Введение к работе
Актуальность проблемы.
Воспалительные заболевания поджелудочной железы среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте встречаемости занимают третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. При этом число случаев острого панкреатита неуклонно увеличивается, с одновременным увеличением частоты крупноочагового панкреонекроза, сопровождающегося высокой летальностью, достигающей 60–80% (Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Nathens A.B. et al, 2004). Совершенствование методов и тактики хирургического лечения острых панкреатитов позволило значительно снизить летальность при деструктивных формах заболевания (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007; Alexakis N. et al, 2005).
Современные тенденции лечения больных острым панкреатитом все больше ориентируются на предпочтительное использование комплексной консервативной терапии в первой фазе заболевания и применение щадящих малоинвазивных вмешательств при лечении отграниченных деструктивных форм (Ермолов А.С. и соавт, 2007).
Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением острого панкреатита, единодушны в том, что своевременная и точная диагностика морфологического и функционального состояния поджелудочной железы крайне необходима. Наиболее часто для этих целей используются современные методы инструментальной диагностики, прежде всего, ультрасонография и компьютерная томография (Кузин В.С. и соавт., 2007; Scialpi M. et al, 2006).
Роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении панкреонекроза является предметом серьезных дискуссий. Как и несколько десятилетий тому назад используют разнообразные варианты «закрытого», «полуоткрытого» и «открытого» методов дренирования забрюшинного пространства при панкреонекрозе и его разнообразных осложнениях.
Некоторые специалисты полагают, что «открытые» хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой (Clancy T.E. . et al, 2005). Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы, дополняют операцию перипанкреатической новокаиновой блокадой и оментопанкреопексией (Mayerle J, et al, 2007). Ряд авторов предложили «закрытые» методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока, декомпрессионными операциями на желчных путях и папиллосфинктеротомией (Dumonceau J.M., 2006).
В этой связи нами была выполнена работа, направленная на определение наиболее эффективной диагностической и лечебной программы при осложненном течении острого панкреатита.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом на основе комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.
Задачи исследования.
1. Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита.
2. Обосновать диагностический алгоритм комплексной лучевой диагностики осложнений острого панкреатита.
3. Оценить эффективность эндоскопического дренирования панкреатического протока и эндоскопической папиллосфенктеротомии при различных формах острого панкреатита..
4. Определить возможности чрескожной аспирации и дренирования перипанкреатических жидкостных образований при остром панкреатите как первого этапа хирургического лечения.
5. Оценить результаты комплексного применения малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита.
Научная новизна исследования.
Впервые дана комплексная оценка эффективности основных методов лучевой диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита и его осложнений, дана оценка возможностей рентгеновской и магнитно-резонансной томографии в распознавании характера перипанкреатических жидкостных образований.
Впервые определена сравнительная эффективность изолированного и комплексного применения эндоскопического дренирования панкреатического протока, эндоскопической папиллосфенктеротомии, а также чрескожной аспирации и дренирования перипанкератических жидкостных образований как первых этапов хирургического лечения острого панкреатита.
Научно-практическая значимость исследования.
Взаимное дополнение диагностических признаков при комплексной лучевой диагностике острого панкреатита и его осложнений повышает информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии, позволяет с наибольшей точностью оценить состояние поджелудочной железы, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания и дать точную топографо-анатомическую характеристику выявленных изменений.
Обоснование комплексного применения чрезкожных дренирующих вмешательств при тяжелом и осложненном течении острого панкреатита позволяет проводить эффективные лечебные мероприятия, направленные на эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза, что в свою очередь способствует профилактике гнойных осложнений заболевания и улучшению результатов лечения.
Личный вклад автора.
Автор лично проводил отбор архивного и клинического материала. Лично проводил клиническое обследование и лечение больных с тяжелым течением острого панкреатита. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных. Автор является основным исполнителем проведенного исследования на каждом этапе работы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Лечебная тактика при остром панкреатите неоднократно подвергалась пересмотру, проходя через полный отказ от любых хирургических вмешательств до рекомендации выполнения неотложных субтотальных или тотальных панкреатэктомий. В связи с появлением в последнее время новых высокоинформативных диагностических методов и малоинвазивных лечебных приемов становится весьма актуальным вопрос о возможно более раннем выявлении осложнений острого панкреатита и своевременном применении чрескожных и эндоскопических дренирующих вмешательств, а также о создании стандартного клинико-морфологического протокола заболевания.
Анализ литературы показывает, что в настоящее время клиницисты достигли единства мнений только в вопросе консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. В отношении лечения деструктивных форм заболевания высказываются разнородные и порой противоречивые мнения. При этом основные разногласия в определении лечебной тактики возникают именно при трудно диагностируемых местных осложнениях воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.
В связи с этим нами была выполнена работа, направленная на улучшение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом на основе комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.
Внедрение результатов исследования.
Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Курчалойской ЦРБ и Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Грозный.
Публикации по работе и ее апробация.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6 статьи, напечатаны в журналах включённых в перечень ведущих рецензирующих научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации решением ВАК МОН РФ.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на общероссийской научной конференции с международным участием, 17-18 ноября 2009, г.Москва. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр хирургии ФПДО, общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.( г.Владикавказ, 2011)
Объем и структура работы.
