Введение к работе
Актуальность проблемы
Деструктивный панкреатит (ДП) остается актуальной проблемой клинической хирургии. Летальность при этом заболевании вариабельна и по данным разных авторов составляет от 10 до 40% (Савельев В.С. и др., 2000; Данилов М.В., 2001; Uhl W. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2007). Значительный разброс статистических данных, характеризующих летальность, свидетельствует о том, что группа ДП представлена пациентами с различной тяжестью заболевания. Панкреатогенный шок, гнойно-септические осложнения, полиорганная недостаточность развиваются у 30-80% пациентов с ДП и являются основными причинами неблагоприятных исходов (Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д. и др., 2002; Богданов С.Н. и др., 2009; Isenmann R. et al., 1999; Rau B.M., 2007). Частота упомянутых осложнений, по мнению ряда исследователей, отнюдь не всегда коррелирует с распространенностью процесса в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве (Дюжева Т.Г. и др., 2009; Balthazar E.J., 2002). В связи с этим, выявлением ДП как такового, оценкой масштабов поражения поджелудочной железы и ретроперитонеальных тканей далеко не ограничивается диагностика заболевания с потенциально неблагоприятным вариантом течения (Шугаев А.И., 1993; Петров М.С., 2005; Wilson C. et al., 1988; McKay C.J. et al., 2003). До сих пор тезис о том, что вычленение группы пациентов с прогрессирующим течением панкреатита и плохим прогнозом должно строиться на учете комплекса признаков, характеризующих как местные, так и системные осложнения болезни, не является общепринятым. Существующая клиническая классификация острого панкреатита не предусматривает вариант заболевания с потенциально неблагоприятным исходом (Борисов А.Е. и др., 2000; Bollen T.L. et al., 2008).
Прогноз острого панкреатита во многом зависит от его раннего распознавания, предопределяющего своевременность консервативных мероприятий, рациональность применения хирургических методов лечения. С этих позиций, представляется перспективным использование на догоспитальном этапе (поликлиника, скорая и неотложная помощь, непрофильный стационар) высокоточных лабораторных биохимических экспресс-тестов, не требующих дорогостоящего оборудования, но позволяющих повысить качество диагностики острого панкреатита и обоснованно направить пациента в специализированное учреждение (панкреатологический центр, хирургическое отделение многопрофильной больницы). Таким экспресс-методом может быть качественный тест для обнаружения трипсиногена-2 в моче - «Actim Pancreatitis», обладающий высокой специфичностью в идентификации острого панкреатита, но не получивший широкого распространения среди клиницистов, в силу малого количества научных исследований, оценивающих целесообразность использования этого теста в практической медицине (Кукош М.В. и др., 2006; Шевченко В.П. и др., 2007; Kemppainen E. et al., 1997; Kylanpaa-Back M-L. et al., 2000; Lempinen M. et al., 2001; Kamer E. et al., 2007).
Неоднородный по тяжести состав группы больных ДП объясняет целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода его лечения, который на сегодня признается большинством клиницистов (Кубышкин В.А. и др., 2000; Bradley E.L., 1993; Warshaw A.L., 2000). Пропагандируется выжидательная тактика, подразумевающая проведение многокомпонентной консервативной терапии в случае стерильного ДП и хирургическое вмешательство при выявлении инфицированного процесса (Данилов М.В., 2001; Baron T.H. et al., 1999; Flint R., 2004). Однако летальность, независимо от выбранного метода лечения при тяжелом панкреатите (ТП) остается высокой и в течение последних десятилетий не имеет тенденции к снижению (Савельев В.С. и др., 2009; Beger H.G. et al., 2007). Четких критериев, основанных на интегральной оценке состояния пациента в течение госпитального периода, определяющих целесообразность, сроки, объем, последовательность применения консервативного и хирургического методов лечения, в доступной литературе мы не встретили.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения путем усовершенствования его диагностики.
Задачи исследования
1. Уточнить диагностическую значимость клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных исследований, интегральных шкал оценки состояния пациента в ранней диагностике, определении исходной тяжести процесса, прогнозировании течения заболевания у пациентов с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения.
2. Изучить структуру летальности в зависимости от выбранного метода лечения (консервативный, хирургический) при условии учета исходных параметров пациента с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения.
3. По итогам ретроспективного анализа летальности определить целесообразность, сроки, объем и последовательность применения консервативного и хирургического методов в лечении пациентов с небилиарным панкреатитом тяжелого течения.
Научная новизна
Получены статистически достоверные сведения в отношении экспресс-теста на трипсиноген-2 как раннего маркера острого панкреатита.
Дана оценка значимости клинических и лабораторных параметров в группах легкого и тяжелого панкреатитов. Проведено сравнение и оценка шкал APACHE II, MODS, полуколичественного теста на прокальцитонин, традиционных биохимических маркеров в прогнозировании панкреатита тяжелого течения.
Впервые определены ключевые клинико-лабораторные параметры и результаты инструментальных исследований, ассоциированные с летальностью, в группе панкреатита тяжелого течения.
Предложен рациональный алгоритм оказания своевременной помощи пациентам с острым панкреатитом, предусматривающий раннюю диагностику заболевания и определение тяжести процесса на этапах курации; при этом обоснованы рациональные варианты сочетания консервативного и хирургического методов лечения.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Для применения в широкой клинической практике предложен экспресс-тест «Actim Pancreatitis», позволяющий в короткие сроки подтвердить диагноз острого панкреатита и направить пациента в специализированный стационар.
Предложен лечебно-диагностический алгоритм, основанный на интегральной оценке клинико-лабораторных параметров, данных компьютерной томографии как при поступлении пациента с тяжелым панкреатитом в стационар, так и на этапах курации, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору одного из трех способов лечения:
- только медикаментозное лечение,
- ранняя операция,
- отсроченное хирургическое вмешательство.
Указанные выше принципы оказания помощи больным, страдающим ДП, внедрены в работу хирургических клиник ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и хирургического отделения ГУЗ МСЧ № 18 Санкт-Петербурга. Разработаны методические рекомендации для врачей-хирургов: «Экспресс-диагностика острого панкреатита».
Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях студентов старших курсов СПбГМА им. И.И. Мечникова, курсантов Российской ВМедА им. С.М. Кирова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определение трипсиногена-2 в моче – высокоточный лабораторный биохимический экспресс-тест, не требующий для воспроизведения специального оборудования, но позволяющий в короткие сроки с высокой долей вероятности подтвердить наличие у пациента острого панкреатита, направить его в специализированный стационар.
2. Интегральные шкалы APACHE II, MODS и критерии системных осложнений острого панкреатита, согласно международной классификации 1992 г, не обладают достаточной автономной диагностической значимостью в прогнозировании исхода острого панкреатита.
3. Совокупность двух и более из следующих параметров (в течение первых суток госпитализации): APACHE II 8, С-реактивный белок 120 мг/л, амилаза < 250 ед/л, прокальцитонин 0,5 нг/мл, плеврит по данным рентгенографии грудной клетки, является достоверным маркером панкреатита тяжелого течения.
4. Совокупность двух и более из указанных ниже признаков (в продолжение первых 3-5 дней пребывания пациента в стационаре): PО2 / FiO2* < 250, креатинин > 150 мкмоль/л, модифицированная ЧСС 10, инфицирование очагов деструкции, распространенный характер некроза поджелудочной железы, указывает на фульминантный вариант течения деструктивного панкреатита.
5. Мониторинг специфичных для панкреатита системных осложнений на этапах курации пациента – инструмент, позволяющий своевременно внести изменения в лечебную тактику, выделить группу пациентов, нуждающихся в раннем хирургическом вмешательстве.
Личный вклад автора
Автором проведен анализ литературы по изучаемой проблеме.
Комплексное обследование больных с острым панкреатитом позволило выделить факторы, ассоциированные с исходом заболевания.
Автор принимал личное участие в выполнении первичных и этапных хирургических вмешательств, курировал пациентов в периоперационном периоде, получавших лечение в клиниках Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова и хирургическом отделении СПбГУЗ МСЧ №18.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на: научно-практической конференции посвященной 100-летию Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Россия, Санкт-Петербург, 2007), третьем Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе (Россия, Санкт-Петербург, 2007), конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Россия, Санкт-Петербург, 2008), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов (Россия, Екатеринбург, 2009), XVI съезде Европейского общества панкреатологов (Венгрия, Сегед, 2009), XVIII конгрессе Международного хирургического общества (Австралия, Аделаида, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 299 работ: 107 отечественных и 192 зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 58 таблиц и 57 рисунков.
