Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
1.1. Этиопатогенез и классификация холедохолитиаза 11
1.2. Клиническая картина холедохолитиаза 20
1.3. Методы инструментальной диагностики холедохолитиаза...23
1.4. Методы лечения холедохолитиаза 32
1.5. Методы оценки эффективности производительности миокарда в хирургической клинике 37
1.6. Оценка нутритивного статуса пациентов в хирургической клинике 42
ГЛАВА И. Материалы и методы исследования 46
2.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика больных 46
2.2. Методы исследования больных 48
2.2.1. Клиническое обследование 48
2.2.2. Лабораторные исследования 49
2.2.3. Инструментальные методы исследования 50
2.2.4. Оценка нутритивного статуса и энергетических потребностей пациентов 60
2.3. Способы лечения пациентов 60
2.3.1. Медикаментозная терапия 60
2.3.2. Эндоскопическое лечение 61
2.3.3. Оперативное лечение 62
2.3.4. Комбинированный способ лечения холедохолитиаза 64
2.4. Методы статистической обработки 65
ГЛАВА III. Результаты диагностики и лечения холедохолитиаза 66
3.1. Клинические и инструментальные методы диагностики 66
3.1.1. Клинические методы исследования 66
3.1.2. Ультразвуковой метод исследования 70
3.1.3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 71
3.1.4. Холедохофиброскопия 72
3.1.5. Рентгенологические методы исследования 72
3.2. Алгоритм диагностики холедохолитиаза 75
3.3. Результаты лечения 75
3.3.1. Хирургическое лечение 77
3.3.2. Комбинированный способ лечения 80
3.3.3. Эндоскопический метод лечения 81
ЗААлгоритмы лечения больных с холедохолитиазом 83
3.5. Осложнения и летальность 84
Глава IV. Анализ нутритивного статуса 86
Глава V. Оценка нарушений центральной гемодинамики 93
Заключение 99
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Библиографический список 114
Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, поражающим людей, преимущественно, в возрасте старше 40 лет. По данным большинства исследований, от 10 до 25% населения Европы страдает желчнокаменной болезнью. Примерно у четверти населения старше 60 лет и у трети старше 70 лет присутствуют желчные камни. Проблема диагностики и лечения ЖКБ является чрезвычайно актуальной в связи с увеличением ее распространенности и наличии жизнеугрожающих осложнений (В.К. Гостищев с соавт., 2003; В.И. Малярчук с соавт., 2004; Y. Tokunaga et al., 2003) [39, 40, 41, 90].
Конкременты желчных протоков, объединяемые общим понятием «холедохолитиаз», представляют одну из форм желчнокаменной болезни. По данным различных авторов (Балалыкин А.С, 1996 г.; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1993 г.; Н.А. Майстренко с соавт., 2000), холедохолитиаз обнаруживается у 10-30% пациентов с желчнокаменной болезнью [10, 89, 99]. По механизму возникновения камней в желчных протоках разделяют на «первичные», образующиеся непосредственно в желчном протоке, или попадающие в него из желчного пузыря (Цхакая З.А. с соавт., 1976). Первичное образование камней в желчном протоке встречается у 1-3% больных желчнокаменной болезнью. Обычно это связано с нарушением пигментіїого обмена или развитием рубцового стеноза дистального отдела холедоха. У большинства больных имеет место образование камней в желчном пузыре с последующей миграцией их в холедох, что подтверждается идентичностью структуры и химического состава конкрементов желчного пузыря и желчных протока. Попаданию камней из желчного пузыря в желчный проток способствуют расширение пузырного протока или образование пузырно-протокового свища (синдром Мириззи). К «вторичному» холедохолитиазу относят —рецидивный и резидуальный.
Характер конкрементов имеет принципиальное значение для последующего лечения. Грозными осложнениями холедохолитиаза являются: холангит, механическая желтуха, холангиогенные абсцессы печени, печеночная недостаточность (Гальперин Э.И. и соавт., 1996). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении холедохолитиаза, в этой хирургической проблеме имеется много нерешенных вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, классификации, методов диагностики и рациональных способов лечения, которые могли бы способствовать улучшению ближайших и отдаленных результатов (Б.С. Брискин с соавт., 2003; А.Е. Борисов с соавт., 2004) [14, 15, 20, 22, 140, 178].
Отмечается рост числа экстренных и плановых абдоминальных вмешательств у пациентов геронтологической группы с кардиальной патологией (пожилые - 61-75 лет; старые — 76-90 лет; долгожители старше 91 года) в связи с большой распространенностью холедохолитиаза. Успех хирургического лечения зависит от качественной до- и интраоперационной диагностики основной и сопутствующей патологии, адекватного выбора вмешательства (предпочтение отдается малоинвазивным методикам) и рационального ведения послеоперационного периода. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных холедохолитиазом путем использования малоинвазивных технологий, адекватной коррекции гемодинамики с учетом показателей импедансной кардиографии и послеоперационной энтеральной коррекции гомеостаза.
Задачи исследования
1. Изучить особенности течения холедохолитиаза у пациентов геронтологической группы.
2. Оценить особенности течения периоперационного периода у пациентов геронтологическои группы в зависимости от вида хирургического вмешательства.
3. Выявить изменения нутритивного статуса у пациентов осложненным (холангиты и абсцессы печени) холедохолитиазом и разработать принципы энтералыюй коррекции его нарушений.
4. Изучить изменения центральной гемодинамики у пациентов неосложненным и осложненным холедохолитиазом в зависимости от вида оперативного вмешательства путем использования неинвазивной биоимпедансной технологии - интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени.
5. Разработать рациональную, приемлемую для практического использования, клиническую группировку больных с холедохолитиазом.
6. Усовершенствовать современные алгоритмы диагностики и лечения холедохолитиаза.
Научная новизна
На основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований обоснованно преимущество малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у лиц геронтологическои группы, что позволяет улучшить результаты лечения, сократить число послеоперационных осложнений.
Показано значение изучения центральной гемодинамики у пациентов старческого возраста и долгожителей путем использования интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела для оценки ее нарушений в периоперационном периоде.
Изучен нутритивный статус и разработаны пути коррекции гомеостаза у больных геронтологическои группы с осложненным холедохолитиазом.
Усовершенствованны алгоритмы диагностики и лечения ожнений у лиц героитологической группы.
Практическая значимость
В практическом здравоохранении целесообразно применение классификации холедохолитиаза, основанной на временном факторе образования конкрементов.
Усовершенствованные алгоритмы диагностики и лечения холедохолитиаза позволяют оптимизировать и конкретизировать лечебно-диагностические мероприятия у больных героитологической группы.
Методика оценки состояния центральной гемодинамики с помощью интегральной тетраполярной трансторакалыюй реографии тела по W.G. Kubicek позволяет адекватно и оперативно определять эффективность компенсации сердечно-сосудистых осложнений у больных холедохолитиазом старческого возраста и долгожителей.
Использование у больных с осложненным холедохолитиазом энтеральной нутритивной поддержки стандартными безлактозными изокалорическими смесями позволяет безопасно провести послеоперационный период, сократить сроки лечения пациентов в стационаре и уменьшить число инфекционных осложнений послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для повышения качества диагностики холедохолитиаза и его осложнений у больных героитологической группы целесообразно пользоваться алгоритмом, основанном на этапности и преемственности данных обследования.
2. При лечении холедохолитиаза следует учитывать его вид, наличие осложнений и отдавать предпочтение поэтапным комплексным малоинвазивным методам лечения.
3. Для оценки вероятности сердечного риска у больных героитологической группы целесообразно использование интегральной трансторакальной тетраполярной реографии тела.
4. Энтеральная нутритивная поддержка у пациентов осложненным холедохолитиазом является неотъемлемой составной частью комплексной терапии в послеоперационный период.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на IV Всероссийской конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), на VI международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Киев, 1998), на научной сессии ПГМА (Пермь, 2005), на XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 2006). Работа обсуждена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии, ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в центре хирургической гепатологии МУЗ «Клиническая медсанчасть №1» города Перми. Разработанные методики используются в преподавании раздела «Желчнокаменная болезнь» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии, ФПК и ППС.
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе статья в «Пермском медицинском журнале». Соискатель является соавтором учебного пособия «Сестринское дело в хирургии» (под ред. проф. М.Ф. Заривчацкого).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Включает 19 таблиц, 3 рисунка. Библиографический список содержит 216 источников, из них 138 работ отечественных авторов и 78 зарубежных.
Методы лечения холедохолитиаза
Удаление конкрементов из желчных протоков может быть выполнено двумя способами: во время дуоденоскопии с помощью специальной петли (зонда Дормиа) или баллонного катетера, вводимых в просвет желчного протока через БДС, и во время проведения хирургического вмешательства через холедохотомическое отверстие.
Хирургическое лечение холедохолитиаза. Оперативное лечение в принципе показано каждому больному с холедохолитиазом или подозрением на камни в желчных протоках. По срокам вмешательства операции при холедохолитиазе могут быть неотложными (экстренными), срочными (от 24 до 72 часов после госпитализации), ранними отсроченными (через 7-10 дней после ургентного поступления в стационар) и плановыми ( при хроническом течении ЖКБ). В современных условиях показания к диагностической холедохотомгш значительно сокращены [6, 15, 25, 41, 87, 138]. Данные дооперационных и интраоперационных исследований позволяют исключительно дифференцированно подходить к этому ответственному этапу операции. Показаниями к диагностической холедохотомии при неполном объеме дооперационной диагностики являются: желтуха на момент операции или в анамнезе, связанная с болевым синдромом, расширение холедоха более 10 мм, мелкие камни в желчном пузыре при проходимом пузырном протоке, признаки холангита, наличие внутренних свищей общего желчного протока. В типичных случаях холедохолитотомия производится в супрадуоденальном отделе общего желчного протока. Стенка рассекается приблизительно на 15 мм. Ревизия желчевыводящих протоков осуществляется с помощью окончатых щипчиков, ложечек, пинцетов, корзиночки Дормиа, баллонного катетера и т.д. С их помощью удаляются конкременты. Нередко эта процедура бывает сопряжена с техническими трудностями. В дистальном отделе протока камень может быть фиксирован к стенке. Иногда для улучшения условий манипулирования на холедохе в случаях локализации камней в конечном отделе холедоха приходится мобилизовывать ДПК по Кохеру. При множественных мелких конкрементах после извлечения камней целесообразна холедохоскопия как для контроля, так и для удаления оставшихся фрагментов. При фиксированном камне БДС и невозможности его извлечения из протока показана трансдуоденалъная папиллосфинктеротомия. В зависимости от протяженности рассечения БДС и других особенностей различают папиллотомию (длина разреза 5-6 мм), частичную папиллосфинктеротомию (разрез до 10 мм), субтотальную и тотальную папиллосфинктеротомию (длина разреза соответственно 15 мм и 20-30 мм). Как правило, выполняется субтотальная папиллосфинктеротомия. Следует подчеркнуть, что при стенозах протяженностью более 20 мм целесообразнее наложить билиодигестивный анастомоз. Вмешательство заканчивается дренированием гепатикохоледоха, что обеспечивается Т-образным дренажом, дренажами А.В. Вишневского, Керте или Холстеда. Для предупреждения осложнений необходимо выполнение заключительной чрездренажной холангиографии. Обязательным считается дренирование подпеченочной области. Оптимальные сроки удаления дренажа общего желчного протока составляют 9-12 суток после операции [36, 67, 99].
При ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, в ряде случаев требуется внутреннее отведение желчи. В настоящее время большинство хирургов, отдающих предпочтение операциям внутреннего дренирования, особенно у больных геронтологической группы, завершают холедохотомию наложением супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (ХДА) Впервые эта операция была выполнена Риделем в 1888 году по поводу камня, вклиненного в фатеров сосок. Показаниями к супрадуоденальной холедоходуоденостомии при холедохолитиазе в настоящее время считают: общего желчного протока; стеноз дистального отдела холедоха на протяжении более 2 см; множественные мелкие камни, песок и замазка в расширенном гепатикохоледохе при неуверенности их полного удаления при холедохотомии; оставленные или рецидивные камни гепатикохоледоха с расширением его более чем на 2 см. Холедоходуоденостомия особенно рекомендуется как относительно несложная операция у больных пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями к ХДА служат клинически выраженные хронические нарушения проходимости ДПК, малый диаметр и истончение стенки общего желчного протока. Гнойный холангит может считаться противопоказанием к супрадуоденальной холедоходуоденостомии, если он приобретает септическое течение [131]. Иногда методом выбора внутреннего дренирования желчных путей могут быть холедохоеюностомия или гепатикоеюностомия. Этот метод не получил широкого применения из-за относительной технической сложности.
Эндоскопические вмешательства при холедохопшпиазе. Эндоскопическая сфинктеротомия, впервые описанная в 1974 году М. Glassen и L. Demling, получила широкое признание. Показания к ней постоянно расширяются. Первоначально эндоскопическая сфинктеротомия применялась у больных с резидуальными и рецидивными камнями холедоха после холецистэктомии с холедохолитотомией или без нее. По мере накопления опыта ЭСТ стали пропагандировать для лечения больных холедохолнтназом не только с высоким риском операции, но и с холангитом и с острым билиарным панкреатитом [34, 65, 71, 86, 145]. Широкое применение ЭСТ под названием «эндоскопическая папиллосфинктеротомия» (ЭПСТ) получила в бывшем СССР. ЭПСТ оказалась настолько привлекательной, что в ряде хирургических центров она практически вытеснила трансдуоденальные хирургические операции на соске и терминальном отделе холедоха [110, 111].
Оперативное лечение
Оперативное лечение больных холедохолитиазом в нашей клинике проводили в следующих случаях:
невозможность ЭПСТ из-за топографо-анатомических особенностей желчевыводящих путей и ДПК и наличие крупных протоковых конкрементов;
- острый осложненный панкреатит;
- перитонит.
Все виды оперативных вмешательств разделены на следующие группы: холедохолитотомия с наружным дренированием желчных протоков, холедохолитотомия с наложением холедоходуоденоанастомоза, холедохолитотомия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллопластикой или без нее. Выбор метода операции зависел от квалификации хирурга, срочности вмешательства и степени операционного риска у конкретного больного.
Холедохолитотомию выполняли по общепринятой методике. В супрадуоденальном отделе холедоха проводили разрез в продольном направлении на 10-15 мм. После рассечения протока с помощью отсоса удаляли желчь с мелкими камнями. Дальнейшая ревизия проводилась с помощью ложечки Фолькмана, окончатых щипцов Дежардена, корзинки Дормиа, баллонного зонда Фогарти и т.д. С их помощью удалялись конкременты. Затем проводили промывание протоков через катетер изотоническим раствором натрия хлорида, ревизовали дистальный отдел холедоха при помощи полихлорвиниловых катетеров или металлических зондов различного диаметра. Для санации и контроля на оставленные конкременты проводилась интраоперационная холедохоскопия. Заключительная ИОХГ проводилась не всем больным, т.к. ее достоверность сомнительна (после инструментальных манипуляций на холедохе в нем остаются пузырьки воздуха и неизбежно возникает спазм сфинктере Одди). Холедохотомическое отверстие ушивали однорядным непрерывным или узловым швом. Использовался рассасывающийся синтетический материал. Операция заканчивалась дренированием холедоха. Обязательно дренировали подпеченочное пространство (трубчатым или перчаточным дренажом). Оптимальными сроками удаления дренажа из общего желчного протока были 9-11 сутки послеоперационного периода (исключение составлял Т-образный дренаж, который оставался в протоке до 14-30 суток). Контрольную фистулографию выполняли на 6-9 сутки. Наши наблюдения показывают, что наружное дренирование желчных путей практически не удлиняет и не утяжеляет течение послеоперационного периода, а также не является причиной серьезных осложнений и не приводит к высокой летальности.
Холедоходуоденостомия. Этот вид оперативного вмешательства использовали нечасто. Показаниями к нему служили:
- множественные мелкие камни и замазкообразная желчь в расширенном гепатикохоледохе при неуверенности в их полном удалении;
- стеноз дистального отдела холедоха на протяжении более 2 см;
- холангиолитиаз и др.
Противопоказаниями к наложению холедоходуоденоанастомоза служили: клинически выраженные хронические нарушения проходимости ДПК; гнойный холангит с инфильтрацией гепатодуоденалыюй связки; перитонит; малый диаметр и истончение стенки холедоха. Холедоходуоденостомия особенно показана как относительно несложная операция у больных пожилого и старческого возраста. Наоборот, у молодых больных, особенно женщин, мы весьма осторожно подходили к данному способу лечения. Мы отдаем предпочтение холедоходуоденостомии бок в бок по методу Юраша. Перед наложением анастомоз ДПК и ретродуоденальный отдел холедоха должны быть достаточно мобилизованы по методу Кохера. Ширина анастомоза должна быть не менее 2 см.
Отрицательными моментами данного метода являются: формирование «слепого мешка»; возможность рубцового сужения анастомоза; повышенный риск стриктуры холедоха; нередкое возникновение холангита вплоть до развития абсцессов печени; деформация ДПК.
Трансдуоденальная папнллосфинюперотомия и трансдуоденальная папнллосфинктероігластика. Эта операция была выполнена у 8 больных при фиксированном камне БДС и невозможности его извлечения из протока. Как правило, выполняли субтотальную папиллосфинктеротомию, устраняющую стриктуру БДС и освобождающую устье вирсупгова протока. Вмешательство заканчивали дренированием гепатикохоледоха.
Для лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, мы применяем сочетание холецистэктомии с до- или послеоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомией. Холецистэктомия выполняется из срединного лапаротомного доступа, из мини-доступа по методике проф. М.И. Прудкова с помощью стандартного набора инструментов, выпускаемого фирмой «Лига-7» (г. Екатеринбург), лапароскопическим способом. В последние годы чаще применяли малоинвазивные методики.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение больных с холедохолитиазом в нашей клинике проводилось в следующих случаях: невозможность проведения ЭПСТ из-за топографо-анатомических особенностей желчевыводящих путей и зоны большого дуоденального сосочка; наличие крупных протоковых конкрементов; острый обтурационный септический холангит; острый деструктивный холецистит; острый осложненный панкреатит; перитонит.
Все виды оперативных вмешательств, используемых в нашей клинике при холедохолитиазе, можно разделить на следующие группы: холедохолитотомия с наружным дренированием желчных протоков; холедохолитотомия с наложением холедоходуоденоанастомоза; холедохолитотомия и трансдуоденальная папиллосфипктеротомия с папиллопластикой или без нее (табл. 3.5.). Как следует из таблицы 3.5. предпочтение при оперативном лечении отдавалось операции холедохолитотомии с наружным дренированием желчных протоков. Так в группе сравнения эта операция проводилась у 88 (75,86%) пациентов, а в основной - у 26 (96,3%)- Холедоходуоденостомия выполнена у 20 (17,24%) больных группы сравнении и у 1 (3,7%) больного основной группы. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия в основной группе не использовалась вообще. Выбор метода операции зависел от квалификации хирурга, срочности вмешательства и степени операционного риска у конкретного больного. Холедохолитотомию выполняли по обще принятой методике. В супрадуоденалыюм отделе холедоха проводили разрез в продольном направлении на 10-15 мм. После рассечения протока с помощью отсоса удалялась желчь с мелкими камнями. Ревизия дистального отдела холедоха проводилась при помощи полихлорвиниловых катетеров или металлических зондов различного диаметра. Для санации и выявления оставленных конкрементов выполняли интраоперационную холедохоскопию. Заключительная ИОХГ проводилась не всем больным, т.к. ее достоверность сомнительна (после инструментальных манипуляций на холедохе в нем остаются пузырьки воздуха и неизбежно возникает спазм сфинктере Одди). Холедохотомическое отверстие зашивали однорядным непрерывным или узловым швом. Использовался рассасывающийся синтетический материал. Операция заканчивалась дренированием холедоха через пузырный проток (по Холстеду-Пиковскому). Обязательно дренировали подпеченочное пространство (трубчатым или перчаточным дренажом). Оптимальными сроками удаления дренажа общего желчного протока являлись 9-11 сутки (исключение составлял Т-образный дренаж - 14-30 сутки после операции). Контрольную фистулографию выполняли на 6-9 сутки. Наши наблюдения показывают, что наружное дренирование желчных путей практически не удлиняет и не утяжеляет послеоперационный период, а также не является причиной серьезных осложнений и не приводит к высокой летальности. Холедохолитотомия с наружным дренированием желчных протоков была выполнена в основной группе у 26 больных (96,3%) и у 88 больных (75,86%) группы сравнения. Мы отдавали предпочтение этому методу оперативного лечения холедохолитиаза.
Холедоходуоденостомия. Предпочтение отдавалось холедоходуоденостомии бок в бок по методу Юраша. Перед наложением анастомоз ДПК и ретродуоденальный отдел холедоха должны быть достаточно мобилизованы по методу Кохера. Ширина анастомоза была не менее 2 см.
Эта операция была выполнена в основной группе у 1 больного (3,7%), а в группе сравнения у 20 больных (17,24%).
Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и трансдуоденальная папнллосфинктеропластика. Этот вид оперативного вмешательства не нашел широкого применения в наших исследованиях, в силу его травматичности и длительности выполнения, что нежелателыю у больных холедохолитиазом героптологической группы. Операция была выполнена у 8 больных (6,9%) группы сравнения при фиксированных камнях БДС и невозможности их извлечения из протоков. Широкое применение, особенно в последние годы, ЭПСТ позволило резко уменьшить проведение трансдуоденальной папиллосфинктеротомин. Так, в основной группе эта операция не выполнялась ни у одного больного.
При выборе способа оперативного лечения обращалось особое внимание на малоинвазивность вмешательства, продолжительность и малотравматичность его. У 6 больных (22,22%) основной группы холедохолитотомия выполнялась из мини-доступа.
Для лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, мы применяли сочетание холецистэктомии с до- или послеоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомией. Холецистэктомию выполняли из обычного доступа, из мини-доступа по методике, разработанной в клинике проф. М.И.Прудкова, лапароскопическим способом. В основной группе этот метод лечения применялся у 42 больных (68,85%), а в группе сравнения - у 122 (63,79%)
Анализ нутритивного статуса
Анализ сопутствующей холедохолитиазу прогностически значимой кардиореспираторной патологии (ретроспективный - у пациентов группы сравнения и текущий - в основной) представлен в таблице 4.1.
Как следует из представленной таблицы, возросло относительное количество пациентов старше 75 лет - с 25,8% в группе сравнения до 37,5% - в основной группе. К 75 годам, по данным ВОЗ (2000), в основном заканчивается формирование морбидного фона пациентов и происходит либо некоторая стабилизация состояния, либо прогрессировать декомпенсации. 100% пациентов обеих групп подошли к моменту необходимости терапии холедохолитиаза со сформированной хронической сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью различных градаций. Однако у пациентов основной группы имело место абсолютное и относительное превышение частоты острого инфаркта миокарда (28 пациентов или 6,44% - в группе сравнения и 33 (33,32%) - в основной группе). Кроме того, обращает внимание увеличение чуть менее в два раза частоты формирования хронической обструктивной болезни легких у пациентов основной группы (37,27% и 66,6% соответственно).
Таким образом, в связи с предстоящим оперативным вмешательством в условиях увеличения частоты и тяжести сопутствующей кардиоваскулярпои и респираторной патологии предполагает применение методов объективной оценки эффективной производительности миокарда.
Вероятная срочность оперативного вмешательства порой не позволяет использовать для оценки эффективной производительности миокарда методы суточного мониторинга ЭКГ (по Холтеру), ; эхокардиография остается порой малодоступным методом, особенно при срочных ситуациях. Кроме того, расширение возможностей эндовидеохирургическнх методов лечения в условиях пневмоперитонеума обязывает не только разово оценивать минутный объем кровообращения, но и мониторировать его состоятельность во время операций.
Исследование минутного объема кровообращения у пациентов основной группы методом интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по W.G. Kubicek с использованием аппарата МАРГ 10-01 -«Микролюкс» проведено у 30 пациентов основной группы старше 75 лет (старые и долгожители) при поступлении в клинику и во время операции: 7 пациентов оперированы лапароскопически, 11 - из минидоступа. Сравнительная характеристика основных показателей центральной гемодинамики в предоперационном периоде представлена в таблице 4.2.
Примечание: р - различия между подгруппами 1 и 2 по критерию Стыодента.
Приведенная таблица демонстрирует значительные различия в гемодинамической картине пациентов старше 75 лет перед предстоящим оперативным вмешательством, что позволило выделить подгруппы 1 и 2. Абсолютное и относительное большинство составили пациенты подгруппы 1, имеющие гиперкинетическую гемодинамическую картину. Отмечено значительное возрастание абсолютных и относительных величин системной гемодинамики: СИ - в 2,47 раза, ИДК - в 1,5 раза, существенное увеличение ЧСС, ожидаемым эффектом явилось и снижение ОПСС в ответ на увеличение минутного объема кровообращения - в среднем в 2,27 раза. ФВ - показатель, характеризующий адекватность сократительной способности миокарда текущим величинам пред- и постнагрузки, у пациентов подгруппы 1 остается в пределах нормы (64,32±0,21%). Для энергетической характеристики насосной функции левого желудочка нами использовался индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ). Данный показатель интегральный, соотнесенный с сердечным индексом, как единообразным показателем производительности сердца. Отмечено возрастание расходования энергии миокардом левого желудочка у пациентов подгруппы 1 в среднем в 3,64 раза (1,81±0,01 Вт/м). Своеобразной исследовательской находкой при регистрации изменений системной гемодинамики явились изменения величины волны диастолического наполнения левого желудочка FW (filling wave). В подгруппе 1 данный показатель соответствовал средним величинам (27,06±0,64 мОм), приводимым авторами метода. Появление патологической импедансной волны объясняется появлением слабости миокарда. Данную ситуацию можно интерпретировать как своеобразный тест физической нагрузки у пациентов с нарушенной сократительной способностью миокарда, что, собственно, и происходило в подгруппе 2. В целом состояние центральной гемодинамики таково, что миокард способен удовлетворять возросшие потребности организма в кислороде. Совершенно иная реографическая гемодинамическая картина у пациентов подгруппы 2. При сохраненной высокой частоте сердечных сокращений отмечается снижение СИ - в 2,26 раза, ИДК - в 1,93 раза, а ОПСС увеличилось в 1,31 раза. Снижение ФВ до цифр ниже 50% (47,71±0,25%) отражает прогрессирующее нарушение сократительной способности миокарда, патологическая импедансная волна диастолического наполнения левого желудочка у пациентов подгруппы 2 (45,87±0,27 мОм) значительно превышает таковую у пациентов подгруппы 1 (р 0,05). Снижение показателя энергетический затрат миокарда левого желудочка (ИМЛЖ) в подгруппе 2 (0,31±0,008 Вт/м ), по видимому, следует расценивать как показатель, пассивно следующий за снижением величины СИ. Приведенные цифры СИ интерпретируются как гипокинетический тип кровообращения при клинических признаках сердечной недостаточности.
Таким образом, проведенное обследование выявило значительное число пациентов (23,33%) с имеющейся нарушением адекватности сократительной способности миокарда текущим величинам изменений минутного объема кровообращения. В связи с этим, необходимо акцентировать внимание на следующем моменте: изменения минутного объема кровообращения при лапароскопических операциях проходят два основных этапа: возрастание МОК на этапе наложения пневмоперитонеума за счет снижения внутрибрюшного объема крови и снижение МОК во время операции в связи с нарушением оттока по системе нижней полой вены. Таким образом, 23,33% пациентов в возрасте старше 75 лет не было рекомендовано проведение лапароскопических операций.
