Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 52
Общая характеристика обследованных больных 52
Методы исследования 53
2.2.1. Общеклинические и лабораторные методы исследования 53
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования 55
Рентгенологические методы исследования 56
Эндоскопические методы исследования 57
Морфологические методы исследования 58
2.3. Специальные методы исследования 58
2.3.1. Комплексное тензометрическое исследование ГПДЗ 58
2.3.2.Методы хирургического лечения холелитиаза 67
2.3.3. Комплексное лапароскопическое импедансометрическое 69
исследование органов ГПДЗ при холелитиазе
2.4. Методы профилактики и прогнозирования 74
послеоперационных осложнений у больных холелитиазом.
2.4.1.Периоперационая антибиотикопрофилактика 74
2.4.2. Региональная интраоперационная и послеоперационная анальгезия и
«химическая денервация» анилокаином 75
2.4.3 .Прогнозирование мезентериальной ишемии и интрамурального
регионального ацидоза у больных печеночной недостаточностью 77
2.4.4. Диагностика и прогнозирование развития острой почечной
недостаточности у больных холелитиазом. 78
Способ диагностики и прогнозирования развития интраабдоминальных гнойных осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе. 78
Методы детоксикационной терапии и системная энзимотерапия 79
з
2.4.7.Статистические исследования 79
ГЛАВА 3. ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И
ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЛИТИАЗОМ
И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ 81
3.1. Клиническая характеристика больных 81
3.2.Оптимизация комплексного ультразвукового исследования
гепатопанкретодуоденальной зоны при холелитиазе и его осложнениях 89
Усовершенствование протоколов УЗИ при остром холецистите 89
Результаты УЗИ поджелудочной железы при ЖКБ 96
3.2.3. Использование УЗИ для оптимизации хирургической тактики при
остром холецистите 98
3.2.4. Прогнозирование и оптимизация диагностики внутрипротоковых
осложнений ЖКБ 99
3.3. Оптимизация эндоскопического внутрипросветного обследования при
холелитиазе, его осложнениях и сочетанной патологии ГПДЗ 102
Эндоскопическая анатомия и топография БДС при холелитиазе и его осложнениях. 102
Результаты ЭРХПГ при холелитиазе и его осложнениях 105 3.3.3 .РезультатыЭРХПГ при холелитиазе и дивертикулах ДПК 110
Эндоскопическая транспапиллярная септотомия при сочетанном PC БДС и устья ГППЖ при холелитиазе и хроническом панкреатите. 112
Особенности и результаты эндоскопического лечения резидуального холедохолитиаза 117
Осложнения после ЭРХПГ и ЭПТ 122
3.4. Результаты комплексного тензометрического исследования ГПДЗ при
ЖКБ и ее осложнениях 123
Результаты эндоскопической дуоденотензометрии (ЭДТМ) 124
Результаты эндоскопической холедохотензометрии (ЭХТМ) 125
Способ оценки эффективности ЭПТ при билиарной гипертензии 126
Результаты эндоскопической вирсунготензометрии (ЭВТМ) 128
3.5. Математическая модель холединамики при ЖКБ, осложненной
холедохолитиазом и PC БДС 128
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ 134
4.1. Оптимизация результатов малоинвазивного хирургического лечения
холелитиаза и его осложнений у больных с высоким операционным риском 134
4.2. Минилапароскопические диагностические и лечебные операции при
остром холецистите 145
4.3. Лапароскопические диагностические и лечебные операции при
механической желтухе 147
4.4. Результаты ЛХЭ при холелитиазе и его осложнениях 153
4.4.1. Интраоперационная диагностика нарушения проходимости
терминального отдела холедоха при ЛХЭ и МХЭ 160
4.4.2. Лапароскопические коррегирующие операции на ДПК при ЖКБ в
сочетании с хроническим панкреатитом 161
4.4.3. Лапароскопическая интраоперационная импедансометрия при ЖКБ и ее
осложнениях, перспективы применения и первые клинические результаты 165
Результаты МХЭ при холелитиазе и его осложнениях L 171
Результаты ОХЭ при холелитиазе и его осложнениях 173
Результаты этапного лечения холелитиаза и его осложнений у больных с высоким операционным риском 177
Результаты послеоперационной холедохотензометрии 179 ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ПРОФИЛАКТРЇКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ 183
Повторные малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении ранних интраабдоминальных осложнений после операций на желчевыводящих путях и поджелудочной железе 185
Прогнозирование гнойно-септических интраабдоминальных осложнений после операций на ГПДЗ при ЖКБ и остром панкреатите 194
Прогнозирование развития острой почечной недостаточности после операций на желчевыводящих путях и оценка эффективности ее лечения 197
Результаты биохимического исследования желчи и экссудатов при холелитиазе и его осложнениях 202 5.5.Прогнозирование мезентериальной ишемии и интрамурального регионального ацидоза у больных печеночнойнедостаточностью 209
Периоперационная антибиотикопрофилактика при малоинвазивной хирургии острого холецистита и его осложнений 212
Региональная лимфонаправленная анальгезия анилокаином при малоинвазивных операциях на желчевыводящих путях 215
5.8. Системная энзимотерапия при остром деструктивном холецистите в раннем
послеоперационном периоде 220
5.9. Алгоритм профилактики интраоперационных и послеоперационных
осложнений при малоинвазивных операциях на желчевыводящих путях 222
ГЛАВА 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ 226
Оценка отдаленных результатов малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза с использованием интегрального показателя качества жизни 226
Отдаленные результаты малоинвазивного хирургического лечения холелитиаз; в сочетании с PC БДС 230 6.3.Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения холелитиаза за период с 1986 -1994 и 1995-2004 года 234 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 238 ВЫВОДЫ 258 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ " 261 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 263
6 СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ.
БДС - большой дуоденальный сосок
ГПДЗ — гепатопанкреатодуоденальная зона
ГГШЖ - главный проток поджелудочной железы
ДНК - двенадцатиперстная кишка
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЛХС - лапароскопическая холецистостомия
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
НДЕП - низведение дуоденоеюнального перехода
ОККХ - острый катаральный калькулезный холецистит
ОГКХ - острый гангренозный калькулезный холецистит
ОФКХ - острый флегмонозный калькулезный холецистит
PC - рубцовый стеноз
СД ХДА - супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз
ТДПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика
ТП - транспапиллярный
ХКХ - хронический калькулезный холецистит
ОХЭ - «открытая» холецистэктомия
ХЛТ - холедохолитотомия
ЭПТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭСТ - эндоскопическая септотомия
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
МХЭ - минилапаротомная холецистэктомия
Введение к работе
Внутрипросветные эндоскопические и эндовидеохирургические лечебно-диагностические методы и мини-лапаротомные аппаратные доступы стали « золотым стандартом» в хирургии желчнокаменной болезни и ее осложнений ( А.Е. Борисов и соавт.,2004; СИ. Емельянов и соавт. 2005; М.И. Прудков и соавт.,2005; И.В. Федоров и соавт., 1998; В.П. Сажин, А.В. Федоров,1999; С.А.Совцов, 2002; A.M. Шулутко, 2005; E.Phillips et al.,1993; S.C. Stain 1995; E.M. Targarona et al., 1997).
Сочетанные поражения желчных путей и поджелудочной железы встречаются у 25 - 80 % больных холелитиазом, рубцовый стеноз большого дуоденального соска (PC БДС) наблюдается у больных старше 60 лет в 73 % случаев (А.А. Шалимов и соавт., 1993; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов,1997; А.С. Балалыкин, 1996; В.Д. Федоров и соавт. 2003; CD. Wight, 1994).
Выбор адекватных вариантов малоинвазивных операций при ЖКБ, способов наружного и внутреннего дренирования билиарного и панкреатического трактов при механической желтухе, холедохолитиазе, PC БДС, холангите, хроническом панкреатите по-прежнему остается сложной и окончательно нерешенной проблемой, особенно у групп высокого операционного риска и геронтологических больных (А.С Ермолов и соавт.1998; А.Г. Бебуришвили, 2003; Э.И. Гальперин, 2003; J.Thompson, 1995; I. Tsvetkov .,1998; Т. Matsumoto, S. Kitano, Т. Yoshida et al.,1998).
Использование современного арсенала средств диагностики и лечения,
внедрение транспапиллярных эндоскопических вмешательств на устье
главного протока поджелудочной железы (ГППЖ), адекватного
одномоментного или этапного дренирования билиарного и панкреатического
трактов, выполнение сочетанных антирефлюксных операций при билиарном
панкреатите и различных видах перидуоденитов, симультанных
малоинвазивных вмешательств позволяют значительно улучшить
непосредственные результаты оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений (В.А.Кубышкин и соавт. 1997; А.С. Касумьян и соавт.1998; А.Д. Тимошин и соавт. 2003; W.H. Schwesingere et al.,1998 ).
Диагностика сочетанной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны
(ГПДЗ) при холелитиазе во время малоинвазивных операций требует
специальной скрининговой программы обследования, включающей кроме
традиционных диапевтических методов интраоперационную
импедансометрию, анализ градиентов исходного внутриполостного давления, углубленные биохимические и морфологические исследования (О.Э. Луцевич, 1993; С.Г. Шаповальянц и соавт., 2004 ; Н. Dancygier, С. Natterman., 1994 ).
Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности после традиционного и малоинвазивного хирургического лечения острого калькулезного холецистита и его осложнений, особенно у групп высокого операционного риска, объясняется не только сложностью и тяжестью течения заболеваний, но и несовершенством ряда тактических, диагностических и оперативно-технических приемов (А.Л. Андреев и соавт. 2000; Б.С. Брискин и соавт. 2000; Ю.А.Нестеренко и соавт.,2004; M.D. Wongworawat, D.R. Aitken, А.Е. Robles et al., 1995). Число больных, предъявляющих жалобы после холецистэктомий и вмешательств на БДС, остается по-прежнему значительным, достигая 4 - 15%, кроме того от 3 до 10% больных нуждаются в повторных оперативных вмешательствах (Багненко С.Ф., 1998; Ю.И. Галлингер и соавт.,2000 ).
Таким образом, необходимо дальнейшее внедрение и
совершенствование малоинвазивных методов диагностики и хирургического
лечения холелитиаза, формирование новых технологических подходов в
прогнозировании и профилактике интра- и послеоперационных
специфических и неспецифических осложнений, особенно у групп высокого операционного риска (К.В. Лапкин, 1998; А.С. Ермолов и соавт. 2005; Прудков М.И. и соавт. 2005; G. Н. Downie et al.,1993; S.M. Strasberg,1995].
Цель исследования: обоснование целесообразности комплексного и дифференцированного использования современных диагностических и лечебных малоинвазивных технологий для оптимизации результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у групп высокого операционного риска.
Основные задачи исследования
1. Определить факторы и степени риска неблагоприятного исхода при
хирургических вмешательствах по поводу холелитиаза и его осложнений и
обосновать целесообразность применения малоинвазивных технологий у групп
высокого операционного риска.
Усовершенствовать методики и алгоритмы современной ультразвуковой и эндоскопической диагностики острого холецистита и его осложнений при малоинвазивных вмешательствах.
Оценить диагностическое и прогностическое значение скрининговых тензометрических, импедансометрических эндоскопических методов исследования внутриполостного давления и органного кровообращения, желудочной тонометрии при холелитиазе и его осложнениях.
Обосновать этапность малоинвазивных вмешательств и разработать новые методы прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных осложнений у групп высокого операционного риска при остром холецистите и механической желтухе.
5. Определить критерии, достоверно влияющие на отдаленные результаты эндоскопического лечения PC БДС, и оценить отдаленные результаты различных видов малоинвазивных вмешательств при холелитиазе с учетом интегрального показателя качества жизни.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Выделены факторы и степени риска, определяющие неблагоприятный
исход малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита у
больных пожилого и старческого возраста. Усовершенствована техника
одномомоментных и этапных малоинвазивных операций при остром
холецистите и его осложнениях у групп высокого операционного риска. Разработана интраоперационная скрининговая программа диагностики сочетанной патологии ГПДЗ при холелитиазе во время лапароскопических и минилапаротомных вмешательств.
В работе впервые произведено комплексное предоперационное внутрипросветное эндоскопическое, интраоперационное и послеоперационное динамическое исследование градиентов исходного внутрипросветного давления в желчном пузыре, гепатикохоледохе, вирсунговом протоке, ДПК при холелитиазе и билиарном панкреатите с использованием оригинальных торцовых тензодатчиков низкого давления и миниатюрного тензометрического комплекса. На основании данных эндоскопической тензометрии разработаны критерии адекватности внутреннего дренирования и показания к этапной ЭПТ. Предложен алгоритм диагностики острого деструктивного холецистита и математическая модель прогнозирования по данных УЗИ и ЭРХПГ диаметра гепатикохоледоха.
Впервые создан реоплетизмограф для прямого тетраполярного органного импедансометрического исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы во время малоинвазивных операций. Разработаны методики эндохирургического импедансометрического исследования органного кровотока и критерии их клинической и морфологической интерпретации с целью прогнозирования течения заболевания и выбора способа оптимальной коррекции выявленной патологии.
Впервые показана роль экссудатов из брюшной полости для ранней диагностики и прогнозирования острой почечной недостаточности и гнойных интраабдоминальных осложнений после операций на желчевыводящих путях. Впервые оценено значение желудочной тонометрии при механической желтухе у больных с высоким операционным риском для прогнозирования исхода заболевания.
11 Впервые разработана математическая биомеханическая модель вариантов холединамики при PC БДС и холедохолитиазе с целью ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений.
Впервые предложена техника сочетанных лапароскопических операций при проксимальных перидуоденитах и периеюнитах на фоне ЖКБ в комплексном лечении и профилактике хронического панкреатита.
Предложена классификация, уточнены показания, противопоказания и разработана техника повторных малоинвазивных вмешательств при интраабдоминальных осложнениях после операций на желчных путях и поджелудочной железе. Впервые использована и оценена эффективность интраоперационной анальгезии анилокаином при ЛХЭ. Проведена оценка отдаленных результатов малоинвазивного хирургического лечения больных холелитиазом и PC БДС с использованием интегрального показателя качества жизни.
Практическая значимость Предложенные варианты малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза, билиарного панкреатита и сочетанной патологии органов ГПДЗ у групп высокого операционного риска позволили значительно улучшить результаты лечения этой сложной патологии.
Усовершенствование методов диагностики и этапное эндоскопическое лечение привели к снижению процента послеоперационных специфических и неспецифических осложнений и летальности.
Применение повторных малоинвазивных операций при
интраабдоминальных послеоперационных осложнениях в два раза уменьшило количество релапаротомий. Эндоскопические одномоментные и этапные операции на БДС и устье ГППЖ при их сочетанном рубцовом поражении, холедохолитиазе, дивертикулах ДПК, резидуальном холедохолитиазе свели к минимуму «открытые» вмешательства при этой патологии.
Широкое использование при холелитиазе и его осложнениях малоинвазивных сочетанных операций позволило добиться длительной
ремиссии хронического билиарного панкреатита, повысить интегральный показатель качества жизни геронтологических больных.
Положения, выносимые на защиту 1. Основными факторами риска, достоверно влияющими на исход миниинвазивного хирургического лечения острого холецистита являются: осложнения основного заболевания, послеоперационные осложнения, сопутствующие заболевания, уровень билирубина, уровень мочевины, форма воспаления желчного пузыря, старческий возраст. Малоинвазивные операции при холелитиазе и его осложнениях у групп высокого операционного риска целесообразно применять индивидуально с учетом степени риска, сроков, способа и обьема вмешательства.
2. Ультразвуковые и лапароскопические диагностические алгоритмы
позволяют достоверно оценить характер осложнений острого холецистита и
выбрать оптимальный способ холецистэктомии. Предложенные
математические модели прогнозирования ширины гепатикохоледоха и
нарушений холединамики по данным УЗИ, ЭР ХПГ и тензометрии позволяют
точно диагностировать патологию внепеченочных желчных протоков в пред- и
послеоперационном периодах.
3. Применение этапного эндоскопического и малоинвазивного
хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у лиц с высоким
операционным риском сопровождается снижением послеоперационных
осложнений и летальности в три раза. Использование повторных операций из
малых доступов при развитии специфических послеоперационных осложнений
позволяет избежать релапаротомий или уменьшить количество, что является
дополнительным резервом снижения осложнений и летальности в этой группе
больных.
4. Исследования экссудатов из брюшной полости, желудочная тонометрия, тензометрия позволяют прогнозировать характер, тяжесть послеоперационных осложнений и исход заболевания.
5. На качество жизни больных холелитиазом в отдаленном периоде влияет способ холецистэктомии, а не форма воспаления желчного пузыря и характер патологии внепеченочных желчных протоков. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений рационально использовать интегральный показатель качества жизни.
Апробация работы Основные положения диссертации представлены и обсуждены на III конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (С.-Петербург, 1995), на конференции молодых ученых "Актуальные проблемы медицины" ( Уфа, 1995), на I Московском международном конгрессе хирургов (.Москва, 1995), Российском симпозиуме "Осложнения эндоскопической хирургии" (Москва, 1996), Российском симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» (Москва, 1996), IV конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Современные проблемы хирургической гепатологии" (Тула, 1996), VII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» (.Екатеринбург, 1999), 4-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,2000), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), V Международном конгрессе по эндоскопической хирургии ( Москва, 2001), Третьем конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001), 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии ( Москва, 2002), IX Международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» ( С.Петербург, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), Международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь-Казань, 2003), Российской научно-практической конференции
«Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь,2003), на заседаниях ассоциации хирургов ( Пермь, 2000, 2001,2002, 2003,2004,2005), на итоговой научной сессии ПГМА (Пермь, 2000,2002, 2003, 2004,2005), X Международной конференции хирургов - гепатологов (Москва, 2003), Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,2004), XI Международной конференции хирургов — гепатологов ( Омск,2004), Пленуме Правления ОЭХ ( Киров, 2005), на YIII съезде ОЭХ РФ ( Москва, 2005), Пленуме Правления ОРЭХ и Уральской межрегиональной конференции ( Екатеринбург, 2005).
Внедрение результатов исследования
Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 6, МУЗ ГКБ № 4, МСЧ № 140 г. Перми, городской больнице г. Кунгур.
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии лечебного факультета и на элективном курсе «Основы малоинвазивной и эндоскопической хирургии».
Издано три информационных письма (в соавторстве): « Пути повышения эффективности структур хирургической службы в условиях медицинского страхования», «Некоторые правовые аспекты хирургии и общества в условиях медицинского страхования», «Актуальные аспекты анализа результатов работы ЛПУ хирургических специальностей за 2004 год», методические рекомендации для студентов «Общие вопросы внутрипросветной эндоскопии», «Лапароскопическая холецистэктомия».
Внесено 18 рационализаторских предложений: "Способ ретроградной эндоскопической селективной холангиографии у больных с коррегированным Рубцовым стенозом БДС"( удостоверение № 1855 от 4.04.96, ПГМА); "Способ оценки степени разведения желчи, полученной при ретроградной панкреатохолангиографии" (удостоверение № 1847 от 4.03.96, ПГМА); "Способ краевой биопсии печени при лапароскопической холецистэктомии" (удостоверение № 1854 от 4.04.96, ПГМА); "Способ динамической
ретроградной холангиографии" (удостоверение № 1891 от 25.11.96, ПГМА); "Прогнозирование диаметра гепатикохоледоха у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной рубцовым стенозом БДС" (удостоверение № 1892 от 25.11.96, ПГМА), «Способ эндоскопической вирсунготензометрии» (удостоверение № 2175 от 05.03.01г., ПГМА), «Способ послеоперационной лечебно-диагностической лапароскопии» удостоверение №2174 от 05.03.01г., ПГМА, «Комбинированная эндоскопическая новокаиновая блокада при остром билиарном панкреатите» (удостоверение № 2240 от 19.02.02 г., ПГМА), «Способ послеоперационной анальгезии анилокаином при лапароскопических операциях на желчевыводящих путях» ( удостоверение № 2242 от 19.02.02 ПГМА), «Способ редренирования трубчатыми дренажами брюшной полости в раннем послеоперационном периоде» ( удостоверение № 2229 от 05.01.02 г., ПГМА), «Транспариетальный цистогидролаваж под ультрозвуковым контролем при лечении воспалительных псевдокист поджелудочной железы» ( удостоверение № 2241 от 19.02.02 г., ПГМА), «Способ лечения холедохолитиаза через дренаж общего желчного протока» (удостоверение №2367от 05.04.05 ПГМА Росздрава)
Получены патенты на 4 изобретения: «Способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости» патент № 2139543 от 10.10.99 г.; «Реоплетизмограф» патент № 2154402 от 20.08.00г.; «Способ прогнозирования осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом» патент № 2161804 оті 0.01.01 г.; «Способ диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита» патент № 2189041 от 10.09.02г..
Получено свидетельство на интеллектуальный продукт « Способ лапароскопической коррекции нарушений дуоденальной проходимости при холелитиазе» № 73200100035 от 26.02.01 г.
16 Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 97 печатных работ, 1 в зарубежной печати, получены удостоверения на 18 рационализаторских предложений, патенты на 4 изобретения, 1 интеллектуальный продукт.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 183 отечественных и 254 иностранных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 68 рисунками.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")
