Введение к работе
Актуальность проблемы. Мезентериальный тромбоз по-прежнему остаётся самой тяжёлой формой сосудистой патологии (В.В. Гагарин, 1986; Ю.А. Давыдов, 1997; B.C. Савельев, 2004; Л.С. Серова, 2007; V. Vijay, P. Gold, 2003). Лечение больных мезентериальным тромбозом - сложная задача неотложной абдоминальной хирургии. Частота МТ составляет 0,05 - 7,6% всех острых хирургических заболеваний (А.А. Баешко, 2002; Р.А. Григорян, 2006). Результаты лечения пациентов при этом состоянии нередко оказываются неудовлетворительными (Ю.А. Давыдов, 1997; А.И. Шугаев, 2000; Р.А. Clavien, 1990; R. Grassi et al., 1997; N. Mamode, 1999; D.C. Vicente, A. Kazmers, 1999; I.G. Schoots et al., 2004; M.C. Safioleas, 2006).
В последние десятилетия численность контингента больных МТ увеличивается в связи с общим ростом числа пациентов с заболеваниями системы кровообращения (Т.П. Шорох, В.В. Климович, 1991; Ю.А. Давыдов, 1997; А.А. Баешко, 2004). Основной контингент больных МТ представляют люди пожилого возраста с тяжёлой сопутствующей соматической патологией (А.А. Баешко, 2005; В.В. Луканов, 2005; Р.А. Григорян, 2006; S. Acosta, 2008). Альтернативы хирургическому лечению больных мезентериальным тромбозом в настоящее время нет (Ю.А. Давыдов, 1997; А.И. Шугаев, 2000; B.C. Савельев, 2004; C.S. Kitchens, 1992; Н. Yanar, 2007).
Внедрение в клиническую практику ряда патогенетически обоснованных способов оперативного лечения больных МТ (резекции кишок, тромбо-эмболэктомии, реконструктивных вмешательств на брыжеечных сосудах и др.) позволило несколько снизить численность контингента больных, умирающих от мезентериального тромбоза (П.Н. Зубарев, 2002; А.В. Покровский, 2004; Р.А. Clavien, 1990). Вместе с тем послеоперационная летальность при этом заболевании сохраняется высокой, достигая 80 - 97% (B.C. Савельев и И.В. Спиридонов, 1979; А.А. Баешко, 2005; Р.А. Григорян, 2006; Л.С. Серова, 2007; Н. Yanar, 2007).
Особую остроту представляет проблема лечения больных МТ в провинциальных больницах, где контингент больных, условия проведения операций, квалификация врачей и оснащённость лечебных учреждений значительно отличаются от таковых в многопрофильных больницах региональных административных центров и клиниках столичных мегаполисов (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю.А. Исаев, 2003; К.Н. Мовчан и соавт., 2003; В.Н. Чернов, 2006). Поэтому изучение особенностей обследования и лечения больных МТ в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, представляет актуальную задачу медицинской науки и практического здравоохранения.
Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи при мезентериальном тромбозе населению, проживающему вне административных центров регионов.
Задачи исследования:
Изучить результаты лечения жителей малых городов и сельских поселений в лечебных учреждениях разного лицензионного ранга при мезентериальном тромбозе.
Выявить причины негативных результатов лечения больных мезенте-риальным тромбозом при их обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения разного уровня специализации.
Сформулировать предложения по совершенствованию системы своевременной диагностики и прогноза исходов мезентериального тромбоза в условиях провинциального МУЗ.
Оценить возможности применения современных хирургических технологий лечения больных мезентериальным тромбозом в условиях провинциальных МУЗ и на основе оценки доступных критериев определить показания к их использованию.
Проанализировать организационные возможности улучшения результатов лечения больных мезентериальным тромбозом, проживающих в провинции.
Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при мезентериальном тромбозе у населения малых городов и сельской местности.
Научная новизна. Результаты хирургического лечения пациентов с мезентериальным тромбозом изучены на модели оказания медицинской помощи жителям одного из крупных агропромышленных регионов Северо-Запада РФ -Ленинградской области. Выявлены основные недостатки, обусловливающие негативные результаты лечения больных МТ, проживающих в провинции, с учётом особенностей медицинского обслуживания в лечебно-профилактических учреждениях с разными возможностями обследования и лечения пациентов с этим заболеванием.
Обосновано применение и проведена апробация системы активного лечения больных мезентериальным тромбозом в условиях хирургических подразделений провинциальных МУЗ методом программных релапаротомий. Показано, что программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекционно-токсического процесса и объективных показателей состояния больного.
Оценены возможности использования в провинциальных МУЗ малоинвазивных методов обследования и лечения больных МТ. Установлено, что, по показаниям, осуществление малоинвазивных вмешательств в больницах малых городов может быть альтернативой традиционным (проводимым методом ла-паротомии) операциям.
Доказано, что успех лечения жителей малых городов и населённых пунктов сельской местности при МТ существенно зависит от организации оказания медицинской помощи не только в конкретных ЛПУ, но и на уровне сие-
темы управления здравоохранением муниципальной территории и региона в целом.
Практическая значимость работы.
Проведен рейтинг диагностической ценности ряда клинических параметров и показателей специальных методов обследования при оказании медицинской помощи больным МТ в МУЗ. Показана роль подсчёта прогностического коэффициента при обследовании и лечении больных мезентериальным тромбозом. Установлено, что у больных, оперированных по поводу МТ, ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции, постепенно снижаясь до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода у больных, перенесших операции по поводу МТ, свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.
Данные, полученные в ходе исследования, позволяют шире рекомендовать методику программированной санационной релапаротомии в практике специалистов хирургических отделений провинциальных МУЗ при лечении больных МТ. Использование активной хирургической тактики в таких случаях способствует снижению летальности на 15%.
Показано значение использования эндовидеохирургических технологий при обследовании больных МТ в МУЗ и обоснованы варианты тактических решений, основанных на данных лапароскопии при оказании медицинской помощи больным с данной патологией.
Доказано значение организационных путей улучшения результатов лечения больных МТ за счёт реорганизации деятельности хирургической службы на уровне муниципального образования путем централизации ее сил и средств в ЦРБ с переоснащением последних.
Установлено, что процесс заживления ран в случае использования геля "Куриозин" у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу МТ, протекает быстрее, чем при местном лечении послеоперационных ран с использованием традиционных препаратов.
Показано, что использование энзимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении в МУЗ пациентов с МТ позволяет значительно устранить дефицит массы тела больных, прооперированных по причине данного заболевания.
Доказано, что для улучшения результатов лечения больных МТ в провинциальных МУЗ необходима регламентация лечебно-диагностического процесса с совершенствованием управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащением МУЗ лечебно-диагностической аппаратурой.
Предлагаемый в работе алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населённых пунктов сельской местности в случаях развития мезентериального тромбоза позволяет существенно повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий за счёт оптимизации организации лечебно-диагностического процесса.
Положения, выносимые на защиту.
1. Частота госпитализации больных МТ в провинциальные МУЗ идентич
на таковой в специализированных многопрофильных ЛПУ региональных
административных центров и столичных мегаполисов, однако результаты
лечения больных при этом состоянии в ЛПУ разного лицензионного ранга
существенно отличаются. Реже всего положительные результаты лечения
больных МТ констатируются в МУЗ.
Причинами неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи пациентам с МТ в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельских поселений являются: низкий охват диспансерным наблюдением населения провинции, страдающего сердечно-сосудистой патологией; поздняя обращаемость жителей в лечебные учреждения; ошибки обследования и лечения пациентов на этапах медицинского обеспечения; недостаточная оснащённость хирургических отделений провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения квалифицированными кадрами и техническими средствами; запоздалое выявление послеоперационных осложнений у больных МТ.
Система диагностики МТ и прогноза его течения при лечении больных в МУЗ должна предусматривать: выделение среди пациентов с «острым животом» групп риска по возможности развития мезентериального тромбоза и особую настороженность врачей на всех этапах оказания медицинской помощи к этим пациентам; целенаправленное применение в ходе диагностики МТ специальных методов исследования больных с оценкой состояния пациентов, как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде с помощью современных интегральных шкал для своевременного выявления и лечения осложнений.
Применение эндовидеохирургической технологии позволяет в 100% наблюдений установить диагноз мезентериальный тромбоз, оценить степень и протяжённость поражения кишечника, а также определить дальнейшую тактику лечения. Высокая вероятность продолжения мезентериального тромбоза в раннем послеоперационном периоде, определяемая с применение прогностических шкал, является показанием для использования программированной релапаротомии.
Существенным путем улучшения результатов лечения больных МТ в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности является совершенствование организации оказания медицинской помощи населению МО с концентрацией сил и средств хирургической службы в центральных районных больницах, межмуниципальных отделениях и их переоснащением современной медицинской техникой.
Алгоритм оказания медицинской помощи жителям провинции при МТ должен предусматривать этапность обследования и лечения данных пациентов.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу научного исследования; разрабо-
тал карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров. Диссертант осуществил сбор и анализ данных о результатах ретро - и проспективных исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ. Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных, проведении им оперативных вмешательств.
Апробация результатов работы. Основные положения работы доложены на: V научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007); первой научно-практической конференции хирургов Южного Федерального округа России (Ростов, 2007); научной конференции Стоматологического Университета (Москва, 2007); всеармейской научно-практической конференции хирургов «Новое в колопроктологии» (Красногорск, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); III научно-практической ге-ронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2007); IX всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009).
Реализация результатов работы. Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», хирургических отделений ряда МУЗ Ленинградской области, СПбГУЗ «Городская Алексадровская больница», СП6ТУЗ «Мариинская городская больница».
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 228 страницах машинописного текста, содержит 119 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 262 источника (152 отечественных и 110 иностранных).
По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 2 -в журналах, рекомендованных ВАК, и в разделе монографии «Позитивные и негативные последствия формирования колостомы в провинциальных муниципальных больницах при острой опухолевой толстокишечной непроходимости».
