнений травмы груди
В первые сутки с момента травмы были госпитализированы 62 человека (58,5%), в первые 3 суток - 16 человек (15,09%), в течение 10 суток после травмы в клинику поступили 14 пациентов 15 (14,15%), позднее 10 суток - 13 (12,26%о). Среди пациентов, которые поступили позднее 3 суток с момента травмы, 19 человек ранее лечились в стационаре по месту жительства консервативно: всем 19 пациентам неоднократно выполнялись плевральные пункции, в 11 случаях дополнительно было произведено дренирование плевральной полости.
При поступлении 103 пострадавших были гемодинамически стабильны. У 3 (2,8%) пациентов с проникающими ранениями грудной клетки состояние гемодинамики при поступлении в стационар было расценено как нестабильное и потребовало предоперационной медикаментозной и инфузионной терапии. Торакоскопия была произведена через 3,016± 0,20 часа после поступления пострадавшего в стационар. Показаниями к неотложной торакоскопии считали гемоторакс, пневмоторакс и гемопневмоторакс вне зависимости от его объема.
Использовали торакоскоп фирмы «DUFNER». В 104 (98,11%) случаях операция проводилась под эндобронхиальным наркозом с однолегочной вентиляцией, которая позволяет добиться стойкого коллапса легкого во время исследования и адекватного его расправления после торакоскопии. При использовании общего обезболивания удается более полно осмотреть плевральную полость. В 2 случаях оперативное вмешательство было выполнено под местной инфильтративной анестезией. Торакоскопия проводилась в операционной, в условиях готовности к конверсии в неотложную торакотомию.
Методика торакоскопии. После введения больного в наркоз выполнялась интубация трахеи двухпросветной трубки типа Карленса. Это позволяет отключать из вентиляции легкое на стороне поражения, что крайне важно для осмотра всех труднодоступных отделов грудной полости, особенно в условиях продолжающегося кровотечения, а также для свободы манипуляций при выполнении оперативных приемов. С помощью специальных боковых упоров, подставки для руки и осевого вращения операционного стола раненому придаем боковое положение с отведенной кверху и согнутой на 90 градусов в локтевом суставе рукой на стороне ранения. Под противоположный гемиторакс в поперечном направлении подкладывается валик с целью создания перегиба туловища на уровне IV - VI грудных позвонков (рис. 4.1.2.). При этом происходит расширение межреберных промежутков и увеличение объема полости гемиторакса за счет смещения релаксированной диафрагмы в брюшную полость. Кроме того, такое положение пациента позволяет при необходимости быстро перейти к торакотомии. Вмешательство на различных отделах грудной клетки вследствие ригидности грудной клетки диктует строго определенное расположение торакопортов для создания оптимальных пространственных отношений. Как правило, первый торакопорт для торакоскопа вводят в грудную полость через разрез длиной 1,5-2,0 см в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии. Количество и место введения дополнительных манипуляционных троакаров строго индивидуальны и определяются характером решаемых в ходе торакоскопии задач. B.T.Heniford et al. (1997) устанавливают их в одном межреберье на разном удалении, считая такую позицию оптимальной для любых манипуляции и физиологически обоснованной при необходимости перехода к торакотомии. Другие хирурги обосновывают расположение торакопортов в треугольной конфигурации, что, по их мнению, создает большую свободу действий во время операции.
Для установки манипуляционных торакопортов мы придерживаемся методики, которая, на наш взгляд, проста и удобна, особенно при неизвестной локализации внутригрудных повреждений. Первым мы вводили троакар диаметром 10 мм в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии. После разреза кожи и поверхностной фасции длиной до 1,5 см, затем тупое разделение тканей грудной стенки с обязательной пальцевой ревизией прилежащих отделов плевральной полости, что позволило избежать ранения легкого и внутренних органов, и только после этого без особого давления троакар вводили в плевральную полость. Троакарный торакоцентез производили только при наличии рентгенологической картины полного пневмоторакса, предварительно произведя плевральную пункцию на операционном столе. После удаления стилета и отключения легкого из вентиляции создавали искусственных пневмоторакс, при этом дополнительной инсуфляции воздуха в плевральную полость не производилось: работали в условиях открытого пневмоторакса. Через установленный торакопорт в создавшееся пространство между коллабированным легким и грудной стенкой вводили торакоскоп и производили предварительный осмотр доступных отделов грудной полости и легкого. В большинстве случаев визуального осмотра было достаточно, чтобы уточнить характер и локализацию повреждений, предположить необходимый объем оперативного вмешательства и наметить оптимальные точки для введения манипуляционных троакаров. В зависимости от характера повреждений и необходимости выполнения тех или иных манипуляций дополнительно под контролем зрения устанавливали 1-2 торакопорта, диаметр которых определялся диаметром необходимых для использования эндоскопических инструментов. Для этого применяли трансиллюминационное определение точки торакоцентеза.
Нарушение и динамика восстановления показателей микроциркуляции у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди в послеоперационном периоде
Теоретический и практический интерес представляет изучение нарушений микроциркуляторного кровообращения у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди. Наличие данных нарушений может быть критерием при прогнозировании возникновения осложнений и даже исходов. Расстройства системы гемостаза являются облигатными при плевральных осложнениях травмы груди и проявляются в образовании множества тромбов в микроциркуляторном русле. Окклюзия артериовенулярного звена кровообращения является наиболее ведущей причиной в развитии органной недостаточности. Все больные при поступлении в стационар в остром периоде травмы находились в стадии гиперкоагуляции ДВС — синдрома, маркёром которой служила разнонаправленность коагуляциошшых тестов. У пациентов наблюдалась гиперфибршюгенех\шя (5,65±1,55 г/л) и выраженная депрессия фибринолитической системы: время ХП-а зависимого фибринолиза увеличено до 31,4±4,24 мин. при нормальных показателях коагуляционных тестов. Нарушения системы гемостаза определили необходимость проведения биомикроскопии с целью детального изучения состояния микроциркуляторного русла. Оценку функционального состояния микроциркуляции у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди производили методом видеобиомикроскопии конъюнктивы глаза с морфометрией. Было обследовано 20 пациентов, которым в раннем посттравматическом периоде была выполнена торакоскопия. 7 (35%) пациентов были обследованы трижды: при поступлении в стационар, после удаления дренажей из плевральной полости, при выписке из стационара. У 13 пациентов (65%) исследования проводились после удаления дренажей и при выписке из стационара. Средний возраст обследуемых составил 42,15+10,22 года. Пострадавших с закрытой травмой груди было 17 (70%) человек, с проникающими ранениями грудной клетки, с проникающими ранениями грудной клетки - 6 (30%). Гемопневмоторакс был диагностирован у 13 (65%) человек, гемоторакс - у 4 (20%), свернувший гемоторакс — у 1 (5%) пациента.
Основными показателями, которые учитывались при проведении конъюнктивальной биомикроскопии были: общий конъюнктивальный индекс (ОКИ), динамические вазомоторые нарушения (КИ1), изменения сосудистой стенки (КИ2), внутрисосудистые изменения (КИЗ) , внесосудистые изменения, наличие или отсутствие сладж - феномена и его степень.
Первоначальным этапом анализа явилось описательная и динамическая характеристики перечисленных выше показателей у 7 пациентов, которым биомикроскопия была проведена трижды: как при поступлении, после удаления дренажей и при выписке из стационара.
Общий конъюнктивальный индекс у данной группы пациентов составил 16,57±1,587 баллов. После удаления дренажей отмечалась тенденция к снижению этого показателя до 13,00± 1,746 (рис. 4.4.1). Максимальный вклад в данной тенденции был обеспечен снижением количества динамических вазомоторных нарушений (таб. 4.4.1).
Внутрисосудистые изменения не продемонстрировали значимой количественной динамики. При качественном анализе было выявлено, что на момент поступления в стационар у 42,87% (3 человека) отмечался сладж-синдром IV степени. На момент удаления дренажей у 2 пациентов сохранился сладж синдром IVcreneim, у одного выраженность сладж-синдрома снизилась до III степени.
Дальнейшее изучение динамики показателей биомикроскопии от момента удаления дренажей до выписки из стационара проводилось нами на 20 пациентах. Общий конъюнктивальный индекс продемонстрировал достоверное снижение с уровня 16,76±1,537 баллов до 11,70±1,306 баллов (рис. 4.4.2). Данная динамика была обусловлена не только статистически значимым снижением количества динамических нарушений, но и достоверным уменьшением внутрисосудистых изменений (табл. 4.4.2).
