Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы острого панкреатита 13
1.1 Эпидемиология и статистика острого панкреатита 13
1.2 Классификация острого панкреатита 15
1.3 Этиология и патогенез острого панкреатита 21
1.3.1 Этиология острого панкреатита 21
1-3.2 Патогенез острого панкреатита 23
1.3.2.1 Роль иммунологического и ишемического фактора в патогенезе острого панкреатита 24
1.4. Патофизиологические и клинические аспекты эволюции острого панкреатита 27
1.5 Диагностика острого панкреатита 30
1.5.1 Клинико-дабораторная диагностика 31
1.5.2 Лучевая и инструментальная диагностика 35
1.5.3 Оценка тяжести и прогноз течения острого панкреатита 43
1.6 Лечение острого панкреатита 49
1.6.1 Консервативное лечение 49
1.6.2 Хирургическое лечение 57
Глава 2. Материал и методы исследования 65
2.1 Общая характеристика обследованных больных 65
2.2 Общая характеристика методов обследования 72
2.2.1 Лабораторные методы обследования 73
2.2.2 Лучевые и инструментальные методы обследования 77
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 85
Глава 3. Эффективность и место различных методов обследования в диагностике н мониторинге течения острого панкреатита 86
3. і Клинико-лабораторная диагностика и оценка тяжести
острого панкреатита 87
3.1.1 Клинические проявления острого панкреатита на этапах
его течения и их роль в оценке тяжести заболевания 87
3.1.2 Лабораторная диагностика 92
3.1.3 Роль иммунологического исследования в оценке тяжести прогнозировании течения острого панкреатита 97
3.2 Многопараметрическая оценка тяжести и прогнозирование течения острого панкреатита 103
3.3 Эффективность лучевых и инструментальных методов обследования в диагностике острого панкреатита 106
3.3.1 Рентгенологическое исследование 106
3.3.2 Ультразвуковое исследование 108
3.3.3 Компьютерная томография 114
3.3.4 Эзофагогастродуоденоскопия 119
3.3.5 Лапароскопическое исследование 123
3.3.6 Селективная ангиография 125
3.3.7 Диагностическая тонкоигольная аспирация 128
Глава 4. Тактика и методы, использованные в комплексном лечении острого панкреатита 131
4.1 Тактика и методы лечения легкого панкреатита 131
4.2 Тактика и методы лечения тяжелого панкреатита 137
4.2.1 Принципы и методы консервативной программы лечения 137
4.2.2 Методика и тактика внутриартериальной инфузионной терапии 145
4.2.3 Методы и тактика хирургических вмешательств, использованных на этапах лечения тяжелого панкреатита... 147
Глава 5. Эффективность использования различных лечебно-тактических подходов и пути улучшения результатов лечения острого панкреатита 156
5.1 Эффективность и результаты использования различных подходов и методов в комплексном лечении легкого панкреатита 156
5-2 Эффективность и результаты использования различных подходов и методов в комплексном лечении тяжелого панкреатита 163
5.2.1 Результаты использования внутриартериальной инфузионной терапии в комплексном лечении тяжелого панкреатита 167
5-2.2 Анализ хирургической тактики и результаты лечения при различных клинико-морфологических вариантах течения тяжелого панкреатита 171
5.3 Пути улучшения результатов лечения острого панкреатита... 190
Глава 6. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита, и результаты их использования в клинике 193
6.1 Протоколы комплексной диагностики и лечения острого панкреатита 193
6.1.1 Общие положения 193
6.1.2 Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазу токсемии 196
6.1 3 Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазу деструктивных осложнений 203
6.2. Результаты использования протоколов диагностики и лечения острого панкреатита в клинике 209
6.2.1 Результаты использования протоколов в диагностике острого панкреатита и его осложнений 210
6.2.2 Результаты и эффективность использования протоколов в комплексном лечении острого панкреатита 217
За ключей ие 220
Выводы 249
Практические рекомендации 251
Список литературы 255
Приложение 292
- Классификация острого панкреатита
- Патофизиологические и клинические аспекты эволюции острого панкреатита
- Роль иммунологического исследования в оценке тяжести прогнозировании течения острого панкреатита
- Тактика и методы лечения тяжелого панкреатита
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время острый панкреатит является одной из наиболее важных и далеко не решённых проблем неотложной хирургии. Одной из основных проблем является неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), которая по различным регионам России колеблется от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения (Шалимов С.А. и соавт. 1990; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000). Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии ОП стойко занимает 3 место (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Гальперин Э.Н. и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Lankisch P.G. at al., 1999).
Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики острого панкреатита, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируется до 17,2% больных ОП (Хрячков В.В., Алферов В.А., 1995; Мамонтов В.В., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).
Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20 - 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С.И соавт., 2001; Heath D., et al., 1995; Beger H.G., et al., 1997; Gullo L., et al., 2002). В то же время, благодаря совершенствованию патогенетически направленной интенсивной терапии, изменилась лишь структура летальности при тяжелом панкреатите. Так, если 30 лет назад большая часть смертельных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений (Савельев B.C. и соавт., 2003; Григорьев Е.Г., Коган А.С, 2003).
Высокая частота «поздних» смертельных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при тяжелом панкреатите и своевременной диагностики развившихся гнойных осложнений (Гельфанд Е.Б., 1999; Костюченко АЛ., Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. et al., 1998; Isenmann R., Beger H.G., 2001).
Одной из важнейших проблем продолжает оставаться выбор лечебной тактики при остром панкреатите. Остаются нерешенными и дискутабельными вопросы о методах консервативного и хирургического лечения при различных формах острого панкреатита (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Филимонов М.И., с соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1997; Jonson CD., Imrie C.W., 1999; Slavin J. et al.2001). Существуют
2 разногласия о показаниях к оперативному лечению, сроках и способах его проведения (Мумладзе Р.Б. и соавт., 2004; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Bradley E.L.III, 1999).
Данные о результатах хирургического лечения острого панкреатита в нашей стране остаются противоречивыми. Так, по регионам РФ и по стационарам г. Москвы послеоперационная летальность из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% и более (Ермолов А.С.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003).
Широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности при остром панкреатите в большинстве случаев обусловлен рядом причин: несвоевременной диагностикой острого панкреатита и его осложнений; отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза заболевания; отсутствием объективных патогенетических критериев выбора лечебной тактики и многообразием используемых методов консервативного и хирургического лечения у больных острым панкреатитом (Филимонов М.Н., 2000; Данилов М.В., Глабай В.П., 2000; Ермолов А.С.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003).
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации и способах оценки тяжести острого панкреатита, трудности ранней диагностики тяжелых форм заболевания, неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов данной патологии. Указанные проблемы диагностики и лечения острого панкреатита, имеющие важное теоретическое и практическое значение, обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на их решение.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения острого панкреатита на основе разработки унифицированных протоколов комплексной диагностики и лечения.
Задачи исследования
Изучить современные проблемы, связанные с этиологией, патогенезом, классификацией, диагностикой и лечением острого панкреатита. Определить приоритетные направления по улучшению результатов лечения больных.
Оценить эффективность и определить диагностическую значимость различных методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения острого панкреатита.
Изучить результаты лечения и определить эффективность различных тактических подходов и методов в лечении острого панкреатита.
Разработать и внедрить унифицированные протоколы диагностики и лечения острого панкреатита.
Оценить эффективность использования разработанных протоколов комплексной диагностики и лечения острого панкреатита.
Научная новизна
На современном уровне проведено изучение причин диагностических и тактических ошибок, неудач и осложнений при различных методах лечения острого панкреатита.
На основе анализа эффективности клинических, лабораторных, лучевых и инструментальных методов в комплексной диагностике и оценке тяжести острого панкреатита выявлены оптимальные критерии диагностики острого панкреатита и его осложнений, и разработаны протоколы унифицированной диагностики и оценки тяжести острого панкреатита.
С учетом анализа эффективности использования различных лечебно-тактических подходов и методов в комплексном лечении острого панкреатита разработаны рациональные протоколы, позволяющие унифицировать лечебную тактику с учетом этиологии и сроков, тяжести и масштаба деструктивных осложнений при остром панкреатите.
Определены показания и противопоказания к различным методам консервативного и хирургического лечения в зависимости от этиологии и сроков заболевания, тяжести и масштаба деструктивных осложнений.
Разработаны эффективные тактические подходы и методы ранней профилактики инфицирования в очаге панкреатогенной деструкции у больных тяжелым панкреатитом.
Практическая значимость работы
Предложен систематический объективно обусловленный подход к выбору лечебной и диагностической тактики при остром панкреатите, учитывающий этиологию и сроки заболевания, фазу и период патологического процесса, тяжесть и масштаб деструктивных осложнений, что нашло свое воплощение в протоколах диагностики и лечения острого панкреатита
Внедрение протоколов диагностики острого панкреатита позволяет в максимально сжатые сроки провести первичную диагностику острого панкреатита, стратифицировать его на легкую и тяжелую форму, что уменьшает количество диагностических ошибок и сокращает время до начала лечения.
Использование в соответствии с разработанными протоколами для оценки тяжести острого панкреатита и масштаба некроза поджелудочной железы компьютерной томографии с болюсным контрастированием позволяет значительно снизить количество необоснованных диагностических лапароскопии и лапаротомий.
Применение унифицированных протоколов лечебной тактики с учетом сроков (фазы и периодов) и клинической формы острого панкреатита (легкой и тяжелой),
4 позволяют снизить: частоту развития ранних системных и поздних гнойно-септических осложнений, что, в свою очередь, влияет на снижение уровня общей и послеоперационной летальности.
Личное участие автора в получении результатов
Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения всех больных острым панкреатитом, включенных в диссертационное исследование. У 372 пациентов из данной группы автор являлся лечащим врачом. Принимал участие в сборе, обработке и анализе научного материала для диссертационной работы.
Основные положения, выносимые на защиту
Улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита возможно только при использовании унифицированных протоколов диагностики и мониторинга острого панкреатита, разработанных на основе общепринятой клинической классификации заболевания (Атланта, 1992) с учетом стандартизированных клинико-лабораторных и инструментальных критериев тяжести острого панкреатита.
Объективная оценка тяжести и прогноза течения острого панкреатита, определение показаний или противопоказаний к различным методам лечения возможна только с учетом тяжести синдрома системного воспалительного ответа, оценки тяжести и прогноза заболевания по шкале SAPS и SOFA, а также оценки масштаба панкреонекроза по данным КТ-исследования с болюсным контрастированием.
Применение в протоколах лечения легкого острого панкреатита стандартизированной тактики за счет преимущественного использования консервативной базовой терапии с привлечением малоинвазивных методов позволяет улучшить результаты лечения больных легкой формой панкреатита.
Отказ от традиционных вмешательств у больных тяжелым панкреатитом в ранние сроки заболевания и преимущественное использование патогенетически обоснованной консервативной программы лечения с привлечением малоинвазивных методов санации позволяют снизить показатели «ранней» летальности.
Ранняя дифференцированная консервативная программа лечения с использованием внутриартериальной терапии у больных распространенным панкреонекрозом позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений и, тем самым, снизить показатели летальности при тяжелом панкреатите.
Разработанные унифицированные протоколы диагностики и лечения острого панкреатита могут быть широко использованы в практическом здравоохранении, так как позволяют стандартизировать лечебно-диагностический процесс и тем самым улучшить результаты лечения острого панкреатита.
5 Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в 2004 году и активно используются в хирургических клиниках и отделениях реанимации ЦКБ№1 МПС РОССИ и клинического госпиталя ГУВД г. Москвы. Кроме того, основные положения работы использованы при разработке приказа № 181от 22.04.2005г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы».
На основе диссертационного исследования были разработаны учебно-методические пособия, лекции, семинарские и практические занятия, которые с успехом используются на сертификационных и тематических циклах усовершенствования кафедры неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены на научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2003), научно-практической конференции врачей России "Успенские чтения" (Тверь, 2003), 5-м Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004), четвёртой Московской ассамблее "Здоровье столицы", (Москва, 2005), Московском городском семинаре "Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки" (Москва, 2005), Международном хирургическом Конгрессе "Новые технологии в хирургии" (Ростов-на Дону, 2005), Российском медицинском форуме - 2006 "Фундаментальная наука и практика" (Москва, 2006), Российской научно-практической конференции и выездном пленуме Проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" межведомственного научного совета по хирургии Российской академии медицинских наук "Актуальные вопросы неотложной хирургии" (Ставрополь, 2006).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 10 статей в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, а также 1 учебно-методическое и 1 учебное пособие для врачей.
6 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными. Работа иллюстрирована 55 рисунками и 41 таблицами. Библиографический указатель представлен 503 источниками, из них 278 - иностранные авторы.
Классификация острого панкреатита
Острый панкреатит (ОП) является одним из самых распространённых острых хирургических заболеваний брюшной полости, встречается в любом возрасте, но большую часть пациентов (около 70%) составляют лица трудоспособного возраста [27, 64, 136, 362]. Наибольший уровень заболеваемости приходится на возрастной интервал 30-50 лет, что подчёркивает социальную значимость проблемы [2,68,171, 204].
Заболеваемость ОП не имеет тенденции к снижению; напротив, число больных неуклонно растет, чему способствуют, с одной стороны - рост заболеваемости желчнокаменной болезнью и хроническим алкоголизмом, как основных этиологических факторов ОП [338], с другой стороны - значительное улучшение качества диагностики [37,68,362]. Так, если по России в 80-х гг. в структуре острой хирургической патологии ОП составлял 12,5%, то за последние два десятилетия заболеваемость ОП увеличилась в 2 раза [27, 129, 164, 169]. В индустриальных странах Европы, Северной Америки и Азии заболеваемость ОП за последние два десятилетия также увеличилась в 2 раза и составляет, в среднем, 10-30 человек на 100 тыс. населения в год [244, 268, 379, 408, 463]. Аналогичная тенденция прослеживается как в целом по России, так и по ее регионам, где заболеваемость значительно выше в сравнении с данными эпидемиологических исследований в Европе и Америке [66, 74, 128, 164]. Так, например, в структуре основных нозологических форм хирургических стационаров г. Москвы больные ОП традиционно занимают третье место (25%) после острого холецистита (28%) и острого аппендицита (26%), а по темпам роста ОП опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости [74, 150].
Среди всех больных ОП пациенты с деструктивными его формами составляют в среднем 15-25% [66,164, 199,244,251,265]. Многочисленные данные показывают, что именно эта часть больных ОП является основным «поставщиком» высокой общей и послеоперационной летальности [37, 66, 128, 163, 379]
В настоящее время, если общая летальность при отечном панкреатите менее 1%, то при деструктивной его форме она максимальная (в среднем 10 - 30%) [66, 74, 268, 338, 340, 362]. По данным департамента здравоохранения г. Москвы, общая летальность при ОП, в хирургических стационарах г. Москвы в зависимости от учреждения и года варьировала от 1,1 до 16,7% (2001 -2002 гг.) и, в среднем, в J99S - 2002 гг. составляла 4% [68, 74, 150]. Литературные и статистические данные о летальности при ПН, как отдельной форме ОП, варьируют в диапазоне от 15 до 85% [68,76,268,338,362,472].
По данным Ермолова А.С. и соавт. [76], долевое число ранних летальных исходов при ПН от панкреатогенного шока достигает 48%. В то же время, по мнению Савельева B.C. и соавт. [164], высокие показатели летальности на поздних фазах развития ПН обусловлены присоединением инфекции. По статистическим данным на общем фоне ОП, число больных с гнойными осложнениями составляет всего лишь 7-12% [136,251 ]. Однако частота инфицированных форм среди больных ПН высока и, по разным данным, варьирует в достаточно широких пределах - от 25 до 80% [55,68, 266, 297, 379, 417]. По опубликованным исследованиям развитие инфекции у больного ПН прямо сказывается на результатах лечения. Так, если при стерильных формах ПН летальность ограничена рамками 10-20%, то при инфицированных формах ПН она достигает 30-40% [297,338,358,379,417]. Многочисленные данные о том, что от 50 до 80% всех смертей связано с развитием различных гнойно-септических осложнений отчетливо характеризуют структуру летальности при ПН [55,66,164,417,481].
Послеоперационная летальность при ОП на протяжении двух последних десятилетий также остается стабильно высокой. В индустриальных странах Европы, Северной Америки и Азии, послеоперационная летальность варьирует в пределах 18 - 34% [258, 339, 355, 472, 479, 484]. В Российской Федерации послеоперационная летальность в 1996 и і 997 гг. была ниже и составила соответственно 22,9 и 23,6% [169]. В г. Москве, за период 1998 - 2002гг. она не имела широких колебаний и находилась в пределах от 23,8 до 29,2% [74,150]. В то же время, по регионам РФ и по стационарам г. Москвы послеоперационная летальность из года в год колеблется от 5 до 50% и более, что еще раз, по мнению Савельева B.C. и соавт. [164], подчеркивает несовершенство стратификации больных ОП.
Таким образом, анализ эпидемиологических данных указывает на неуклонный рост заболеваемости ОП как у нас в стране, так и других индустриальных странах, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Отчетливо прослеживается, что именно тяжелые формы ОП сопровождаются наибольшей летальностью среди других заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии, что еще раз подчеркивает медицинскую и социальную значимость проблемы. В связи с отсутствием современной стратификации ОП по формам заболевания и характеру деструктивных осложнений, в нашей стране прослеживается статистическая «неразбериха», связанная с анализом как общей, так и послеоперационной летальности, что не позволяет объективно оценить качество лечебно-диагностических мероприятий. Все вышеизложенное требует разработки единых стандартизированных лечебно-диагностических протоколов с учетом современной стратифнкации ОП по формам, структуре и характеру деструктивных осложнений.
Патофизиологические и клинические аспекты эволюции острого панкреатита
С того момента, как в 1889 г. Fitz R.H [311], разработал первую классификацию ОП, предложено около 100 различных классификаций [124,136,223.453]. Однако до сих пор, нерешенным вопросом в проблеме ОП остается отсутствие единой общепризнанной классификации. Sachs М. и Епске А. [453] считают, что к идеальной классификации ОП, пригодной для повседневной работы, должны предъявляться следующие требования: 1. Должна обеспечивать прогностическую оценку ОП в зависимости от сроков заболевания; 2. Классификация должна предоставлять возможность определения тактики ведения больных ОП; 3. Классификация должна соответствовать критерию клинической применимости; 4. При обследовании пациентов объективность параметров должна обеспечить воспроизводимое соотнесение с классификацией. По данным авторов, все опубликованные до сих пор классификации ОП основывались на 5 различных критериях. Попытки создания классификации по клиническому течению и этиологическим факторам не признаны "идеальными", т.к. не позволяют сделать каких-либо выводов относительно прогноза или лечения ОП [453].
В конце 70-х годов в Европе проводится попытка создания классификации ОП по морфологическим признакам. Преимуществом этой классификации, известной под названием «Майнцская», является ее тесная связь с клиникой [453]. В 80-х годах немецкими хирургами, во главе с Beger H.G. [249], данная классификация была модифицирована. Впервые были выделены в отдельные формы инфицированный ПН и панкреатогенный абсцесс [251]. В нашей стране подходы к классификации ОП были многогранны и неоднозначны. Известно множество отечественных классификаций ОП [37, 55, 66, 136,200,213, 223 и др.]. В отечественной литературе наиболее часто использовалась классификация, рекомендованная в 1978 году V съездом хирургов РСФСР, в основу которой был положен морфологический принцип стратификации ОП на отечный панкреатит, жировой ПН, геморрагический ПН и гнойный панкреатит [158]. Тем не менее, наиболее полно отражала важнейшие особенности течения ОП и соответствовала большинству требованиям классификация Савельева B.C. и соавт. 1983 года [166]. Данная классификация, с небольшими добавлениями, используется до настоящего времени во многих клиниках России [170].
В 90-х гг. появились новые представления о патогенезе и морфогенезе ОП, в клиническую практику стали активно внедряться современные лечебно 17 диагностические методы, возникла необходимость принятия новой классификации ОП [167,261, 268,331, 346,442]. Кардинальные изменения в разрешении этой ситуации были сделаны в 1991 -1992 годах, когда координированная работа международных групп хирургов и других исследователей представила единую клиническую классификацию ОП [265]. Новая классификация ОП была предложена на Международном симпозиуме в Атланте (США, 1992) и принята 40 специалистами из 15 ведущих стран мира {Приложение №1). Последнее десятилетие ознаменовалось повсеместным внедрением «Атлантской» классификации в клиническую практику в странах Европы, Америки и Азии [244, 300,362, 379,428,472,482].
Классификация основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений ОП, с учетом степени тяжести и фазового развития воспалительного и деструктивного процесса, с учетом оценки масштаба и характера поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинного пространства (ЗП) и брюшной полости. Для определения диагностической и лечебной тактики в материалах «Атлантского» симпозиума были рекомендованы критерии степени тяжести ОП {Приложение №3) [265].
По общепризнанному мнению легкий ОП встречается у 70 - 90% больных и серьезной проблемы не представляет [300, 340, 463, 482]. Зарубежные авторы считают, что больные легкой формой ОП вообще не нуждаются в специализированном лечении, а роль хирурга сводится, по сути, к выявлению и устранению, если необходимо, механических факторов - холедохолитиаза, стеноза или опухолей БДС и периампулярной зоны [236, 329, 408, 417].
По мнению панкреатологов, проблему сегодня представляет ранняя идентификация больных с тяжелым ОП, чтобы своевременно начать лечение в отделении интенсивной терапии, прежде чем у них разовьётся полиорганиая недостаточность [328,432]. По классификации, принятой в Атланте, ОП определяется, как острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, в который могут вовлекаться перипанкреатические ткани и/или отдаленные органы и системы. Выделены две формы тяжести ОП, а также местные и системные осложнения [265]. Легкий острый панкреатит ассоциируется с системными осложнениями или их отсутствием. Доминирующим макроскопическим и морфологическим его проявлением является интерстициальный отек, иногда - микроскопический некроз. Больные этой формой ОП отвечают на проводимую базисную терапию нормализацией объективного статуса и лабораторных данных и не требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии (Приложение 4).
Роль иммунологического исследования в оценке тяжести прогнозировании течения острого панкреатита
Тяжелый острый панкреатит ассоциируется с системными и/или местными осложнениями, такими как, острые жидкостные скопления, острая псевдокиста, абсцесс, ПН и др. (Приложение №1). Основные критерии системных осложнений ОП были разработаны и предложены Bradley E.L.HI [265], и рекомендованы соглашением «Атлантского» симпозиума (Пршюжент №2). На последующих международных форумах панкреатологов «Атлантская» классификация ОП была неоднократно детализирована, уточнялись определения и комментарии к ней [300,428,482].
Тем не менее, в хирургических клиниках России проблемным остается вопрос единой трактовки классификации ОП. Принятие «Атлантской» классификации ОП имеет медленное развитие, о чем свидетельствуют результаты анкетирования хирургических учреждений Российской Федерации [ 170], а также широкая дискуссия по этому вопросу на последних форумах хирургов России и стран СНГ [66, 68, 128, 150,189,190].
Так, опрос хирургических школ Российской федерации показал, что рекомендации международного симпозиума в Атланте были проигнорированы почти половиной хирургов [І70]. Среди хирургов придерживающихся иных классификаций, большинство (63%) орентированы на классификацию Савельева B.C. и соавт. [166], а 6 % опрошенных - на классификацию Шалимова С.А. и соавт. [214]. Достаточно много респондентов (12%) не придерживаются общепринятых классификаций, а предпочитают использовать собственные классификации [37, 55, 110 ,136 ,192 ,223 и др.]. В том же анкетированном опросе отмечено, что среди хирургов, не использующих в своей практике международную классификацию, 51 % не согласен с выделением таких клинических форм, как стерильный ПН и инфицированный ПН. Еще 9% хирургов отметили, что в классификации незаслуженно отсутствуют такие осложнения ОП, как "парапанкреатит" и "флегмона забрюшинной клетчатки" [170].
Недостатки «Атлантской» классификации были озвучены на IX Всероссийском съезде хирургов [66]. Практическим хирургам неясны границы понятий между тяжелым панкреатитом и ПН, инфицированным ПН и панкреатическим абсцессом. Все это явилось причиной ряда выступлений хирургов на съезде, предлагающих альтернативные классификации, в которых ОП подразделяется либо на отечную и некротическую формы [106, 177], либо на варианты легкого, среднетяжелого и тяжелого клинического течения [156. 210]. Данилов М.В. и Глабай В.П. [62] предложили оставить «Атлантскую» классификацию, но добавить в неё понятие «гнойно-некротический парапанкреатит».
Критические выступления в адрес «Атлантской» классификации продолжились и на организованном в Москве «круглом столе», посвященном проблеме «инфицированного панкреонекроза». Хирурги согласились, что понятие «инфицированный панкреонекроз» вызывает «...некоторое непонимание и разночтение... неясно, что это такое, и почему флегмона забрюшинной клетчатки перестала существовать...» (М.И. Филимонов). Прозвучало совершенно определенное высказывание Э.И. Гальперина об отсутствии в Международной классификации ОП важнейшего термина «инфицированный парапанкреонекроз» [150].
По результатам анкетированного опроса хирургических клиник России [ 170], Савельевым B.C. и соавт. был предложен проект альтернативной классификация ОП [163]. В основу проекта классификации положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений, в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки (ЗК) под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования. По мнению авторов, предложенный проект классификации «...соответствует современному уровню комплексной клинической, лабораторной и топической инструментальной диагностике ОП и его разнообразных осложнений...» [163].
Между тем, в нашей стране процесс официального принятия обновленной классификации ОП идет очень медленно. По мнению сторонников «Атлантской» классификации, принципиальное отличие проекта «отечественной» классификации ОП заключается в том, что в ней не представлена стратификация заболевания по тяжести заболевания, с учетом не только абдоминальных (местных), но и системных осложнений, что является решающим в выборе лечебной тактики. По мнению ряда отечественных авторов, «Атлантская» классификационная система отвечает современный! требованиям практической медицины, удобна для применения в повседневной практике и призвана облегчить врачам задачу выбора лечебной тактики в каждом конкретном случае [66, 128, 153, 190].
Напротив, противники «Атлантской» классификации указывают, что она не идеальна и у неё есть недостатки. Например, ряд характеристик и осложнений ОП, важных для выбора лечебной тактики, таких как: этиологичекий фактор, распространенность процесса на ПЖ и ЗК, анатомическая локализация процесса в ПЖ, другие абдоминальные и экстраабдоминальные осложнения ОП остались за ее рамками [88, 110, 126, 136, 192,223,224]. По мнению Толстого А.Д. и соавт. [185] «Атлантская» классификация не учитывает фазового течения деструктивного панкреатита, который, в отличие от легкой (отечной) формы, протекает с последовательным развитием фаз. Isenmann R. et al. [356,359] готовы пересмотреть формы тяжести ОП, предлагая в последних работах промежуточную форму тяжести ОП. В то же время, в комментариях к Международной классификации ОП констатировано, «...практическое значение классификации состоит в том, что приведенные в ней формы касаются патологических состояний, являющихся узловыми моментами лечебно-диагностических алгоритмов. Определения же включают лишь важнейшие отличительные свойства конкретной формы, на выявление которых направлены методы диагностики. Классификация позволяет выходить на рабочий диагноз на основе информации, полученной на этапе госпитализации и в течение 1-2 суток с ее момента. Возможно изменение и уточнение диагноза в процессе лечения, по мере получения новой информации. Пользоваться классификацией просто. Для этого следует последовательно выбрать из разделов классификации пункты, которые соответствуют характеристикам и течению ОП у данного больного в настоящий момент. Классификация позволяет проводить рандомизированные исследования и сравнивать результаты, полученные в отдельных клиниках. ..»[265].
Тактика и методы лечения тяжелого панкреатита
Подводя итог обзору, посвященному проблеме классификации ОП, можно констатировать, что в отечественной хирургии возникла серьезная негативная ситуация. С одной стороны, непринятие современной унифицированной классификации ОП приводит к отсутствию единой научно-обоснованной лечебно-диагностической доктрины, ас другой, препятствует объективной оценке результатов неодинаковых лечебных программ, как отечественных, так и зарубежных, т.к. невозможно сравнивать не стандартизированные показатели, полученные, к тому же, в неоднородных группах больных. Литературные данные свидетельствует, что ОП - полиэтиологическое заболевание, возникновению которого способствуют неравнозначные этиологические факторы, зависящие как от демографических особенностей, так и от уровня диагностического поиска [71, 101, 169,237,456]. К основным причинам ОП относят интоксикацию алкоголем и желчнокаменную болезнь (ЖКБ). Большинство авторов отмечают, что в совокупности на долю этих факторов приходится около 80% всех случаев ОП [24,64, 101, 338]. Удельный вес этих причин в структуре этиологических факторов неодинаков, что связано с социальными особенностями исследованных групп. Если в ряде стран (Западная Европа, США, Австралия, Южная Африка) ведущим является алкогольный фактор [338, 380, 401], то в России, Великобритании и странах Азии около 60% случаев ОП связывают с заболеваниями желчных путей [119, IS7, 268, 389].
Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие ОП при ЖКБ, холедохолитиазе, при стенозе или спазме, отеке или воспалении большого дуоденального сосочка (БДС), дискинезии желчных путей различной природы [240,450]. Ущемление конкремента в БДС, как причина ОП диагностируется в 5,7-15% случаев [136, 237, 457]. В этих условиях ведущим фактором патогенеза ОП является нарушение оттока панкреатического секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии [3S8, 501].
Второй по частоте причиной развития ОП является хронический алкоголизм и употребление суррогатов алкоголя. Алкогольная причина панкреатита выявляется у 35% больных [338, 380, 501]. На этом фоне нарушение дренажной функции панкреатических протоков и стимулированная алкоголем секреция приводят к повышению внутрипротокового давления [460, 501]. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение ПЖ, нарушение функции печени, извращение синтеза ферментов [240].
В развитии ОП важное значение имеют дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы, дуоденит с папиллитом [240, 324, 386].3акрытая травма живота, интраоперационное повреждение ПЖ, травма БДС при эндоскопической холангиопанкреатографии или папиллотомии являются причиной развития ОП от 1 до 3,5% случаев [240].
Случаи ОП с неустановленной этиологией - идиопатический или криптогенный ОП составляют от 10 до 25% [78, 166, 227, 358]. В последние годы появились исследования, доказывающие, что истинной причиной ОП в таких случаях является трудно выявляемый микрохолелитиаз, инициирующий спазм сфинктера Oddi [280, 385, 450, 455, 485]. На долю других этиологических факторов ОП приходится от 1 до 3% [345, 395,451,466,475, 483].
По данным Lankisch P.G. et а\. [380], тяжесть ОП напрямую зависит от этиологического фактора. Так, например, именно, при алкогольном и травматическом ОП зарегистрированы наиболее тяжелые формы заболевания с максимальной летальностью [223,240, 338, 365, 380,456,460]. По мнению Толстого АД [] 83] и других авторов, этиологические факторы во многом определяют диагностическую и лечебную тактику у больных ОП [24, 457, 476].
В соответствии с современными взглядами на патогенез, ОП - это сложный многогранный процесс [317, 324]. Множество внешних и внутренних факторов, приводящих к развитию ОП, реализуются через ограниченное число известных патологических синдромов, таких как: панкреатическая гиперсекреция, панкреатическая протоковая гипертензия, ишемия ПЖ, токсические воздействия на ПЖ, травма ПЖ, «фоновые» (эндогенные) факторы [460, 501]. Именно комбинация нескольких патологических синдромов, как минимум двух, в рамках полиэтиологичности ОП является основой для запуска патогенеза ОП [ 12, 183].
Прежде всего, под действием этиологических факторов происходит формирование первичного локального повреждения ПЖ в результате внутриклеточной активации собственных ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза, рибонуклеаза, липаза, фосфолипаза А2) с последующим ферментативным аутолйзом ацинарных клеток и образованием очагов некроза [480]. Этот механизм не зависит от характера этиологических факторов и признаётся общим для всех форм ОП. Савельев B.C. и соавт. [166] выделяют две стадии активации ферментативного аутолиза: () активация липолитических ферментов и 2) активация протеолитических ферментов. Первичным повреждающим фактором, по-видимому, является фосфолипаза Аг, которая под влиянием различных повреждающих агентов выделяется не в дуктоацинарную систему железы, а в её интерстициальное пространство, где разрушает фосфолипидный слой клеточных мембран и способствует проникновению панкреатических липаз, выделяемых в активной форме внутрь клетки [276, 399].
Следующим этапом, в результате активации процессов перекисного окисления липидов и расщепления жиров до свободных жирных кислот с накоплением в поврежденных панкреацитах кислых метаболитов, рН сдвигается до 3,5 - 4,5 Ед., в результате чего внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин. Действие его активной фракции выражается в непосредственном аутодигестивном эффекте, что подтверждается протеолитическим некробиозом панкреацитов, отеком ПЖ и ПН, полученном в экспериментальной модели ОП, вызванного введением трипсина в главный панкреатический проток [39, 240]. Далее трипсин активирует лизосомальные ферменты и другие протеиназы, происходит активация проэластазы. В свою очередь, эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительнотканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментативного аутолиза в ПЖ и за ее пределами.
Таким образом, перечисленные механизмы первичной альтерации приводят к формированию асептических очагов некроза паренхимы ПЖ. По мнению Багненко С.Ф. и соавт. [12], максимальный срок формирования ПН составляет около трёх суток, после этого некротизирующий процесс останавливается и в дальнейшем не прогрессирует, однако, при массивном поражении этот срок может сокращаться до 24-36 часов.
Имеется множество данных о сопряженности развития ОП с выраженными изменениями в иммунной системе, которые относят к разряду вторичных иммунодефицитных состояний [ЗО, і 60, 183, 191,408, 290 и др.].
