Введение к работе
Актуальность темы исследования. Достижения современной травматологии и ортопедии очевидны. Однако результаты оказания медицинской помощи пострадавшим от травм и больным заболеваниями системы опоры и движения нередко бывают неудовлетворительными (Ю.М.Батрак и соавт., 1996; В.И.Шевцов, 2001; П.Г.Ромашов, Е.А.Ермаков, 2002; Н.В.Корнилов, 2002, 2004; Г.А.Оноприенко и соавт., 2005; В.Ю.Семенов, 2006; С.П.Миронов и соавт., 2007; R.B.Islinger et al., 2000; B.D.Owens et al., 2007). Одной из причин неадекватных результатов лечения пациентов при травмах являются гнойные осложнения, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% наблюдений после открытых переломов, в 0,2-7% - после хирургического лечения закрытых переломов и при огнестрельных переломах – в 9-15% (А.В.Каплан и соавт., 1985; В.А.Соколов и соавт., 1996; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; Т.Р.Тогаев и соавт., 2004; Н.А.Ефименко и соавт., 2007; В.М.Шаповалов, А.Г.Овденко, 2008; M.Khatod et al., 2003; E.N.Johnson et al., 2007; A.Trampuz, W.Zimmerli, 2008).
Рецидивы остеомиелита отмечаются в 20-30% случаев, что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% наблюдений (А.В.Каплан и соавт., 1985; Г.Д.Никитин и соавт., 2000; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; M.Khatod et al., 2003; E.N.Johnson et al., 2007; A.Trampuz, W.Zimmerli, 2008). Рубцовые изменения мягких тканей пораженного сегмента при остеомиелите отмечаются в 56,6% клинических наблюдений, а стойкие контрактуры суставов – в 8,5% (В.Г.Виноградов, 1986).
Чаще чем в каждом втором наблюдении больные хроническим остеомиелитом признаются инвалидами и находятся на государственном обеспечении (А.А.Останин, 1999; А.А.Кутин, Н.И.Мосиенко, 2000; Р.М.Тихилов и соавт., 2008).
Большинство пациентов с остеомиелитом – люди трудоспособного возраста (И.Д.Канорский, 1983; Г.Д.Никитин и соавт., 2000; Л.И.Биличенко и соавт., 2006).
Процесс лечения больных хроническим остеомиелитом нередко затягивается на месяцы и годы (А.М.Аранович и соавт., 1999; Г.Д.Никитин и соавт., 2002; З.И.Уразгильдеев и соавт., 2002; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004). По этой причине особое значение при анализе результатов лечения пациентов с остеомиелитом придается условиям оказания им медицинской помощи. По данным ряда авторов, эти условия у населения, проживающего вне региональных административных центров, существенно отличаются от таковых у жителей мегаполисов (В.В.Цыбульский, 2002; Н.Ф.Герасименко, О.Ю.Александрова, 2003; Ю.Л.Шевченко, 2004; А.Н.Ткаченко, 2008; Е.В.Зиновьев, 2008). Президент России Д.А.Медведев особо обращает внимание на существование диспропорции в медицинском обеспечении города и села (П.Сидибе, 2008). У населения провинции отмечаются особенности клинической картины заболеваний костно-мышечной системы, в том числе остеомиелита и травм (П.Г.Ромашов, Е.А.Ермаков, 2002; Л.А.Петрушин, 2006). При этом возможности специалистов разных муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) в лечении таких пациентов – неоднозначны, а взгляды провинциальных хирургов, в отношении оказания медицинской помощи больным ортопедо-травматологического профиля, отличаются консерватизмом (К.Н.Мовчан и соавт., 2006; И.М.Пичхадзе, К.А.Кузьменков, 2006; И.В.Борозда, 2006). В специализированных лечебных учреждениях крупных городов имеются большие возможности в плане достижения отличных и хороших результатов при лечении больных остеомиелитом (Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; А.В.Рак и соавт., 2007; С.А.Линник и соавт., 2008). В частности, по данным С.А.Линника с соавт. (2008), результаты лечения больных остеомиелитом в лечебно-профилактических учреждениях столичных мегаполисов существенно отличаются от таковых в муниципальных учреждениях здравоохранения провинциальных территорий. Вместе с тем, почти 50% населения России проживает вне региональных административных центров (В.В.Путин, 2003), а каждый третий россиянин является жителем сельской местности (Р.Марданов, 2004). Поэтому, изучение особенностей оказания медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, является актуальной проблемой медицинской науки и практики.
Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи больным остеомиелитом, проживающим вне региональных административных центров.
Задачи исследования
1. Изучить результаты оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите в лечебных учреждениях разного лицензионного ранга.
2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих вне региональных административных центров.
3. Определить основные технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите.
4. Обосновать основные организационные пути улучшения результатов лечения при остеомиелите населения, проживающего вне региональных административных центров.
5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите.
Научная новизна исследования. В работе впервые показаны результаты оказания медицинской помощи при остеомиелите населению субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях, с учетом ранга лечебно-профилактических учреждений, где осуществлялось лечение пациентов.
Продемонстрировано, что больные остеомиелитом, проживающие в провинции, обследование и лечение, в основном, проходят в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.
Доказано, что наиболее эффективное оказание медицинской помощи жителям провинции с остеомиелитом возможно при ее осуществлении в специализированных ортопедо-травматологических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, начиная с регионального уровня (головное лечебно-профилактическое учреждение региона, региональные специализированные медицинские учреждения, федеральные специализированные медицинские учреждения).
Установлено, что внедрение в деятельность специалистов муниципальных учреждений здравоохранения высокотехнологичных методов лечения пациентов с остеомиелитом в настоящее время нельзя рассматривать перспективным. Высокотехнологичное ортопедо-травматологическое лечение больных остеомиелитом, проживающих в провинции, целесообразно осуществлять в головном лечебно-профилактическом учреждении региона и в федеральных специализированных медицинских учреждениях, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации пациентов данного контингента.
Впервые сформулированы положения, отражающие место и роль муниципальных учреждений здравоохранения в системе оказания травматолого-ортопедической помощи при остеомиелите населению малых городов и сельских поселений.
Практическая значимость работы
Установлено, что на фоне разных возможностей оказания медицинской помощи при остеомиелите у населения, проживающего в малых городах и региональных административных центров, уровень ее доступности и качества может оказываться высоким независимо от места проживания пациентов при надлежащей организации лечебно-диагностического процесса.
Продемонстрированы большие возможности использования современных высокотехнологичных методов мышечной и мышечно-костной пластики при остеомиелите у жителей провинции в условиях головного лечебно-профилактического учреждения региона и федеральных специализированных медицинских учреждениях.
Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности, обусловлена не только неадекватным оснащением и недостаточным опытом специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, но и неэффективной системой организации медицинской помощи жителям провинции при данном заболевании.
Обоснование места и роли федеральных специализированных медицинских учреждений в системе оказания медицинской помощи при остеомиелите жителям сельской местности позволило научно аргументировать необходимость совершенствования организации оказания травматолого-ортопедической помощи в отдельном субъекте Российской Федерации с учетом максимального привлечения к оказанию медицинской помощи специалистов федеральных специализированных медицинских учреждений.
В ходе исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения и оказания специализированной медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности. Внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений алгоритма оказания медицинской помощи данному контингенту больных позволило улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации этой категории граждан в больницах муниципальных районов.
Рассмотрены возможности дифференцированного подхода к лечению жителей провинции при остеомиелите с использованием стационар-замещающих форм ведения таких пациентов.
Определена роль амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Система обследования, лечения и реабилитации пациентов с остеомиелитом в провинциальных больницах менее эффективна, чем в лечебно-профилактических учреждениях крупных городов, что обусловливает более низкую частоту положительных результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях, в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.
2. Непосредственные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи населению с преимущественным проживанием вне региональных административных центров при остеомиелите заключаются в: дефиците специалистов-травматологов в провинции (6 на 100 000 населения); преимущественном лечением пациентов с остеомиелитом в муниципальных учреждениях здравоохранения (в 87,1% случаев); низкой эффективности системы диспансеризации населения; ограниченной доступности оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи больным остеомиелитом, проживающим в провинции, в государственных и федеральных учреждениях здравоохранения.
3. Технологически улучшить результаты лечения у жителей малых городов и сельских поселений при остеомиелите можно путями: широкого внедрения в практическую деятельность травматологов-ортопедов методов костной и костно-мышечной пластики; применением препаратов – стимуляторов репаративного остеогенеза; использования современных технологий физиотерапевтического лечения.
4. Организационно улучшение результатов оказания медицинской помощи больным остеомиелитом, преимущественно проживающим вне региональных административных центров, может быть осуществлено путем создания системы обеспечения населения высокотехнологичными видами медицинской помощи на основе повышения взаимодействия администраторов лечебно-профилактических учреждений разного лицензионного ранга.
5. Алгоритм оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите не может быть однозначным. Критериями дифференциации последовательности лечебно-диагностических мероприятий при лечении больных остеомиелитом, проживающих в провинции, являются: возраст пациентов, ранг лечебно-профилактического учреждения, характер патологического процесса, эффективность проводимого ранее лечения и т.д.
Личный вклад автора
Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала – 90%, в проведении экспертной оценки – 85%, в обработке материала – 90%, в обобщении и анализе результатов исследования – 100%.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы исследований доложены и обсуждены на: Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ “Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития” (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических геронтологических конференциях, посвященных памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2006, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); VII Международной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007); V науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); II съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007); VII Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007); Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008); XII и XIII Всерос. национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007, 2008); IX Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2009); науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009).
Теоретические и практические результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого Министерства Образования РФ», хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства по Здравоохранению и Социальному развитию»; травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Министерства Образования РФ». Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ряда медицинских учреждений здравоохранения Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, ГУЗ «Александровская городская больница» Санкт-Петербурга, ГУЗ «Санкт-Петербургский Госпиталь для ветеранов войн».
Публикации по теме диссертации. Материалы диссертации отражены в 19 печатных работах, из которых 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 39 таблиц и 37 рисунков. Список литературы включает 228 источников, из них 47 на иностранном языке.
