Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы 34
Глава 3. Лапароскопическая диагностика острого панкреатита 41
Глава 4. Лечебные возможности эндовидеохирургии при остром панкреатите 65
Обсуждение 75
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Лапароскопическая диагностика острого панкреатита
- Лечебные возможности эндовидеохирургии при остром панкреатите
Введение к работе
Современная медицинская наука обладает огромным арсеналом средств для выявления и лечения одного из самых распространённых и тяжёлых заболеваний в ургентной хирургии - острого панкреатита. Тем не менее, летальность при панкреонекрозе составляет порядка 10-20%, а при гнойном парапанкреатите достигает 60% и более (Борисов А.Е., 2003; Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Краснорогов В. Б., 2000; Савельев B.C. и соавторы, 2000; Baron Т.Н., Morgan D. Е., 1999).
Неудовлетворённость результатами диагностики и лечения тяжёлых форм острого панкреатита заставляет искать новые пути решения проблемы. Лапароскопия, благодаря своим высоким диагностическим возможностям, широко распространилась к 80-м годам XX века (Александров А.И., Абдуллаев Э.Г. и соавторы, 2002 г., Бараев Т.Н. 2001 г., Завьялова Н.И., Дряженков И.Г. и соавторы, 1995 г.). Изначально она использовалась как альтернатива диагностической лапаротомии, и роль её состояла в дифференциальной диагностике форм острого живота (Заболотько А., 1998 г., Маль СВ., 2000 г., Шалимов С. А., Радзиховский А. П. и др. 1990 г.), либо в исключении острой хирургической патологии, что часто позволяло предотвратить «напрасную» лапаротомию (Кочнев Ю.В., 1981 г., Слесаренко С.С., Лагун М.А., Харитонов Б.С., 2000 г.). Замена ранних диагностических лапаротомии на лапароскопию при остром панкреатите позволила в 1,5-2 раза снизить количество гнойных осложнений и летальность (Шугуров В.А., 1983 г.). Постепенно лапароскопия перестала быть только диагностическим вмешательством. Во время лапароскопии производились различные лечебные манипуляции: эвакуация выпота, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, наложение холецистостомы и т.д. (Мирингоф А.Л., 2002; Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Блинов В.Ю., 2001 г.).
Однако, несмотря на широкую распространённость
эндовидеотехнологии, до настоящего времени не выработано единых
взглядов ни на сроки выполнения лапароскопии (Костюченко А.Л., 2001 г., Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., 1998 г.), ни на объём проводимого вмешательства. Причём, уточнения требуют и диагностические, и лечебные вмешательства.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита путём использования методов эндовидеохирургии. Задачи исследования.
Оценить диагностические возможности лапароскопии при различных формах острого панкреатита.
Уточнить лапароскопическую семиотику форм острого панкреатита в разные сроки заболевания.
Сопоставить диагностические возможности лапароскопии и неинвазивных методов исследования; определить место лапароскопии в диагностическом алгоритме при остром панкреатите.
Оценить лечебные возможности эндовидеохирургических технологий при остром панкреатите.
Научная новизна исследования. Определена диагностическая эффективность лапароскопии в сравнении с УЗИ при остром панкреатите по таким параметрам как чувствительность, специфичность, прогностичность положительного результата, прогностичность отрицательного результата. При этом показана примерно равная чувствительность и прогностичность положительного результата у обоих методов, специфичность и прогностичность отрицательного результата у лапароскопии выше таковых показателей УЗИ. Определено, что УЗИ должно быть скрининговым методом в диагностике панкреатита, а лапароскопию необходимо использовать для уточнения диагноза и определения формы заболевания. Дана оценка
необходимого рационального объёма эндовидеохирургических
вмешательств при остром панкреатите: доказано, что расширение объёма вмешательства не улучшает результаты лечения.
Практическая значимость работы.
Определены такие показатели диагностической эффективности как чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов.
Уточнена лапароскопическая семиотика форм острого панкреатита в разные сроки заболевания.
Показано, что чувствительность и прогностичность положительного результата УЗИ и лапароскопии примерно равны, но специфичность и прогностичность отрицательного результата у лапароскопии выше, что делает её более надёжным методом диагностики острого панкреатита, чем УЗИ.
Оценены лечебные возможности эндовидеохирургических технологий при остром панкреатите.
Основные положения, выносимые на защиту.
Лапароскопия является высокоэффективным диагностическим методом, позволяющим обнаружить несомненные и косвенные признаки острого панкреатита.
По своим диагностическим возможностям при остром панкреатите лапароскопия сопоставима с неинвазивными методами диагностики. Благодаря высокой специфичности лапароскопия должна использоваться в диагностически спорных случаях.
Лапароскопические вмешательства позволяют выполнить весь спектр оперативных вмешательств, необходимых при остром панкреатите,
однако расширение объёма вмешательства обычно не снижает частоту развития гнойного парапанкреатита и летальность.
Участие автора в получении результатов. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автором выполнено 30 % операций, вошедших в исследование, проведён анализ результатов лапароскопических вмешательств, включённых в исследование, и статистическая обработка полученных данных.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семёнова, Тверь, 2004 г., XXV Научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, Петрозаводск, 2005 г., на X Съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2007 г., на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО (2007 г.), проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (2007 г).
Реализация работы. Результаты исследования внедрены в повседневную практику работы хирургической службы Александровской больницы г. Санкт-Петербурга, используются в преподавательской деятельности кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАЛО.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель представлен 298 источниками, из которых 176 отечественные и 122 зарубежные.
Лапароскопическая диагностика острого панкреатита
Острый панкреатит — одно из самых тяжёлых заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Если в начале XX века эта патология описывалась как казуистика, то с середины 50-х годов начался неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом. В настоящее время острый панкреатит прочно занимает третье место среди заболеваний группы «острого живота», а по некоторым данным выходит даже на первое место, конкурируя с острым аппендицитом и острым калькулёзным холециститом [18, 21, 34, 130, 170].
Несмотря на распространённость этого заболевания, многие вопросы, связанные с классификацией, патогенезом, диагностикой, лечением остаются невыясненными и спорными, и требуют дальнейшего изучения.
В настоящее время под острым панкреатитом понимают «острое полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат разной степени выраженности деструктивные процессы в поджелудочной железе, сменяющиеся фазами воспаления и репарации. Острый панкреатит характеризуется комплексом морфофункциональных изменений не только в самой поджелудочной железе, но также и в парапанкреальной жировой клетчатке, различных органах и тканях, которые и обуславливают клиническую картину заболевания, развитие осложнений и его исход». (Р.В.Вашетко, А.Д.Толстой и соавторы, 2000 год)[34].
Большинство исследователей считают острый панкреатит полиэтиологическим, но монопатогенетическим процессом, т.е. не зависимо от фактора, вызвавшего развитие данного заболевания, «сценарий» патологического процесса развивается практически однотипно [34, 130, 158, 201, 262, 263, 258, 271]. Менее распространённым является мнение, что каждый этиологический фактор запускает только для него характенный патогенетический механизм. (Kummerle F. et al) [228].
Указанные факторы вызывают внутриорганную активацию ферментов поджелудочной железы, имеющую лавинообразный характер. Активатором ферментов является трипсин, секретируемый панкреатоцитами, и соли желчных кислот. [89, 214]. Активизированные ферменты, попадающие в кровь являются первичными факторами агрессии. За этим следует активация каллекреин-кининовой системы (так же при участии трипсина) с образованием и выбросом большого количества вторичных факторов агрессии — свободных кининов (брадикинин), гистамина и серотонина. Попадание активированных ферментов и вазоактивных пептидов в интерстиций поджелудолчной железы вызывает отёк, сдавление сосудов и вторичную ишемию поджелудочной железы [196, 198]. Патологический процесс может ограничиться отёком, а может вызвать некроз поджелудочной железы различной величины: от мелкоочагового до субтотального и тотального.
Активированные ферменты действуют не только местно, но поступают за пределы паренхимы поджелудочной железы: в парапанкреатическую клетчатку, в брюшную полость, откуда по портальной системе проникают в печень, лимфогенно - в кровяное русло, оказывая системное действие. В крови появляется целый каскад медиаторов воспаления, определяется выраженная гиперкоагуляция, увеличивается вязкость крови — развивается ДВС-синдром. Всё это приводит к системному пораженшо жизнено важных органов и тканей: миокарда, лёгких, ЦНС, печени и почек, серозных оболочек [76, 131,174, 188, 238, 246, 250].
Нередко тяжёлый панкреатит сопровождается печёночной недостаточностью. Она значительно усугубляет течение основного заболевания и может стать причиной летального исхода у 40-90% пациентов [72, 73, 74]. В настоящее время известны две причины функциональной недостаточности печени при остром панкреатите: первая - это прямое токсическое воздействие активных панкреатических ферментов и токсинов на печёночную ткань; вторая - нарушение пассажа желчи вследствие различных механических причин (холелитиаз, стриктуры желчевыводящих путей, сдавление желчных протоков увеличенной головкой поджелудочной железы) [119]. Причём, при алкогольном панкреатите преобладает прямое токсическое воздействие на печень, а при билиогенном поражении поджелудочной железы ведущую роль играет вторая группа причин [72, 74]. При панкреонекрозе наблюдается повышение как прямого, так и непрямого билирубина. Такая картина, по мнению многих авторов, наблюдается только при печеночных типах желтух, когда процесс характеризуется поражением печеночных клеток на клеточном и субклеточном уровнях [72, 74, 129]. Не смотря на высокий биологический резерв печени [68, 72, 205], подобное поражение гепатоцитов нередко ведёт к летальному исходу.
Следует помнить, что острый деструктивный панкреатит может принимать рецидивирующее течение, причём каждая атака может протекать по новому сценарию и вызывать различные патоморфологические изменения [34,103].
Лечебные возможности эндовидеохирургии при остром панкреатите
В исследование включены 195 пациентов, лечившихся в Александровской больнице в 1997-2003 годах. Из них 123 мужчины и 72 женщины в возрасте от 19 до 90 лет (средний возраст 50,49±1,28 лет, стандартное отклонение 16,99). Выполнено 209 лапароскопии по поводу острого панкреатита.
Длительность заболевания до поступления в стационар составила от 1 до 504 часов (в среднем 48,73±4,85 часа, стандартное отклонение 72,17 часа). Обследование пациентов на уровне приёмного отделения включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, по показаниям выполнялись рентгенологические исследования органов брюшной полости, грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), проводились консультации смежными специалистами. Всем пациентам проводилась инфузионная терапия, включающая растворы кристаллоидов, коллоидов, спазмолитики. В случае тяжёлого течения заболевания применялись антибиотики, Н2-блокаторы, антиферментные препараты, производные соматостатина, использовались экстракорпоральные методы детоксикации, мониторный толстокишечный диализ, катетеризация чревного ствола для региональной медикаментозной терапии, пролонгированная перидуральная анестезия.
Эндовидеохирургические вмешательства (как в диагностических, так и в лечебных целях) проводились в операционной с использованием аппаратуры и инструмента фирм Sony, Karl Stortz, Азимут, ЭФА.
Операция проходила под общим обезболиванием с миорелаксацией и начиналась с наложения пневмоперитонеума. Для этого выполнялся лапароцентез 10 мм троакаром обычно выше пупка. Если больной ранее переносил операции на органах брюшной полости, то пользовались «открытым» способом установки первого троакара (по Хассену), чтобы избежать повреждения внутренних органов, фиксированных спайками. Операционная рана вокруг троакара при необходимости ушивалась дополнительными швами для создания герметичности. Интраабдоминальное давление поддерживалось на уровне 12 мм рт.ст. У тяжёлых, ослабленных больных давление выбиралось индивидуально и не превышало 6-10 мм рт.ст. После введения через центральный троакар видеосистемы оценивалось наличие в брюшной полости спаечного процесса, исключалось такое осложнение лапароцентеза, как повреждение внутренних органов. В левой боковой области живота под контролем зрения устанавливался 5 мм троакар, через который вводился зажим. Для более адекватной ревизии брюшной полости при необходимости устанавливались дополнительные 5 мм троакары. Место их установки выбиралось в зависимости от конкретных условий, чаще в правой половине живота. При необходимости рассекались спайки, мешающие обзору и манипуляциям в брюшной полости.
Осмотр брюшной полости начинался с оценки состояния брюшины и обнаружения выпота. Оценивалось его количество, цвет, определялся уровень амилазы. Ревизия брюшной полости проводилась в следующем порядке: осмотр диафрагмы, печени, желчного пузыря, передней поверхности двенадцатиперстной кишки, желудка, связок желудка и печени, большого сальника, толстой кишки с аппендиксом, тонкой кишки, органов малого таза. При осмотре печени уделялось внимание размеру, цвету органа. Изучение желчного пузыря позволяло увидеть увеличение размеров, изменение окраски, отёк стенки. Обязательный тщательный осмотр двенадцатиперстной кишки и желудка диктовался необходимостью дифференциальной диагностики с другой ургентной патологией брюшной полости, а также возможностью проявлений панкреатита в виде смещения и деформации этих органов увеличенной отёчной поджелудочной железой. Ревизия большого и малого сальников позволяла обнаружить стеатонекрозы, отёк тканей этих структур. Исследование толстой и тонкой кишок необходимо было проводить для выявления такого признака панкреатита, как парез кишечника и для исключения заболеваний группы острого живота, таких как острый аппендицит, перфорация кишки, наличие кишечной непроходимости и опухолей. Оценивалась окраска органов, диаметр, целостность брюшины, пульсация сосудов и перистальтика. Органы малого таза осматривались в целях исключения ургентной патологии. Для выявления распространения выпота по забрюшинной клетчатке осматривались париетальная брюшина боковых каналов, корень брыжейки тонкой кишки, брыжейка поперечноободочной кишки. Проводилась инструментальная пальпация в проекции поджелудочной железы для выявления уплотнения тканей. По показаниям вьгаолнялась ревизия сальниковой сумки доступом через малый сальник, либо через желудочно-ободочную связку. При этом оценивался выпот в сальниковой сумке, осматривалась поджелудочная железа, определялись её размеры, цвет, наличие очагов деструкции, состояние парапанкреатической клетчатки.
Лечебные манипуляции, выполняемые во время эндовидеохирургического вмешательства, заключались в удалении перитонеального выпота, дренировании брюшной полости и сальниковой сумки, вскрытии париетальной брюшины, медикаментозной блокаде связок, наложению холецистостомы, при необходимости выполнялась холецистэктомия и дренирование холедоха.
Поскольку во время предварительной обработки данных не было выявлено достоверных различий между формами деструктивного панкреатита (жировой некроз, геморрагический некроз, смешанный некроз) ни по одному из изучаемых признаков, то пациенты с этими формами заболевания были объединены в одну группу.
