Введение к работе
Актуальность исследования. Интерес к геронтологическим проблемам в хирургии имеет глубокие социально-экономические и демографические обоснования. С «постарением» населения возрастает число людей, нуждающихся в хирургической помощи. При этом особую актуальность приобретает хирургия людей старческого возраста и долгожителей (Б.С. Брискин, 2007; В.В.Егоров, 2008; Н. Dittbrenner, 1997,1998).
Возраст больного не является противопоказанием к оперативному пособию, но характер инволютивных изменений органов и систем у лиц в возрасте 75 лет и старше, полиморбидность, ослабление иммунной системы заставляют рассматривать эту категорию больных как наиболее неблагоприятную в плане развития различных осложнений и требующую адекватной предоперационной подготовки.
В настоящее время гериатрической хирургии уделяется всё больше внимания. Широкое распространение получило хирургическое лечение ишемиче-ской болезни сердца (B.C. Работников, Ю.Л. Шевченко, 2000); возросло количество операций при пороках сердца у больных старших возрастных групп (Л.А. Бокерия, 2002).
Достигнуты успехи в диагностике и совершенствовании методов лечения острого холецистита, что позволило снизить летальность до 2,5% (B.C. Савельев, 2005). При этом большое распространение получили операции из малых доступов, как эндоскопические, так и открытые с применением набора инструментов мини-Ассистент.
При язвенных кровотечениях у людей старческого возраста плохая переносимость кровопотери выявила необходимость применения более активной оперативной тактики с использованием малоинвазивной технологии, что позволило улучшить исходы и уменьшить число послеоперационных осложнений.
Несмотря на многочисленные попытки медико-биологических и социально-гигиенических исследований оценить состояние здоровья людей преклонного возраста, качество их жизни, определить показания к тому или иному объёму оперативного вмешательства у конкретного больного в возрасте 75 лет и старше, совершенствовать уровень оказываемой им медицинской помощи, на сегодняшний день эти вопросы остаются до конца нерешёнными.
В частности, не разработаны нормативные документы, касающиеся диспансеризации гериатрических больных хирургического профиля, объема медицинской помощи в условиях поликлиники, показаний к госпитализации в стационар.
Многие вопросы тактики хирургического лечения больных старших возрастных групп также остаются открытыми, что связано с отсутствием объективных критериев для проведения адекватного хирургического лечения, с отсутствием единой концепции при выработке оптимальной лечебной тактики. Недостаточно освещены вопросы и санитарно-просветительной работы среди населения, касающиеся санации хирургических больных в плановом порядке.
У лиц старших возрастных групп сохраняется высокий операционный риск. Процент послеоперационных осложнений, обусловленных в подавляющем
большинстве случаев наличием сопутствующих заболеваний и полиорганной недостаточности, достигает 40 и более, а послеоперационная летальность составляет 38-40% (М.И. Кузин, 1984; Б.С. Брискин, 2007).
Всё вышеизложенное указывает на актуальность избранной темы исследования и необходимость оптимизации диспансеризации и лечебной тактики для улучшения результатов хирургического лечения данной группы населения.
Эти положения определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения людей старческого возраста и долгожителей путём оптимизации лечебной тактики и диспансерного наблюдения.
Задачи исследования:
Изучить распространённость хирургической патологии у людей старческого возраста и долгожителей в сравнительном аспекте.
Провести анализ динамики долгожительства в г. Тюмень за 1959-2006 гг.
Оценить качество жизни изучаемой группы населения.
Оптимизировать хирургическую тактику у людей старческого возраста и долгожителей в зависимости от степени операционного риска и дифференцированного выбора объёма операции; изучить частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Изучить особенности гемодинамики у гериатрических больных облите-рирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Разработать алгоритм диспансеризации, включающий рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия у гериатрических больных хирургического профиля.
Научная новизна работы. Впервые выполнен анализ распространения хирургической патологии и дана сравнительная характеристика хирургических заболеваний среди населения старческого возраста и долгожителей. Проведён углублённый анализ динамики долгожительства за 1959-2006 годы в городе Тюмени.
Установлено, что результаты хирургического лечения пациентов старческого возраста и долгожителей зависят от степени операционного риска, а оптимизация лечебной тактики достоверно (р<0,01) снижает частоту послеоперационных осложнений и больничной летальности в 2,8 раза, повышает качество их жизни.
Разработан алгоритм диспансеризации гериатрических больных хирургического профиля, включающий рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия.
Практическая и теоретическая значимость. Современная демографическая ситуация в г. Тюмень свидетельствует о значительном постарении населения. Получены результаты об увеличении абсолютной численности людей
старших возрастных групп и коэффициента нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население, что позволяет планировать объем медицинской и социальной помощи лицам старческого возраста и долгожителям с учётом динамики их количества.
В предоперационном периоде избирательный подход в решении тактических вопросов в зависимости от степени операционного риска и показателя индекса Карновского улучшает результаты хирургического лечения данной группы больных.
Показано, что разработанный алгоритм диспансеризации гериатрических пациентов хирургического профиля позволяет увеличить в 1,7 раза хирургическую активность и предупредить возможные осложнения, улучшить качество их жизни.
Разработаны методические рекомендации «Организация хирургической помощи гериатрическим пациентам» и информационное письмо «Старение населения и особенности хирургической патологии у долгожителей г. Тюмень», утверждённые ЦКМС Тюменской государственной медицинской академии и Департаментом здравоохранения Тюменской области.
Внедрение результатов исследования. Материалы и результаты исследования используются в практической работе 8-й лечебно-профилактических учреждений г. Тюмень, в Отделенческой железнодорожной больнице ст. Тюмень, в ОКБ № 2. Результаты работы вошли в программу практических занятий и лекционного материала для студентов лечебного и педиатрического факультетов на кафедре общей хирургии и кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ТюмГМА.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2003); международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004 г.); 1-ом Всероссийском съезде врачей - хирургов железнодорожного транспорта России (Москва, 2004 г.); научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2005, 2006); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); 1-й научной конференции Сибирского Федерального округа «Качество жизни как критерий санитарно-эпидемиологического благополучия» (Омск, 2005); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 2 в изданиях из списка, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 30 таблиц и 4 рисунка, включает в себя введение, шесть глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 180 источников, из них 135 отечественных и 45 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала непосредственное участие в лечении и обследовании большей части больных старческого возраста и долгожителей, определении тактики ведения, в плановом и экстренном оперативном лечении по поводу общехирургической патологии совместно с сотрудниками Отделенческой железнодорожной больницы ст. Тюмень, Областного госпиталя для ветеранов войн, ОКБ № 2, поликлиник города. Лично проведён анализ медицинских карт стационарного и амбулаторного больного пациентов сравниваемых групп, анализ данных анкетирования и результатов лабораторно-инструментальных исследований.
Основные положения, выносимые на защиту:
Результаты хирургического лечения пациентов старческого возраста и долгожителей зависят от предложенной оптимизации лечебной тактики в зависимости от степени операционного риска, снижающей частоту послеоперационных осложнений и больничной летальности в 2,8 раза, р<0,01.
За последние 50 лет отмечается неуклонный рост количества долгожителей в Западно-Сибирском регионе. С 1959 по 2006 гг. количество долголетних людей в структуре населения г. Тюмень увеличилось в 8,6 раза, коэффициент нагрузки пожилыми людьми на трудоспособное население - в 1,6 раза.
На основании разработанного алгоритма диспансеризации гериатрических пациентов хирургического профиля, включающего рациональные лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия, хирургическая активность повысилась в 1,7 раза. Качество жизни улучшилось у большинства людей (64,6%) старших возрастных групп.
